Anestesia e Cirurgia Seguras

Cirurgia e Anestesia Seguras
Pablo Braga Gusman, MSc, PhDMédico da Qualidade, Treinamento e DesenvolvimentoHospital Meridional

Cirurgia e Anestesia Seguras

Uma intervenção baseada em evidências resultou em uma redução considerável e sustentada (até 66%)nas taxas de infecção relacionada ao cateter na corrente sanguínea, que foi mantida durante todo o período de estudo de 18 meses.

Resultados: Cento e setenta e dois procedimentos foram observados(86 pré, 86 pós-intervenção). A média (DP) do número de falhas de comunicação por procedimento caiu de 3,95 (3,20) antes da intervenção para 1,31 (1,53) após a intervenção (P 0,001). 34%das checagens demonstraram utilidade, incluindo identificação de problemas, resolução de lacunas em situações críticas, tomada de decisões e ações de acompanhamento.

Resultados. A incidência de pacientes com eventos adversos foi de 7,6% (84 de 1.103 pacientes). A proporção global de prevençãodos eventos adversos foi de 66,7% (56 de 84 pacientes). A incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia (103 de 13 de 563 pacientes-dia). A unidade de internação foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%). Em relação à classificação,eventos adversos cirúrgicos foram os mais freqüentes (35,2%).

Cirurgia Segura é meta importanteparaSaúdePública!
234 milhões de cirurgias são realizadas pelo mundo / ano
Uma taxa de 0,4-0,8% de óbitos e 3-16% de complicações
1 milhão de óbitos
7 milhões de complicaçõesquegeramincapacidade

Eu não!
Você é que ficou de fechar a porta.....

Risco relativo

Perigoso
> 1/1000
Seguro
Ultra-seguro
< 1/100.000
100.000
10.000
1.000
100
10
Hospitalização
Risco de morte
1/165 internações
15.000 mortes/ano
Risco de morte
1/125 cirurgias
Risco aceitável
10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Número de contatos para cada fatalidade

10 Objetivos para Cirurgia Segura
O time deve operar o paciente correto no local correto.
O time usará métodos conhecidos para prevenção de dano pela administração de agentes anestésicos e ao mesmo tempo impedir que o paciente sinta dor.
O time reconhecerá e efetivamente se preparará para risco nos manuseios das vias aéreas ou perda da função respiratória.

O time reconhecerá efetivamente e se preparará para grande perda sanguínea.
O time evitará a indução de reações alérgicas ou efeitos adversos pelo qual o paciente tem risco.
O time usará consistentemente métodos para diminuir os riscos de infecção no sítio operatório.

7. O time previnirá o esquecimento de instrumental, gazes ou compressas na ferida operatória.
8. O time identificará todos os precedimentos cirúrgicos realizados.

9. O time efetivamente se comunicará e trocará informações críticas para condução segura da operação.
10. O Hospital e o Sistema Público de Saúde estabelecerá rotina de vigilância da capacidade cirúrgica e seus resultados

Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos
Informatizado para registro e redução de erros
Prescrição de cuidados
Domiciliares
Multiprofissional
Divulgação entre clientes
Aviso de cirurgia e Reserva de Sangue
Consulta pré
Anestésica
Plano de
Alta
Prescrito durante e
depois da cirurgia
Segundo código de ética médica
Segurança do Paciente Cirúrgico
Protocolo de TEV
Consentimento Informado
Plano Terapêutico
Protocolo de Dor
Escala da dor no pós-operatório
Antes do início
do tratamento.
Paciente participa
da decisão.
Reconciliação Medicamentosa
Cirurgia Segura
Antibiotico profilaxia
Preenchido durante
a cirurgia
Continuidade do tratamento farmacológico
Até 60 minutos antes
da indução anestésica

Agendamento

Questionário na Internação

Consulta pré
Anestésica

(6)
Devem constar neste Documento:
Identificação do paciente.
Hospital, nome do cirurgião e operação agendada.
Explicação sobre o procedimento anestésico (tipo de anestesia) ou tratamento proposto.
Os riscos e benefícios previsíveis.
Necessidade e alternativas à transfusão de sangue e/ou de seus componentes, quando indicados.
Assinatura do paciente ou responsável confirmando que entendeu e concorda com o procedimento proposto.
Assinatura da testemunha, cirurgião e anestesiologista.
Tratando-se de uma EQUIPE DE ANESTESIA, este dado deve ser mencionado
tanto no Consentimento Informado, quando na Avaliação Pré-operatória.

