Este documento describe la fisiopatología y el manejo anestésico y de reanimación del paciente pediátrico con quemaduras graves. Las quemaduras graves en niños conllevan una alta mortalidad debido a la complejidad de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, como la inflamación sistémica, la hipovolemia y la afectación de múltiples órganos. El tratamiento debe enfocarse en controlar la vía aérea, iniciar fluidoterapia para preservar la función de órganos vitales

1. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 253-267) REVISIÓN
Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
M. A. Silvestre Pérez*, M. S. Matoses Jaén**, M. C. Peiró Tudela**, A. M. López Navarro**, J. Tomás Braulio***
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Infantil La Fe. Valencia.
Resumen Anesthesia and management of recovery for
La elevada incidencia de las quemaduras en la edad severely burned pediatric patients
pediátrica, su gravedad, la complejidad de mecanismos Summary
fisiopatológicos y la enorme mortalidad que conllevan,
hacen que el tratamiento de estas lesiones deba ser The incidence of burns in children is high. Their sever-
exhaustivo y establecido lo más precozmente posible. Es ity and high mortality rate, coupled with the complexity
obligado el control de la vía aérea y la fluidoterapia en of the pathophysiological mechanisms involved mean
las primeras horas para preservar la función de los órga- that burns must be treated exhaustively as soon after
nos vitales. Evitar la hipotermia, la isquemia y la infec- injury as possible. The airway must be managed and
ción y toxicidad derivada de la necrosis tisular, será otra fluid started in the first hours to preserve vital organ
prioridad. El recubrimiento y los injertos realizados function. Avoiding hypothermia, ischemic infection, and
sobre las lesiones constituirá la última etapa del trata- toxicity arising from dead tissue will be other priorities.
miento quirúrgico. Placing skin grafts over lesions will be the final stage of
En todo este proceso, debe integrarse el tratamiento surgical treatment.
del dolor, sin olvidar el soporte psicológico que necesitan All of these processes will involve management of pain
estos niños para poder superar las secuelas, tanto físicas as well as provision of the psychological support these
como psíquicas, que permita su reinserción social tras las children will need to overcome physical and psycholo-
lesiones. gical sequelae and allow them to take up social activities
after recovery.
Palabras clave: Key words:
Pediatría. Quemaduras. Pediatrics. Burns.
Introducción Fisiopatología
Las quemaduras son la tercera causa de muerte acci- El tratamiento basado en el conocimiento de la
dental en la edad pediátrica1,2, siendo entre ellas las tér- fisiopatología está determinando el aumento en la
micas las más frecuentes. Uno de cada tres niños de supervivencia de estos pacientes3-5.
menos de 15 años sufre algún tipo de quemadura a lo La quemadura de la piel provoca la pérdida de las
largo de su vida. funciones de ésta, y el paciente es más susceptible a la
El manejo integral del paciente quemado supone infección, a la hipotermia6 y a la evaporación de gran-
un reto para el equipo multidisciplinar implicado en des cantidades de líquidos7.
el mismo, por la complejidad del proceso y por el Los mediadores inflamatorios liberados tras la
número de lesiones asociadas 3,4. El anestesiólogo lesión provocan dos tipos de respuestas3,6:
debe asegurar la continuidad del tratamiento desde la Afectación local: En las quemaduras profundas se
reanimación inicial hasta la curación completa de las identifican tres zonas que, desde el centro hacia la
lesiones. periferia, son: zona de coagulación (lesiones irreversi-
bles), zona de éstasis (perfusión tisular disminuida) y
zona de hiperemia6,7. Recientemente, se han podido
*Médico adjunto. **Médico residente. ***Jefe de Servicio. identificar los mediadores inflamatorios responsables
de potenciar la isquemia en la zona de estasis7.
Correspondencia: La respuesta inflamatoria local, con la activación
Mª Ángeles Silvestre Pérez.
C/ Arquitecto Arnau 53, 2º-4ª.
del complemento y de la cascada de coagulación pro-
46020 Valencia. duce trombosis en la microcirculación3; y la liberación
de histamina y bradikinina aumenta la fragilidad capi-
Aceptado para su publicación en marzo de 2004. lar y el edema tisular7. Los mediadores inflamatorios
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2. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004
TNF, IL-1 e IL-8 aumentan los receptores de adheren- libres del oxígeno), es causa de bajo gasto cardiaco],
cia (integrinas) tanto en las células endoteliales como disminución de la respuesta a las catecolaminas: por
en los neutrófilos y estimulan la quimiotaxis hacia la disminución de la afinidad del receptor y de la pro-
herida, provocando la liberación de proteasas y radica- ducción de segundos mensajeros, disminución del flu-
les libres del oxígeno (como la xantina-oxidasa, que jo coronario, edema de fibras miocárdicas y aumento
juegan un papel principal en la formación del edema7). de resistencias vasculares sistémicas: coincidente con
Todas estas alteraciones fisiopatológicas depende- la disminución del gasto cardiaco3,6. La actitud tera-
rán en su magnitud de la superficie afecta y de la pro- péutica fundamental es la reposición de la volemia.
fundidad alcanzada por las lesiones. El aparato respiratorio se puede afectar por lesión
Afectación general: Se produce en quemaduras de directa (por quemadura verdadera o por inhalación de
más del 208-30%7 de superficie corporal quemada humos o productos tóxicos3,6,10) o por los mediadores
(SCQ) por la gran liberación de mediadores inflamato- circulantes3 (peróxido lipídico, prostanoides y comple-
rios, pudiendo provocar una respuesta sistémica a la mento3,4) cuya acción conlleva una hipertensión pul-
inflamación (SRIS)3,7. monar que aparece durante las primeras 36 horas tras
El aumento de la permeabilidad capilar, que permi- la lesión3. La afectación pulmonar dificulta el manejo
te el paso de sustancias de un compartimento a otro, es de la vía aérea y de la ventilación6,10. Las complicacio-
la principal característica fisiopatológica de las que- nes pulmonares suponen una mortalidad del 80%10.
maduras en los primeros momentos6. El aumento de la Los compuestos químicos presentes en el humo for-
afinidad de los tejidos quemados por el agua y sodio y man ácidos y bases fuertes que provocan broncoespas-
la disminución de la actividad ATP-asa9 contribuyen a mo, edema y úlceras en las mucosas de la vía aérea
la formación y mantenimiento del edema6 y a la deple- superior, al combinarse con el vapor de agua del trac-
ción de volumen del compartimento intravascular. to respiratorio. Los gases penetran más distalmente en
Desarrollar una terapia preventiva resulta muy difícil, la vía aérea inferior y llegan a lesionar la membrana
dado los múltiples factores implicados3. alveolar, provocando el fallo de las defensas locales y
La fluidoterapia para el tratamiento de la hipovole- la disminución de la actividad del surfactante. La
mia y la disminución de la presión oncótica por la necrosis de la superficie epitelial de tráquea, bronquios
hipoproteinemia pueden aumentar el edema6,8, que si y alvéolos causa la obstrucción de la vía aérea y la
afecta a órganos vitales, puede poner en compromiso reducción de la barrera protectora de la infección. Los
la vida del paciente. Aunque el edema significativo aldehídos, como la acroleína, disminuyen la función
alcanza su máximo en las 12-24 horas siguientes9, la ciliar y dañan la superficie mucosa3.
permeabilidad está alterada en las zonas sanas, duran- En resumen, la pérdida del aclaramiento ciliar, la
te al menos 24 horas, y en los tejidos afectados más de obstrucción de la pequeña vía aérea con la disminu-
72 horas3. ción de los volúmenes pulmonares y el aumento de las
Los mediadores inflamatorios IL-1B, IL-8 e IL-63 resistencias3, el inundamiento alveolar, y la intubación
alcanzan concentraciones plasmáticas muy elevadas traqueal, son los responsables del desarrollo de neu-
unas horas después de la lesión6. Se puede cuantificar monías y traqueobronquitis8.
la endotoxina a los pocos días de la lesión, incluso en La intoxicación por monóxido de carbono (CO) es
ausencia de infección. Su concentración plasmática responsable del 80% de las muertes asociadas a la
depende del tamaño de la quemadura3 y es un predic- inhalación de humo3. Su toxicidad es derivada del des-
tor de fallo multiorgánico y muerte3,4. También parece plazamiento del oxígeno de su unión a la hemoglobina
tener valor pronóstico la IL-6 como responsable prin- (el CO tiene una afinidad 250 veces mayor por la
cipal del trastorno de permeabilidad6. En un estudio hemoglobina y disminuye la capacidad de ésta para
reciente se ha demostrado que niveles aumentados de transportar oxígeno), del desplazamiento de la curva
óxido nítrico contribuyen a las alteraciones hemodiná- de disociación hacia la izquierda y disminuye la acti-
micas e inmunológicas3. vidad de algunos enzimas intracelulares (mediante su
Se puede distinguir, en la evolución de la quemadu- unión a la citocromo oxidasa, causa hipoxia tisular y
ra1,3-6,10,11, un periodo inicial, que abarca las primeras acidosis metabólica3,4).
