(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267)                   REVISIÓNAnestesia y reanimación del gran quemado pediá...
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M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátricodepleción extracelular de sodio e hiperka...
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004cas, y además evitar que éstas aumenten; y si fuera            Hasta el...
M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátricoletales9. Su diagnóstico clínico es difíc...
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004   La prevención de la hipotermia en quirófano es un       macos admini...
M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátricosanguínea, en función de la superficie de...
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004los microorganismos que más frecuentemente coloni-         Dolorzan al ...
M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico(25 Kcal/Kg + 40 Kcal/% SCQ) o mediante l...
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004   Como anteriormente hemos mencionado, el factor                      ...
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Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico

  1. 1. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267) REVISIÓNAnestesia y reanimación del gran quemado pediátricoM. A. Silvestre Pérez*, M. S. Matoses Jaén**, M. C. Peiró Tudela**, A. M. López Navarro**, J. Tomás Braulio***Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Infantil La Fe. Valencia.Resumen Anesthesia and management of recovery for La elevada incidencia de las quemaduras en la edad severely burned pediatric patientspediátrica, su gravedad, la complejidad de mecanismos Summaryfisiopatológicos y la enorme mortalidad que conllevan,hacen que el tratamiento de estas lesiones deba ser The incidence of burns in children is high. Their sever-exhaustivo y establecido lo más precozmente posible. Es ity and high mortality rate, coupled with the complexityobligado el control de la vía aérea y la fluidoterapia en of the pathophysiological mechanisms involved meanlas primeras horas para preservar la función de los órga- that burns must be treated exhaustively as soon afternos vitales. Evitar la hipotermia, la isquemia y la infec- injury as possible. The airway must be managed andción y toxicidad derivada de la necrosis tisular, será otra fluid started in the first hours to preserve vital organprioridad. El recubrimiento y los injertos realizados function. Avoiding hypothermia, ischemic infection, andsobre las lesiones constituirá la última etapa del trata- toxicity arising from dead tissue will be other priorities.miento quirúrgico. Placing skin grafts over lesions will be the final stage of En todo este proceso, debe integrarse el tratamiento surgical treatment.del dolor, sin olvidar el soporte psicológico que necesitan All of these processes will involve management of painestos niños para poder superar las secuelas, tanto físicas as well as provision of the psychological support thesecomo psíquicas, que permita su reinserción social tras las children will need to overcome physical and psycholo-lesiones. gical sequelae and allow them to take up social activities after recovery.Palabras clave: Key words:Pediatría. Quemaduras. Pediatrics. Burns.Introducción Fisiopatología Las quemaduras son la tercera causa de muerte acci- El tratamiento basado en el conocimiento de ladental en la edad pediátrica1,2, siendo entre ellas las tér- fisiopatología está determinando el aumento en lamicas las más frecuentes. Uno de cada tres niños de supervivencia de estos pacientes3-5.menos de 15 años sufre algún tipo de quemadura a lo La quemadura de la piel provoca la pérdida de laslargo de su vida. funciones de ésta, y el paciente es más susceptible a la El manejo integral del paciente quemado supone infección, a la hipotermia6 y a la evaporación de gran-un reto para el equipo multidisciplinar implicado en des cantidades de líquidos7.el mismo, por la complejidad del proceso y por el Los mediadores inflamatorios liberados tras lanúmero de lesiones asociadas 3,4. El anestesiólogo lesión provocan dos tipos de respuestas3,6:debe asegurar la continuidad del tratamiento desde la Afectación local: En las quemaduras profundas sereanimación inicial hasta la curación completa de las identifican tres zonas que, desde el centro hacia lalesiones. periferia, son: zona de coagulación (lesiones irreversi- bles), zona de éstasis (perfusión tisular disminuida) y zona de hiperemia6,7. Recientemente, se han podido*Médico adjunto. **Médico residente. ***Jefe de Servicio. identificar los mediadores inflamatorios responsables de potenciar la isquemia en la zona de estasis7.Correspondencia: La respuesta inflamatoria local, con la activaciónMª Ángeles Silvestre Pérez.C/ Arquitecto Arnau 53, 2º-4ª. del complemento y de la cascada de coagulación pro-46020 Valencia. duce trombosis en la microcirculación3; y la liberación de histamina y bradikinina aumenta la fragilidad capi-Aceptado para su publicación en marzo de 2004. lar y el edema tisular7. Los mediadores inflamatorios29 253
  2. 2. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004TNF, IL-1 e IL-8 aumentan los receptores de adheren- libres del oxígeno), es causa de bajo gasto cardiaco],cia (integrinas) tanto en las células endoteliales como disminución de la respuesta a las catecolaminas: poren los neutrófilos y estimulan la quimiotaxis hacia la disminución de la afinidad del receptor y de la pro-herida, provocando la liberación de proteasas y radica- ducción de segundos mensajeros, disminución del flu-les libres del oxígeno (como la xantina-oxidasa, que jo coronario, edema de fibras miocárdicas y aumentojuegan un papel principal en la formación del edema7). de resistencias vasculares sistémicas: coincidente con Todas estas alteraciones fisiopatológicas depende- la disminución del gasto cardiaco3,6. La actitud tera-rán en su magnitud de la superficie afecta y de la pro- péutica fundamental es la reposición de la volemia.fundidad alcanzada por las lesiones. El aparato respiratorio se puede afectar por lesión Afectación general: Se produce en quemaduras de directa (por quemadura verdadera o por inhalación demás del 208-30%7 de superficie corporal quemada humos o productos tóxicos3,6,10) o por los mediadores(SCQ) por la gran liberación de mediadores inflamato- circulantes3 (peróxido lipídico, prostanoides y comple-rios, pudiendo provocar una respuesta sistémica a la mento3,4) cuya acción conlleva una hipertensión pul-inflamación (SRIS)3,7. monar que aparece durante las primeras 36 horas tras El aumento de la permeabilidad capilar, que permi- la lesión3. La afectación pulmonar dificulta el manejote el paso de sustancias de un compartimento a otro, es de la vía aérea y de la ventilación6,10. Las complicacio-la principal característica fisiopatológica de las que- nes pulmonares suponen una mortalidad del 80%10.maduras en los primeros momentos6. El aumento de la Los compuestos químicos presentes en el humo for-afinidad de los tejidos quemados por el agua y sodio y man ácidos y bases fuertes que provocan broncoespas-la disminución de la actividad ATP-asa9 contribuyen a mo, edema y úlceras en las mucosas de la vía aéreala formación y mantenimiento del edema6 y a la deple- superior, al combinarse con el vapor de agua del trac-ción de volumen del compartimento intravascular. to respiratorio. Los gases penetran más distalmente enDesarrollar una terapia preventiva resulta muy difícil, la vía aérea inferior y llegan a lesionar la membranadado los múltiples factores implicados3. alveolar, provocando el fallo de las defensas locales y La fluidoterapia para el tratamiento de la hipovole- la disminución de la actividad del surfactante. Lamia y la disminución de la presión oncótica por la necrosis de la superficie epitelial de tráquea, bronquioshipoproteinemia pueden aumentar el edema6,8, que si y alvéolos causa la obstrucción de la vía aérea y laafecta a órganos vitales, puede poner en compromiso reducción de la barrera protectora de la infección. Losla vida del paciente. Aunque el edema significativo aldehídos, como la acroleína, disminuyen la funciónalcanza su máximo en las 12-24 horas siguientes9, la ciliar y dañan la superficie mucosa3.permeabilidad está alterada en las zonas sanas, duran- En resumen, la pérdida del aclaramiento ciliar, late al menos 24 horas, y en los tejidos afectados más de obstrucción de la pequeña vía aérea con la disminu-72 horas3. ción de los volúmenes pulmonares y el aumento de las Los mediadores inflamatorios IL-1B, IL-8 e IL-63 resistencias3, el inundamiento alveolar, y la