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Anestesia para el paciente obeso
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Anestesia para el paciente obeso

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  • 1. obesidad0 Importante problema de salud publica0 30% IMC > 30%, y 3,9% IMC > 40%0 Enfermedades asociadas 0 Cardiovascular 0 DM 0 Cáncer 0 Osteoartritis 0 Dermatológicas 0 Pulmonares 0 Gastrointestinales0 Mayor numero de pacientes obesos
  • 2. Retos en anestesia0 Valoración pre anestésica0 Acceso venoso0 Vía aérea0 Farmacocinética y farmacodinamia0 Monitorización0 Cirugía laparoscópica0 Hipoxemia
  • 3. Valoración pre anestésica0 Historia clínica detallada0 Búsqueda de comorbilidades en antecedentes 0 Medicaciones para control de peso 0 Estado físico 0 Revisión por sistemas0 Examen 0 Peso, talla, IMC 0 Valoración de la vía aérea, vía aérea difícil, ventilación difícil
  • 4. Valoración pre anestésica0 Examen físico 0 Movilidad cuello artrosis 0 Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorias 0 Cardiovascular: rscs, perfusión distal 0 Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al decúbito, rsrs, obstrucción de las vía aérea 0 Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el decúbito, sd de vena cava, lesiones en piel 0 Extremidades, artrosis radiculopatias, enfermedad vascular edemas
  • 5. Valoración pre anestésica0 Paraclínicos de rutina en obeso mórbido 0 Hemograma, estudio de coagulación, perfil bioquímico, incluyendo transaminasas, colesterol total, triglicéridos, creatinina y glucemia, gasometría arterial respirando aire ambiente, ECG estándar de 12 derivaciones y radiografía de tórax. 0 Según estos se solicitan pruebas y valoraciones especificas dirigidas al sistema comprometido
  • 6. Fisiopatología0 Balance positivo en la ingesta de energía0 Almacenamiento en forma de triglicéridos0 Aumento de peso0 Aumento de peso cambios corporales con aumento de morbimortalidad
  • 7. Incremento de grasa corporal0 Inicialmente un incremento de el tamaño de células 0 Obesidad hipertrófica0 Incremento de células 0 Hipercelular 0 IMC > 35%0 Androide: ICC > 0.80 Ginecoide: ICC < 0.8
  • 8. Respiratorio0 Aumento peso volumen peso del tórax, restricción abdominal 0 Aumento de la tasa metabólica, 0 Consumo de O2 y producción de Co20 Aumento de carga 0 Aumento del trabajo 0 Disminución de la distensibilidad de la caja torácica mayor en decúbito
  • 9. Fisiología pulmonar0 Disminución de volúmenes pulmonares 0 VRE CRF Prono normal, decúbito disminuidos 0 VC menor a la CC, con atrapamiento aéreo 0 Alteraciones en la relación V/Q, con aumento de zonas de declive en las bases 0 Aumento de shunt 0 Supino cambios mas marcados 0 Mantenimiento del vc con frecuencia
  • 10. Fisiología pulmonarLa progresión causa un SAHOS, con posterior Pickwick
  • 11. Vía aérea superior0 Limitación de los movimientos de flexoextensión cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas.0 Apertura de boca limitada por la grasa submnetoniana.0 Disminución del diámetro de la vía aérea superior por el aumento de tamaño de partes blandas, con predisposición a la obstrucción, especialmente durante el sueño.0 Glotis alta y anterior.
  • 12. Cardiovascular Aumento del IncrementoAumento de volumen del gasto masa sanguíneo cardiaco HTP Alteraciones en la HTA pickwick contractilidad
  • 13. GastrointestinalHernia hiatalAumento de PIAAumento del contenido gástricoDisminución del pH, contenido intragastrico a pesar del ayunoAlto riesgo de aspiración
  • 14. Sistema endocrino y metabólicoGlucosa• Aumento de ingesta calórico• Aumento de glicemia• Hiperinsulinismo• Intolerancia a los carbohidratos• Retención de Na• DiabetesÁcidos grasos• Aumento de triglicéridos circulantes• Depósitos en los tejidos• Aumento de la producción de colesterol HDL• Formación de cálculos y enfermedad coronaria
  • 15. Morbilidad y mortalidadasociadas a la obesidad mórbida
  • 16. Farmacocinética de la obesidad0 Unión a proteínas plasmáticas0 Composición corporal0 Flujo sanguíneo
  • 17. Farmacocinética de la obesidadUnión a Misma composición plasmática que normalproteínas Cambios en la composición corporal Mayor cantidad de masa magra Relación de masa magra/ grasa disminuida Aumento del gasto cardiaco a tejido graso
  • 18. InductorPropofol Tiopental
  • 19. Opioides Remifentanyl: mayor concentración plasmática en relación con PCT, se debe administrar con PCI Fentanyl: sobrestimación de la dosis, se calcula con PCT, y el infusión con masa farmacocinética sin alteración del aclaramiento PCT sobredosificación mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW- 53.66/100
  • 20. Masa farmacocinética
  • 21. Relajantes muscularesRMND Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen de distribución. Vecuronio: PCT aumento del aclaramiento PCI: aclaramiento normal Rocuronio: ajustar a PCI no aumenta aclaramiento Cisatracurio: PCT, aumenta su aclaramiento
  • 22. InhaladosSevorane, desfluorane• Menor liposolubilidad en sangre y en lípidos• Desfluorane menor solubilidad en lípidos • Mas rápido despertar• Adecuada estabilidad hemodinámicaIsorane• Mayor solubilidad• Mayor estabilidad hemodinámica sobretodo en compromiso cardiovascular
  • 23. En la sala0 Retos: 0 Posición del paciente 0 La preoxigenación 0 Los fármacos de la inducción 0 Los dispositivos de la intubación 0 La elección y dosis del relajante 0 Dispositivos alternativos para el control de la vía aérea.