24-48 horas postquemadura y que se caracteriza por El cianuro inhibe la actividad de la citocromo oxida-
inestabilidad cardiopulmonar. Los mecanismos fisio- sa y detiene el ciclo tricarboxílico, causando asfixia
patológicos involucrados en él son: hipovolemia, dis- tisular. De esta forma las células afectas en la intoxica-
minución de la contractilidad cardiaca [independiente ción por cianuro sólo pueden generar ATP por vía ana-
de la depleción de volumen intravascular y provocada erobia, por lo que el resultado es una acidosis láctica.
por los mediadores inflamatorios circulantes (entre Los parámetros analíticos son las consecuencias del
ellos se incluyen el TNF, IL, endotelina-1 y radicales trastorno de permeabilidad5: hiponatremia debida a la
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3. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
depleción extracelular de sodio e hiperkaliemia como nismo completo no se conoce totalmente, ni en el ini-
resultado de la necrosis masiva. cio ni en el mantenimiento, por lo que no sabemos el
Ramos et al5 establecen un periodo intermedio, que papel de la respuesta simpática y de las catecolami-
abarca del segundo al sexto día postlesión. Otros auto- nas1. La elevación de glucagón y cortisol (encaminada
res lo incluyen en el periodo hipermetabólico1,3,4,6,10,11. a la producción de sustratos energéticos por el catabo-
Se trata de un periodo durante el que se produce un lismo de las reservas de grasa y proteínas1), antagoni-
importante cambio del patrón hemodinámico, resulta- za la función de la insulina y crea además la aparición
do de solapar rasgos de los periodos inicial e hiperme- de resistencias a la acción de ésta10.
tabólico. Este cambio coincide temporalmente con el El tejido de granulación nuevo depende exclusiva-
apogeo de la fase edematosa y con el pico sérico de mente de la glucosa. En un principio, ésta se obtiene
IL-66. Consiste en un aumento del gasto cardiaco y una de la glucogenolisis hepática y posteriormente de la
disminución de las resistencias vasculares sistémicas, gluconeogénesis a partir de aminoácidos10.
cumpliendo las características que definen el SRIS3,6. Existen estudios que han demostrado cómo la hor-
Aunque sus manifestaciones sean idénticas a la sepsis, mona del crecimiento recombinante humana, en niños,
conviene no diagnosticar erróneamente como séptico disminuye el catabolismo proteico, estimula la síntesis
al paciente, y no administrar antibioticoterapia innece- de proteínas, mejora el balance nitrogenado, reduce la
saria. pérdida de peso corporal y acelera la regeneración de la
En el campo de los parámetros analíticos, podemos piel8,9,12. Otros estudios se han basado en la administra-
encontrar hipernatremia: causada por la conjunción de ción de β-agonistas, β-bloqueantes, factor de crecimien-
la movilización del sodio intracelular, la reabsorción de to insulina-like (IGF) aislado o asociado a su proteína
edemas, la retención de sodio urinario (por el incre- transportadora (IGFBP) y esteroides anabolizantes. Los
mento de la acción del eje renina-angiotensina-aldoste- datos no son concluyentes como para ser incluidos de
rona y de ADH) y la fluidoterapia de resucitación con rutina en el tratamiento12.
soluciones iso-hipertónicas; hipokaliemia: por aumento Las alteraciones hidroelectrolíticas pueden ser idén-
de pérdidas y la entrada de potasio al interior celular ticas al periodo anterior5.
por la administración de carbohidratos (hay que tener La sepsis, sedación-analgesia y anestesia poco pro-
en cuenta que se puede agravar por la hipomagnesemia fundas e hipotermia9,10 pueden aumentar el ritmo meta-
coexistente); hipocalcemia: más prevalente a partir del bólico. Así, pues, será necesario mantener una tempe-
4º día y puede durar hasta 7 semanas postlesión, es el ratura adecuada (28-32ºC) constante3, controlar el
resultado del movimiento de Ca++ entre compartimentos dolor y la ansiedad10 y prevenir las infecciones.
y del aumento de las pérdidas por orina. La hipomag- En todo paciente quemado existen dos tipos de
nesemia, más evidente a partir del 3º día postquemadu- dolor: un dolor agudo relacionado con los procedi-
ra, puede hacer a la hipokaliemia resistente al trata- mientos terapéuticos y un dolor de fondo que es debi-
miento, su etiología principal es la pérdida excesiva de do al aumento de la sensibilidad del receptor nocicep-
magnesio e hipofosfatemia: aparece a partir del 3º día tivo secundario a la acción de los mediadores
pero es mayor alrededor del 7º, es resultado de la flui- inflamatorios circulantes (fundamentalmente serotoni-
doterapia, la movilización del edema intersticial, el na, histamina y prostaglandinas). Se ha demostrado
aumento de catecolaminas circulantes, la alcalosis res- que el tratamiento insuficiente del dolor provoca
piratoria, la ingesta de antiácidos y carbohidratos, el secuelas neurológicas de hiperalgesia central y perifé-
aumento de pérdidas urinarias y gastrointestinales y el rica y alteraciones psicológicas9.
desequilibrio electrolítico concomitante. Los niveles de Los mediadores sistémicos son responsables de la
fosfato deben ser medidos diariamente si está alterada inmunosupresión13, que resulta de déficits en la quimio-
la función renal o si se trata de quemaduras masivas. taxis de neutrófilos y alteraciones en la fagocitosis y en
Finalmente, el paciente entra en un periodo hiper- la destrucción intracelular de bacterias7. La inmunidad
metabólico, más evidente a partir del 7º día, que ter- celular se afecta por la disminución en la activación de
mina cuando la lesión cutánea esté completamente linfocitos y la presencia de mediadores supresores en el
cicatrizada1 o un tiempo después8. El tratamiento per- plasma. Otros estudios han demostrado la disminución
sigue conseguir un balance nutricional equilibrado10, en la síntesis de inmunoglobulinas7,13. Por tanto, en los
cubriendo el aumento de las necesidades impuestas pacientes quemados, habrá que tener en cuenta cual-
por el cambio hemodinámico3. quier probable foco infeccioso; el principal de ellos es
El metabolismo se dispara proporcionalmente al la quemadura, pero también los catéteres intravenosos9,
porcentaje de superficie corporal quemada (%SCQ)1,10 la sonda vesical, la ventilación mecánica y el intestino3.
y a la gravedad de las lesiones1,3. Entramos en un esta- En resumen, para conseguir un balance nutricional
do de lipolisis, proteolisis e hiperglucemia. El meca- equilibrado, debemos cubrir las necesidades metabóli-
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cas, y además evitar que éstas aumenten; y si fuera Hasta el momento el tratamiento es de soporte y
posible, reducirlas3,10. consiste en la intubación del paciente (si está indicado)
Otras acciones de los mediadores inflamatorios inclu- con aplicación de PEEP, lavados broncopulmonares y
yen las alteraciones hematológicas (hemolisis7), altera- antibióticos (si existe infección)16. El broncoespasmo
ción de la función renal, patología por estrés (úlcera suele resolverse con la inhalación de β-agonistas8. El
gástrica3) y alteraciones en la farmacocinética6,11. óxido nítrico inhalado mejora la PaO2 y la presión
El conocimiento de la fisiopatología permite preve- media de la arteria pulmonar (PMAP). Los aerosoles
nir la aparición de problemas predecibles aplicando el de heparina/acetilcisteína disminuyen la tasa de reintu-
tratamiento apropiado en cada momento de la evolu- bación, la incidencia de atelectasias y la tasa de mor-
ción5. talidad4. Tasaki et al.17 evalúan el impacto del uso de
heparina nebulizada con o sin lisofilina intravenosa
asociada en las primeras 48 horas de la lesión por
Vía aérea inhalación. Parece que la heparina nebulizada asociada
a lisofilina i.v. disminuye la formación de atelectasias
Ante todo paciente quemado debemos considerar la pulmonares16 y el efecto shunt (con la consiguiente
existencia de lesiones respiratorias asociadas que pue- disminución en las presiones positivas de O2 para la
den deberse a la acción directa del agente lesivo ventilación y oxigenación de los pacientes). La admi-
(humo, líquidos o vapores hirviendo)3,6 y/o a la inhala- nistración parenteral de esteroides o adrenalina racé-
ción de productos tóxicos de la combustión10. Aunque mica puede disminuir el edema pero sus resultados no
la exposición sea breve, puede conducir a edema masi- son predecibles y la existencia de efectos secundarios
vo y obstrucción de la vía aérea, particularmente limita su uso de forma sistemática.