intubaciónalcanzan concentraciones plasmáticas muy elevadas traqueal, son los responsables del desarrollo de neu-unas horas después de la lesión6. Se puede cuantificar monías y traqueobronquitis8.la endotoxina a los pocos días de la lesión, incluso en La intoxicación por monóxido de carbono (CO) esausencia de infección. Su concentración plasmática responsable del 80% de las muertes asociadas a ladepende del tamaño de la quemadura3 y es un predic- inhalación de humo3. Su toxicidad es derivada del des-tor de fallo multiorgánico y muerte3,4. También parece plazamiento del oxígeno de su unión a la hemoglobinatener valor pronóstico la IL-6 como responsable prin- (el CO tiene una afinidad 250 veces mayor por lacipal del trastorno de permeabilidad6. En un estudio hemoglobina y disminuye la capacidad de ésta parareciente se ha demostrado que niveles aumentados de transportar oxígeno), del desplazamiento de la curvaóxido nítrico contribuyen a las alteraciones hemodiná- de disociación hacia la izquierda y disminuye la acti-micas e inmunológicas3. vidad de algunos enzimas intracelulares (mediante su Se puede distinguir, en la evolución de la quemadu- unión a la citocromo oxidasa, causa hipoxia tisular yra1,3-6,10,11, un periodo inicial, que abarca las primeras acidosis metabólica3,4).24-48 horas postquemadura y que se caracteriza por El cianuro inhibe la actividad de la citocromo oxida-inestabilidad cardiopulmonar. Los mecanismos fisio- sa y detiene el ciclo tricarboxílico, causando asfixiapatológicos involucrados en él son: hipovolemia, dis- tisular. De esta forma las células afectas en la intoxica-minución de la contractilidad cardiaca [independiente ción por cianuro sólo pueden generar ATP por vía ana-de la depleción de volumen intravascular y provocada erobia, por lo que el resultado es una acidosis láctica.por los mediadores inflamatorios circulantes (entre Los parámetros analíticos son las consecuencias delellos se incluyen el TNF, IL, endotelina-1 y radicales trastorno de permeabilidad5: hiponatremia debida a la254 30
  3. 3. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátricodepleción extracelular de sodio e hiperkaliemia como nismo completo no se conoce totalmente, ni en el ini-resultado de la necrosis masiva. cio ni en el mantenimiento, por lo que no sabemos el Ramos et al5 establecen un periodo intermedio, que papel de la respuesta simpática y de las catecolami-abarca del segundo al sexto día postlesión. Otros auto- nas1. La elevación de glucagón y cortisol (encaminadares lo incluyen en el periodo hipermetabólico1,3,4,6,10,11. a la producción de sustratos energéticos por el catabo-Se trata de un periodo durante el que se produce un lismo de las reservas de grasa y proteínas1), antagoni-importante cambio del patrón hemodinámico, resulta- za la función de la insulina y crea además la aparicióndo de solapar rasgos de los periodos inicial e hiperme- de resistencias a la acción de ésta10.tabólico. Este cambio coincide temporalmente con el El tejido de granulación nuevo depende exclusiva-apogeo de la fase edematosa y con el pico sérico de mente de la glucosa. En un principio, ésta se obtieneIL-66. Consiste en un aumento del gasto cardiaco y una de la glucogenolisis hepática y posteriormente de ladisminución de las resistencias vasculares sistémicas, gluconeogénesis a partir de aminoácidos10.cumpliendo las características que definen el SRIS3,6. Existen estudios que han demostrado cómo la hor-Aunque sus manifestaciones sean idénticas a la sepsis, mona del crecimiento recombinante humana, en niños,conviene no diagnosticar erróneamente como séptico disminuye el catabolismo proteico, estimula la síntesisal paciente, y no administrar antibioticoterapia innece- de proteínas, mejora el balance nitrogenado, reduce lasaria. pérdida de peso corporal y acelera la regeneración de la En el campo de los parámetros analíticos, podemos piel8,9,12. Otros estudios se han basado en la administra-encontrar hipernatremia: causada por la conjunción de ción de β-agonistas, β-bloqueantes, factor de crecimien-la movilización del sodio intracelular, la reabsorción de to insulina-like (IGF) aislado o asociado a su proteínaedemas, la retención de sodio urinario (por el incre- transportadora (IGFBP) y esteroides anabolizantes. Losmento de la acción del eje renina-angiotensina-aldoste- datos no son concluyentes como para ser incluidos derona y de ADH) y la fluidoterapia de resucitación con rutina en el tratamiento12.soluciones iso-hipertónicas; hipokaliemia: por aumento Las alteraciones hidroelectrolíticas pueden ser idén-de pérdidas y la entrada de potasio al interior celular ticas al periodo anterior5.por la administración de carbohidratos (hay que tener La sepsis, sedación-analgesia y anestesia poco pro-en cuenta que se puede agravar por la hipomagnesemia fundas e hipotermia9,10 pueden aumentar el ritmo meta-coexistente); hipocalcemia: más prevalente a partir del bólico. Así, pues, será necesario mantener una tempe-4º día y puede durar hasta 7 semanas postlesión, es el ratura adecuada (28-32ºC) constante3, controlar elresultado del movimiento de Ca++ entre compartimentos dolor y la ansiedad10 y prevenir las infecciones.y del aumento de las pérdidas por orina. La hipomag- En todo paciente quemado existen dos tipos denesemia, más evidente a partir del 3º día postquemadu- dolor: un dolor agudo relacionado con los procedi-ra, puede hacer a la hipokaliemia resistente al trata- mientos terapéuticos y un dolor de fondo que es debi-miento, su etiología principal es la pérdida excesiva de do al aumento de la sensibilidad del receptor nocicep-magnesio e hipofosfatemia: aparece a partir del 3º día tivo secundario a la acción de los mediadorespero es mayor alrededor del 7º, es resultado de la flui- inflamatorios circulantes (fundamentalmente serotoni-doterapia, la movilización del edema intersticial, el na, histamina y prostaglandinas). Se ha demostradoaumento de catecolaminas circulantes, la alcalosis res- que el tratamiento insuficiente del dolor provocapiratoria, la ingesta de antiácidos y carbohidratos, el secuelas neurológicas de hiperalgesia central y perifé-aumento de pérdidas urinarias y gastrointestinales y el rica y alteraciones psicológicas9.desequilibrio electrolítico concomitante. Los niveles de Los mediadores sistémicos son responsables de lafosfato deben ser medidos diariamente si está alterada inmunosupresión13, que resulta de déficits en la quimio-la función renal o si se trata de quemaduras masivas. taxis de neutrófilos y alteraciones en la fagocitosis y en Finalmente, el paciente entra en un periodo hiper- la destrucción intracelular de bacterias7. La inmunidadmetabólico, más evidente a partir del 7º día, que ter- celular se afecta por la disminución en la activación demina cuando la lesión cutánea esté completamente linfocitos y la presencia de mediadores supresores en elcicatrizada1 o un tiempo después8. El tratamiento per- plasma. Otros estudios han demostrado la disminuciónsigue conseguir un balance nutricional equilibrado10, en la síntesis de inmunoglobulinas7,13. Por tanto, en loscubriendo el aumento de las necesidades impuestas pacientes quemados, habrá que tener en cuenta cual-por el cambio hemodinámico3. quier probable foco infeccioso; el principal de ellos es El metabolismo se dispara proporcionalmente al la quemadura, pero también los catéteres intravenosos9,porcentaje de superficie corporal quemada (%SCQ)1,10 la sonda vesical, la ventilación mecánica y el intestino3.y a la gravedad de las lesiones1,3. Entramos en un esta- En resumen, para conseguir un balance nutricionaldo de lipolisis, proteolisis e hiperglucemia. El meca- equilibrado, debemos cubrir las necesidades metabóli-31 255
