Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura

Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD Médico do Comitê de Qualidade Anestesista, Intensivista Hospital Meridional, ES

AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃODE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

DolorosaDolorosaInsensível

American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2011 data http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.phpBurn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 75% occur at the scene or during initial transportHospitalizations for Burn Injury: 45,000 including 25,000 at hospitals with burn centers Idade aumentada Área queimada Inalação

American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2000 - 2009 http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php Local de ocorrência Sobrevida: 94.8% 15 – 64 anos: 60% 16% Casa Causas para admissão 8% Ocupacional Rua 3% 11% 66% Outros 4% 10% 42% Fogo/Chama Escaldo 31% Contato Elétrica Outros

http://www.datasus.gov.brÓbitos p/Ocorrências segundo Região Período: 2010Grupo CID10: Exposição corrente elétrica, radiação etemperatura pressão extremas, Exposição à fumaça, ao fogo eàs chamas, Contato com fonte de calor ou substâncias quentes Região Óbitos por ocorrência Total 2287 (6 óbitos/dia) Nordeste 836 (36,5%) Sudeste 681 (29,7%) Sul 358 (15,6%) Norte 210 (9,1%) Centro-oeste 202 (8,8%)

Segundo grau superficial Segundo grau profundo Quarto grau Terceiro grau

Leve Moderado Grave Ambulatorial Internação CTQCriança < 5%* 5 - 10%* > 10%*Adulto < 10%* 10 - 20%* > 20%* * Idoso < 5%* 5 – 10%* > 10%* Todos < 2%* 2 – 5%* > 5%* superficial superficial, superficial, alta voltagem, alta voltagem, inalação, Face, olhos, circunferencial, Orelha, * Superfície corpórea comorbidades articulações, queimada trauma

Jackson’s burns zones Ações farmacológicas Cuidados multiprofissionais

Dor: O Quinto sinal vital Frequência cardíaca Pressão arterial Temperatura Frequência respiratória

Escala Analgésica Analgesia Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes Dor > 7PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes Dor 4 - 6PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR AINH + Drogas adjuvantes Hospital Meridional 2009 Dor 1 - 3

Manifestações clínicas da dor no queimadoBackground ProcedimentosBreakthrouhg Pós-operatório

Manifestações clínicas da dor no queimadoAtendimento inicial prioritárioIntensidade: severa a controlávelTratamento: opióides fortes de longa duração ouinfusão contínua e AINH. Varia com propedêuticaMedidas não farmacológicas: Informação eparticipação do paciente, participação multiprofissional

Stop the burning process—Remover o que causa calorCooling the burn—Resfriamento ativoAnalgesia—Exposição de nervos causa dorCovering the burn—Cobrir área lesada e aquecer

• Analgesia•Dor leve a moderada: Analgésicos não-opióides •Acetaminofen (exceto hepatopatas) •ICOX-2 •Anestésicos locais (riscos de toxicidade) Não alteram funções cognitivas

• Realizar ABCDEFA—Airway with cervical spine control,B—Breathing,C—Circulation,D—Neurological disability,E—Exposure with environmental control,F—Fluid resuscitation• Classificar profundidade e % SC• Acesso venoso e fluídos

• Analgesia• Cateterismo vesical e monitorização• Coleta de exames laboratoriais• Vestir a ferida• Realizar second survey, tratar lesões associadas• Transferência a centro de referência

• Analgesia•Primeira opção: opióide in bolus •Nunca Dolantina •Evitar Nalbufina •Morfina até cessar dor ou efeitos colaterais •Pensar em infusão contínua

Benefícios da terapia multimodal da dor Doses reduzidas de cada analgésico Opióides Alívio melhor da dor devidoAINEs (COX-2), a efeitos sinérgicos ouparacetamol, Dipirona, aditivos bloqueios Pode reduzir a intensidade anestésicos dos efeitos colaterais de cada fármaco Adaptado de Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.

Manifestações clínicas da dor no queimado BackgroundConstanteIntensidade: moderada a severaTratamento: opióides fortes de longa duração ouinfusão contínua e AINH prescritos segundo meia vidaMedidas não farmacológicas: relaxamento, informaçãoe participação do paciente

• Analgesia por via oral • Opióides fortes de longa duração •Metadona 5 – 10 mg de 6/6 a 12/12 h •Oxicodona 10, 20 a 40mg de 12/12 h •Morfina LP 30 a 100 mg de 12/12 h

Analgesia controlada pelo paciente GemStar PCA Master PMP PCA Lignea

Conc Plasmática (Mcg/mL)200 Modalidades de Utilização Bolus150 Distribuição100 Janela terapêutica 50 Eliminação 0 0 1 2 5 10 15 20 25 30 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)