importante en niños. La insuficiencia respiratoria puede aparecer desde
La incidencia de lesiones por inhalación aumenta horas a días tras las quemaduras en forma de neumo-
paralelamente a la extensión de la quemadura: 2/3 de nitis química causada por los productos tóxicos de la
las víctimas con más de un 70% de SCQ presentan combustión. Su tratamiento consiste en soporte venti-
lesiones respiratorias primitivas6. Las complicaciones latorio utilizando PEEP, bajas FiO2 y aspiraciones con-
pulmonares son la principal causa de muerte en la tinuas7.
mayoría de los pacientes10. Neumonías y traqueobron-
quitis ocurren en aproximadamente en un 30% de
éstos debido a la disminución del aclaramiento ciliar, a Intoxicación por monóxido de carbono
la obstrucción de la vía aérea, al edema alveolar y a la
intubación traqueal8. Aunque la toxicidad depende de la concentración
La sospecha de lesión por inhalación debe hacerse tisular de CO, el diagnóstico se establece por la clíni-
ante incendios en lugar cerrado o con gran producción ca y por los niveles de COHb relacionados con la mis-
de humo y ante toda quemadura grave de la cara3,6,10. ma, ya que los valores que marca el pulsioxímetro
Podemos encontrarnos con quemaduras faciales y/o pueden ser normales3, porque la carboxihemoglobina
periorales (aunque la ausencia de las mismas no des- es contabilizada como hemoglobina saturada.
carta lesión significativa de la vía aérea), esputos car- Si el nivel de carboxihemoglobina es menor del 5%
bonáceos, edema orofaríngeo y estridor. La gasometría se mantiene en observación y con administración de
arterial determina la SatO2, la carboxihemoglobinemia oxígeno. Si el nivel está entre 5 y 20%, para su trata-
(COHb) y la concentración de cianuro3. miento debemos administrar O2 al 100% puesto que
En el paciente pediátrico con lesión inhalatoria la respirar éste disminuye la vida media de la COHb cua-
descompensación es muy rápida y debe ser tratado con tro veces más que el aire ambiente. Si existen síntomas
O2 al 100% hasta determinar los niveles de COHb. o el nivel de carboxihemoglobinemia es mayor del
El diagnóstico de seguridad lo da la fibrobroncos- 20% está indicada la intubación traqueal, y en ocasio-
copia, que debe realizarse lo más rápidamente posible. nes oxígeno hiperbárico13. Su uso está en controversia
Sharar y Hudson14 concluyen que la historia clínica, el pues no todos los autores han probado su eficacia en la
examen físico y la medición de la carboxihemoglobi- disminución de las secuelas neurológicas3.
nemia son adecuados inicialmente y reservan la fibro-
broncoscopia para casos excepcionales. En cambio,
Masanes et al15 defienden que un diagnóstico inmedia- Intoxicación por cianuro
to de lesión de la vía aérea por fibrobroncoscopia per-
mite predecir la supervivencia y realizar un tratamien- La toxicidad aparece con concentraciones mayores
to específico3. de 0,1 µg/ml y si son mayores de 1 µg/ml pueden ser
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5. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
letales9. Su diagnóstico clínico es difícil pues los sín- tomía que en los niños con intubación endotraqueal.
tomas que provoca son inespecíficos (tanto a 50 ppm: Otros autores defienden que debe ser evitada cuando
cefalea, mareo, taquicardia y taquipnea; como a 100 sea posible8 ya que deja mayores secuelas estéticas,
ppm: letargia, convulsiones y fallo respiratorio). En las aumenta la incidencia de sepsis pulmonar, estenosis
analíticas vemos una acidosis metabólica (>10 mmol/l, traqueales, fístulas, granulomas y/o traqueomalacia, y
con anión gap que responde a la administración de la prevalencia de canulación prolongada y reconstruc-
O2), presión parcial de O2 en sangre venosa aumenta- ciones traqueales. Si se realiza ante una pérdida agu-
da y aumento del lactato plasmático que se correlacio- da de la vía aérea o insuficiencia respiratoria de larga
na con los niveles de cianuro3. evolución, la incidencia de sepsis pulmonar y muerte
Para el manejo clínico, se administra tiosulfato sódi- no aumenta3.
co, 125-250 mg/Kg9 que acelera su metabolismo hepá-
tico e hidroxicobalamina lo más precozmente posi-
ble3,6, para aumentar el metabolismo extrahepático. Evaluación de la superficie corporal quemada
También se han utilizado otros antídotos como el nitri- (SCQ)
to de amilo y EDTA dicobáltico, existiendo gran con-
troversia en cuanto a su manejo3. La valoración de las lesiones debe comprender los
siguientes aspectos que a continuación se detallan:
Superficie: La extensión de la superficie corporal
Traqueostomía frente a intubación quemada se calcula como porcentaje del área corporal
total. Mientras que en los adultos ésta se calcula con la
La intubación está indicada ante: SCQ >10% o exis- regla de los 9 de Wallace, en el caso de los niños la
tan quemaduras faciales, alteración del nivel de con- más usada y recomendada por su exactitud es la tabla
ciencia, PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o acidosis de Lund-Browder (1944), que especifica porcentajes
grave4,18. En caso de no cumplirse estas indicaciones, la precisos de la superficie de los diferentes segmentos
intubación profiláctica está discutida a pesar de que el corporales en relación con la edad del individuo (tabla
edema progresivo dificulte la intubación posterior. I)20.
La intubación en niños con vía aérea normal se hará Profundidad: Se debe establecer también el grado
preferiblemente mediante una inducción de secuencia de profundidad de la quemadura, muy importante para
rápida con un relajante muscular de inicio de acción el tratamiento de la misma (tabla II)13. Las quemaduras
rápido. En niños con anormalidades de la vía aérea, superficiales y las de espesor total se diagnostican
podemos realizar una intubación despierto3,4 con anes- fácilmente, pero las quemaduras de espesor parcial
tesia tópica, analgesia intravenosa y sedación con profundo pueden confundirse con las de espesor total
dosis bajas de midazolam o propofol4 o bien, induc- y es de suma importancia diferenciarlas porque su
ción inhalatoria con oxígeno y anestésicos inhalatorios evolución y tratamiento son distintos21-23. Puede ser de
halogenados, como el sevoflurano con mínimo efecto ayuda la utilización de un eco-Doppler.
irritante sobre la vía aérea y con una inducción más
rápida3. La inserción de una mascarilla laríngea o el TABLA I
uso del fibrobroncoscopio pediátrico, pueden consti- Cálculo de la extensión de la superficie corporal
tuir alternativas para conseguir la intubación en caso quemada en porcentaje según la tabla
de vía aérea difícil. de Lund-Browder (1944)
Las ventajas de la traqueotomía frente a la intuba- Modificado de Eichelberger MR20
ción endotraqueal son: higiene oral y traqueal más Edad
sencilla, facilita la ventilación mecánica, promueve el Área 0-1 1-4 5-9 10-14 15 adulto
año años años años años
flujo laminar de aire, disminuye las resistencias de la
vía aérea y la incidencia de extubaciones por el pro- Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
pio paciente, haciendo más sencillo el recambio de Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
cánulas. En un estudio del Hospital Shriners de Cali- Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
fornia19 llevado a cabo entre 1998 y 2001, se observa Gluteo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1 1
que después de la traqueotomía se produce un des- Antrebrazo 4 4 4 4 4 4
censo significativo en la presión pico inspiratoria y un Brazo 3 3 3 3 3 3
aumento en el volumen corriente, y que realizada de Mano 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
una forma precoz, no aparecen estenosis traqueales, Pierna 5 5 5,5 6 6,5 7
fístulas traqueo-esofágicas o disfagia. La incidencia Pie 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
de neumonía fue la misma en los niños con traqueos-
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6. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004
TABLA II
Clasificación de las quemaduras según la profundidad
Modificado de Fernández Jiménez I et al13
Grado Clínica Aspecto Historia natural
Superficiales Dolor Rojas y secas, con la presión blanquean Curan en 3-6 días sin secuelas
Grosor parcial superficial Dolor, sensibilidad Ampollas, rojas y exudativas, con Curan en 7-20 días dejando
a la temperatura la presión blanquean cambios de pigmentación
Grosor parcial profundo Sin dolor, sensibilidad Ampollas. Color variable. Sin cambios Curan en más de 20 días y dejan cicatriz
a la presión de color con presión hipertrófica. Puede quedar contractura
residual
Grosor total Insensibilidad Blancas, céreas, carbonáceas. Secas con escaras Muy probable contractura. No curan si son
más de 2% de superficie corporal.