Consulta pré
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Antes do início
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Plano Terapêutico

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Início: Julho 2011

Consulta pré
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5,0
5,2
4,4
3,8
2,4
1,6
Taxa de infecção cirúrgica %
1,1
0,5
0,7
Horas após incisão cirúrgica
Incisão

Consulta pré
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Plano Terapêutico
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Cirurgia Segura
Preenchido durante
a cirurgia

O Checklist em 8 cidades…
EURO
EMRO
PAHO I
London, UK
Amman, Jordan
Toronto, Canada
WPRO I
Manila, Philippines
PAHO II
Seattle, USA
WPRO II
Auckland, NZ
AFRO
Ifakara, Tanzania
SEARO
New Delhi, India

...e conseguiureduzir a taxa de complicações pos-operatórias e óbitosemmais de um terço!
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Resultados

Mudançasnosóbitose complicaçõesporgravidade
* p<0.05

Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?

Giveyourpatient a fasthug (atleast) once a day.
Jean-Louis Vincent. CritCareMed 2005 Vol. 33, No. 6
Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia.
Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.

Consulta pré
Anestésica
Plano Terapêutico
Protocolo de Dor
Antes do início
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Cirurgia Segura
Preenchido durante
a cirurgia

A analgesia pós-operatória ainda não é adequada
Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2
1993 (n=135)
2003 (n=250)
Pacientes (%)
Qualquer Dor
Dor Leve
Dor Moderada
Dor Intensa
Dor Lancinante
E o cenáriopermanece o mesmo…
1Adapatado de Apfelbaum JL et al. AnesthAnalg. 2003;97:534-540.2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

Dor: O Quinto sinal vital
1
Frequência cardíaca
2
Pressão arterial
3
Temperatura
4
5
Frequência respiratória

Hospital Meridional 2009
Analgesia
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
EscalaAnalgésica
Opióide forte + AINH +
Drogas adjuvantes
Dor > 7
Opióide fraco + AINH +
Drogas adjuvantes
Dor 4 - 6
AINH + Drogas adjuvantes
Dor 1 - 3

Hospital Meridional 2009
Dose
Fármaco
CLASSIFICAÇÃO DA DOR:
Nenhuma
Nenhum
Zero (0) = Ausência de Dor.
0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV
40 mg 24/24 h EV
100 mg 8/8 h EV #
Dipirona
Parecoxibe
Cetoprofeno
Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade.
30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia VO:EV 2:1)
50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou EV #
Codeína
Tramadol
Quatro a Seis (4 a 6) = Dor
de intensidade moderada.
10 a 40 mg 12/12 h VO
3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV
Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO
3 vezes a dose EV 4/4h. (equianalgesia VO:EV 3:1)‏
10 mg a cada 3 a 6 H EV
Oxicodona
Morfina
Nalbufina
Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade.
Dez (10) = Dor de
intensidade insuportável
Optar por outra técnica
* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.

Benefícios da terapia multimodal da dor
Opióides
Doses reduzidas de cada analgésico
Alívio melhor da dor devido a efeitos sinérgicos ou aditivos
Pode reduzir a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco
AINEs,
paracetamol,
bloqueios anestésicos
Adaptado de Kehlet H et al. AnesthAnalog. 1993;77:1048-1056.

