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    Aines Aines Presentation Transcript

    • OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE
    • PRELUDIO DE LA ANALGESIA
    •  John Vane: ( 1927- 2004)  Premio nobel de fisiologia 1982  Descubrimiento de la prostaciclina.  Describió el mecanismo de acción de la Acido acetil salicilico .GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  ACIDO ARAQUIDONICO  RESPUESTA INFLAMATORIA  DOLORGOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Ingerido en la dieta Derivado del metabolismo del Acido linoleico Se almacena formando fosfolípidos Liberación como respuesta a diversos estímulos (físicos, químicos, mecánicos) Metabolismo: ◦ Ciclooxigenasas: PGs, tromboxanos, prostaciclina ◦ Lipooxigenasas: leucotrienos, lipoxinas ◦ Citocromo P-450: productos via epoxigenasa GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • INFLAMACION BRADICININA SUSTANCIA P DOLOR NEUROCININA A PEPTIDORELACIONADO CON CALCITONINA GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Diversos receptores específicos en membranas celulares, acoplados a proteínas G. Estimulación adenilciclasa-----aumento AMPc fosfolipasa C-----aumento Ca++ GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • Actividad/PropiedadesProstaglandina • Protección y reparación de la mucosa GIPGE2 • Vasodilatación • Diuresis y natriuresis • Inhiben inflammación • Activación plaquetaria • contracción del musculo liso enThromboxano arterias y bronquios A2 • agregacion plaquetariaProstaciclina (PGI2) • Vasodilatación • liberación de renina en el riñón GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • AINES es un grupo heterogéneo de compuestos, con estructuras químicas diferentes. A pesar de esta diversidad estructural, estos fármacos comparten algunas propiedades (efectos terapéuticos y colaterales). GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Son los medicamentos más formulados en el mundo. Mas de treinta millones de personas consumen diariamente AINES. Entre 10-20 % de >65 años tienen un AINES prescrito. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • Grupo Farmacológico Fármaco prototipo ACIDOS Salicílico Ácido acetilsalicílico Pirazolonas Metamizol Enólicos Pirazolidindionas Fenilbutazona Oxicams Piroxicam y meloxicam Indolacético Indometacina Pirrolacético Ketorolaco Acético Fenilacético Diclofenaco Piranoindolacético Etodolaco Propiónico Naproxeno Antranílico Ácido mefenámico Nicotínico ClonixinaNO ACIDOS Sulfoanilidas Nimesulida Alcalonas Nabumetona Paraaminofenoles Paracetamol GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam, tenoxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclof enac. Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : nimesulida, meloxicam. Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • Neurona sin dolor (equilibrio estático) Neurona con dolorNeurona CON ANALGESIA: (equilibrio dinámico) GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Inhibición de la síntesis de PG a nivel espinal y cerebral, Incorporación a la membrana plasmática, modificando su viscosidad e interfiriendo en la generación de las señales de transducción dependientes de proteínas G Activación de vías serotonérgicas descendentes Abolición de la inducción por aminoácidos excitatorios de genes de expresión inmediata GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  HIPOTALAMO PREÓPTICO Infección, daño tisular, inflamación, rechazo de injerto, otros. IL-1b, IL-6, interferón a y b, TNFa. Incrementan la síntesis de PGE2 AINES suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de PGE2 y produce efecto antipiretico. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Bloqueo eicosanoides activadores de plaquetas. PGG2, PGH2 y TXA2. ASA es el único usado Efecto 5-11 días, acetilación irreversible COX. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  LOCAL: ácidos débiles, penetran en las células de la mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesión de célula GENERAL: La disminución de la síntesis PGs deteriora mecanismos citoprotectores gástricos: como secreción de moco y bicarbonato, y también desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa y formación de leucotrienos, lo que favorece la aparición de lesiones ulcerosas Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    • RIESGO DE COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES SUPERIORES ASOCIADAS CON COX SELECTIVOS Y COX NO SELECTIVOS Castellsag J, Holick CN, Hoffman CC, Gimeno V, Stang MR Estudio descriptivo: 726 pacientes, el riesgo de hemorragia GI, con rofecoxib OR 3,6 comparable con naproxeno 3,4 sin cambio a largo plazo. EL celecoxib se asocio a menor sangrado a largo plazo. Existen diferencias individuales, para cada AINES en cuanto a riesgo de hemorragia GI. Pharmacotherapy. 2009 Dec;29(12):1397-407
