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Anestesia para el paciente quemado
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Anestesia para el paciente quemado

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Transcript

  • 1. Leiner Fabián Aroca MaestreResidente Anestesiología y reanimación HSB Universidad El Bosque
  • 2.  Manejo anestesico efectivo requiere una cuidadosa valoracion preoperatoria  Plan anestesico Comprension de los cambios fisiopatologicos  Periodo inicial y posterior al cierre de las heridas
  • 3.  Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo anestesico Intervenciones quirurgicas programadas
  • 4.  Quemaduras extensas resultan en una respuesta inflamatoria con efectos sistemicos  Altera la funcion de muchos organos y sistemas Profundidad de la quemadura  2° profunda y 3° asocian con perdidas quirurgicas de sangre  Estimacion de la perdidas sanguineas
  • 5. Excisiones extensas y debridamientos Grandes Plan Presencia Area a Tiempo desde quirurgico Adecuada perdidas la lesion de infeccion Injertossanguineas excindir (tangencial preparacion vs fascial)
  • 6.  Quemaduras de cara y cuello pueden distorsionar la anatomia  Reducir el rango de movilidad  Limitar la apertura oral  Edema de la lengua, orofaringe y laringe  Laringoscopia dificil o imposible  Ventilacion con mascara dificil  Intercambio gaseoso  Insuficiencia respiratoria  PEEP y altas FiO2
  • 7.  Valorar la adecuada resucitacion y el estado hemodinamico
  • 8.  IRA 0,3 a 30%  Severidad de la quemadura y la presencia de lesion por inhalacion  Pobre pronostico IRA temprana  Dentro de 5 dias de la quemadura  Hipotension y mioglobinuria IRA tardia  Sepsis  Nefrotoxicos
  • 9.  Respuesta hipermetabolica  Incremento consumo de O2 y produccion de CO2  Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad intestinal  Disminccion de la compliance pulmonar  Insulino resistencia e hiperglicemia
  • 10.  Adecuada temperatura  Cuidado de pacientes severamente quemados Alteracion en los mecanismo de autocontrol Respuesta de Umbral Ganancia maxima intensidad
  • 11. Umbral AumentoProporcional al Estado tamaño de la 0,03°C/%SCTQ TNF, IL-1, IL-6 hipermetabolico quemadura
  • 12. Ganancia Aumento 10 a 90% Aumento en laIntensidad de la con pequeños Aumento de la generacion de respuesta cambios de la tasa metabolica calor temperatura
  • 13.  Induccion de la anestesia  Alblacion de los mecanismos termorregulatorios  Riesgo de hipotermia Anestesia general  Disminucion del umbral de respuesta a la hipotermia  Reduccion de las respuestas a la hipotermia
  • 14.  Alteracion de las respuestas a drogas Acumulacion de agentes inhalados Disminucion del GC Hipotension exagerada Primera fase Reduccion de la Disminucion eliminacion de del FSR y FSH las drogas
  • 15. Aumento en la Fase depuracion de hipermetabolica drogasSegunda fase Fase Aumento GC hiperdinamica
  • 16.  Respuesta desigual  Albumina (disminuida)  Tiopental y diazepam  α1 glicoproteina acida (aumentada)  Propanolol, lidocaina, imipramina
  • 17.  Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeño (<30 lts) Depuracion (depende de la fase)  Metabolismo  Union a proteinas  Excrecion renal  Otras rutas de excrecion
  • 18.  Alteracion enzimatica del higado afecta la depuracion hepatica Reacciones de fase I  Comprometidas en pacientes quemados Reacciones de fasse II  Conservadas
  • 19.  Cambios mas significativos >25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND Sensibilidad aumentada a la succinilcolina  Respuesta hiperkalemica exagerada  Riesgo de paro cardiaco
  • 20.  Sobrerregulación de receptores inmaduros y extra unión
  • 21.  Distribucion anormal de los receptores Facilmente despolarizados por la SCC con una tiempo mas largo de apertura del canal Variabilidad individual a la respuesta Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura
  • 22.  ISR rocuronio es la droga de eleccion 1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion en 86 +/- 20 seg Duracion prolongada
  • 23.  56 vs 44 Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/- 20s vs 11s 1,2 mg/kg) Duracion mas corta del bloqueo Aumento de la dosis acorta el inico de accion y prolonga la duracion del efecto
  • 24.  RMND respuesta alterada  Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5 veces)  Resistencia es evidente 7 dias despues de la quemadura con un pico en 40 dias  Persiste hasta por 2 años  Sobrerregulacion de receptores inmaduros  >25% SCT requieren dosis amas altas  Mivacurio perfil farmacocinetico no varia
  • 25.  Vaciamiento gastrico no esta comprometido Sepsis  Retarda el vaciamiento gastrico  Riesgo de aspiracion Laringoscopia dificil o imposible Intubacion con fibra optica (segura y confiable)
  • 26.  Ketamina  Mantiene la ventilacion espontanea  Via aerea permeable  Seguro y efectivo
  • 27.  Mayoria requieren monitria estandar  EKG  PANI  Pulsooximetria  Capnografia  Concentracion de O2 inspirado  Temperatura  Gasto urinario
  • 28.  Grandes y rapidas perdidas de sangre Informacion sobre el estado circulatorio  Precarga  Contractilidad  Tono vascular Variacion de la presion sistolica  Diferencia entre la PS maxima y minima durante un unico ciclo de VM con PP  Respuesta del GC a infusion de volumen
  • 29.  Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento Ketamina tiene muchas ventajas  Preserva la estabilidad hemodinamica  Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e hipercapnica  Reflejos de la VA permanecen intactos  Util en broncoscopia  Potente analgesico
  • 30.  Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento  Pacientes pediatricos Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica
  • 31.  Gran importancia en el manejo del paciente quemado  Analgesia  Fase aguda  Pocos efectos cardiovasculares  Depresion respiratoria
  • 32.  Pequeñas quemaduras o procedimiento reconstructivos Anestesia espinal, epidural y caudal  Procedimiento de las extremidades inferiores  Control del dolor POP Bloqueos perifericos

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