TABLA III
Clasificación de las quemaduras según la gravedad
Modificado de Morgan E et al.24
Leves Moderadas Graves
<10% SCQ en adultos 10-20% SCQ en adultos > 20% en adultos
<5% SCQ en niños o ancianos 5-10% SCQ en niños o ancianos > 10% en niños o ancianos
<2% SCQ grosor total 2-5% SCQ grosor total > 5% SCQ grosor total
Quemaduras eléctricas Quemaduras eléctricas
Sospecha inhalación de humo Inhalación de humo
Quemaduras circunferenciales Quemaduras faciales, oculares, auriculares,
Patologías asociadas genitales, articulaciones, politramatizados
SCQ = superficie corporal quemada.
Gravedad: La Sociedad Americana de Quemados subestima los requerimientos de un niño quemado y ni
establece una gradación indicativa para el triaje de siquiera proporciona las necesidades diarias de mante-
estos pacientes (tabla III)24. nimiento. Para ello es necesario utilizar las tablas y
fórmulas planteadas para este colectivo en particular y
ser más exactos en los requerimientos3.
Fluidoterapia Un segundo aspecto que hay que considerar en
éstos, es que los niños, especialmente los <20 Kg
Sin duda, uno de los aspectos cruciales en el mane- requieren glucosa exógena en el periodo inicial de la
jo del paciente quemado es el inicio rápido de la repo- reanimación en forma de LR con dextrosa al 5%8,
sición de volumen para restituir las pérdidas origina- debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que
das por el secuestro y la evaporación de líquidos, y así los hace propensos a la hipoglucemia. La glucogénesis
mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. de los niños mayores y adolescentes es tal, que no es
Comenzaremos con una perfusión empírica de solu- necesaria la administración de soluciones glucosadas
ciones isotónicas a 20 ml/Kg/h25 o lactato de Ringer durante su reanimación. La administración indiscrimi-
(LR) a 250 ml/h en niños entre 5-15 años26; mante- nada de dextrosa puede producir, paradójicamente, un
niéndose hasta que se realice una valoración exacta de aumento del shock, debido a una diuresis osmótica.
la SCQ y profundidad de las lesiones, básicas para el Para calcular el volumen de fluido a infundir se han
cálculo y estimación de las necesidades de fluidos27. diseñado diversas fórmulas, no existiendo ninguna
Existe controversia acerca de cuál es la cantidad y universal, debiendo individualizarse en función de la
composición de los líquidos que utilizaremos para la respuesta de cada paciente.
reposición y de los parámetros para medir la correcta Es importante hacer la reposición hidroelectrolítica
hidratación26. de forma abundante, sin ser excesiva para evitar los
Debido a que los niños pequeños tienen un aumen- efectos nocivos, en particular de los edemas, y altera-
to de la proporción volumen-superficie, las fórmulas ciones hemáticas28, aunque el desequilibrio de fluidos,
basadas en la SCQ y el peso que se utilizan en adultos generalmente por una estimación incorrecta del área
(tabla IV) 13 pueden no ser precisas, sobre todo en quemada29, es mejor tolerado por los niños que por los
pacientes con peso <10 Kg y con >40% SCQ, ya que adultos. Los niños requieren una cantidad mayor de
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7. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
TABLA IV
Fórmulas para la reposición hidroelectrolítica del paciente quemado
Modificado de Fernández Jiménez I et al13
Fórmula Parkland Brooke Shrine
Cálculo de la reposición Lactato de Ringer: Lactato de Ringer: Lactato de Ringer:
3-4 ml/Kg/%SCQ + 2 ml/Kg/%SCQ + 5000 ml/m2SCQ +
necesidades basales. necesidades basales. 2000 ml/m2 superficie corporal.
Forma administración 50% en las primeras 8 horas 50% en las primeras 8 horas 50% en las primeras 8 horas
y 50% en las siguientes 16 horas. y 50% en las siguientes 16 horas. y 50% en las siguientes 16 horas.
Después dextrosa 5%, Na, K Después 3750 ml/m2SCQ +
y albúmina según necesidades. 1500 ml/m2 superficie corporal.
SCQ = superficie corporal quemada.
fluidos para la resucitación por quemadura que los Galveston26,34: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC en
adultos con una lesión por quemadura similar30. las primeras 24 horas, y en las siguientes 24 horas:
Las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de 3750 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC.
Parkland (Baxter) y la fórmula de Brooke modificada En las dos fórmulas la mitad del volumen calculado
(Brooke Arm y Research Institute) (tabla IV)13. Se pre- se administra en las primeras 8 horas y el resto en las
fiere la fórmula de Parkland en pacientes con exten- 16 horas restantes. Una vez han pasado la fase de rea-
siones <50% SCQ y la de Brooke modificada en nimación (24-48 horas), las necesidades se calcularán
pacientes con >50% SCQ. Sin embargo éstas son váli- añadiendo a las necesidades basales las pérdidas por
das para adultos, y en lo que se refiere al paciente evaporación o según la fórmula34: [(35+% SCQ)/m2
pediátrico serían sólo válidas para niños >10 años, SC/24] + 1500 ml/m2 SC.
incluso en éstos tienden a infrahidratar25,27. Las últimas
tendencias tienden a utilizar el esquema de Carvajall, Fluidos: Otra de las controversias acerca de la flui-
programa basado en el reemplazamiento de fluidos doterapia del paciente quemado es el tipo de solucio-
basado en la SCQT obtenida a partir de nomogramas nes a usar. El LR, cristaloide con 130 mEq/l de sodio,
de superficie después de la medida exacta de peso y es el fluido más popular en la actualidad para la resu-
talla, utilizando solución de glucosa isotónica y albú- citación, tanto en adultos como en niños4.
mina durante las primeras 24 horas. La adición de coloides a la resucitación permanece
Esquema de solución única de Carvajal: para el ini- en controversia. Ha sido demostrado que, excepto para
cio de la hidratación debe tomarse en cuenta la hora en las fases tempranas inmediatamente después de la que-
que ocurrió la quemadura, teniéndola como hora 0. Se madura, el edema que se observa en los tejidos no que-
calculará así: a) Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + mados es más debido a la hipoproteinemia severa aso-
2000 ml/m2 SC (RL). La mitad de la solución se admi- ciada al gran quemado, que a la propia alteración de la
nistra en las primeras 8 horas y el resto en las restan- permeabilidad capilar7.
tes 16 horas; b) Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ De hecho hay abundantes evidencias de que el
+ 1500 ml/m2 SC (solución 0,45%); c) Días sucesivos: resultado no está influenciado por la resucitación tem-
Mantenimiento + pérdidas concurrentes. prana con coloides35,36. La recomendación sobre el uso
Los niños con más del 25% de SCQ tendrán unas de coloides para mantener la presión oncótica a partir
necesidades de 4 ml/Kg/% SCQ21. Merrell et al. 30 de las 8-12 horas posteriores a la quemadura se ha fle-
sugieren primero 5,8 ml/Kg/% SCQ, mientras que pos- xibilizado recientemente debido a la falta de evidencia
teriormente31 usan 6,3 ± 2 ml/Kg/% SCQ y Warden32 sobre su eficacia y a la preocupación sobre posibles
recomienda la fórmula de Parkland + 1500/m2 de flui- efectos deletéreos de los coloides sobre la función
dos en niños. Bang et al.33 recomiendan tras un estudio renal o pulmonar37,38.
una reanimación inicial a una tasa de 3 ml/Kg/% SCQ En caso de utilizarlos, se recomienda hacerlo cuan-
en adultos y de 5 ml/Kg/% SCQ en los niños. do se recupere la integridad capilar, generalmente a las
Otras fórmulas utilizadas en pacientes pediátricos y 24 horas. En algunas circunstancias parece que el uso
siempre basadas en superficie corporal son: a) la fór- temprano de coloides mejora la hemodinámica y dis-
mula de Cincinatti34 4 ml/Kg/% SCQ + 1500 ml/m2 minuye las necesidades de volumen8. Para Demling39
SC, administrando las primeras 8 horas LR más 50 mg la perfusión temprana de coloides ha mostrado la dis-
de HNaCO3, las segundas 8 horas LR y las 8 terceras minución del edema en tejidos no quemados y aumen-
horas LR más 12,5 g de albúmina y b) la fórmula de ta el flujo sanguíneo mejor que los cristaloides, inclu-
35 259

8. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004
so en ocasiones se recomiendan debido a la rápida dis- pueden rellenar sus depósitos eritrocitarios con suple-
minución de las concentraciones plasmáticas de prote- mentos de hierro3.