    • Comparación de la toxicidadgastrointestinal de los diferentes AINEs. Riesgo de complicaciones gastrointestinales serias utilizando ibuprofeno como referencia Droga Riesgo relativo (IC 95%) Ibuprofeno 1,0 Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5) Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0) Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3) Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7) Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1) Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9) Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1) Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9) Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2) Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4) Azapropazona 9,2 (4.0 - 21,0) GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Misoprostol Antihistamínicos H2 Omeprazol Evitar uso indiscriminado Usar los menos tóxicos: paracetamol-ibuprofeno Usar medidas profilácticas en grupos de riesgo Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    •  Antihistamínicos H2 Efiacia: ranitidina (150mg/12h): reduce incidencia de úlcera duodenal, pero no gástrica . Más de la mitad de las úlceras inducidas por AINEs son gástricas OmeprazolNuevos estudios-20 mg más efectivo que misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    •  Edad avanzada ◦ Edad >60 años ◦ >75años: 9 veces Historia previa de úlceras. Uso concomitante de corticoesteroides Altas dosis de AINES, el uso de más de un AINES. Uso concomitante con anticoagulantes. Infección concomitante con Helicobacter pylori. Tabaquismo. Consumo de alcohol. Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    •  Se calcula 100. 000 hospitalizaciones por año asociadas al uso de AINES. Mas de 20.000 dolares años. Mas de 16.000 muertes directamente atribuibles a los AINES. Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    •  Eventos adversos gastrointestinales: hemorragia Insuficiencia renal Hepatopatías: paracetamol<naproxeno<diclofenac Se recomienda disminuir la dosis a la mitad. AINEs y embarazo: ↑ riesgo de abortos espontáneos e hipertensión pulmonar persistente del RN, pero NO ↑ riesgo de malformaciones congénitas, partos prematuros o bajo peso Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    •  Asma inducida por AAS: Inhibición COX, ↓PGE2 y ↑ síntesis LTs.Hipertensión arterial Discrasias hemáticas Alergia y anafilaxia Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    • EFECTOS CARDIOVASCULARES PGI2,PGE2TROMBOXANO Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    •  Absorción y biodisponibilidad: ◦ Elevada biodisponibilidad. ◦ Los compuestos de aluminio retardan su absorción. ◦ AINES ácidos: Absorción retardada si se administran simultáneamente bloqueantes H2. Unión a proteínas plasmáticas: ◦ AINES ácidos poseen una elevada fracción unida a albúmina. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • El principal mecanismo de eliminación delos AINEs, es la biotransformaciónhepática. Algunas pocas drogas seeliminan en parte por excreción renal. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • • Mecanismo de acción débil COX y COX 2. Inhibe la COX 3 a nivel central.• Alta biodisponibilidad por vía oral.• Cmax : 30 a 60 minutos.• Unión a proteínas plasmáticas 20 a 50%.Semivida de eliminación: 2 horas y se elimina por biotransformación. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • • El 90 a 100% del fármaco, se encuentra en orina en las primeras 24 h luego de conjugación hepática con ácido glucurónico 60%, ácido sulfúrico 35% y una pequeña fracción se elimina conjugado con cisteína (3%)• En adultos 0,5 a 1 g, no superando los 4 g/día.• En niños, 40 a 60 mg/kg/día por vía oral divididos en 4 a 6 tomas. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  Inhibidor preferencial de la COX-2. Mejor tolerancia gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel renal. t½ de eliminación que es de 15-20 hs. 7,5 mg una vez al día en osteoartritis y de 15 mg/día en casos graves o en artritis reumatoidea GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • CelecoxibValdecoxib Rofecoxib GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    •  No hay efecto fisiológico significativo en la agregación plaquetaria. El riesgo de lesión renal por hipoxia medular es igual que con AINES no selectivos. GOODMAN & GILMANS THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. (2006)
    • Coxibs versus combination NSAID and PPI therapy for chronic pain: an exploration of the risks, benefits, and costs. Hur C, Chan AT, Tramontano AC, Gazelle GS. Revision sistemática: Se analizaron estudios desde 1985 hasta 2005; comparación de grupos de intervención con COX-2 selectivos VS AINES no selectivos: Control de dolor sin diferencias. Mayor seguridad con COX -2 para complicaciones gastrointestinales. Riesgo cardiovascular no concluyente en la revisión. Ann Pharmacother. 2006 Jun;40(6):1052-63. Epub 2006 May 23
    •  DOLOR LUMBAR:51 estudios N: 6057 pacientesLos AINES disminuyeron significativamente el dolor a corto plazo.Existen diferencias de eficacia entre los diferentes AINES. Mostro evidencia conflictiva sobre la superioridad de los AINES comparados con acetaminofén. Van Tulder. cochraine 2000.