Conc Plasmática (Mcg/mL)200 Modalidades de Utilização Bolus150 Infusão contínua100 50 0 0 1 2 5 10 15 20 25 30 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)

Conc Plasmática (Mcg/mL)200 Modalidades de Utilização Bolus150 Infusão contínua100 50 Bolus intermitentes 0 10 20 30 45 60 80 0 2 0 10 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)

Modalidades de tratamento• Por demanda (CONVENCIONAL) –se necessário –SOS• ATIVA –de horário –analgesia controlada pelo paciente (PCA)

Regime SOS e IMInflexibilidadeDependência Tratamento inadequado! Demora

Tratamento ATIVO regime por horário • Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO • Via –Intramuscular • Horário • Avaliação sistemática

Tratamento ATIVO PCA - Conceitos• PCA – “Analgesia Controlada pelo Paciente”• Individualidade – demanda de analgésicos • “sensibilidade” individual• Interatividade• Após analgesia efetivamente alcançado por outras técnicas

Analgesia controlada pelo pacienteReservatório de analgésico, conectadoa uma via de administração e aum sistema de controle de infusão que liberadoses solicitadas pelo paciente. Reservatório----------------------Via de administração------------------------Paciente Mecanismo de controle Solicitação do paciente

CPM (ng/ml) Titulação seguida de PCA CMEA en morphine239 Injeção de bolus sucessivos tempo

Vias de administração• Endovenoso• Peridural• Subcutâneo• Nasal• Plexular

Equipamento7 tipos de terapias :• 1. Programação por peso• 2. Controle da dor• 3. ml/h• 4. Terapias intermitentes• 5. NPT• 6. Infusão contínua• 7. Tempo variável.

Equipamento• Bomba infusão eletrônica• Dose inicial• Ritmo de infusão• Bolus• Lockout ou intervalo entre doses• Limite em 4 horas

Modalidades• Venosa• Peridural Objetivo Dor em repouso  VAS 2 a 5Dor em movimentação  VAS até 5

PCA Venoso

PCA Peridural

PCA PeriduralEfeitos Adversos

ACP via peridural DIMORF 0,004% + Bupicaína 0,12% Diluição: Morfina 10mg-------------1 amp R$ 3,29 Bupivacaína 5 mg/ml----3 frascos R$ 24,27*3= R$ 72,81 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00 R$121,00 Via cateter peridural:• Dose inicial: Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml• Infusão contínua: 5 ml/h• Bolus PCA: 2,5 ml• Tempo de bloqueio: 20-30 min

ACP via venosa DIMORF Diluição: Morfina 10mg-------------4 amp R$ 3,29*4= R$ 13,20 Soro fisiol 0,9% ml-------1 fr R$ 5,48 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00 R$63,68 Via cateter peridural:• Dose inicial: Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml• Infusão contínua: 5 ml/h• Bolus PCA: 2,5 ml• Tempo de bloqueio: 20-30 min

Manifestações clínicas da dor no queimado ProcedimentoDebridamento, troca de roupa, balneoterapiaIntensidade: picos severos de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes de curtaduração e sedativosMedidas não farmacológicas: relaxamento, hipnose,realidade virtual, retorno à rotina diária o mais brevepossível

• Analgesia• Sedação consciente ou profunda• Monitorização

• Analgesia e Sedação • Fentanil • Remifentanil • Cetamina S+ • Dexmedetomidina

mL/H Peso: 70 Kg Conc: 100 Mcg/mL 10 6.3 7.35 8.4 0 0 Início 5 10 Doses minutos 15 minutos minutos0.2 0.15 0.175 0.20.1 0 0 Doses Propofol Midazolan

Estímulo

MISTURA RACÊMICA DE ISÔMEROS R(-) cetamina + S(+) cetamina POTÊNCIA ANALGÊSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR CLEARENCE: 35% MAIS ELEVADO VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO: SEMELHANTE

MECANISMO DE AÇÃOANTAGONISTA DOS RECEPTORESNMDA (N-metil-D-aspartato)ANTAGONISTA DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOSFRACA AFINIDADE PELOS RECEPTORES OPIÓIDES

DEPRIME SISTEMA TÁLAMO-NEOCORTICALESTIMULA SISTEMA LÍMBICO e HIPOCAMPO

METABOLISMO POTÊNCIA PRÓXIMA NORCETAMINA DA CETAMINA PRINCIPAL METABÓLITO DA CETAMINASONOLÊNCIA DE ALGUMAS HORAS

HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO INTRACRANIANA HIPERTENSÃO INTRAOCULAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ESTADO CONVULSIVOPSICOPATIASDROGADICÇÃO