ínas durante la infusión con cristaloides. Después de 18-24 horas, la integridad capilar se
La utilización de soluciones hipertónicas (SSH) con recupera si la resucitación ha sido adecuada. En este
240 mEq/l de Na es efectiva en el tratamiento del punto, los requerimientos fluidoterápicos disminuyen
shock por quemadura, asociándose con una menor for- bruscamente, por tanto es importante disminuir su
mación de edema debido a la extracción de agua intra- administración, ya que la hiperhidratación pasado este
celular por el ambiente hiperosmolar del medio extra- tiempo aumenta la morbilidad8.
celular35,40, disminuyendo así la administración total de
fluidos. Sin embargo, Huang et al.41 manifiestan en un Valoración de respuesta: La diuresis, como único
estudio que el uso de soluciones hipertónicas después valor indicador de reposición hidroelectrolítica, no es
de una gran quemadura aumenta por cuatro el riesgo seguro8. La oliguria suele ocurrir por la coexistencia
de fallo renal agudo, por dos la mortalidad y pone en de varios factores severos, incluso la secreción excesi-
duda la disminución de los requerimientos, en compa- va de hormona ADH, frecuente en pacientes quema-
ración con la administración de RL. dos, es de gran importancia. La diuresis horaria varía
Debido al riesgo de hipernatremia en niños25, su uso a lo largo del día sin razones aparentes y puede llevar
queda limitado en SCQ >40% y síndrome de inhala- a conclusiones erróneas. Una diuresis media en un
ción, o ambos, donde los requerimientos aumentan periodo de 8 horas expresado en relación con la super-
mucho, usando soluciones salinas hipertónicas con ficie corporal parece ser el método más adecuado, más
180 mEq/l de Na (añadiendo 50 mEq/l de bicarbonato que los 30 ml/h defendido por Monafo43 o los 50 ml
sódico al RL). El SSH con un contenido en sodio de defendidos por Reiss et al44. Un volumen de 200 a 400
180 mEq/l puede ayudar a la resucitación de pacientes ml de orina por m2 de superficie corporal durante 8
ancianos y en niños en las primeras 8 horas de la rea- horas las primeras 24 horas y volúmenes ligeramente
nimación sin riesgo de hipernatremia42. Estas solucio- superiores las segundas 24 horas son las directrices
nes se cambiarán, pasadas estas primeras 8 horas, a establecidas por Carvajal26.
isotónicas tipo lactato de Ringer34. Sin embargo, en la actualidad el parámetro más uti-
En la fisiopatología de la lesión, se incluye una dis- lizado para la valoración de la fluidoterapia sigue sien-
minución de la síntesis de albúmina para favorecer la do la diuresis, manteniéndose unos valores de 0,5-1
síntesis de proteínas de fase aguda. Esta reducción, ml/Kg/hora7,27. Si el balance es mayor de 2 ml/Kg/h
junto con un aumento de las pérdidas de ésta a través indica hiperhidratación, pudiendo ésta provocar edema
de las heridas, hace de la hipoalbuminemia algo fre- pulmonar o cerebral, edema de la herida produciendo
cuente. Cuánto ha de disminuir la albúmina sérica para más isquemia y retraso de la curación de ésta por la
su reposición, sigue en controversia. Sheridan et al.8 hipoxia.
toleran niveles <1 g/dl siempre que no exista intole- Si la fluidoterapia fracasa y las necesidades superan
rancia a la nutrición enteral o alteración pulmonar, ya los 6 ml/Kg de SCQ cada 24 horas, será necesario
que estos dos problemas aumentan potencialmente con conocer el volumen intravascular mediante medida de
la hipoalbuminemia. Si ésta disminuye <1 o es <1,5 la PVC o la colocación de un catéter de Swan-Ganz.
asociada a intolerancia enteral o alteración pulmonar, Si éste es adecuado usaremos catecolaminas para man-
se ha de suplementar con una perfusión de 1-2 tener la tensión arterial media por encima de 60-70
g/Kg/día para alcanzar unos niveles séricos de 2 g/dl o mmHg, mantener el ritmo de diuresis por encima de
según la fórmula (2,5 g/dl – albúmina sérica actual 1ml/Kg/h, presión de arteria pulmonar >10 mmHg, un
g/dl) · Kg peso · 3. índice cardiaco >3 l/min/m2 y resistencias arteriales
No está indicada la transfusión de concentrados de sistémicas >600 dinas6.
hematíes a no ser que existan lesiones asociadas o ane- En ocasiones, los niños con lesiones extensas pre-
mias preexistentes. Al acortamiento de la vida media sentan algún grado de disfunción miocárdica, y la uti-
de los eritrocitos por la quemadura3, se suman las pér- lización de agentes β-adrenérgicos puede ser útil justi-
didas sanguíneas durante el tratamiento quirúrgico de ficada por la presencia de un factor depresor
las heridas (aproximadamente 2,8% del volumen san- miocárdico durante las primeras 24 horas y después
guíneo / % SCQ)3,4. La respuesta observada a la eritro- cuando se inicia el efecto vasopléjico se puede añadir
poyetina es controvertida y la médula responde con noradrenalina o dopamina a dosis α para aumentar las
reticulocitosis inadecuada. Debemos transfundir a los resistencias vasculares sistémicas6.
pacientes cuando los datos clínicos y analíticos lo
requieran, teniendo en cuenta que pacientes previa- Accesos vasculares: Una de las primeras maniobras
mente sanos toleran cifras de hematocrito muy bajas y a la que nos enfrentamos al valorar un gran quemado,
260 36

9. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
es la necesidad imperiosa de un acceso vascular. Por utilizados propofol o tiopental en pacientes estabiliza-
orden de preferencia, hay que intentar en primer lugar dos3.
acceso venoso periférico íntegro, segundo acceso cen- La ventilación en el paciente quemado puede pre-
tral íntegro, tercero acceso periférico lesionado y por sentar dificultades importantes por fenómenos restric-
último acceso central lesionado. La dificultad para tivos de las escaras torácicas, infección, intoxicación
acceder a una vía periférica venosa en el niño con por cianuro o por monóxido de carbono y síndrome de
hipovolemia es una constante. Un acceso vascular cen- insuficiencia respiratoria aguda ocasionado por el
tral es esencial en éstos. En niños menores de 5 años daño por inhalación de humo y por quemaduras respi-
puede utilizarse una vía intraósea. ratorias3. En el tratamiento del SDRA, el objetivo fun-
No hay consenso en la rotación de accesos venosos damental es tratar la hipoxemia asociada al shunt
centrales para disminuir la prevalencia de sepsis por venoarterial10. La hipoxemia suele justificar el empleo
catéter y alteraciones mecánicas. En algunos centros de FiO2 elevada aunque la toxicidad del oxígeno reco-
pediátricos cambian de lugar el catéter cada 48 horas, mienda mantener la FiO2 <0,65, aumentando la pre-
mientras que Sheridan et al.45 defienden la rotación sión alveolar media añadiendo una PEEP que produce
semanal de los mismos. reclutamiento de alvéolos con disminución del
La colocación de catéteres arteriales es útil en shunt10,26. Paralelamente se produce una reducción del
pacientes con fallo respiratorio agudo, sometidos a gasto cardiaco por disminución del retorno, intentando
gasometrías arteriales o en aquellos con inestabilidad buscar la PEEP óptima que no superará los 15 cmH2O.