  4. 4. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004cas, y además evitar que éstas aumenten; y si fuera Hasta el momento el tratamiento es de soporte yposible, reducirlas3,10. consiste en la intubación del paciente (si está indicado) Otras acciones de los mediadores inflamatorios inclu- con aplicación de PEEP, lavados broncopulmonares yyen las alteraciones hematológicas (hemolisis7), altera- antibióticos (si existe infección)16. El broncoespasmoción de la función renal, patología por estrés (úlcera suele resolverse con la inhalación de β-agonistas8. Elgástrica3) y alteraciones en la farmacocinética6,11. óxido nítrico inhalado mejora la PaO2 y la presión El conocimiento de la fisiopatología permite preve- media de la arteria pulmonar (PMAP). Los aerosolesnir la aparición de problemas predecibles aplicando el de heparina/acetilcisteína disminuyen la tasa de reintu-tratamiento apropiado en cada momento de la evolu- bación, la incidencia de atelectasias y la tasa de mor-ción5. talidad4. Tasaki et al.17 evalúan el impacto del uso de heparina nebulizada con o sin lisofilina intravenosa asociada en las primeras 48 horas de la lesión porVía aérea inhalación. Parece que la heparina nebulizada asociada a lisofilina i.v. disminuye la formación de atelectasias Ante todo paciente quemado debemos considerar la pulmonares16 y el efecto shunt (con la consiguienteexistencia de lesiones respiratorias asociadas que pue- disminución en las presiones positivas de O2 para laden deberse a la acción directa del agente lesivo ventilación y oxigenación de los pacientes). La admi-(humo, líquidos o vapores hirviendo)3,6 y/o a la inhala- nistración parenteral de esteroides o adrenalina racé-ción de productos tóxicos de la combustión10. Aunque mica puede disminuir el edema pero sus resultados nola exposición sea breve, puede conducir a edema masi- son predecibles y la existencia de efectos secundariosvo y obstrucción de la vía aérea, particularmente limita su uso de forma sistemática.importante en niños. La insuficiencia respiratoria puede aparecer desde La incidencia de lesiones por inhalación aumenta horas a días tras las quemaduras en forma de neumo-paralelamente a la extensión de la quemadura: 2/3 de nitis química causada por los productos tóxicos de lalas víctimas con más de un 70% de SCQ presentan combustión. Su tratamiento consiste en soporte venti-lesiones respiratorias primitivas6. Las complicaciones latorio utilizando PEEP, bajas FiO2 y aspiraciones con-pulmonares son la principal causa de muerte en la tinuas7.mayoría de los pacientes10. Neumonías y traqueobron-quitis ocurren en aproximadamente en un 30% deéstos debido a la disminución del aclaramiento ciliar, a Intoxicación por monóxido de carbonola obstrucción de la vía aérea, al edema alveolar y a laintubación traqueal8. Aunque la toxicidad depende de la concentración La sospecha de lesión por inhalación debe hacerse tisular de CO, el diagnóstico se establece por la clíni-ante incendios en lugar cerrado o con gran producción ca y por los niveles de COHb relacionados con la mis-de humo y ante toda quemadura grave de la cara3,6,10. ma, ya que los valores que marca el pulsioxímetroPodemos encontrarnos con quemaduras faciales y/o pueden ser normales3, porque la carboxihemoglobinaperiorales (aunque la ausencia de las mismas no des- es contabilizada como hemoglobina saturada.carta lesión significativa de la vía aérea), esputos car- Si el nivel de carboxihemoglobina es menor del 5%bonáceos, edema orofaríngeo y estridor. La gasometría se mantiene en observación y con administración dearterial determina la SatO2, la carboxihemoglobinemia oxígeno. Si el nivel está entre 5 y 20%, para su trata-(COHb) y la concentración de cianuro3. miento debemos administrar O2 al 100% puesto que En el paciente pediátrico con lesión inhalatoria la respirar éste disminuye la vida media de la COHb cua-descompensación es muy rápida y debe ser tratado con tro veces más que el aire ambiente. Si existen síntomasO2 al 100% hasta determinar los niveles de COHb. o el nivel de carboxihemoglobinemia es mayor del El diagnóstico de seguridad lo da la fibrobroncos- 20% está indicada la intubación traqueal, y en ocasio-copia, que debe realizarse lo más rápidamente posible. nes oxígeno hiperbárico13. Su uso está en controversiaSharar y Hudson14 concluyen que la historia clínica, el pues no todos los autores han probado su eficacia en laexamen físico y la medición de la carboxihemoglobi- disminución de las secuelas neurológicas3.nemia son adecuados inicialmente y reservan la fibro-broncoscopia para casos excepcionales. En cambio,Masanes et al15 defienden que un diagnóstico inmedia- Intoxicación por cianuroto de lesión de la vía aérea por fibrobroncoscopia per-mite predecir la supervivencia y realizar un tratamien- La toxicidad aparece con concentraciones mayoresto específico3. de 0,1 µg/ml y si son mayores de 1 µg/ml pueden ser256 32
  5. 5. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátricoletales9. Su diagnóstico clínico es difícil pues los sín- tomía que en los niños con intubación endotraqueal.tomas que provoca son inespecíficos (tanto a 50 ppm: Otros autores defienden que debe ser evitada cuandocefalea, mareo, taquicardia y taquipnea; como a 100 sea posible8 ya que deja mayores secuelas estéticas,ppm: letargia, convulsiones y fallo respiratorio). En las aumenta la incidencia de sepsis pulmonar, estenosisanalíticas vemos una acidosis metabólica (>10 mmol/l, traqueales, fístulas, granulomas y/o traqueomalacia, ycon anión gap que responde a la administración de la prevalencia de canulación prolongada y reconstruc-O2), presión parcial de O2 en sangre venosa aumenta- ciones traqueales. Si se realiza ante una pérdida agu-da y aumento del lactato plasmático que se correlacio- da de la vía aérea o insuficiencia respiratoria de largana con los niveles de cianuro3. evolución, la incidencia de sepsis pulmonar y muerte Para el manejo clínico, se administra tiosulfato sódi- no aumenta3.co, 125-250 mg/Kg9 que acelera su metabolismo hepá-tico e hidroxicobalamina lo más precozmente posi-ble3,6, para aumentar el metabolismo extrahepático. Evaluación de la superficie corporal quemadaTambién se han utilizado otros antídotos como el nitri- (SCQ)to de amilo y EDTA dicobáltico, existiendo gran con-troversia en cuanto a su manejo3. La valoración de las lesiones debe comprender los siguientes aspectos que a continuación se detallan: Superficie: La extensión de la superficie corporalTraqueostomía frente a intubación quemada se calcula como porcentaje del área corporal total. Mientras que en los adultos ésta se calcula con la La intubación está indicada ante: SCQ >10% o exis- regla de los 9 de Wallace, en el caso de los niños latan quemaduras faciales, alteración del nivel de con- más usada y recomendada por su exactitud es la tablaciencia, PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o acidosis de Lund-Browder (1944), que especifica porcentajesgrave4,18. En caso de no cumplirse estas indicaciones, la precisos de la superficie de los diferentes segmentosintubación profiláctica está discutida a pesar de que el corporales en relación con la edad del individuo (tablaedema progresivo dificulte la intubación posterior. I)20. La intubación en niños con vía aérea normal se hará Profundidad: Se debe establecer también el gradopreferiblemente mediante una inducción de secuencia de profundidad de la quemadura, muy importante pararápida con un relajante muscular de inicio de acción el tratamiento de la misma (tabla II)13. Las quemadurasrápido. En niños con anormalidades de la vía aérea, superficiales y las de espesor total se diagnosticanpodemos realizar una intubación despierto3,4 con anes- fácilmente, pero las quemaduras de espesor parcialtesia tópica, analgesia intravenosa y sedación con profundo pueden confundirse con las de espesor totaldosis bajas de midazolam o propofol4 o bien, induc- y es de suma importancia diferenciarlas porque sución inhalatoria con oxígeno y anestésicos inhalatorios evolución y tratamiento son distintos21-23. Puede ser dehalogenados, como el sevoflurano con mínimo efecto ayuda la utilización de un eco-Doppler.irritante sobre la vía aérea y con una inducción másrápida3. La inserción de una mascarilla laríngea o el TABLA Iuso del fibrobroncoscopio pediátrico, pueden consti- Cálculo de la extensión de la superficie corporaltuir alternativas para conseguir la intubación en caso quemada en porcentaje según la tablade vía aérea difícil. de Lund-Browder (1944) Las ventajas de la traqueotomía frente a la intuba- Modificado de Eichelberger MR20ción endotraqueal son: higiene oral y traqueal más Edadsencilla, facilita la ventilación mecánica, promueve el Área 0-1 1-4 5-9 10-14 15 adulto año años años años añosflujo laminar de aire, disminuye las resistencias de lavía aérea y la incidencia de extubaciones por el pro- Cabeza 19 17 13 11 9 7 Cuello 2 2 2 2 2 2pio paciente, haciendo más sencillo el recambio de Tronco anterior 13 13 13 13 13 13cánulas. En un estudio del Hospital Shriners de Cali- Tronco posterior 13 13 13 13 13 13fornia19 llevado a cabo entre 1998 y 2001, se observa Gluteo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Genitales 1 1 1 1 1 1que después de la traqueotomía se produce un des- Antrebrazo 4 4 4 4 4 4censo significativo en la presión pico inspiratoria y un Brazo 3 3 3 3 3 3aumento en el volumen corriente, y que realizada de Mano 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Muslo 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5una forma precoz, no aparecen estenosis traqueales, Pierna 5 5 5,5 6 6,5 7fístulas traqueo-esofágicas o disfagia. La incidencia Pie 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5de neumonía fue la misma en los niños con traqueos-33 257
