Anestesia para cirugia de escoliosis
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  • DESDE EL INICIO DE LA INDUCCION
  • Pacientes con DMD prolongan el TPT durante la qx, disminucion d el actividad del factor VII. El deficit de distrfina al parecer afecta la respuesta vasoconstrictora en el musculo liso y aumenta el sangrado.
  • La mitad anterior es mas vulnerable a la isquemia. De T4 a T8 mayor susceptibilidad, menos colaterales. Arteria de Adamkiewics salde entre T8 y L4
  • Los electrodos subcorticales o nasafaringeos tienen mejor sensibilidad por que se modifican menos que los corticales por efecto de la anesesia.

Anestesia para cirugia de escoliosis Anestesia para cirugia de escoliosis Presentation Transcript

  • ANESTESIA PARA CIRUGIA DE ESCOLIOSIS OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE
  • ESCOLIOSIS: CONCEPTOS
  • ESCOLIOSIS: CONCEPTOSDesviación de la columna en el eje longitudinal con una angulación mayor de 10 grados. Curvaturas normales:Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • PROBLEMAS MAS ALLA DE LAESCOLIOSIS CARDIOVASCULARNEUROLOGICOS ESPULMONARES PSICOLOGICOS
  • CLASIFICACIONPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • CLASIFICACIONPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ESCOLIOSIS IDIOPATICAEl 70% de los casos corresponde a escoliosis idiopáticaFACTORES DE MAL PRONÓSTICO: Las formas de inicio temprano : infantil y juvenil. Curvaturas complejas: Cifoescoliosis Entre mayor número de vertebras comprometidas en la curvatura, mayor restricción pulmonar. Angulo de CobbPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ANGULO DE COBB  Disminución de VEF1 > 60 grados Disminución de CVF > 70 grados Restricción pulmonar severa > 100 gradosPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ANGULO DE COBBPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • FUNCION PULMONARPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ALTERACION DE LA FUNCIONPULMONAR DISMINUCION DE LA CAPACIDAD VITAL ALTERACION VARIABLE DE LA CRF ALTERACION DE LOS VOLUMENES DE RESERVA INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION - PERFUSION ALTERACION DE LA OXIGENACION Y DE LA VENTILACIONPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • COMPLICACIONESRESPIRATORIAS Las complicaciones pulmonares son 5 veces más frecuentes en los pacientes con escoliosis no idiopática VS idiopática. Las complicaciones pulmonares en el posoperatorio son directamente proporcionales a la severidad de la deformidad ( curvatura ), e inversamente proporcionales a la reserva funcional pulmonar ( grado de disfunción prequirúrgica) La instrumentación por vía anterior es uno de los principales predictoresPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • COMPLICACIONES RESPIRATORIASPrincipales  Otros factores complicaciones: predisponentes: Hemoneumotórax  Retardo mental. Atelectasias  Parálisis cerebral. Intubación prolongada. Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • EVALUACIONPREOPERATORIA
  • QUE LABORATORIOSSOLICITAR?La decisión se hace en forma individualizada, no sistemática. Sin embargo la evaluación básica comprende: HEMOGRAMA TIEMPOS DE COAGULACION TIPIFICACION RX DE TORAX ABO - RHPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • EVALUACION DE LA FUNCIONPULMONAR  Disminución de la CV menos de 35% del valor predicho, se relaciona con requerimiento de soporte ventilatorio en el posoperatorio.  Considerar: Gases arterialesPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • EVALUACIONCARDIOVASCULAR  EL 90 % de los pacientes con distrofia muscular Duchenne, presentan cardiopatía en la adolescencia.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ANESTESIA EN ELTRANSOPERATORIO
  • OBJETIVOS EN ELPERIOPERATORIO1) Vigilancia de la posición.2) Control de la temperatura3) Adecuada profundidad anestésica y protección neurovegetativa.4) Control de riesgo de sangrado y hemoterapia.5) Equilibrio hidroelectrolítico.6) Analgesia en el posoperatorio.