hemodinámica que requieren una medición continua Otra estrategia sería alargar el tiempo inspiratorio, has-
de la presión arterial. Dado que éstos se infectan ta justo el momento en que se anula el valor espirato-
menos frecuentemente, sólo se rotan si presentan sig- rio en las curvas de flujo/tiempo, y por último, para
nos de inflamación o sospecha de infección. Los luga- mejorar la presión alveolar media, podríamos aumen-
res ideales para su colocación son arteria dorsal del tar la frecuencia respiratoria que provocaría aumento
pie, femoral y radial. Los catéteres braquiales y axila- de la PEEP4. Para eliminar el riesgo de barotrauma se
res deben ser usados con extremo cuidado por el ries- pueden disminuir los Vt hasta 4-7 ml/Kg haciendo
go de isquemia de la mano y el riesgo de embolia cere- hipercapnia permisiva9 siempre que se mantenga la
bral en niños pequeños8. oxigenación tisular. Podemos utilizar la ventilación
por control presión o por control volumen para mante-
ner presiones máximas por debajo de 35 cmH2O y pre-
Tratamiento anestésico del paciente quemado siones medias por debajo de 30 cmH2O.
pediátrico El oxido nítrico se puede emplear como vasodilata-
dor arterial pulmonar a dosis de 20 a 80 ppm sin reper-
La anestesia general con la combinación de un cusión sobre la circulación sistémica, lo que produci-
opioide, un relajante muscular y un agente volátil es la ría disminución de la PAMP y RVP4 con aumento del
técnica más ampliamente difundida para los desbrida- gasto cardiaco del ventrículo derecho46.
mientos y los injertos3. Estos pacientes experimentan un dolor intenso y
Si existen quemaduras faciales, el tubo fijado con requieren grandes dosis de opioides para permanecer
una venda alrededor de la cara o cuello tendrá que ser asintomáticos3. Parte del dolor manifestado después de
sujeto momentáneamente a los dientes para poder realizar los injertos se relaciona con la zona donante; la
efectuar los actos quirúrgicos necesarios en las zonas administración de lidocaína al 2% o bupivacaína a 0,5%
facial y cervical. administradas con suero fisiológico en aerosol sobre la
Con vía aérea normal, y si existe riesgo de aspira- zona donante disminuye los requerimientos de opiáceos
ción, se puede realizar la intubación con inducción durante las 24 horas siguientes, sin efectos deletéreos
intravenosa y relajación neuromuscular con un agente sobre la curación y sin alcanzar dosis tóxicas 4. Los
no despolarizante como rocuronio3. Otras alternativas niños pequeños no expresan el dolor verbalmente y la
pueden ser vecuronio o cisatracurio. Aunque el riesgo interpretación del dolor es subjetiva. Si el niño presentó
de hiperkaliemia en las primeras 24 horas postquema- una experiencia dolorosa en el primer desbridamiento
dura es escaso, parece más satisfactorio el uso de rocu- desarrollará ansiedad y miedo en los siguientes procedi-
ronio (frente a succinilcolina)4 como fármaco relajante mientos47, por lo que realizaremos analgesia regular
de inicio de acción rápido cuando se usa a dosis ele- para asegurar un control continuo del dolor1. La ketami-
vadas. na es muy efectiva en los cambios de vendajes por pro-
Los distintos agentes de inducción intravenosa ducir anestesia disociada sin depresión respiratoria1; se
como ketamina o etomidato serían adecuados en situa- asocia con glicopirrrolato para evitar la hipersalivación
ciones de inestabilidad hemodinámica, pudiendo ser y la consiguiente obstrucción de la vía aérea47.
37 261

10. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004
La prevención de la hipotermia en quirófano es un macos administrados por aumentos de los mecanismos
problema de difícil solución dada la magnitud de las de detoxificación del organismo, aumento del flujo
superficies expuestas. Debemos utilizar fluidos calien- local y del filtrado glomerular asociado al aumento del
tes, mantas térmicas, aumentar la temperatura y hume- metabolismo hepático, que afecta más a las reacciones
dad ambiente y cubrir al paciente con mantas estériles de oxidación que a las de conjugación. Hay modifica-
durante el procedimiento10; a pesar de todo, si la hipo- ciones del volumen de distribución y aumento de la
termia se establece, hemos de tener en cuenta los efec- fijación a las proteínas (disminuye la albúmina y
tos deletéreos de la misma sobre la hemodinámica y la aumentan la glicoproteinas ácidas)50 con fenómenos de
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos perifé- taquifilaxia. Se han descrito también modificaciones
ricos que interfiere en los procesos de cicatrización y en los receptores cerebrales a las benzodiacepinas y
en el éxito del prendimiento de los injertos6. también en los receptores de la placa motora11,50.
Los requerimientos de fármacos anestésicos en los
pacientes quemados varían según el % SCQ y el tiem-
po de evolución de la quemadura. En los quemados se Tratamiento quirúrgico de las lesiones por
producen modificaciones fisiopatológicas que afectan quemadura
las funciones cardiovascular, respiratoria, renal, hepá-
tica e inmunitaria48. La quemadura produce una proli- La mayoría de los actos quirúrgicos a los que se
feración de receptores nicotínicos inmaduros en la pla- someten las víctimas de grandes quemaduras son para
ca motora y en la membrana de los músculos llevar a cabo procesos de desbridamiento e injerto, y
extrasinápticos, donde se sustituye la proteína E por también en un primer momento para realizar escaroto-
una proteína inmadura48,49. Parece que estos receptores mías/fasciotomías si éstas son necesarias.
nicotínicos inmaduros son los responsables de la res-
puesta hiperkaliémica, de la hipersensibilidad a la suc- Escarotomías: Las escaras que disminuyen la dis-
cinilcolina y de la resistencia a los relajantes no des- tensión de tejidos subyacentes provocan aumento de
polarizantes. La respuesta hiperkaliémica depende de la presión tisular con compromiso de la perfusión del
la dosis de succinilcolina, de la superficie corporal tejido. En ausencia de pulsos periféricos podemos
quemada y del tiempo transcurrido desde la quemadu- ayudarnos de un flujómetro Doppler, y si carecemos
ra. Las variaciones de la kaliemia son imprevisibles y de éste realizaremos escarotomías de urgencia, evitan-
ésto hace que se contraindique la succinilcolina desde do un síndrome compartimental y la consiguiente
el 5º día hasta trascurridos 2 años de la quemadura, isquemia de la zona, proceso que empeora el pronós-
aunque la mayoría de autores prefieren evitar el uso de tico8. En quemaduras profundas torácicas, aliviará la
este relajante muscular. La resistencia a los miorrela- restricción de la pared mejorando la mecánica venti-
jantes no despolarizantes debuta desde el 7º día y latoria.
alcanza la máxima intensidad hacia el día 14-40 Las escarotomías son moderadamente dolorosas,
pudiendo persistir hasta 2 años. Este mecanismo de aunque generalmente se realizan sobre zonas insensi-
resistencia es multifactorial: la hipoalbuminemia bles (quemaduras 3º grado), mediante una buena anal-
aumenta la fracción de fármaco ligada a globinas, gesia-sedación, puede realizarse en la misma cama.
aumentos del metabolismo hepático y renal y altera- Es importante reevaluar en 1 hora los pulsos y ase-
ciones de los receptores nicotínicos, comportándose gurar que hemos conseguido nuestro objetivo, ya que
como agonistas parciales de los paquicurares; parece puede ser necesario realizar fasciotomías bajo aneste-
existir una sustancia plasmática competitiva con los sia general.
agentes no despolarizantes48. Las dosis de relajantes
neuromusculares se deben elevar a partir de la prime- Desbridamiento quirúrgico: En la primera parte del
ra semana para conseguir una relajación clínica ade- tratamiento quirúrgico se llevará a cabo la eliminación
cuada. El mivacurio no necesita aumento de la dosis de los tejidos necrosados y desvitalizados del área
ya que se metaboliza por la colinesterasa plasmática, quemada: desbridamiento; y en una segunda fase se
que en estos pacientes presenta una actividad dismi- realizará el recubrimiento, temporal o definitivo.
