Leiner Fabián Aroca Maestre
Residente Anestesiología y reanimación HSB
Universidad El Bosque
 Manejo anestesico efectivo requiere una
cuidadosa valoracion preoperatoria
 Plan anestesico
 Comprension de los cambio...
 Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo
anestesico
 Intervenciones quirurgicas programadas
 Quemaduras extensas resultan en una
respuesta inflamatoria con efectos sistemicos
 Altera la funcion de muchos organos ...
Excisiones
extensas y
debridamientos
Grandes
perdidas
sanguineas
Area a
excindir
Tiempo desde
la lesion
Plan
quirurgico
(t...
 Quemaduras de cara y cuello pueden
distorsionar la anatomia
 Reducir el rango de movilidad
 Limitar la apertura oral
...
 Valorar la adecuada resucitacion y el estado
hemodinamico
 IRA 0,3 a 30%
 Severidad de la quemadura y la presencia de lesion por
inhalacion
 Pobre pronostico
 IRA temprana
 De...
 Respuesta hipermetabolica
 Incremento consumo de O2 y produccion de CO2
 Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad
...
 Adecuada temperatura
 Cuidado de pacientes severamente quemados
 Alteracion en los mecanismo de autocontrol
Umbral Gan...
Umbral
Proporcional al
tamaño de la
quemadura
0,03°C/%SCTQ
Estado
hipermetabolico
TNF, IL-1, IL-6
Aumento
Ganancia
Intensidad de la
respuesta
Aumento 10 a 90%
con pequeños
cambios de la
temperatura
Aumento de la
tasa metabolica
...
 Induccion de la anestesia
 Alblacion de los mecanismos termorregulatorios
 Riesgo de hipotermia
 Anestesia general
 ...
 Alteracion de las respuestas a drogas
Primera fase
Disminucion
del GC
Acumulacion de
agentes
inhalados
Hipotension
exage...
Segunda fase
Fase
hipermetabolica
Aumento en la
depuracion de
drogas
Fase
hiperdinamica
Aumento GC
 Respuesta desigual
 Albumina (disminuida)
 Tiopental y diazepam
 α1 glicoproteina acida (aumentada)
 Propanolol, lid...
 Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por
la union a proteinas
 Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd e...
 Alteracion enzimatica del higado afecta la
depuracion hepatica
 Reacciones de fase I
 Comprometidas en pacientes quema...
 Cambios mas significativos
 >25% SCT generan cambios en la respuesta a la
succinilcolina y RMND
 Sensibilidad aumentad...
 Sobrerregulación de receptores inmaduros y
extra unión
 Distribucion anormal de los receptores
 Facilmente despolarizados por la SCC con una
tiempo mas largo de apertura del c...
 ISR rocuronio es la droga de eleccion
 1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion
en 86 +/- 20 seg
 Duracion prolongada
 56 vs 44
 Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg
 Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/-
20s vs 11...
 RMND respuesta alterada
 Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5
veces)
 Resistencia es evidente 7 dias desp...
 Vaciamiento gastrico no esta comprometido
 Sepsis
 Retarda el vaciamiento gastrico
 Riesgo de aspiracion
 Laringosco...
 Ketamina
 Mantiene la ventilacion espontanea
 Via aerea permeable
 Seguro y efectivo
 Mayoria requieren monitria estandar
 EKG
 PANI
 Pulsooximetria
 Capnografia
 Concentracion de O2 inspirado
 Temper...
 Grandes y rapidas perdidas de sangre
 Informacion sobre el estado circulatorio
 Precarga
 Contractilidad
 Tono vascu...
 Agentes intravenoso han sido usados
efectivamente para induccion y mantenimiento
 Ketamina tiene muchas ventajas
 Pres...
 Pueden ser usados para la induccion y
mantenimiento
 Pacientes pediatricos
 Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis
...
 Gran importancia en el manejo del paciente
quemado
 Analgesia
 Fase aguda
 Pocos efectos cardiovasculares
 Depresion...
 Pequeñas quemaduras o procedimiento
reconstructivos
 Anestesia espinal, epidural y caudal
 Procedimiento de las extrem...