  6. 6. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004 TABLA II Clasificación de las quemaduras según la profundidad Modificado de Fernández Jiménez I et al13 Grado Clínica Aspecto Historia natural Superficiales Dolor Rojas y secas, con la presión blanquean Curan en 3-6 días sin secuelas Grosor parcial superficial Dolor, sensibilidad Ampollas, rojas y exudativas, con Curan en 7-20 días dejando a la temperatura la presión blanquean cambios de pigmentación Grosor parcial profundo Sin dolor, sensibilidad Ampollas. Color variable. Sin cambios Curan en más de 20 días y dejan cicatriz a la presión de color con presión hipertrófica. Puede quedar contractura residual Grosor total Insensibilidad Blancas, céreas, carbonáceas. Secas con escaras Muy probable contractura. No curan si son más de 2% de superficie corporal. TABLA III Clasificación de las quemaduras según la gravedad Modificado de Morgan E et al.24 Leves Moderadas Graves <10% SCQ en adultos 10-20% SCQ en adultos > 20% en adultos <5% SCQ en niños o ancianos 5-10% SCQ en niños o ancianos > 10% en niños o ancianos <2% SCQ grosor total 2-5% SCQ grosor total > 5% SCQ grosor total Quemaduras eléctricas Quemaduras eléctricas Sospecha inhalación de humo Inhalación de humo Quemaduras circunferenciales Quemaduras faciales, oculares, auriculares, Patologías asociadas genitales, articulaciones, politramatizados SCQ = superficie corporal quemada. Gravedad: La Sociedad Americana de Quemados subestima los requerimientos de un niño quemado y niestablece una gradación indicativa para el triaje de siquiera proporciona las necesidades diarias de mante-estos pacientes (tabla III)24. nimiento. Para ello es necesario utilizar las tablas y fórmulas planteadas para este colectivo en particular y ser más exactos en los requerimientos3.Fluidoterapia Un segundo aspecto que hay que considerar en éstos, es que los niños, especialmente los <20 Kg Sin duda, uno de los aspectos cruciales en el mane- requieren glucosa exógena en el periodo inicial de lajo del paciente quemado es el inicio rápido de la repo- reanimación en forma de LR con dextrosa al 5%8,sición de volumen para restituir las pérdidas origina- debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva quedas por el secuestro y la evaporación de líquidos, y así los hace propensos a la hipoglucemia. La glucogénesismantener una perfusión adecuada a órganos vitales. de los niños mayores y adolescentes es tal, que no es Comenzaremos con una perfusión empírica de solu- necesaria la administración de soluciones glucosadasciones isotónicas a 20 ml/Kg/h25 o lactato de Ringer durante su reanimación. La administración indiscrimi-(LR) a 250 ml/h en niños entre 5-15 años26; mante- nada de dextrosa puede producir, paradójicamente, unniéndose hasta que se realice una valoración exacta de aumento del shock, debido a una diuresis osmótica.la SCQ y profundidad de las lesiones, básicas para el Para calcular el volumen de fluido a infundir se hancálculo y estimación de las necesidades de fluidos27. diseñado diversas fórmulas, no existiendo ninguna Existe controversia acerca de cuál es la cantidad y universal, debiendo individualizarse en función de lacomposición de los líquidos que utilizaremos para la respuesta de cada paciente.reposición y de los parámetros para medir la correcta Es importante hacer la reposición hidroelectrolíticahidratación26. de forma abundante, sin ser excesiva para evitar los Debido a que los niños pequeños tienen un aumen- efectos nocivos, en particular de los edemas, y altera-to de la proporción volumen-superficie, las fórmulas ciones hemáticas28, aunque el desequilibrio de fluidos,basadas en la SCQ y el peso que se utilizan en adultos generalmente por una estimación incorrecta del área(tabla IV) 13 pueden no ser precisas, sobre todo en quemada29, es mejor tolerado por los niños que por lospacientes con peso <10 Kg y con >40% SCQ, ya que adultos. Los niños requieren una cantidad mayor de258 34
  7. 7. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico TABLA IV Fórmulas para la reposición hidroelectrolítica del paciente quemado Modificado de Fernández Jiménez I et al13 Fórmula Parkland Brooke Shrine Cálculo de la reposición Lactato de Ringer: Lactato de Ringer: Lactato de Ringer: 3-4 ml/Kg/%SCQ + 2 ml/Kg/%SCQ + 5000 ml/m2SCQ + necesidades basales. necesidades basales. 2000 ml/m2 superficie corporal. Forma administración 50% en las primeras 8 horas 50% en las primeras 8 horas 50% en las primeras 8 horas y 50% en las siguientes 16 horas. y 50% en las siguientes 16 horas. y 50% en las siguientes 16 horas. Después dextrosa 5%, Na, K Después 3750 ml/m2SCQ + y albúmina según necesidades. 1500 ml/m2 superficie corporal. SCQ = superficie corporal quemada.fluidos para la resucitación por quemadura que los Galveston26,34: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC enadultos con una lesión por quemadura similar30. las primeras 24 horas, y en las siguientes 24 horas: Las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de 3750 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC.Parkland (Baxter) y la fórmula de Brooke modificada En las dos fórmulas la mitad del volumen calculado(Brooke Arm y Research Institute) (tabla IV)13. Se pre- se administra en las primeras 8 horas y el resto en lasfiere la fórmula de Parkland en pacientes con exten- 16 horas restantes. Una vez han pasado la fase de rea-siones <50% SCQ y la de Brooke modificada en nimación (24-48 horas), las necesidades se calcularánpacientes con >50% SCQ. Sin embargo éstas son váli- añadiendo a las necesidades basales las pérdidas pordas para adultos, y en lo que se refiere al paciente evaporación o según la fórmula34: [(35+% SCQ)/m2pediátrico serían sólo válidas para niños >10 años, SC/24] + 1500 ml/m2 SC.incluso en éstos tienden a infrahidratar25,27. Las últimastendencias tienden a utilizar el esquema de Carvajall, Fluidos: Otra de las controversias acerca de la flui-programa basado en el reemplazamiento de fluidos doterapia del paciente quemado es el tipo de solucio-basado en la SCQT obtenida a partir de nomogramas nes a usar. El LR, cristaloide con 130 mEq/l de sodio,de superficie después de la medida exacta de peso y es el fluido más popular en la actualidad para la resu-talla, utilizando solución de glucosa isotónica y albú- citación, tanto en adultos como en niños4.mina durante las primeras 24 horas. La adición de coloides a la resucitación permanece Esquema de solución única de Carvajal: para el ini- en controversia. Ha sido demostrado que, excepto paracio de la hidratación debe tomarse en cuenta la hora en las fases tempranas inmediatamente después de la que-que ocurrió la quemadura, teniéndola como hora 0. Se madura, el edema que se observa en los tejidos no que-calculará así: a) Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + mados es más debido a la hipoproteinemia severa aso-2000 ml/m2 SC (RL). La mitad de la solución se admi- ciada al gran quemado, que a la propia alteración de lanistra en las primeras 8 horas y el resto en las restan- permeabilidad capilar7.tes 16 horas; b) Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ De hecho hay abundantes evidencias de que el+ 1500 ml/m2 SC (solución 0,45%); c) Días sucesivos: resultado no está influenciado por la resucitación tem-Mantenimiento + pérdidas concurrentes. prana con coloides35,36. La recomendación sobre el uso Los niños con más del 25% de SCQ tendrán unas de coloides para mantener la presión oncótica a partirnecesidades de 4 ml/Kg/% SCQ21. Merrell et al. 30 de las 8-12 horas posteriores a la quemadura se ha fle-sugieren primero 5,8 ml/Kg/% SCQ, mientras que pos- xibilizado recientemente debido a la falta de evidenciateriormente31 usan 6,3 ± 2 ml/Kg/% SCQ y Warden32 sobre su eficacia y a la preocupación sobre posiblesrecomienda la fórmula de Parkland + 1500/m2 de flui- efectos deletéreos de los coloides sobre la funcióndos en niños. Bang et al.33 recomiendan tras un estudio renal o pulmonar37,38.una reanimación inicial a una tasa de 3 ml/Kg/% SCQ En caso de utilizarlos, se recomienda hacerlo cuan-en adultos y de 5 ml/Kg/% SCQ en los niños. do se recupere la integridad capilar, generalmente a las Otras fórmulas utilizadas en pacientes pediátricos y 24 horas. En algunas circunstancias parece que el usosiempre basadas en superficie corporal son: a) la fór- temprano de coloides mejora la hemodinámica y dis-mula de Cincinatti34 4 ml/Kg/% SCQ + 1500 ml/m2 minuye las necesidades de volumen8. Para Demling39SC, administrando las primeras 8 horas LR más 50 mg la perfusión temprana de coloides ha mostrado la dis-de HNaCO3, las segundas 8 horas LR y las 8 terceras minución del edema en tejidos no quemados y aumen-horas LR más 12,5 g de albúmina y b) la fórmula de ta el flujo sanguíneo mejor que los cristaloides, inclu-35 259
