1. GUÍA PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN EL ADULTO
EN ATENCIÓN PRIMARIA
INTRODUCCIÓN
El TDAH representa un problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, que
se estima, según las fuentes epidemiológicas, entre un 3 y un 7% de la población escolar
(DSM-IV-TR, 2001).
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) puede persistir en el 60% de
los adultos diagnosticados en la infancia.
En los adultos las complicaciones, los riesgos y las comorbilidades son más frecuentes
que en la infancia, con el agravante de que los síntomas pueden solaparse con otros
cuadros psiquiátricos siendo necesario un diagnóstico diferencial cuidadoso.
El TDAH requiere para su diagnóstico la presencia de inatención y/o hiperactividad e
impulsividad, que afecta al funcionamiento de la persona que lo sufre en varios ámbitos
de su vida.
Algunas de las manifestaciones del TDAH están presentes también en la población
normal, el nivel de afectación en la vida diaria es una de los criterios para el
diagnóstico.
Los síntomas de hiperactividad-impulsividad declinan más durante la infancia de lo que
lo hacen los de inatención. Esta disminución de los síntomas de hiperactividadimpulsividad es posible que sea evolutiva. La inatención también podría disminuir en
intensidad pero tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel
que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria (NICE,
2009).
Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante
recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad
adulta.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TDAH EN EL ADULTO
Como en los niños TDAH, los adultos comparten los síntomas de la inatención,
hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, la experiencia clínica ha demostrado que
los síntomas varían con la edad y pueden ser diferentes y de diversas maneras, y alternar
con los síntomas comunes. Los adultos pueden ser diagnosticados con los mismos
criterios adaptados del DSMIV- TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales) o de la CIE-10.

2. TDAH
ADOLESCENTE
• Inatención:
o problemas de organización,
o pobre seguimiento de instrucciones,
o problemas escolares (entre el 30% y el 58% han repetido un curso)
o dificultad de trabajo académico independiente
o riesgo a accidentes
• Hiperactividad-Impulsividad:
o problemas con la autoridad o con los superiores, especialmente en la
escuela
o Problemas de relación con los compañeros
o Baja autoestima
• Problemas de conducta:
o entre un 25% y un 45% negativismo desafiante y/o disocial (robo,
fuegos)
TDAH EN ADULTOS
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Problemas para la concentración
Falta de memoria y pobre memoria a corto plazo
Dificultad para la organización
Problemas con rutinas
Carencia de autodisciplina
Comportamiento impulsivo
Depresión
Baja autoestima
Inquietud interior
Escasa capacidad para administrar el tiempo
Impaciencia y frustración
Pobres habilidades sociales
Manifestar observaciones inadecuadas
Sensación de no conseguir objetivos
CRITERIOS UTAH PARA ADULTOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN/ HIPERACTIVIDAD.
•
Historia de síntomas TDAH en la infancia.
Síntomas en el adulto
• Hiperactividad y falta de concentración
• Dos de los siguientes síntomas:
o
o
o
o
o
Labilidad afectiva
Mal humor
Incapacidad para completar tareas y desorganización
Estrés por intolerancia
Impulsividad

3. DIAGNÓSTICO TDAH
El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico. El diagnóstico del TDAH se basa
en una historia clínica detallada y observación directa por los padres/familiares/
cónyuge e informes de otros observadores como profesores, etc.
El diagnóstico del TDAH debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y
experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.
No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba o test patognomónico, de la
enfermedad (pruebas complementarias), por lo que no se precisa realizarlas a menos
que la valoración clínica lo justifique.
Su diagnóstico exige que los síntomas comiencen antes de los 7 años de edad. Por ello,
en la historia clínica se anotarán los antecedentes infantiles específicos de este trastorno.
Los tests, escalas y cuestionarios son una ayuda que no sustituye a la entrevista clínica.
Las pruebas psicológicas son necesarias si se aprecia déficit cognitivo o bajos
rendimientos.
Se deben evaluar posibles trastornos comórbidos.
Descartar ciertas condiciones médicas (hepatopatías, epilepsia activa, hipertensión,
glaucoma) relativas a determinadas contraindicaciones para el tratamiento
farmacológico del TDAH.
Descartar abuso de sustancias.
Las escalas específicas para el TDAH pueden usarse, de forma complementaria, para
evaluar la evolución de la sintomatología y la respuesta al tratamiento pero nunca como
sustitutos de la entrevista clínica. Las más utilizadas son:
• Escala de autovaloración de adultos (EAVA)
Es una escala de 18 ítems que se pueden utilizar como una primera herramienta de
autoevaluación para identificar los adultos que pueden tener TDAH.
La EAVA está disponible a través de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• Copeland Symptom Checklist
• Brown Attention Deficit Disorder Scale
• Wender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale
Destinada a medir la gravedad de los síntomas de los adultos con TDAH
Puede ser especialmente útil para evaluar el estado de ánimo y labilidad del TDAH.
• Conners’Adult ADHD Rating Scale (CAARS)
Los síntomas se evalúan con una combinación de frecuencia y gravedad. Existe en
versiones de observadores y autoinforme.

