Cirurgia segura

Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD Médico do Comitê de Qualidade Anestesista, Intensivista Hospital Meridional, ES

AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃODE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

LetheonGentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1846

George Whipple Arthur Guedel Euricledes Zerbini Avatar House Leonard McCoy

Cirurgia Segura é meta importante para Saúde Pública!• 234 milhões de cirurgias são realizadas pelo mundo / ano• Uma taxa de 0,4-0,8% de óbitos e 3-16% de complicações

Eu não!Você é que ficou de fechar a porta.....

Perigoso Seguro100.000 > 1/1000 Ultra-seguro < 1/100.000 Hospitalização 10.000 Risco de morte 1/165 internações 15.000 mortes/ano Risco de morte 1.000 1/125 cirurgias 100 Risco aceitável 10 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 Número de contatos para cada fatalidade

10 Objetivos para Cirurgia Segura1. O time deve operar o paciente correto no local correto.2. O time usará métodos conhecidos para prevenção de dano pela administração de agentes anestésicos e ao mesmo tempo impedir que o paciente sinta dor.3. O time reconhecerá e efetivamente se preparará para risco nos manuseios das vias aéreas ou perda da função respiratória.

10 Objetivos para Cirurgia Segura4. O time reconhecerá efetivamente e se preparará para grande perda sanguínea.5. O time evitará a indução de reações alérgicas ou efeitos adversos pelo qual o paciente tem risco.6. O time usará consistentemente métodos para diminuir os riscos de infecção no sítio operatório.

10 Objetivos para Cirurgia Segura7. O time previnirá o esquecimento de instrumental, gazes ou compressas na ferida operatória.8. O time identificará todos os precedimentos cirúrgicos realizados.

10 Objetivos para Cirurgia Segura9. O time efetivamente se comunicará e trocará informações críticas para condução segura da operação.10. O Hospital e o Sistema Público de Saúde estabelecerá rotina de vigilância da capacidade cirúrgica e seus resultados

Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Aviso de cirurgia e Reserva dePrescrito Sanguedurante edepois da cirurgia Protocolo de Consentimento TEV Segurança do Informado Paciente Cirúrgico Plano Terapêutico Antibiotico profilaxia Até 60 minutos antes da indução anestésica

Fluxo assistencial seguroaos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Segurança do Paciente Cirúrgico

Agendamento

Questionário na Internação

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Melhoria dos resultados relacionados ao atoanestésico - cirúrgico.

• Exames complementares;• Técnica anestésica;• INFORMAR!!!;• Tratar a ansiedade pelainformação e medicação pré-.

• Consultório; • Leito; • Sala operatória.

C •relação médico-cliente;o n •exames complementares; s •avaliação de especialistas; u l •internação no dia da cirurgia. t a CUSTOS

Fluxo assistencial seguroaos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consentimento Segurança do Informado Paciente Cirúrgico

(6) Consentimento InformadoDevem constar neste Documento:1. Identificação do paciente.2. Hospital, nome do cirurgião e operação agendada.3. Explicação sobre o procedimento anestésico (tipo de anestesia) ou tratamento proposto.4. Os riscos e benefícios previsíveis.5. Necessidade e alternativas à transfusão de sangue e/ou de seus componentes, quando indicados.6. Assinatura do paciente ou responsável confirmando que entendeu e concorda com o procedimento proposto.7. Assinatura da testemunha, cirurgião e anestesiologista. Tratando-se de uma EQUIPE DE ANESTESIA, este dado deve ser mencionado tanto no Consentimento Informado, quando na Avaliação Pré-operatória.

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... Eu poderiaparticipar dessemomento?