  8. 8. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004so en ocasiones se recomiendan debido a la rápida dis- pueden rellenar sus depósitos eritrocitarios con suple-minución de las concentraciones plasmáticas de prote- mentos de hierro3.ínas durante la infusión con cristaloides. Después de 18-24 horas, la integridad capilar se La utilización de soluciones hipertónicas (SSH) con recupera si la resucitación ha sido adecuada. En este240 mEq/l de Na es efectiva en el tratamiento del punto, los requerimientos fluidoterápicos disminuyenshock por quemadura, asociándose con una menor for- bruscamente, por tanto es importante disminuir sumación de edema debido a la extracción de agua intra- administración, ya que la hiperhidratación pasado estecelular por el ambiente hiperosmolar del medio extra- tiempo aumenta la morbilidad8.celular35,40, disminuyendo así la administración total defluidos. Sin embargo, Huang et al.41 manifiestan en un Valoración de respuesta: La diuresis, como únicoestudio que el uso de soluciones hipertónicas después valor indicador de reposición hidroelectrolítica, no esde una gran quemadura aumenta por cuatro el riesgo seguro8. La oliguria suele ocurrir por la coexistenciade fallo renal agudo, por dos la mortalidad y pone en de varios factores severos, incluso la secreción excesi-duda la disminución de los requerimientos, en compa- va de hormona ADH, frecuente en pacientes quema-ración con la administración de RL. dos, es de gran importancia. La diuresis horaria varía Debido al riesgo de hipernatremia en niños25, su uso a lo largo del día sin razones aparentes y puede llevarqueda limitado en SCQ >40% y síndrome de inhala- a conclusiones erróneas. Una diuresis media en unción, o ambos, donde los requerimientos aumentan periodo de 8 horas expresado en relación con la super-mucho, usando soluciones salinas hipertónicas con ficie corporal parece ser el método más adecuado, más180 mEq/l de Na (añadiendo 50 mEq/l de bicarbonato que los 30 ml/h defendido por Monafo43 o los 50 mlsódico al RL). El SSH con un contenido en sodio de defendidos por Reiss et al44. Un volumen de 200 a 400180 mEq/l puede ayudar a la resucitación de pacientes ml de orina por m2 de superficie corporal durante 8ancianos y en niños en las primeras 8 horas de la rea- horas las primeras 24 horas y volúmenes ligeramentenimación sin riesgo de hipernatremia42. Estas solucio- superiores las segundas 24 horas son las directricesnes se cambiarán, pasadas estas primeras 8 horas, a establecidas por Carvajal26.isotónicas tipo lactato de Ringer34. Sin embargo, en la actualidad el parámetro más uti- En la fisiopatología de la lesión, se incluye una dis- lizado para la valoración de la fluidoterapia sigue sien-minución de la síntesis de albúmina para favorecer la do la diuresis, manteniéndose unos valores de 0,5-1síntesis de proteínas de fase aguda. Esta reducción, ml/Kg/hora7,27. Si el balance es mayor de 2 ml/Kg/hjunto con un aumento de las pérdidas de ésta a través indica hiperhidratación, pudiendo ésta provocar edemade las heridas, hace de la hipoalbuminemia algo fre- pulmonar o cerebral, edema de la herida produciendocuente. Cuánto ha de disminuir la albúmina sérica para más isquemia y retraso de la curación de ésta por lasu reposición, sigue en controversia. Sheridan et al.8 hipoxia.toleran niveles <1 g/dl siempre que no exista intole- Si la fluidoterapia fracasa y las necesidades superanrancia a la nutrición enteral o alteración pulmonar, ya los 6 ml/Kg de SCQ cada 24 horas, será necesarioque estos dos problemas aumentan potencialmente con conocer el volumen intravascular mediante medida dela hipoalbuminemia. Si ésta disminuye <1 o es <1,5 la PVC o la colocación de un catéter de Swan-Ganz.asociada a intolerancia enteral o alteración pulmonar, Si éste es adecuado usaremos catecolaminas para man-se ha de suplementar con una perfusión de 1-2 tener la tensión arterial media por encima de 60-70g/Kg/día para alcanzar unos niveles séricos de 2 g/dl o mmHg, mantener el ritmo de diuresis por encima desegún la fórmula (2,5 g/dl – albúmina sérica actual 1ml/Kg/h, presión de arteria pulmonar >10 mmHg, ung/dl) · Kg peso · 3. índice cardiaco >3 l/min/m2 y resistencias arteriales No está indicada la transfusión de concentrados de sistémicas >600 dinas6.hematíes a no ser que existan lesiones asociadas o ane- En ocasiones, los niños con lesiones extensas pre-mias preexistentes. Al acortamiento de la vida media sentan algún grado de disfunción miocárdica, y la uti-de los eritrocitos por la quemadura3, se suman las pér- lización de agentes β-adrenérgicos puede ser útil justi-didas sanguíneas durante el tratamiento quirúrgico de ficada por la presencia de un factor depresorlas heridas (aproximadamente 2,8% del volumen san- miocárdico durante las primeras 24 horas y despuésguíneo / % SCQ)3,4. La respuesta observada a la eritro- cuando se inicia el efecto vasopléjico se puede añadirpoyetina es controvertida y la médula responde con noradrenalina o dopamina a dosis α para aumentar lasreticulocitosis inadecuada. Debemos transfundir a los resistencias vasculares sistémicas6.pacientes cuando los datos clínicos y analíticos lorequieran, teniendo en cuenta que pacientes previa- Accesos vasculares: Una de las primeras maniobrasmente sanos toleran cifras de hematocrito muy bajas y a la que nos enfrentamos al valorar un gran quemado,260 36
  9. 9. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátricoes la necesidad imperiosa de un acceso vascular. Por utilizados propofol o tiopental en pacientes estabiliza-orden de preferencia, hay que intentar en primer lugar dos3.acceso venoso periférico íntegro, segundo acceso cen- La ventilación en el paciente quemado puede pre-tral íntegro, tercero acceso periférico lesionado y por sentar dificultades importantes por fenómenos restric-último acceso central lesionado. La dificultad para tivos de las escaras torácicas, infección, intoxicaciónacceder a una vía periférica venosa en el niño con por cianuro o por monóxido de carbono y síndrome dehipovolemia es una constante. Un acceso vascular cen- insuficiencia respiratoria aguda ocasionado por eltral es esencial en éstos. En niños menores de 5 años daño por inhalación de humo y por quemaduras respi-puede utilizarse una vía intraósea. ratorias3. En el tratamiento del SDRA, el objetivo fun- No hay consenso en la rotación de accesos venosos damental es tratar la hipoxemia asociada al shuntcentrales para disminuir la prevalencia de sepsis por venoarterial10. La hipoxemia suele justificar el empleocatéter y alteraciones mecánicas. En algunos centros de FiO2 elevada aunque la toxicidad del oxígeno reco-pediátricos cambian de lugar el catéter cada 48 horas, mienda mantener la FiO2 <0,65, aumentando la pre-mientras que Sheridan et al.45 defienden la rotación sión alveolar media añadiendo una PEEP que producesemanal de los mismos. reclutamiento de alvéolos con disminución del La colocación de catéteres arteriales es útil en shunt10,26. Paralelamente se produce una reducción delpacientes con fallo respiratorio agudo, sometidos a gasto cardiaco por disminución del retorno, intentandogasometrías arteriales o en aquellos con inestabilidad buscar la PEEP óptima que no superará los 15 cmH2O.hemodinámica que requieren una medición continua Otra estrategia sería alargar el tiempo inspiratorio, has-de la presión arterial. Dado que éstos se infectan ta justo el momento en que se anula el valor espirato-menos frecuentemente, sólo se rotan si presentan sig- rio en las curvas de flujo/tiempo, y por último, paranos de inflamación o sospecha de infección. Los luga- mejorar la presión alveolar media, podríamos aumen-res ideales para su colocación son arteria dorsal del tar la frecuencia respiratoria que provocaría aumentopie, femoral y radial. Los catéteres braquiales y axila- de la PEEP4. Para eliminar el riesgo de barotrauma seres deben ser usados con extremo cuidado por el ries- pueden disminuir los Vt hasta 4-7 ml/Kg haciendogo de isquemia de la mano y el riesgo de embolia cere- hipercapnia permisiva9 siempre que se mantenga labral en niños pequeños8. oxigenación tisular. Podemos utilizar la ventilación por control presión o por control volumen para mante- ner presiones máximas por debajo de 35 cmH2O y pre-Tratamiento anestésico del paciente quemado siones medias por debajo de 30 cmH2O.pediátrico El oxido nítrico se puede emplear como vasodilata- dor arterial pulmonar a dosis de 20 a 80 ppm sin