Desvantagens da terapia exclusiva com opióides
Náuseas / vômitos / íleo / constipação
Sonolência com recuperação mais lenta
Possível inadequação no controle da dor ao movimento
Depressão respiratória
Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Adaptado de Power I et al. SurgClin North Am. 1999;79:275-295.

Vantagens do tratamento multimodal da dor
Terapia combinada com adjuvantes potentes:
Parecoxibe
Reduz a dose de opióides1,2
Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3
Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4
Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5
Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente6
1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.
3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. AnesthAnalg. 2004;98:1665-1673.
5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.

Parecoxibe reduz o consumo de fentanil em colecistectomia laparoscópica
Utilização de Fentanil nas 4 primeiras horas após a cirurgia
Placebo (n=104)
parecoxibe (parecoxibe sódico injetável) (n=119)
250
P< 0,.02
P< 0,02
P< 0,05
200
150
Consumo de Fentanil (mcg)
100
50
0
Hora 0-1
Horas 0-2
Horas 0-3
Total de Horas 0-4
MinkowitzH, et al. Efficacy and safety of a single dose of IV parecoxibe sodium followed by up to 7 days of oral valdecoxibe for pain following laparoscopic cholecystectomy. Poster presented at: World Congress of Pain; 2002; San Diego, USA.

Parecoxibe reduziu o consumo de opióide em PCA
Ortopédica
(substituição total de quadril)
(n=120)3
Ortopédica
(substituição total de joelho)
(n=128)1
Ginecológica
(histerectomia abdominal)
(n=24)2
28%
de redução
36%
de redução
39%
de redução
P≤ 0,05 vs placebo nos 3 estudos
1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172.
2Wender RH et al. ASRM. 2001.
3Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.

Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1
Escala de dor - 0 a 10
65%
70
60
Dor moderada < 4
50
45%
40%
Dor Intensa > 4
40
Pacientes (%)
26%
30
24%
20
13%
10
0
24 horas
48 horas
Dia 7
Tempo após a alta
1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.

55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Efeitos colaterais dos opióides podem prolongar a hospitalização
Incidência de retenção urinária e náusea-vômito induzida por opióides (Resultados combinados de estudos e relatos de caso de 1990 a 2000)
52,2%
Retençãourinária
37,7%
37,3%
Efeitos colaterais GI
32%
Pacientes (%)
31,6%
24%
22,3%
14,2%
12%
13%
11%
4%
fentanil
hidromorfona
meperidina
morfina
sufentanil
buprenorfina
Adaptado deWheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160.

Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia
Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas:
Outros
Cirúrgicas
17%
21%
ADE
3%
Clínicas
14%
Sangramento
Dor
4%
N/V
38%
3%
Coley KC et al. J ClinAnesth. 2002;14:349-353.

Consulta pré
Anestésica
Prescrito durante e
depois da cirurgia
Protocolo de TEV
Plano Terapêutico
Protocolo de Dor
Antes do início
do tratamento.
Paciente participa
da decisão.
Cirurgia Segura
Preenchido durante
a cirurgia

Protocolo de TromboembolismoVenoso

Prescrição de cuidados
Domiciliares
Multiprofissional
Consulta pré
Anestésica
Plano de
Alta
Prescrito durante e
depois da cirurgia
Protocolo de TEV
Plano Terapêutico
Protocolo de Dor
Antes do início
do tratamento.
Paciente participa
da decisão.
Cirurgia Segura
Preenchido durante
a cirurgia

Vantagens para o uso do Checklist
Padronizar necessidades locais
Evita uso de modismos
Validado por evidencias cientificas e consensos
Avaliados por diferentes setores em todo o mundo
Assegura aderencia a praticas seguras
Recursos minimos necessarios para alcançar intervenções seguras

O que voce pode fazer?
Registro do Hospital como participante na OMS
Implementar o Checklist de Cirurgia Segura
Mensurar resultados como mortes e complicações e acrescentar sua experiencia pessoal frente ao processo

Anestesia e Cirurgia Seguras

by Pablo Braga Gusman on Sep 05, 2011

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