nuida49. El desbridamiento tangencial consiste en la elimina-
Cuando se produce la curación por cicatrización ción de la escara en capas secuenciales de 0,010 a
espontánea o con injertos, tiene lugar un gran desgas- 0,025 de pulgada con dermatomo o cuchillo hasta que
te calórico-proteico, modificaciones endocrinas, haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Así se
acción de citocinas y deficiencias inmunológicas. preserva el máximo de tejido viable y se logran ópti-
Existen modificaciones farmacodinámicas y farmaco- mos resultados, tanto funcionales como cosméticos.
cinéticas que requieren un aumento de las dosis de fár- Sin embargo, tiene el inconveniente de la gran pérdida
262 38

11. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
sanguínea, en función de la superficie desbridada. Para Los homoinjertos de cadáver proporcionan cobertura
reducir las pérdidas sanguíneas en este tipo de desbri- temporal de la herida, ya que posteriormente se produce
damiento, se usan torniquetes en las extremidades o una reacción de rechazo mediada fundamentalmente por
infiltración de los lugares de escisión mediante una las células de Langerhans cutáneas. Sin embargo, duran-
solución de adrenalina al 1:1.000.000. te el tiempo que permanecen viables, se comportan
El desbridamiento a fascia se realiza en quemaduras como los autoinjertos, participando en la supervivencia
muy profundas, e incluye la eliminación de todas las de los pacientes. Los xenoinjertos son poco utilizados.
capas de la escara y tejido subyacente hasta la fascia Se han desarrollado diferentes tipos de apósitos sin-
subcutánea. Dicho desbridamiento requiere una míni- téticos con características de piel: piel artificial Inte-
ma experiencia, reduce el sangrado intraoperatorio y gra® que contiene una epidermis externa de silástico
proporciona un lecho vascularizado y limpio para la de 0,1 mm de espesor y una dermis biodegradable a
colocación del injerto. Esta técnica se recomienda si el partir de colágeno bovino de glicosaminglicanos
tejido graso está afectado. Sin embargo, su gran incon- (GAG). La superficie interna provee de una buena
veniente son los malos resultados estéticos7. adherencia a la herida, y la capa externa previene la
La extensión del desbridamiento está determinada contaminación y pérdida excesiva de agua por evapo-
por la estabilidad hemodinámica del paciente, veloci- ración. A los 26-30 días, los fibroblastos de la interfase
dad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, GAG / lecho de la herida se organizan en una nueva
ritmo de pérdida sanguínea, disponibilidad de injertos neodermis53. La capa externa de silástico se desprende
y grado de hipotermia. quirúrgicamente, injertándose luego con autoinjerto de
Aunque el tiempo de evolución y extensión de la 0,004 pulgadas de espesor (injerto ultrafino)54. Sus ven-
escisión están todavía en debate, hay una tendencia a tajas son que permite silmutanear la escarectomía e
la escisión e injerto precoz3,51,52. La actitud más exten- injerto sin que aumente la estancia media55, proporcio-
dida es la de estabilizar al paciente durante las prime- na un cierre inmediato de la herida evitando pérdidas
ras 48 horas y realizar a continuación la escisión y el de líquidos y electrolitos y disminuyendo la reacción
injerto. inflamatoria, protege frente a la invasión bacteriana,
permite cambios indoloros de los vendajes, posibilidad
Sustitutos de piel: Una vez eliminada la escara se de fisioterapia y movilización precoces, y garantiza un
puede optar por: a) Esperar la epitelización, en que- aspecto estético mejor56. En cuanto a sus inconvenien-
maduras de poca extensión o de 2º grado superficial; o tes predomina la tendencia a la pérdida por infección,
b) Cobertura con injertos, más eficaz. la necesidad de dos intervenciones quirúrgicas57, así
La mejor profilaxis para la infección de la herida es como lecho sangrante abundante que disminuye con el
el desbridamiento amplio y precoz de las áreas necró- conocimiento adecuado de la técnica58.
ticas seguida de la cobertura cutánea. Dicha cobertura Los apósitos temporales sintéticos de alta tecnología,
protegerá frente a traumatismos e infecciones y evita- como Biobrane®, Opsite®, Omiderm®,...27,59 protegen
rá pérdidas por evaporación, similar a las funciones de adecuadamente la herida de la sequedad y contamina-
la piel53. ción, aumentan el ritmo de cicatrización y disminuyen
La cobertura puede ser temporal y/o definitiva, con el malestar del paciente. Biobrane® está compuesto
productos sintéticos o biológicos8. por colágeno biológico recubierto por dos capas de
El autoinjerto es la cobertura ideal en la herida que nylon y silicona. Beltrá et al.60, en un estudio desde
no epiteliza por sí misma en menos de 20 días. Cuan- 1995 a 2000 en población pediátrica, muestran las ven-
do prende es permanente, y convenientemente tratado tajas al final del tratamiento con éste: cicatrización
puede reutilizarse en ocasiones sucesivas. excelente, ausencia de dolor durante los cambios de
En los grandes quemados no siempre se dispone de apósitos, menor necesidad de autoinjertos, útil para el
zonas donantes; para ello hay alternativas orgánicas y recubrimiento de zonas donantes e injertos mallados,
artificiales. El cultivo de queratinocitos de piel autólo- disminución considerable de la estancia hospitalaria e
ga (orgánico), a pesar de haber conseguido cerrar la ingresos, mayor nivel de satisfacción en pacientes, en
herida permanentemente hasta en pacientes con una sus padres y en el personal sanitario, así como dismi-
SCQ del 98%20,21, sigue presentando controversia en nución de los costes hospitalarios en general.
los resultados, ya que son extremadamente frágiles y
sensibles a infecciones, a agentes antimicrobianos,
incisiones, cambios de vendajes, no aumentan la Antibióticos
supervivencia ni disminuyen los costes54. Algunos pro-
fesionales opinan que deberían reservarse para el tra- Estreptococo, los primeros días, y gérmenes gram-
tamiento de quemaduras masivas7. negativos y Pseudomonas en la segunda semana, son
39 263

12. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004
los microorganismos que más frecuentemente coloni- Dolor
zan al paciente quemado.
La ansiedad y el estrés disminuyen el umbral del
Antibioticos tópicos: Los agentes tópicos más utili- dolor. El tratamiento del dolor en el paciente quemado
zados para el control antimicrobiano de la quemadura es un reto durante todo el procedimiento. La percep-
son: sulfadiazina argéntica, acetato de mafenide, nitra- ción del dolor es proporcional a la magnitud de la que-
to de plata al 0,5%, bacitracina, neomicina... Todos madura durante la primera semana, después varía de
limitan la proliferación bacteriana pero ninguno de unos pacientes a otros en función de la evolución y de
ellos esteriliza la quemadura61. Es conveniente conocer las características sociodemográficas de los pacientes.
las ventajas e incovenientes principales de los más Los niños pequeños no lo expresan verbalmente ni lo
comúnmente utilizados. exteriorizan. Por tanto, la analgesia se debe realizar de
El quimioterápico tópico más usado es la sulfa- forma sistemática y regular para asegurar un control
diazina argéntica, la cual ofrece ventajas particula- continuo de éste3,18.
res cuando es aplicada en niños pequeños. Populari- Para el tratamiento de la ansiedad y para sedación
zada por Fox en 1968, compuesto por sulfadiazina en niños se suele utilizar el midazolam9.
sódica al 1%, tiene un amplio espectro bacteriostá- La analgesia se puede realizar inicialmente en que-
tico, baja toxicidad, facilidad de aplicación y coste maduras pequeñas con acetaminofeno más codeína y/o
aceptable. la utilización de otros AINE9 y puede suplementarse
Actúa contra gérmenes grampositivos, gramnegati- con narcóticos intravenosos3,6. Los opiáceos (sobre
vos y algunos hongos. Puede causar leucopenia transi- todo la morfina) son las drogas más usadas en la anal-
toria, que desaparece al suspenderse su aplicación. Las gesia de los procedimientos de los quemados3. Los
reacciones de hipersensibilidad cutánea son bastantes agonistas parciales y los agonistas-antagonistas tam-
raras. Produce un poco de dolor y su acción dura apro- bién se han utilizado pero su eficacia se limita a un
ximadamente 8 horas1,3,4,5,51,62-64. efecto techo. La administración por vía i.v. es la más
Mafenide puede causar acidosis metabólica, su apli- utilizada y no existen evidencias de que la incidencia
cación es dolorosa y puede inhibir la epitelización. de adicción a opioides en pacientes quemados sea más
frecuente que en otros pacientes agudos. Está demos-
Antibióticos sistémicos: Las complicaciones sépti- trada la seguridad y eficacia de los opioides en niños.