reper- La anestesia general con la combinación de un cusión sobre la circulación sistémica, lo que produci-opioide, un relajante muscular y un agente volátil es la ría disminución de la PAMP y RVP4 con aumento deltécnica más ampliamente difundida para los desbrida- gasto cardiaco del ventrículo derecho46.mientos y los injertos3. Estos pacientes experimentan un dolor intenso y Si existen quemaduras faciales, el tubo fijado con requieren grandes dosis de opioides para permaneceruna venda alrededor de la cara o cuello tendrá que ser asintomáticos3. Parte del dolor manifestado después desujeto momentáneamente a los dientes para poder realizar los injertos se relaciona con la zona donante; laefectuar los actos quirúrgicos necesarios en las zonas administración de lidocaína al 2% o bupivacaína a 0,5%facial y cervical. administradas con suero fisiológico en aerosol sobre la Con vía aérea normal, y si existe riesgo de aspira- zona donante disminuye los requerimientos de opiáceosción, se puede realizar la intubación con inducción durante las 24 horas siguientes, sin efectos deletéreosintravenosa y relajación neuromuscular con un agente sobre la curación y sin alcanzar dosis tóxicas 4. Losno despolarizante como rocuronio3. Otras alternativas niños pequeños no expresan el dolor verbalmente y lapueden ser vecuronio o cisatracurio. Aunque el riesgo interpretación del dolor es subjetiva. Si el niño presentóde hiperkaliemia en las primeras 24 horas postquema- una experiencia dolorosa en el primer desbridamientodura es escaso, parece más satisfactorio el uso de rocu- desarrollará ansiedad y miedo en los siguientes procedi-ronio (frente a succinilcolina)4 como fármaco relajante mientos47, por lo que realizaremos analgesia regularde inicio de acción rápido cuando se usa a dosis ele- para asegurar un control continuo del dolor1. La ketami-vadas. na es muy efectiva en los cambios de vendajes por pro- Los distintos agentes de inducción intravenosa ducir anestesia disociada sin depresión respiratoria1; secomo ketamina o etomidato serían adecuados en situa- asocia con glicopirrrolato para evitar la hipersalivaciónciones de inestabilidad hemodinámica, pudiendo ser y la consiguiente obstrucción de la vía aérea47.37 261
  10. 10. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004 La prevención de la hipotermia en quirófano es un macos administrados por aumentos de los mecanismosproblema de difícil solución dada la magnitud de las de detoxificación del organismo, aumento del flujosuperficies expuestas. Debemos utilizar fluidos calien- local y del filtrado glomerular asociado al aumento deltes, mantas térmicas, aumentar la temperatura y hume- metabolismo hepático, que afecta más a las reaccionesdad ambiente y cubrir al paciente con mantas estériles de oxidación que a las de conjugación. Hay modifica-durante el procedimiento10; a pesar de todo, si la hipo- ciones del volumen de distribución y aumento de latermia se establece, hemos de tener en cuenta los efec- fijación a las proteínas (disminuye la albúmina ytos deletéreos de la misma sobre la hemodinámica y la aumentan la glicoproteinas ácidas)50 con fenómenos dedisminución del aporte de oxígeno a los tejidos perifé- taquifilaxia. Se han descrito también modificacionesricos que interfiere en los procesos de cicatrización y en los receptores cerebrales a las benzodiacepinas yen el éxito del prendimiento de los injertos6. también en los receptores de la placa motora11,50. Los requerimientos de fármacos anestésicos en lospacientes quemados varían según el % SCQ y el tiem-po de evolución de la quemadura. En los quemados se Tratamiento quirúrgico de las lesiones porproducen modificaciones fisiopatológicas que afectan quemaduralas funciones cardiovascular, respiratoria, renal, hepá-tica e inmunitaria48. La quemadura produce una proli- La mayoría de los actos quirúrgicos a los que seferación de receptores nicotínicos inmaduros en la pla- someten las víctimas de grandes quemaduras son paraca motora y en la membrana de los músculos llevar a cabo procesos de desbridamiento e injerto, yextrasinápticos, donde se sustituye la proteína E por también en un primer momento para realizar escaroto-una proteína inmadura48,49. Parece que estos receptores mías/fasciotomías si éstas son necesarias.nicotínicos inmaduros son los responsables de la res-puesta hiperkaliémica, de la hipersensibilidad a la suc- Escarotomías: Las escaras que disminuyen la dis-cinilcolina y de la resistencia a los relajantes no des- tensión de tejidos subyacentes provocan aumento depolarizantes. La respuesta hiperkaliémica depende de la presión tisular con compromiso de la perfusión della dosis de succinilcolina, de la superficie corporal tejido. En ausencia de pulsos periféricos podemosquemada y del tiempo transcurrido desde la quemadu- ayudarnos de un flujómetro Doppler, y si carecemosra. Las variaciones de la kaliemia son imprevisibles y de éste realizaremos escarotomías de urgencia, evitan-ésto hace que se contraindique la succinilcolina desde do un síndrome compartimental y la consiguienteel 5º día hasta trascurridos 2 años de la quemadura, isquemia de la zona, proceso que empeora el pronós-aunque la mayoría de autores prefieren evitar el uso de tico8. En quemaduras profundas torácicas, aliviará laeste relajante muscular. La resistencia a los miorrela- restricción de la pared mejorando la mecánica venti-jantes no despolarizantes debuta desde el 7º día y latoria.alcanza la máxima intensidad hacia el día 14-40 Las escarotomías son moderadamente dolorosas,pudiendo persistir hasta 2 años. Este mecanismo de aunque generalmente se realizan sobre zonas insensi-resistencia es multifactorial: la hipoalbuminemia bles (quemaduras 3º grado), mediante una buena anal-aumenta la fracción de fármaco ligada a globinas, gesia-sedación, puede realizarse en la misma cama.aumentos del metabolismo hepático y renal y altera- Es importante reevaluar en 1 hora los pulsos y ase-ciones de los receptores nicotínicos, comportándose gurar que hemos conseguido nuestro objetivo, ya quecomo agonistas parciales de los paquicurares; parece puede ser necesario realizar fasciotomías bajo aneste-existir una sustancia plasmática competitiva con los sia general.agentes no despolarizantes48. Las dosis de relajantesneuromusculares se deben elevar a partir de la prime- Desbridamiento quirúrgico: En la primera parte delra semana para conseguir una relajación clínica ade- tratamiento quirúrgico se llevará a cabo la eliminacióncuada. El mivacurio no necesita aumento de la dosis de los tejidos necrosados y desvitalizados del áreaya que se metaboliza por la colinesterasa plasmática, quemada: desbridamiento; y en una segunda fase seque en estos pacientes presenta una actividad dismi- realizará el recubrimiento, temporal o definitivo.nuida49. El desbridamiento tangencial consiste en la elimina- Cuando se produce la curación por cicatrización ción de la escara en capas secuenciales de 0,010 aespontánea o con injertos, tiene lugar un gran desgas- 0,025 de pulgada con dermatomo o cuchillo hasta quete calórico-proteico, modificaciones endocrinas, haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Así seacción de citocinas y deficiencias inmunológicas. preserva el máximo de tejido viable y se logran ópti-Existen modificaciones farmacodinámicas y farmaco- mos resultados, tanto funcionales como cosméticos.cinéticas que requieren un aumento de las dosis de fár- Sin embargo, tiene el inconveniente de la gran pérdida262 38