    • DISMENORREAMeta-ánalisis: 63 ensayos clínicos, N: 4066. se encontró disminución significativa del dolor comparado contra placebo. (OR 7.91, 95% CI 5.65, 11.09).Mayor incidencia de eventos adversos gastrointestinales. Marjoribanks, Proctor, Meta-analisis. Cochraine 2003
    • ARTRITIS REUMATOIDEA:Revisión sistemática: 5 ensayos clínicos.N: 4465Se comparo celecoxib con otros AINES. No se encontro diferencias en eficacia, comparado con ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno.Mejoria del dolor: celecoxib 51% VS placebo 29%.Perfil de seguridad similar. Garner et al. (2002a). Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    •  ARTRITIS REUMATOIDEA:Ensayo clínico con dos ensayos: N:Se comparo la eficacia de rofecoxib VS placebo. RR 1.39, 95% CI 1.07, 1.80 with rofecoxib 25 mg and RR 1.55 CI: 1.20,1.99 with rofecoxib 50 mg) Eventos cardiovasculares: (RR 2.36, 95% IC 1.38, 4.02) Garner et al. (2002). Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    • OSTEOARTROSIS:Los Coxib no demostraron superioridad en el control del dolor ni ofrecen beneficio de recuperación funcional cuando se compararon con AINES no selectivos.Estudios Coxib base de datos PUBmed(Bensen et al., 1999; Cannon et al.,2000; Day et al., 2000; Ehrich et al., 1999; Geba et al.,2002; Gibofsky et al., 2003; Kivitz et al., 2001, 2002;Makarowski et al., 2002; McKenna et al., 2001; Saag etal., 2000; Tindall et al., 2002; Truitt et al., 2001; Williamset al., 2001; Zhao et al., 1999). Weiners Pain Management 7th.ed.2006
    • Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Lüscher . Ensayo clínico, intervención con tres farmacos en cada grupo. Desenlaces primarios: eventos cardiovasculares. Celecoxib, ibuprofeno y naproxeno con igual perfil de seguridad. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):606-12. Epub 2009 Feb 2
    • REDESCUBRIMIENTO DE UNFARMACO
    •  Fenciclidina, 1958. Efectos Psicológicos 2rios. Ciclohexamina (- Potente), 1959. Sintetizada 1962 – Stevens. Usada en Humanos en 1965. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    •  Parcialmente Soluble en H2O. pKa 7.5 5 – 10 veces más Liposoluble que Tiopental. Solución ácida – Cl. Benzetonio. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    • Conjugación HidroxiNorketaminaN DemetilaciónNorketamina (Met I) Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    •  Modelo Bicompartimental.  Rápida Distribución.  SM Dist. 11 – 16 min.  Gran Liposolubilidad.  Vol. Distribución 3L/Kg.  Rápido Aclaramiento.  Aclaramiento = FSH!!Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    •  Hipnosis y Analgesia. Lagrimeo Salivación Anestesia Disociativa. Analgesia Profunda – ojos abiertos y Reflejos. Tono Muscular Ketamina MidriasisCorneal Tusígeno Deglución Peso Molecular – LipoS – Pka Nistagmo Inicio Acción 30 seg. 10 – 15 min Duración Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005
    •  Analgesia con dosis bajas Neo Inhibe Hipersensibilización Tálamo Cortical Nociceptiva Central. Alteración Disminuye Funcional requerimientos Opioides. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    •  Formación Reticular Medial de la Médula. Componente Afectivo – Emocional de Nocicepción. Unión a Rx μ. Interacción NMDA. Anestesia Analgesia Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    •  Mínimo Efecto. No Altera respuesta al CO2. Transitoria Fr (1 – 3 min). Afecta Control Respiratorio en Niños Relaja músculo Liso Bronquial. Aumento Salivación. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    • Depresor EstimulaMiocardico C/V Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
    •  El bloqueo de receptores NMDA, inhibe el flujo de iones de este canal, alterando la excitabilidad neuronal y de esta manera el bloqueo de la conducción en diferentes vías centrales ANESTESIA ANALGESIA