200 Eventos indesejáveis Bolus de alucinação150100 a consciência50 Retirar Bolus intermitentes 0 Propofol 10 20 30 45 60 80 0 2 0 10 Midazolan Tempo (min)

Metadona reduziu dor noPO, prolongou levementedespertar e não aumentouNV no PO

CRONOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS NÃO OPIÓIDES1934 TIOPENTAL1957 METOHEXITAL1970 CETAMINA1973 ETOMIDATO1977 PROPOFOL1978 MIDAZOLAM1990 CLONIDINA1999 DEXMEDETOMIDINA

PROPOFOL FARMACODINÂMICA SISTEMA SEDAÇÃO / HIPNOSE NERVOSO DA PRESSÃO INTRACRANIANA CENTRAL DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL SISTEMA FREQUENTES PERÍODOS DE APNÉIA ( 30 seg)RESPIRATÓRIO AGENTE DE ESCOLHA PARA INSERÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA ( REATIVIDADE V.A.S.) SISTEMA > DEPRESSOR CARDIOVASCULAR DOS A.V.CARDIOVASCULAR HIPOTENÇÃO ARTERIAL OFERTA-DEMANDA DE O2 AO MIOCÁRDIO

MIDAZOLAM FARMACODINÂMICA ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSESISTEMA ( AMNESE está sempre presente )NERVOSOCENTRAL DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL DO CONSUMO CEREBRAL DE O2 -DOSE DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA: -IDADE SISTEMARESPIRATÓRIO -ESTADO VOLUME CORRENTE GERAL PRESSÃO ARTERIAL: SISTEMA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICACARDIOVASCULAR EFEITO INOTRÓPICO NEGATIVO

0,2 – 0,7 mcg/kg/h

0,2 a 0,7 mcg/kg/h guided by BIS

Benefícios Clínicos• Poupador de fármaco – Diminui consumo 25-52% hipno analgésicos• Estabilidade hemodinâmica – Melhor controle resposta neuroendócrina• Diminuição efeitos cardiovasculares adversos – Diminuição catecolamina circulante• Sedação sem depressão respiratória – Mantém resposta fisiológica hipercapnia – Sono fisiológico

Manifestações clínicas da dor no queimadoAnalgesia inadequadaIntensidade: severa de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes de curtaduração e sedativosMedidas não farmacológicas: identificação doselementos causadores da piora álgica Espícula

Níveis individualizados de analgesia e sedação Acúmulo de sedação e anagésicos,Ventilação inadequada Hipertensão Taquicardia, Desconforto Maior tempo de sedação Hipóxia, desmame difícilEstresse pós-traumático

Manifestações clínicas da dor no queimadoEletiva e de Duração previsívelIntensidade: severa de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes eassociação a bloqueios regionaisMedidas não farmacológicas: preparo do paciente esua participação Pós-operatório

A analgesia pós-operatória ainda não é adequada Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2 100 90 82% 77% 80 1993 (n=135) 2003 (n=250)Pacientes (%) 70 60 49% 47% 50 40 30 23% 21% 19% 18% 20 13% 8% 10 0 Qualquer Dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Lancinante E o cenário permanece o mesmo… 1Adapatado de Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

Desvantagens da terapia exclusiva com opióidesNáuseas / vômitos / íleo / constipaçãoSonolência com recuperação mais lentaPossível inadequação no controle da dor ao movimentoDepressão respiratória Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. Adaptado de Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.

Vantagens do tratamento multimodal da dor Terapia combinada com adjuvantes potentes: • Reduz a dose de opióides1,2 • Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3 • Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4 • Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5 • Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente6 1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. Anesth Analg. 2004;98:1665-1673.5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.

Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1 Escala de dor - 0 a 10 70 65% Dor moderada < 4 60 Dor Intensa > 4 50 45% Pacientes (%) 40 40% 30 24% 26% 20 13% 10 0 24 horas 48 horas Dia 7 Tempo após a alta1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.

Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas: Outros 17% Cirúrgicas 21% ADE 3% Clínicas 14% Sangramento Dor 4% 38% N/V 3% Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002;14:349-353.

Dor, Ansiedade e Agitação Sono Inadequado Exaustão, desorientação

Transtornospor estresse pós - traumático 38 % após alta

Analgesia InconsciênciaRelaxamento muscularGentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1846

Qualidade de Vida ! anestesiador@gmail.com www.anestesiador.com

Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura

by Pablo Braga Gusman on Nov 12, 2011

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