  11. 11. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátricosanguínea, en función de la superficie desbridada. Para Los homoinjertos de cadáver proporcionan coberturareducir las pérdidas sanguíneas en este tipo de desbri- temporal de la herida, ya que posteriormente se producedamiento, se usan torniquetes en las extremidades o una reacción de rechazo mediada fundamentalmente porinfiltración de los lugares de escisión mediante una las células de Langerhans cutáneas. Sin embargo, duran-solución de adrenalina al 1:1.000.000. te el tiempo que permanecen viables, se comportan El desbridamiento a fascia se realiza en quemaduras como los autoinjertos, participando en la supervivenciamuy profundas, e incluye la eliminación de todas las de los pacientes. Los xenoinjertos son poco utilizados.capas de la escara y tejido subyacente hasta la fascia Se han desarrollado diferentes tipos de apósitos sin-subcutánea. Dicho desbridamiento requiere una míni- téticos con características de piel: piel artificial Inte-ma experiencia, reduce el sangrado intraoperatorio y gra® que contiene una epidermis externa de silásticoproporciona un lecho vascularizado y limpio para la de 0,1 mm de espesor y una dermis biodegradable acolocación del injerto. Esta técnica se recomienda si el partir de colágeno bovino de glicosaminglicanostejido graso está afectado. Sin embargo, su gran incon- (GAG). La superficie interna provee de una buenaveniente son los malos resultados estéticos7. adherencia a la herida, y la capa externa previene la La extensión del desbridamiento está determinada contaminación y pérdida excesiva de agua por evapo-por la estabilidad hemodinámica del paciente, veloci- ración. A los 26-30 días, los fibroblastos de la interfasedad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, GAG / lecho de la herida se organizan en una nuevaritmo de pérdida sanguínea, disponibilidad de injertos neodermis53. La capa externa de silástico se desprendey grado de hipotermia. quirúrgicamente, injertándose luego con autoinjerto de Aunque el tiempo de evolución y extensión de la 0,004 pulgadas de espesor (injerto ultrafino)54. Sus ven-escisión están todavía en debate, hay una tendencia a tajas son que permite silmutanear la escarectomía ela escisión e injerto precoz3,51,52. La actitud más exten- injerto sin que aumente la estancia media55, proporcio-dida es la de estabilizar al paciente durante las prime- na un cierre inmediato de la herida evitando pérdidasras 48 horas y realizar a continuación la escisión y el de líquidos y electrolitos y disminuyendo la reaccióninjerto. inflamatoria, protege frente a la invasión bacteriana, permite cambios indoloros de los vendajes, posibilidad Sustitutos de piel: Una vez eliminada la escara se de fisioterapia y movilización precoces, y garantiza unpuede optar por: a) Esperar la epitelización, en que- aspecto estético mejor56. En cuanto a sus inconvenien-maduras de poca extensión o de 2º grado superficial; o tes predomina la tendencia a la pérdida por infección,b) Cobertura con injertos, más eficaz. la necesidad de dos intervenciones quirúrgicas57, así La mejor profilaxis para la infección de la herida es como lecho sangrante abundante que disminuye con elel desbridamiento amplio y precoz de las áreas necró- conocimiento adecuado de la técnica58.ticas seguida de la cobertura cutánea. Dicha cobertura Los apósitos temporales sintéticos de alta tecnología,protegerá frente a traumatismos e infecciones y evita- como Biobrane®, Opsite®, Omiderm®,...27,59 protegenrá pérdidas por evaporación, similar a las funciones de adecuadamente la herida de la sequedad y contamina-la piel53. ción, aumentan el ritmo de cicatrización y disminuyen La cobertura puede ser temporal y/o definitiva, con el malestar del paciente. Biobrane® está compuestoproductos sintéticos o biológicos8. por colágeno biológico recubierto por dos capas de El autoinjerto es la cobertura ideal en la herida que nylon y silicona. Beltrá et al.60, en un estudio desdeno epiteliza por sí misma en menos de 20 días. Cuan- 1995 a 2000 en población pediátrica, muestran las ven-do prende es permanente, y convenientemente tratado tajas al final del tratamiento con éste: cicatrizaciónpuede reutilizarse en ocasiones sucesivas. excelente, ausencia de dolor durante los cambios de En los grandes quemados no siempre se dispone de apósitos, menor necesidad de autoinjertos, útil para elzonas donantes; para ello hay alternativas orgánicas y recubrimiento de zonas donantes e injertos mallados,artificiales. El cultivo de queratinocitos de piel autólo- disminución considerable de la estancia hospitalaria ega (orgánico), a pesar de haber conseguido cerrar la ingresos, mayor nivel de satisfacción en pacientes, enherida permanentemente hasta en pacientes con una sus padres y en el personal sanitario, así como dismi-SCQ del 98%20,21, sigue presentando controversia en nución de los costes hospitalarios en general.los resultados, ya que son extremadamente frágiles ysensibles a infecciones, a agentes antimicrobianos,incisiones, cambios de vendajes, no aumentan la Antibióticossupervivencia ni disminuyen los costes54. Algunos pro-fesionales opinan que deberían reservarse para el tra- Estreptococo, los primeros días, y gérmenes gram-tamiento de quemaduras masivas7. negativos y Pseudomonas en la segunda semana, son39 263
  12. 12. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004los microorganismos que más frecuentemente coloni- Dolorzan al paciente quemado. La ansiedad y el estrés disminuyen el umbral del Antibioticos tópicos: Los agentes tópicos más utili- dolor. El tratamiento del dolor en el paciente quemadozados para el control antimicrobiano de la quemadura es un reto durante todo el procedimiento. La percep-son: sulfadiazina argéntica, acetato de mafenide, nitra- ción del dolor es proporcional a la magnitud de la que-to de plata al 0,5%, bacitracina, neomicina... Todos madura durante la primera semana, después varía delimitan la proliferación bacteriana pero ninguno de unos pacientes a otros en función de la evolución y deellos esteriliza la quemadura61. Es conveniente conocer las características sociodemográficas de los pacientes.las ventajas e incovenientes principales de los más Los niños pequeños no lo expresan verbalmente ni locomúnmente utilizados. exteriorizan. Por tanto, la analgesia se debe realizar de El quimioterápico tópico más usado es la sulfa- forma sistemática y regular para asegurar un controldiazina argéntica, la cual ofrece ventajas particula- continuo de éste3,18.res cuando es aplicada en niños pequeños. Populari- Para el tratamiento de la ansiedad y para sedaciónzada por Fox en 1968, compuesto por sulfadiazina en niños se suele utilizar el midazolam9.sódica al 1%, tiene un amplio espectro bacteriostá- La analgesia se puede realizar inicialmente en que-tico, baja toxicidad, facilidad de aplicación y coste maduras pequeñas con acetaminofeno más codeína y/oaceptable. la utilización de otros AINE9 y puede suplementarse Actúa contra gérmenes grampositivos, gramnegati- con narcóticos intravenosos3,6. Los opiáceos (sobrevos y algunos hongos. Puede causar leucopenia transi- todo la morfina) son las drogas más usadas en la anal-toria, que desaparece al suspenderse su aplicación. Las gesia de los procedimientos de los quemados3. Losreacciones de hipersensibilidad cutánea son bastantes agonistas parciales y los agonistas-antagonistas tam-raras. Produce un poco de dolor y su acción dura apro- bién se han utilizado pero su eficacia se limita a unximadamente 8 horas1,3,4,5,51,62-64. efecto techo. La administración por vía i.v. es la más Mafenide puede causar acidosis metabólica, su apli- utilizada y no existen evidencias de que la incidenciacación es dolorosa y puede inhibir la epitelización. de adicción a opioides en pacientes quemados sea más frecuente que en otros pacientes agudos. Está demos- Antibióticos sistémicos: Las complicaciones sépti- trada la seguridad y eficacia de los opioides en niños.cas son las principales responsables de la mortalidad Los fármacos más utilizados son: fentanilo, morfinade los quemados, la antibioticoterapia profiláctica no (en perfusión o bolos) y meperidina. Las dosis de éstosestá aceptada ya que la sobreinfección de las quema- variarán en función de la extensión de la lesión, delduras no ocurre antes de la primera semana y su uso tiempo de evolución y de las características del niño9.no disminuye la incidencia de infección6,18. Sólo esta- Para el tratamiento del dolor de fondo la morfinaría indicado y es discutible su uso profiláctico contra también ha sido el fármaco más utilizado. El dolor queanaerobios en la afectación de la región perineal, en persiste en las zonas quemadas después de la curaciónquemaduras eléctricas o en carbonizaciones mayores, de las heridas se debe a un componente neuropático,en la migración bacteriana y endotoxínica desde el por tanto los opioides no son totalmente eficaces. Elintestino y en pacientes con lesiones respiratorias manejo entonces requiere terapia física, de comporta-documentadas que necesiten ventilación mecánica pro- miento, antidepresivos, anticonvulsivantes y lidocaínalongada6. El tratamiento antibiótico sistémico de la i.v.3.sepsis originada en la herida debe ser continuado porlo menos 72 horas después de la remisión de toda evi-dencia de sepsis. Nutrición Ante el riesgo de shock endotóxico, los corticoidesestán indicados previamente al inicio de la antibiotico- Los pacientes pediátricos están predispuestos a mal-terapia, la cual puede provocar desintegración de la nutrición por el menor porcentaje de grasa y masabacteria gramnegativa con liberación de endotoxinas, muscular que poseen13. En los pacientes con un por-que estimulan la liberación de mediadores responsa- centaje de SCQ <30% es suficiente su alimentaciónbles de vasodilatación, hipovolemia, hipoperfusión basal para cubrir las demandas metabólicas; aquéllossecundaria, coagulación intravascular diseminada con SCQ >30% necesitan suplementos calóricos, ya(CID) y en consecuencia shock y fallo multiorgánico. que el metabolismo puede aumentar un 100-150% enLa administración previa de corticoides altera la lisis las quemaduras más graves9,66.de la pared bacteriana y bloquea la síntesis de media- Podemos calcular los requerimientos calóricos dedores65. los pacientes quemados usando la fórmula de Curreri264 40