Plano Terapêutico

PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO DAS PATOLOGIAS DE MAIOR EQUIPE DE UROLOGIA – Recomendações baseadas em consenso da SBU – Sociedade Brasileira de UrologiaPLANEJAMENTO TERAPÊUTICOEletivos:Hemograma, Coagulograma, Bioquimica, PSA,UIUSG ProstataUSG Aparelho urinário ; Tomografia de Abdomen CRITÉRIOS PARA ADMISSÃOtotal EM UTIAvaliação Risco Cirúrgico Condições Cardio-Procedimento de Identificação, Cirurgia e PulmonaresLateralidade CRITÉRIOS PARA ALTA Estabilidade EM UTIProtocolo de prevenção da TEV hemodinâmica no atoProtocolo de Profilaxia de Infecção de Sitio Conforme acordo entreCirúrgico cirúrgico onde será Cirurgião e Intensivista:Critérios de estabilidade clínica para alta decidido com o Cirurgiãohospitalar e Anestesista Estabilização hemodinâmica Estabilização respiratória

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Reconciliação Medicamentosa Início: Julho 2011

ReconciliaçãoMedicamentosa

Fluxo assistencial seguroaos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de erros Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue Consentimento Segurança do Informado Paciente Cirúrgico Plano Terapêutico Antibiotico profilaxia Até 60 minutos antes da indução anestésica

5,2 5,0Taxa de infecção cirúrgica % 3,8 4,4 2,4 1,6 1,1 0,7 0,5 Horas após incisão cirúrgica Incisão

O Checklist em 8 cidades… EURO EMRO PAHO I London, UK Amman, Jordan Toronto, Canada WPRO I PAHO II Manila, PhilippinesSeattle, USA WPRO II Auckland, NZ AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortalityin a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Resultados Baseline Checklist P valueCasos 3733 3955 -Obitos 1.5% 0.8% 0.003Complicações 11.0% 7.0% <0.001Infecção no sitio 6.2% 3.4% <0.001operatorioReoperações 2.4% 1.8% 0.047não planejadas Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Mudanças nos óbitos e complicações por gravidade Mudança nas Mudança nos * p<0.05 Complicações óbitos Maior gravidade 10.3% -> 7.1%* 0.9% -> 0.6% Menor ou média 11.7% -> 6.8%* 2.1% -> 1.0%* gravidadeHaynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?

• Give your patient a fast hug (at least) once a day. • Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6• Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia. • Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal. F Feeding Feeding A Analgesia Analgesia S Sedation Sedation T Thromboembolic Tendence prevention H Head of the bed Hot/cold elevated U Stress Ulcer Urine prophylaxis G Glucose control Gain

A analgesia pós-operatória ainda não é adequada Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2 1993 (n=135) 2003 (n=250)Pacientes (%) Qualquer Dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Lancinante E o cenário permanece o mesmo… 1Adapatado de Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

Dor: O Quinto sinal vital Frequência cardíaca Pressão arterial Temperatura Frequência respiratória

Escala Analgésica Analgesia Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes Dor > 7PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes Dor 4 - 6PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR AINH + Drogas adjuvantes Hospital Meridional 2009 Dor 1 - 3

Fármaco Dose CLASSIFICAÇÃO DA DOR: Nenhum Nenhuma Zero (0) = Ausência de Dor. Dipirona 0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV Um a Três (1 a 3) = Dor de Parecoxibe 40 mg 24/24 h EV fraca intensidade. Cetoprofeno 100 mg 8/8 h EV # Codeína 30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia Quatro a Seis (4 a 6) = Dor VO:EV 2:1) de intensidade moderada. Tramadol 50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou EV # Oxicodona 10 a 40 mg 12/12 h VO Morfina 3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV Sete a Nove (7 a 9) = Dor Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO de forte intensidade. 3 vezes a dose EV 4/4h. (equianalgesia VO:EV 3:1) Nalbufina 10 mg a cada 3 a 6 H EV Dez (10) = Dor de Optar por outra técnica intensidade insuportável* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de Hospital Meridional 2009analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.