  • IMPORTANCIA DE LAPOSICION  Mesa de Relton Hall  Mesa de Jackson spine.  Mesa de Wilson.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • CONTROL DE LA TEMPERATURA AUMENTO DEL SANGRADO HIPOTERMIA INESTABILIDAD HEMODINAMICA AUMENTO DE INFECCION. Meta de 24 grados DISMINUCION DE 2 GRADOS CENTIGRADOS , AUMENTA 3 V Centígrados ambiente. INFECCIONPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • MONITORIZACIONANESTESICA1) Electrocardiografía de superficie.2) Oximetría de pulso3) CO2 espirado4) Temperatura central.5) Presión arterial invasiva.6) Cateter venoso central. PVC?7) Monitoría de profundidad anestésica.8) Sonda vesical para gasto urinario.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • MONITORIZACION ANESTESICASEGÚN PERDIDAS ESTIMADASPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • PERDIDASSANGUINEAS
  • ENFOQUE DE RIESGOPerdidas sanguíneas estimadas: Escoliosis idiopática: 60 a 150 ml por segmento vertebral fusionado.700 – 1500 ml.Con parálisis cerebral asociada las perdidas estimadas son del orden de 100 a 190 ml por segmento; promedio 1200 a 3200 ml.Con Distrofia muscular de Duchenne las pérdidasPractice of nivel son de and por Anesthesia for Infants 200 a 280 ml, promedio de 2500 a 4000 ml.Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ENFOQUE DE RIESGO: PERDIDASSANGUÍNEAS Riesgo relacionado con: Paciente Fármacos Médico Procedimiento
  • ESTRATEGIAS DE AHORROSANGUÍNEO1) Anestesia hipotensiva2) Hemodilución normovolémica.3) Transfusión autóloga4) Sistemas Cell saving5) Antifibrinolíticos.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ANESTESIA HIPOTENSIVA Disminución del 50% de las perdidas disminución de transfusión Disminución de tiempo quirúrgico. La variable hemodinámica relevante es PAM no GC. Meta de PAM: 50 a 65 mmHg Problemas: Alteración de la curva de autoregulación cerebral.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009 Isquemia cerebral, miocárdica, renal.
  • ANESTESIA HIPOTENSIVAESTRATEGIAS DE ANESTESIA HIPOTENSIVA:A. No se prevee sangrado rápido ni masivoB. Se prevee sangrado masivo o rápido. ( reversión rápida de hipotensión) Remifentanilo: Anestesia balanceada.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ANESTESIA HIPOTENSIVARequiere monitoría invasiva: cateter central, y presión arterial invasiva y gasto urinario.Se debe garantizar normovolemia: corrección de cambios mínimos de PVC de 1 a 2 mmHg.Se debe garantizar normocapnia.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • HEMODILUCIONNORMOVOLEMICA Premisa: La disminución de la tasa metabólica durante la anestesia, VO2; permite mantener un adecuado DO2 disminuyendo la Hb, siempre y cuando se mantenga la normovolemia.¿ Que tanta hemodilución ? ¿ Cual es el límite ideal de Hb?Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • HEMODILUCIONNORMOVOLEMICAESTRATEGIAS:Dilución previo a incisión y permitir sangrado con reposición de volumen con cristaloides, disminuyendo así la mas eritrocitaria perdida.Extraer un volumen de sangre al inicio de la cirugía con reposición con albumina ( 1 : 1) o lactato ringer ( 3 a 1 ), y reposición de la sangre al final.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • HEMODILUCIONNORMOVOLEMICA Es una alternativa adecuada en pacientes con escoliosis idiopática. No se recomienda en pacientes con escoliosis neuromuscular. Ni pacientes con cardiopatía, ni enfermedad pulmonar. Se recomienda Htc objetivo de 20 a 25 %Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • HEMODILUCIONNORMOVOLEMICA CONTRAINDICACIONES: Enfermedad de células falciformes. Sepsis Anemia previa Paciente muy crítico y/o con inestabilidad hemodinámica.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • DONACION AUTOLOGA Requiere adecuada respuesta eritropoyética del paciente. No se recomienda en pacientes con cardiopatía. Contraindicada durante procesos infecciosos. Almacenamiento entre 35 y 42 días.