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Anestesia para el paciente quemado

  1. 1. Leiner Fabián Aroca Maestre Residente Anestesiología y reanimación HSB Universidad El Bosque
  2. 2.  Manejo anestesico efectivo requiere una cuidadosa valoracion preoperatoria  Plan anestesico  Comprension de los cambios fisiopatologicos  Periodo inicial y posterior al cierre de las heridas
  3. 3.  Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo anestesico  Intervenciones quirurgicas programadas
  4. 4.  Quemaduras extensas resultan en una respuesta inflamatoria con efectos sistemicos  Altera la funcion de muchos organos y sistemas  Profundidad de la quemadura  2° profunda y 3° asocian con perdidas quirurgicas de sangre  Estimacion de la perdidas sanguineas
  5. 5. Excisiones extensas y debridamientos Grandes perdidas sanguineas Area a excindir Tiempo desde la lesion Plan quirurgico (tangencial vs fascial) Presencia de infeccion Injertos Adecuada preparacion
  6. 6.  Quemaduras de cara y cuello pueden distorsionar la anatomia  Reducir el rango de movilidad  Limitar la apertura oral  Edema de la lengua, orofaringe y laringe  Laringoscopia dificil o imposible  Ventilacion con mascara dificil  Intercambio gaseoso  Insuficiencia respiratoria  PEEP y altas FiO2
  7. 7.  Valorar la adecuada resucitacion y el estado hemodinamico
  8. 8.  IRA 0,3 a 30%  Severidad de la quemadura y la presencia de lesion por inhalacion  Pobre pronostico  IRA temprana  Dentro de 5 dias de la quemadura  Hipotension y mioglobinuria  IRA tardia  Sepsis  Nefrotoxicos
  9. 9.  Respuesta hipermetabolica  Incremento consumo de O2 y produccion de CO2  Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad intestinal  Disminccion de la compliance pulmonar  Insulino resistencia e hiperglicemia
  10. 10.  Adecuada temperatura  Cuidado de pacientes severamente quemados  Alteracion en los mecanismo de autocontrol Umbral Ganancia Respuesta de maxima intensidad
  11. 11. Umbral Proporcional al tamaño de la quemadura 0,03°C/%SCTQ Estado hipermetabolico TNF, IL-1, IL-6 Aumento
  12. 12. Ganancia Intensidad de la respuesta Aumento 10 a 90% con pequeños cambios de la temperatura Aumento de la tasa metabolica Aumento en la generacion de calor
  13. 13.  Induccion de la anestesia  Alblacion de los mecanismos termorregulatorios  Riesgo de hipotermia  Anestesia general  Disminucion del umbral de respuesta a la hipotermia  Reduccion de las respuestas a la hipotermia
  14. 14.  Alteracion de las respuestas a drogas Primera fase Disminucion del GC Acumulacion de agentes inhalados Hipotension exagerada Disminucion del FSR y FSH Reduccion de la eliminacion de las drogas
  15. 15. Segunda fase Fase hipermetabolica Aumento en la depuracion de drogas Fase hiperdinamica Aumento GC
  16. 16.  Respuesta desigual  Albumina (disminuida)  Tiopental y diazepam  α1 glicoproteina acida (aumentada)  Propanolol, lidocaina, imipramina
  17. 17.  Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas  Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeño (<30 lts)  Depuracion (depende de la fase)  Metabolismo  Union a proteinas  Excrecion renal  Otras rutas de excrecion
  18. 18.  Alteracion enzimatica del higado afecta la depuracion hepatica  Reacciones de fase I  Comprometidas en pacientes quemados  Reacciones de fasse II  Conservadas
  19. 19.  Cambios mas significativos  >25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND  Sensibilidad aumentada a la succinilcolina  Respuesta hiperkalemica exagerada  Riesgo de paro cardiaco
  20. 20.  Sobrerregulación de receptores inmaduros y extra unión
  21. 21.  Distribucion anormal de los receptores  Facilmente despolarizados por la SCC con una tiempo mas largo de apertura del canal  Variabilidad individual a la respuesta  Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura
  22. 22.  ISR rocuronio es la droga de eleccion  1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion en 86 +/- 20 seg  Duracion prolongada
  23. 23.  56 vs 44  Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg  Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/- 20s vs 11s 1,2 mg/kg)  Duracion mas corta del bloqueo  Aumento de la dosis acorta el inico de accion y prolonga la duracion del efecto
  24. 24.  RMND respuesta alterada  Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5 veces)  Resistencia es evidente 7 dias despues de la quemadura con un pico en 40 dias  Persiste hasta por 2 años  Sobrerregulacion de receptores inmaduros  >25% SCT requieren dosis amas altas  Mivacurio perfil farmacocinetico no varia
  25. 25.  Vaciamiento gastrico no esta comprometido  Sepsis  Retarda el vaciamiento gastrico  Riesgo de aspiracion  Laringoscopia dificil o imposible  Intubacion con fibra optica (segura y confiable)
  26. 26.  Ketamina  Mantiene la ventilacion espontanea  Via aerea permeable  Seguro y efectivo
  27. 27.  Mayoria requieren monitria estandar  EKG  PANI  Pulsooximetria  Capnografia  Concentracion de O2 inspirado  Temperatura  Gasto urinario
  28. 28.  Grandes y rapidas perdidas de sangre  Informacion sobre el estado circulatorio  Precarga  Contractilidad  Tono vascular  Variacion de la presion sistolica  Diferencia entre la PS maxima y minima durante un unico ciclo de VM con PP  Respuesta del GC a infusion de volumen
  29. 29.  Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento  Ketamina tiene muchas ventajas  Preserva la estabilidad hemodinamica  Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e hipercapnica  Reflejos de la VA permanecen intactos  Util en broncoscopia  Potente analgesico
  30. 30.  Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento  Pacientes pediatricos  Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente  Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica
  31. 31.  Gran importancia en el manejo del paciente quemado  Analgesia  Fase aguda  Pocos efectos cardiovasculares  Depresion respiratoria
  32. 32.  Pequeñas quemaduras o procedimiento reconstructivos  Anestesia espinal, epidural y caudal  Procedimiento de las extremidades inferiores  Control del dolor POP  Bloqueos perifericos

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