    •  El efecto de la ketamina sobre el control del dolor, se da a diferentes niveles, la modulación central a nivel cortical en las áreas de integración y percepción podría explicar uno de los mecanismos principales del efecto analgésico MODULACION DEL DOLOR POR NEUROIMAGEN: EFECTO DE LA KETAMINA Sprenger T, Valet M, Woltmann R, Zimmer C, Freynhage R, Kochs EF, Tölle TR, Wagner KJ Anesth Analg. 2006 Sep;103(3):729-37
    • La ketamina es eficaz en el tratamiento del dolor agudo y crónico, en terapia multimodalEl uso de ketamina reduce el requerimiento de opioides ( efecto ahorrador de morfina) Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1963-71
    • USO DE KETAMINA EN DOLOR CRONICO: REVISIONBlonk MI, Koder BG, Bemt PM, Huygen FJ. Revisión sistemática: Se incluyeron 22 estudios, ( analíticos), se evaluó intervención con tratamiento crónico, ketamina en presentación oral; 0,5 mg / kg la racémica y 0,25 mg la ketamina s. No concluye indicación de ketamina en dolor crónico, por bajo nivel de evidencia de los estudios. Eur J Pain. 2009 Oct 28
    • KETAMINA PRODUCE MEJORIA A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON SINDROME REGIONAL COMPLEJO TIPO I Sigtermans MJ, van Hilten JJ, Bauer MC, Arbous MS, Marinus J. Ensayo clínico con 60 pacientes, 30 aleatorizados a infusión de ketamina durante 4 días, dosis analgésica VS 30 pacientes placebo. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en la reducción de la escala numérica de dolor. No se evidencio mejoría de la funcionalidad. Pain. 2009 Oct;145(3):304-11.
    • COMPARACION DE GABAPENTINA Y KETAMINA EN DOLOR AGUDO Y CRONICO POST HISTERECTOMIA Sen H, Sizlan A, YanaratesO, Emirkadi H, Ozkan S, Dagli G. Ensayo clínico, aleatorizado doble ciego. N: 60 pacientes, se aleatorizaron para recibir ketamina VS gabapentin VS placebo. La eficacia para el control de dolor agudo fue comparable con gabapentin y ketamina. El grupo de ketamina requirio menos dosis de rescate de morfina en el posoperatorio temprano. P<0,001. La incidencia de dolor crónico fue menor en el grupo de gabapentin, comparado con el grupo de ketamina (p< 0,001) Anesth Analg. 2009 Nov;109(5):1645-50
    • NUEVOS HORIZONTES
    • ANTIHIPERTENSIVODIURETICO ANALGESICO ANSIOLITICO SEDANTE
    •  La modulación de la señal nociceptiva a través de efecto agonista en receptores alfa 2 demostró un beneficio definitivo en el control del dolor. El efecto analgésico de la clonidina se documento en algunos estudios con aplicación endovenosa. La aplicación intratecal de clonidina demostró efecto analgésico, y menor hiperalgesia y alodinia
    •  La clonidina intratecal es útil para el control del dolor agudo ( posoperatorio), y en dolor cronico.La combinación de clonidina y opiode intratecal mostro mejoria del dolor crónico neuropático posterior a trauma raquimedular. La clonidina es eficaz como analgésico por vía intratecal peridural e intraarticular Anesth Analg. 2000 Dec;91(6):1493-8
    • CLONIDINA INTRATECAL, NO INTRAVENOSA REDUCE EL DOLOR Y LA HIPERALGESIA INDUCIDA POR CAPSAICINA E VOLUNTARIOS SANOS Eisenach JC, Hood DD, Curry R Ensayo clínico con 60 pacientes voluntarios, aleatorizados a grupo de clonidina intratecal VS clonidina IV; sin grupo placebo. Se aplico capsaicina intradermica y se comparo escala de dolor, hiperalgesia, alodinia. Se demostro menor dolor, hiperalgesia y menor alodinia, en el grupo de clonidina intratecal 75 mcg. Diferencia estadísticamente significativa. Anesth Analg. 1998 Sep;87(3):591-6
    • EFICACIA DE LA MORFINA Y CLONIDINA INTRATECAL EN EL CONTROL DEL DOLOR POSTERIOR A LESION MEDULAR Siddall PJ, Molloy AR, Walker S, Mather LE, Rutkowski SB, Cousins MJ Ensayo clínico con 15 pacientes, aleatorizados para recibir morfina, clonidina o la combinación. La combinación de morfina y clonidina produjo reducción significativa del dolor a las 4 horas de la intervención, con diferencia de los grupos de monoterapia. Anesth Analg. 2000 Dec;91(6):1493-8