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • TRANSFUSION AUTOLOGADURANTE CIRUGIAEs una estrategia que evita transfusión alogénica.Requiere dispositivos costosos y personal entrenado.No tiene amplia difusión en pediatría.Indicada en :cirugía mayor, donde se prevee requerimiento de mas de 3 u GRE.Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • TRANSFUSION AUTOLOGADURANTE CIRUGIA ESCOLIOSISContraindicaciones: Contaminación del campo quirúrgico. Cirugía en paciente oncológico. Enfermedad de células falciformes.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ESTADO DEL ARTE SEGÚN LAEVIDENCIA Revisión sistemática: 17 estudios seleccionados. 1990 - 2009 No hay consenso en la definición de sangrado masivo. No hay homogeneidad en los protocolos de transfusión.SPINE Volume 35, Number 9S, pp S47–S562010
  • Resultados:Los antifibrinolíticos tienen un buen grado de evidencia, Acido tranexámico y acido epsilon amino caproico.La aprotinina fue retirada por la FDA por complicaciones principalmente renales.No hay evidencia que sustente la recomendación de sistemas cell saving, factor VII, hemodilución normovolémica y técnicasSPINE Volume 35, Number 9S, pp hipotensivas.S47–S56
  • ACIDO TRANEXAMICO: ESTRATEGIAEFICAZ Ensayo clínico : Se aleatorizaron 44 pacientes programados para cirugía de escoliosis para recibir acido tranexámico: 100 mg/Kg, infusión de 10 mg/Kg VS placebo. Resultados: El grupo que recibió ácido tranexámico tuvo menos perdidas sanguíneas. 1,230 535 vs. 2,085 1,188 ml; P < 0.01). No hubo diferencia en las unidadesAnesthesiology 2005; 102:727–32
  • UTILIDAD DE LA DESMOPRESINA? Ensayo clínico aleatorizado, 30 pacientes ASA I y ASA II.Resultado: No hubo diferencia en el sangrado entre los grupos, por cuanto desmopresina no demostró utilidad como estrategia de ahorro sanguíneo.Anesth Analg 1992;75:405-10)
  • Meta-análisis con 42 estudios, comparación de desmopresina VS placebo, en diferentes grupos quirúrgicos.Resultado principal: El requerimiento de transfusión y las perdidas sanguíneas fueron significativamente menores en pacientes que recibieron desmopresina, 0,3 ug/Kg 15 a 30Anesthesiology 2008; 109:1063–76 minutos antes de cirugía.
  • ERITROPOYETINA: ESCOSTOEFECTIVA?La eritropoyetina y la donación autóloga preoperatoria son estrategias eficaces de ahorro sanguíneo, pero no son medidas costoefectivas en pacientes con escoliosis idiopática.The Spine Journal 7 (2007) 292–300
  • ANESTESICOS ENCIRUGIA DEESCOLIOSIS
  • ASPECTOS QUIRURGICOS DEIMPORTANCIA PARA LAANESTESIA La vigilancia neurológica y la preservación del cordón espinal indemne es un de los pilares del cuidado transoperatorio a cargo del anestesiólogo y del neurocirujano. Mecanismos de lesión del cordón espinal: Contusión durante exposición quirúrgica. Contusión con instrumental: ganchos, tornillos, barras. Lesión durante distracción Disminución del flujo sanguíneo.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • IRRIGACION DEL CORDONESPINALPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • LESION NEUROLOGICAIncidencia aproximada: 0,3 %Factores de riesgo:Escoliosis congénitaAngulo de Cobb mayor de 100 grados.Cifosis.Deformidad posradiaciónPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • MONITORIA- VIGILANCIA DELCORDON ESPINAL Test del despertar wake up Test neurofisiológicos Potenciales evocados somatosensoriales Potenciales evocados motoresPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • WAKE UP TEST Anestesia superficial y reversión del bloqueo neuromuscular. Requiere adecuado estado neurológico y edad suficiente para responder apropiadamente los comandos verbales. Riesgos: Extubación accidental, desacomodamiento de la instrumentación, embolismo aéreo, isquemia cardiaca, trauma psicológico.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • TEST DE CLONUS DELTOBILLO Sensibilidad 100 % Especificidad 97% Refleja el estado de las vías aferentes y eferentes al evaluar la presencia de la respuesta refleja evocada. Requiere un estado superficialde la anestesia y reversión delbloqueo neuromuscular.