Benefícios da terapia multimodal da dor Opióides Doses reduzidas de cada analgésico Alívio melhor da dor devido a efeitos sinérgicos ou aditivos Pode reduzir a intensidade dos AINEs,paracetamol, efeitos colaterais de cada bloqueios fármaco anestésicos Adaptado de Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.

Desvantagens da terapia exclusiva com opióidesNáuseas / vômitos / íleo / constipaçãoSonolência com recuperação mais lentaPossível inadequação no controle da dor ao movimentoDepressão respiratória Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. Adaptado de Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.

Vantagens do tratamento multimodal da dor Terapia combinada com adjuvantes potentes: Parecoxibe • Reduz a dose de opióides1,2 • Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3 • Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4 • Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5 • Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente6 1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. Anesth Analg. 2004;98:1665-1673.5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.

Parecoxibe reduz o consumo de fentanil em colecistectomia laparoscópica Utilização de Fentanil nas 4 primeiras horas após a cirurgia Placebo (n=104) parecoxibe (parecoxibe sódico injetável) (n=119) 250 P< 0,02 P< 0,.02 Consumo de Fentanil (mcg) 200 P< 0,05 150 100 50 0 Hora 0-1 Horas 0-2 Horas 0-3 Total de Horas 0-4Minkowitz H, et al. Efficacy and safety of a single dose of IV parecoxibe sodium followed by up to 7 days of oral valdecoxibe for pain following laparoscopic cholecystectomy. Poster presented at: World Congress of Pain; 2002; San Diego, USA.

Parecoxibe reduziu o consumo de opióide em PCA Ortopédica Ortopédica(substituição total de joelho) Ginecológica (substituição total de quadril) (n=128)1 (histerectomia abdominal) (n=120)3 (n=24)2 28% de redução 36% de redução 39% de redução P≤ 0,05 vs placebo nos 3 estudos 1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Wender RH et al. ASRM. 2001. 3Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.

Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1 Escala de dor - 0 a 10 70 65% Dor moderada < 4 60 Dor Intensa > 4 50 45% Pacientes (%) 40 40% 30 24% 26% 20 13% 10 0 24 horas 48 horas Dia 7 Tempo após a alta1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.

Efeitos colaterais dos opióides podem prolongar a hospitalização Incidência de retenção urinária e náusea-vômito induzida por opióides (Resultados combinados de estudos e relatos de caso de 1990 a 2000) 55 Retenção urinária 52,2% 50 Efeitos colaterais GIPacientes (%) 45 40 37,7% 35 37,3% 32% 30 31,6% 25 24% 22,3% 20 15 12% 14,2% 13% 11% 10 5 4% 0 Adaptado de Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160.

Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas: Outros 17% Cirúrgicas 21% ADE 3% Clínicas 14% Sangramento Dor 4% 38% N/V 3% Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002;14:349-353.

Protocolo de Tromboembolismo Venoso Adesão ao Protocolo de TEV 97,9% 96,1%100.00% 93,5% 93% 95% 92,3% 92,3% 89,2% 90.00% 81% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Novembro Dezembro Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Média

Vantagens para o uso do Checklist • Padronizar necessidades locais • Evita uso de modismos • Validado por evidencias científicas e consensos • Avaliados por diferentes setores em todo o mundo • Assegura aderencia a praticas seguras • Recursos minimos necessarios para alcançar intervenções seguras

O que voce pode fazer? • Registro do Hospital como participante na OMS • Registro do Hospital como participante na OMS • Implementar o Checklist de Cirurgia Segura • Implementar o Checklist de Cirurgia Segura • Mensurar resultados como mortes e complicações e• Mensurar resultados como mortes e complicações e acrescentar sua experiencia pessoal frente ao processo acrescentar sua experiencia pessoal frente ao processo • Oferecer serviços seguros como um time • Oferecer serviços seguros como um time

anestesiador@gmail.com Entre no grupo de discussão AnestesiaDor http://www.yahoogrupos.com.br www.anestesiador.com

Cirurgia segura

by Pablo Braga Gusman on Nov 12, 2011

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