  13. 13. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico(25 Kcal/Kg + 40 Kcal/% SCQ) o mediante la estima- nes quirúrgicas frecuentes. Los pacientes con traque-ción de Harris-Benedict. Otros autores prefieren el cál- ostomía y con nutrición enteral en duodeno o yeyunoculo por calorimetría indirecta, que proporciona un no requieren ayuno preoperatorio4.20% más de calorías que los cálculos anteriores, que En el campo de los agentes anabolizantes se estápueden resultar inexactas7. investigando la hormona de crecimiento recombinante Los niños pequeños requieren 2100 cal/m2 de SC + humana (hGHr), que a dosis de 0,2 mg/Kg/día s.c.9 ha1000 cal/m2 de SCQ, los niños mayores 1800 cal/m2 hecho que los injertos de donantes prendan más rápi-SC + 1300 cal/m2 de SCQ; y los adolescentes 1500 damente8.cal/m2 SC + 1800 cal/m2 de SCQ. A parte de ésto, A pesar que la nutrición parenteral puede aportardebemos administrar suplementos vitamínicos y mine- más calorías, debe ser evitada cuanto sea posible, puesrales (vitamina C 250-1000 mg, zinc 2-5 mg/día, hie- produce un síndrome de inmunosupresión yatrogénicarro 10-15 mg/día), y de 2,5 a 3 g/Kg/día de proteínas con riesgo de sepsis9 y aumenta el riesgo de insuficien-para el adecuado aporte de las necesidades de estos cia hepática por hiperlipidemias. La nutrición parente-pacientes8,18. ral o enteral-parenteral (mixta) están indicadas si exis- La reposición de calorías debe hacerse de forma que te intolerancia a la enteral (como en el caso deal menos el 50% de las calorías necesarias sean en for- quemaduras extensas y estados sépticos)9,18, en pacien-ma de hidratos de carbono y el 50% restante como tes con desnutrición previa o si el paciente requierelípidos. Los requerimientos de proteínas son de 100- muchas intervenciones quirúrgicas9 con pérdida progre-150 g/día o más (1-2 g/Kg/día). El aporte proteico siva de masa corporal a pesar de la nutrición enteral.debe lograr una relación 100:1 con respecto al nitró- En caso de alimentación parenteral deben aumentarsegeno. Determinados ácidos grasos de cadena larga tipo las medidas de asepsia y cambiar el catéter central y suϖ-3, la arginina, la glutamina, los aminoácidos de localización cada tres días en vez de cada cinco.cadena ramificada y los nucleótidos tienen un efectoestimulante sobre el sistema inmune9. Debemos iniciar alimentación enteral lo más pre- Pronósticocozmente posible (en muchos centros empieza a las 4horas de la reanimación inicial) pues disminuye el El pronóstico viene determinado por: la extensióncatabolismo muscular y la traslocación bacteriana (>30% SCQ) y profundidad de la quemadura (y aintestinal. El ritmo inicial debe ser de 1-2 ml/Kg/h en veces de su localización)6, la edad11 (<4 años), la pre-los niños <1 año; de 2-3 ml/Kg/h en <6 años y de 1 sencia de lesión inhalatoria y la co-morbilidad delml/Kg/h en <14 años. Se aumenta paulatinamente este paciente6,7. Empeoran el pronóstico la sepsis grave y laritmo 1 ml/Kg/día o la mitad del volumen inicial cada necesidad de ventilación mecánica9. Según el índice de12-24 horas, sin sobrepasar los 15 ml/Kg/h, de forma Baux = edad + SCQ, la mortalidad es del 95% para unque se puedan administrar todas las necesidades caló- índice de 1006.ricas al tercer o cuarto día. A partir de entonces, se La supervivencia es variable según los autores, sinpuede dejar sólo la nutrición enteral por la noche e ir embargo, en lo que todos ellos coinciden es en afirmarintroduciendo una dieta oral hiperproteica9. El volu- que en los últimos 20 años se ha logrado una mejoríamen gástrico residual se debe aspirar cada hora. Resi- progresiva3,5,6,66. El aumento en la tasa de supervivenciaduos de más de 200 ml/h obligan a reducir el ritmo de es debido al mejor conocimiento de la fisiopatología3-5,infusión y aumentar la vigilancia para evitar acumula- a la mejor atención inmediata postlesión, al desarrolloción gástrica, reflujo gástrico y broncoaspiración. de equipos multidisciplinarios y al avance en la farma- Un exceso en el aporte de calorías puede causar cología y técnicas quirúrgicas4.complicaciones graves como aumento en el gasto Recientemente Barret67 ha conseguido una supervi-metabólico, mayor producción de CO2, desarrollo de vencia del 50% en pacientes con 100% de superficiehígado graso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, diu- corporal quemada en el 98% del espesor de la piel,resis osmótica y uremia entre otras. Si el aporte pro- dejando abierto el debate de cuándo se puede conside-teicoenergético no es suficiente, hay depleción de pro- rar un tratamiento como "inútil" en los pacientesteínas hepáticas y déficit nutricional, ya que la pediátricos y defendiendo el tratamiento de todovelocidad de síntesis y degradación de las proteínas paciente pediátrico quemado.corporales se acelera66. Pero todos estos avances no son suficientes y los Los ayunos rutinarios previos a cualquier interven- pacientes quemados pediátricos son una población conción quirúrgica deben modificarse, pues impiden una tasa de mortalidad importante6 y una morbilidadalcanzar los requerimientos nutricionales en estos global todavía mayor en lo que se refiere a secuelaspacientes hipermetabólicos que necesitan intervencio- psíquicas, funcionales y estéticas6.41 265
  14. 14. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004 Como anteriormente hemos mencionado, el factor BA Jr. Effects of heparin and lisofylline on pulmonary function after smoke inhalation injury in an ovine model. Crit Care Med 2002; 30:calidad de vida debe ser considerado para poder reali- 637-643.zar una valoración global de la supervivencia68. Los 18. Irving GA, Butt AD. Anesthesia for burns in children: a review of pro-pacientes con quemaduras masivas no retornan al esta- cedures practised at The Red Cross War Memorial Children’s Hospi- tal, Cape Town. Burns 1994; 20: 241-243.do premórbido; aunque adquieran una aceptable cali- 19. Palmieri TL, Jackson W, Greenhalgh DG. Benefits of early tracheos-dad de vida la mayoría de ellos, existe un porcentaje tomy in severely burned children. Crit Care Med 2002; 30: 922-924.que desarrolla incapacidades físicas4,68. También hay 20. Eichelberger MR. Pediatric Trauma: prevention, acute care, rehabilita-que trabajar con ellos en el aspecto psicológico, ya que tion. St Louis, MO: Mosby; 1993. p. 427. 21. Sheridan RL, Tompkins RG. Cultured autologous epithelium inestos niños quedan con secuelas de por vida debido a patients with burns of ninety percent or more of the body surface. Jmúltiples factores combinados9. Los trastornos psico- Trauma 1995; 38: 48-50.lógicos y psiquiátricos más frecuentes son el delirio, la 22. Langdon RC, Cuono CB, Birchall N, Madri JA, Kuklinska E, McGui- re J et al. Reconstitution of structure and cell function in human skinpsicosis orgánica, las alteraciones del sueño, las depre- grafts derived from cryopreserved allogeneic dermis and autologoussiones, las distimias, las fobias, las crisis de ansiedad9 cultured keratinocytes. J Invest Dermatol 1988; 91: 478-485.y el trastorno por estrés postraumático8. Estos cuadros 23. Tompkins RG, Burke JF. Progress in burn treatment and the use of arti- ficial skin. World J Surg 1990; 14: 819-824.se presentan tanto en el periodo intra como extrahos- 24. Morgan E, Bledsoe S, Barker J. Ambulatory management of burns.pitalario. La labor con los pacientes y sus familias, Am Fam Physician 2000; 62: 2015-2026.profesores, compañeros... puede aumentar el porcenta- 25. Palmisano BW. Anesthesia for plastic surgery. En: "Paediatric Anest- hesia", Gregory G.A (ed.), Third Edition. New York: Churchillje de éxitos en la vertiente psicosocial-medioambien- Livingstone Inc; 1994. p.727-735.tal8,68 y ayudar a una recuperación más temprana y 26. Carvajal, F. A physiologic approach to fluid therapy in severely burnedcompleta de estos niños. children. Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 379-384. 27. Finkelstein JL, Schartz SB, Madden MR, Marano MA Goodwin CW. Paediatric burns: An overview. Pediatr Em Med 1992; 39: 1145-1163. 28. Carsin H, le Bever H. Brulueres graves. En: Samii K, ed. AnesthésiaBIBLIOGRAFÍA Réanimation chirurgicale. 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