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • POTENCIALES EVOCADOSSOMATOSENSORIALES SSEP corticales y subcorticales. Premisa: Las vías sensoriales por estrecha ubicación anatómica con las vías motoras permitirán el registro de alteraciones de la conducción a cualquier nivel. Respuesta positiva: Disminución de la amplitud 50% y prolongación de la latencia 10%.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • POTENCIALES EVOCADOSMOTORES MEP Mayor sensibilidad que los SSEP. La respuesta es mas sensible a la influencia de la anestesia: Corteza motora, asta anterior, placa neuromuscular. Con punto de corte de amplitud menor del 80%, la sensibilidad fue 100 % y la especificidad 90%. La asociación de SSEP y MEP es más confiable y con mayor rendimiento.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • RENDIMIENTO DE LAS PRUEBASELECTROFISIOLOGICASDescripción de 51.263 casos, monitoría SSEP: Falsos negativos: 0127% Falsos positivos: 1,51%Reducción de la lesión neurológica permanente en más del 50 %. La monitoria con SSEP, fue costoefectiva, reduciendo significativamente la morbimortalidad secundaria a lesión neurológica.Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • EFECTO DE LOS ANESTESICOSINHALADOS Los anestésicos inhalados deprimen la actividad electrica cerebral en forma proporcional a la concentración del gas. A una MAC de isofluorane, sevofluorane o desfluorane, la respuesta con SSEP y MEP es evaluable.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • EFECTO DEL PROPOFOL Disminución de la amplitud de los SSEP y MEP Adecuado perfil: Bajas dosis de infusión y terminación de corta duración. La combinación de infusión de propofol mas Oxido nitroso produjo mejor resultado que propofol con isofluorane. Infusión de propofol a 5- 6 mg /Kg/h permite una señal aceptable con estímulos múltiples.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • AGONISTAS ALFA 2 No existe suficiente evidencia para establecer un grado de recomendación. La clonidina y dexmedetomidina no alteran el registro de la señal de MEP y SSEP.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • OPIOIDES Fentanil y remifentanil tienen mínimo efecto sobre MEP y SSEP. El remifentanil tiene un perfil farmacocinetico más apropiado y las infusiones a 0,6 ug/Kg/min mostraron mínima alteración de MEP y SSEP.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • RELAJANTES MUSCULARESEl bloqueo neuromuscular es recomendado porque mejora la monitoria de los potenciales evocados.No altera los SSEP y mejora la calidad del registro de los MEP siempre y cuando se monitorice la profundidad del bloqueo.La respuesta con tren de cuatro, dos de cuatro se considera adecuada paraPractice of Anesthesia for InfantsMEP. realización de andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • POSOPERATORIO:CONTROL DEL DOLOR
  • DOLOR: EL QUINTO SIGNO ADECUADO PATRON VENTILATORIO TERAPIA FISICA, RESPIRATORIA ADECUADA ANALGESIA REHABILITACION TEMPRANA REDUCE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS, Y ESTANCIA HOSPITALARIAPractice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • ANALGESIA MULTIMODAL AINES Y OPIOIDES AINES ?: No existe un grado de recomendación para avalar o prohibir su uso en los primeros 3 – 5 días pos operatorio. En modelos animales afecta la osteogénesis.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
  • KETOROLACO: ALTERNATIVASEGURA Estudio Retrospectivo: 208 pacientes posoperatorio de cirugía de escoliosis, 60 recibieron ketorolaco y 148 no. No hubo diferencias de complicaciones por sangrado o reintervenciones, entre los grupos.The Spine Journal 3 (2003) 55–62
  • ANALGESIA CONTROLADA POREL PACIENTE: PCA PCA de morfina: 10- 20 ug /Kg, con intervalo de 5 – 10 minutos.Infusión : 20 – 40 ug/Kg/h Ketamina:Dosificación:0,2 – 0,4 mg/KgInfusión: 0,05 – 0,2 mg/Kg/minUna alternativa eficaz en casos de dolor resistente a morfina.Disminuye la hiperalgesia mediada por opioides, principalmente remifentanil.Practice of Anesthesia for Infants andChildrens. Charles Cote.4 ed. 2009
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