  • 24. Posición0 Equipo necesario0 Camillas y mesa quirúrgica del tamaño y resistencia adecuada0 Personal suficiente, o grúas para la movilización del paciente0 Mayores riesgos de ulceras por presión, lesiones radiculares0 Rabdomiolisis
  • 25. Posición de intubación
  • 26. Estomago lleno, secuencia rápida???Riesgo Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de OM Aspiración 1 de 3275 anestesias, no se relaciona con IMC >35 Vaciamiento gástrico normal, pero con residuo Si no hay factores de riesgo no se recomienda secuencia de inducción rápida Ranitidina y metoclopramida de rutina 30 minutos antes de la inducción
  • 27. Preoxigenación0 Importancia vital0 Oxigeno al 100% x 3 minutos0 5 respiraciones a la CPT0 CPAP - PEEP
  • 28. CPAP - PEEP0 Pte con disminución de la CRF con Vt cerca al volumen de cierre0 Aumenta en decúbito y aun mas bajo anestesia0 Se recomienda preoxigenación con CPAP 0 Estudios a 10 cc H2O menor atelectasias e incluso con CPAP 7 hay mejoría0 Si se induce y ya no esta en espontaneo se recomienda oxigenar con PEEP con mascarilla, pero técnica muy difícil
  • 29. PEEP
  • 30. Ventilación con mascarilla0 M. antecedentes de ronquidos, no sello0 O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m20 A. edad mayor de 55 años0 N. ausencia de dientes
  • 31. Intubación0 Posición ya descrita0 Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad de intubación0 La dificultad aumenta en OM con perímetro cervical mayor a 40 cm y mallampati > a III0 Aumento 10 veces el riesgo
  • 32. alternativas0 Paciente con predictores y SAHOS 0 Intubación despierto o fibrobroncoscopiaMascara laríngea fastrac
  • 33. Reducción de la hipoxia0 Cambios ya descritos en cuanto a mecánica pulmonar0 Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias0 Utilización de PEEP titulada de 10 cm mejora la oxigenación 130mm, en comparación sin PEEP y reduce la presencia de atelectasias
  • 34. SAOS0 Incremento del riesgo de hipoxemia0 Dificultad para ventilación0 Aumenta con el decúbito0 Aumenta notablemente con la inducción0 Dificultando a IOT
  • 35. LaparoscopiaTécnica ideal actual para cx bariatricaAumento de base de la PIA• MENOR A 10cm, no presenta repercusiones hemodinámicas ni ventilatorias mayores a las de base• MAYOR A 10 cm cambios hemodinámicos y ventilatorios • Disminución de la precarga, con TA, TFG, • Disminución CRF, atelectasias distensibilidadBien tolerada por debajo de 15 cm
  • 36. Educción rápida y recuperación precozEn cuanto al mantenimiento de la anestesia no hay un consenso claroTIVA vs Balanceada, vs Inhalatoria pura • TIVA: remifentanyl, + propofol • Balanceada: remifentanyl + desflurane • Inhalada pura: desfluoraneDespertar rapido con recuperación rápida de los reflejos de vía aéreaExtubación despierto.
  • 37. Propofol y desfluoraneRapido aclaramiento 1800cc/minV 1 normal al igual que en V2 por lo queel bolo inicial no se alteraV3: en infusión, redistribución conacumulación y aclaramiento lento.El software realiza la corrección automática enbabas de TIVA a peso corregidoPesoIdeal + 50%-70% del diferencial
  • 38. Propofol y desfluoraneDesfluorane Menos soluble en sangre Menos soluble en lípidos Menor solubilidad grasa sangre Eliminación mas rápida La disminución progresiva del inhalado cual sea puede dar un rapido despertar
  • 39. Dolor POP0 Reducción del uso de opioides0 Analgesia multimodal 0 Regional 0 AINES 0 Ketamina 0 Lidocaina 0 Α 2 agonistas 0 Opioides debiles

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