cas son las principales responsables de la mortalidad Los fármacos más utilizados son: fentanilo, morfina
de los quemados, la antibioticoterapia profiláctica no (en perfusión o bolos) y meperidina. Las dosis de éstos
está aceptada ya que la sobreinfección de las quema- variarán en función de la extensión de la lesión, del
duras no ocurre antes de la primera semana y su uso tiempo de evolución y de las características del niño9.
no disminuye la incidencia de infección6,18. Sólo esta- Para el tratamiento del dolor de fondo la morfina
ría indicado y es discutible su uso profiláctico contra también ha sido el fármaco más utilizado. El dolor que
anaerobios en la afectación de la región perineal, en persiste en las zonas quemadas después de la curación
quemaduras eléctricas o en carbonizaciones mayores, de las heridas se debe a un componente neuropático,
en la migración bacteriana y endotoxínica desde el por tanto los opioides no son totalmente eficaces. El
intestino y en pacientes con lesiones respiratorias manejo entonces requiere terapia física, de comporta-
documentadas que necesiten ventilación mecánica pro- miento, antidepresivos, anticonvulsivantes y lidocaína
longada6. El tratamiento antibiótico sistémico de la i.v.3.
sepsis originada en la herida debe ser continuado por
lo menos 72 horas después de la remisión de toda evi-
dencia de sepsis. Nutrición
Ante el riesgo de shock endotóxico, los corticoides
están indicados previamente al inicio de la antibiotico- Los pacientes pediátricos están predispuestos a mal-
terapia, la cual puede provocar desintegración de la nutrición por el menor porcentaje de grasa y masa
bacteria gramnegativa con liberación de endotoxinas, muscular que poseen13. En los pacientes con un por-
que estimulan la liberación de mediadores responsa- centaje de SCQ <30% es suficiente su alimentación
bles de vasodilatación, hipovolemia, hipoperfusión basal para cubrir las demandas metabólicas; aquéllos
secundaria, coagulación intravascular diseminada con SCQ >30% necesitan suplementos calóricos, ya
(CID) y en consecuencia shock y fallo multiorgánico. que el metabolismo puede aumentar un 100-150% en
La administración previa de corticoides altera la lisis las quemaduras más graves9,66.
de la pared bacteriana y bloquea la síntesis de media- Podemos calcular los requerimientos calóricos de
dores65. los pacientes quemados usando la fórmula de Curreri
264 40

13. M. A. SILVESTRE PÉREZ ET AL – Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
(25 Kcal/Kg + 40 Kcal/% SCQ) o mediante la estima- nes quirúrgicas frecuentes. Los pacientes con traque-
ción de Harris-Benedict. Otros autores prefieren el cál- ostomía y con nutrición enteral en duodeno o yeyuno
culo por calorimetría indirecta, que proporciona un no requieren ayuno preoperatorio4.
20% más de calorías que los cálculos anteriores, que En el campo de los agentes anabolizantes se está
pueden resultar inexactas7. investigando la hormona de crecimiento recombinante
Los niños pequeños requieren 2100 cal/m2 de SC + humana (hGHr), que a dosis de 0,2 mg/Kg/día s.c.9 ha
1000 cal/m2 de SCQ, los niños mayores 1800 cal/m2 hecho que los injertos de donantes prendan más rápi-
SC + 1300 cal/m2 de SCQ; y los adolescentes 1500 damente8.
cal/m2 SC + 1800 cal/m2 de SCQ. A parte de ésto, A pesar que la nutrición parenteral puede aportar
debemos administrar suplementos vitamínicos y mine- más calorías, debe ser evitada cuanto sea posible, pues
rales (vitamina C 250-1000 mg, zinc 2-5 mg/día, hie- produce un síndrome de inmunosupresión yatrogénica
rro 10-15 mg/día), y de 2,5 a 3 g/Kg/día de proteínas con riesgo de sepsis9 y aumenta el riesgo de insuficien-
para el adecuado aporte de las necesidades de estos cia hepática por hiperlipidemias. La nutrición parente-
pacientes8,18. ral o enteral-parenteral (mixta) están indicadas si exis-
La reposición de calorías debe hacerse de forma que te intolerancia a la enteral (como en el caso de
al menos el 50% de las calorías necesarias sean en for- quemaduras extensas y estados sépticos)9,18, en pacien-
ma de hidratos de carbono y el 50% restante como tes con desnutrición previa o si el paciente requiere
lípidos. Los requerimientos de proteínas son de 100- muchas intervenciones quirúrgicas9 con pérdida progre-
150 g/día o más (1-2 g/Kg/día). El aporte proteico siva de masa corporal a pesar de la nutrición enteral.
debe lograr una relación 100:1 con respecto al nitró- En caso de alimentación parenteral deben aumentarse
geno. Determinados ácidos grasos de cadena larga tipo las medidas de asepsia y cambiar el catéter central y su
ϖ-3, la arginina, la glutamina, los aminoácidos de localización cada tres días en vez de cada cinco.
cadena ramificada y los nucleótidos tienen un efecto
estimulante sobre el sistema inmune9.
Debemos iniciar alimentación enteral lo más pre- Pronóstico
cozmente posible (en muchos centros empieza a las 4
horas de la reanimación inicial) pues disminuye el El pronóstico viene determinado por: la extensión
catabolismo muscular y la traslocación bacteriana (>30% SCQ) y profundidad de la quemadura (y a
intestinal. El ritmo inicial debe ser de 1-2 ml/Kg/h en veces de su localización)6, la edad11 (<4 años), la pre-
los niños <1 año; de 2-3 ml/Kg/h en <6 años y de 1 sencia de lesión inhalatoria y la co-morbilidad del
ml/Kg/h en <14 años. Se aumenta paulatinamente este paciente6,7. Empeoran el pronóstico la sepsis grave y la
ritmo 1 ml/Kg/día o la mitad del volumen inicial cada necesidad de ventilación mecánica9. Según el índice de
12-24 horas, sin sobrepasar los 15 ml/Kg/h, de forma Baux = edad + SCQ, la mortalidad es del 95% para un
que se puedan administrar todas las necesidades caló- índice de 1006.
ricas al tercer o cuarto día. A partir de entonces, se La supervivencia es variable según los autores, sin
puede dejar sólo la nutrición enteral por la noche e ir embargo, en lo que todos ellos coinciden es en afirmar
introduciendo una dieta oral hiperproteica9. El volu- que en los últimos 20 años se ha logrado una mejoría
men gástrico residual se debe aspirar cada hora. Resi- progresiva3,5,6,66. El aumento en la tasa de supervivencia
duos de más de 200 ml/h obligan a reducir el ritmo de es debido al mejor conocimiento de la fisiopatología3-5,
infusión y aumentar la vigilancia para evitar acumula- a la mejor atención inmediata postlesión, al desarrollo
ción gástrica, reflujo gástrico y broncoaspiración. de equipos multidisciplinarios y al avance en la farma-
Un exceso en el aporte de calorías puede causar cología y técnicas quirúrgicas4.
complicaciones graves como aumento en el gasto Recientemente Barret67 ha conseguido una supervi-
metabólico, mayor producción de CO2, desarrollo de vencia del 50% en pacientes con 100% de superficie
hígado graso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, diu- corporal quemada en el 98% del espesor de la piel,
resis osmótica y uremia entre otras. Si el aporte pro- dejando abierto el debate de cuándo se puede conside-
teicoenergético no es suficiente, hay depleción de pro- rar un tratamiento como "inútil" en los pacientes
teínas hepáticas y déficit nutricional, ya que la pediátricos y defendiendo el tratamiento de todo
velocidad de síntesis y degradación de las proteínas paciente pediátrico quemado.
corporales se acelera66. Pero todos estos avances no son suficientes y los
Los ayunos rutinarios previos a cualquier interven- pacientes quemados pediátricos son una población con
ción quirúrgica deben modificarse, pues impiden una tasa de mortalidad importante6 y una morbilidad
alcanzar los requerimientos nutricionales en estos global todavía mayor en lo que se refiere a secuelas
pacientes hipermetabólicos que necesitan intervencio- psíquicas, funcionales y estéticas6.
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14. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004
Como anteriormente hemos mencionado, el factor BA Jr. Effects of heparin and lisofylline on pulmonary function after
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calidad de vida debe ser considerado para poder reali- 637-643.
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