4. COMORBILIDADES Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante tener en cuenta que es bastante común la comorbilidad en TDAH del
adulto, que afecta tres de cada cuatro pacientes, por lo cual es habitual que un paciente
cumpla los criterios de uno o más trastornos asociados, además del TDAH.
Los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH de Biederman et al.
(1993) hallaron depresión mayor, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y de
personalidad, trastorno antisocial y por abuso de sustancias, así como puntuaciones más
bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS CON EL
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD EN ADULTOS.
Depresión mayor
Falta de concentración, atención y memoria, dificultad en la realización de tareas
Estado de ánimo disfórico, anhedonía, alteraciones del sueño y del apetito
Trastorno bipolar
Hiperactividad, dificultades con el mantenimiento de la atención y la concentración,
cambios de humor, disfórico o eufórico, insomnio y delirios
Ansiedad generalizada
Dificultad para concentrarse
Temor y preocupación exagerada; síntomas somáticos de ansiedad
Abuso de sustancias o dependencia
Dificultades con la atención, la concentración y la memoria, cambios de humor
Patrón patológico de uso de sustancias con consecuencias sociales, fisiológicas y
psicológicas
Trastornos de la personalidad, sobre todo la personalidad límite y antisocial
Impulsividad, labilidad afectiva
Historia de detenciones (de personalidad antisocial), comportamiento suicida (límite de
la personalidad), la falta de reconocimiento de que su conducta es contraproducente

5. En nuestra área los recursos para la atención, diagnóstico y seguimiento del TDAH se
distribuyen así:
• EL PAPEL DE LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN EL TRATAMIENTO
TDAH: Diagnóstico y Tratamiento de los pacientes con TDAH solo o con
comorbilidad significativa*
• EL
PAPEL
DE
LA
ATENCIÓN
PRIMARIA
EN
EL
TRATAMIENTO
TDAH
Seguimiento
de
los
pacientes
con
TDAH
solo
o
con
comorbilidad,
una
vez
estabilizados
TDAH solo
TDAH + comorbilidad *
Infancia-adolescencia
NEUROPEDIATRIA
USMIA /UCA
Adultos
NEUROLOGIA (> 14 años)
USM /UCA (> 18 años)
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS TDAH
Los psicofármacos empleados en el tratamiento del TDAH en adultos son los mismos
que los utilizados en el TDAH infantil. Los fármacos más empleados en adultos son
metilfenidato y atomoxetina.
Psicoestimulantes
De los distintos psicoestimulantes, se ha demostrado la eficacia en adultos con TDAH
con metilfenidato de liberación inmediata y prolongada (de tecnología osmótica y
pellets) que inhiben la recaptación de la dopamina.
Fármacos no psicoestimulantes
La atomoxetina tiene como función principal inhibir la recaptación de la noradrenalina.
En la actualidad existen ensayos clínicos controlados con numerosos fármacos no
estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos: bupropión, antidepresivos
tricíclicos, inhibidores de la aminooxidasa (IMAO), agonistas α2-adrenérgicos, como la
guanfacina, y fármacos nicotínicos.
El metilfenidato y la atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad
para tratar el TDAH por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas (NICE).
El tratamiento farmacológico debe iniciarlo un médico adecuadamente cualificado
y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.

6. • METILFENIDATO:
Es el tratamiento de elección, con una respuesta favorable en el 75% de los casos.
Otras indicaciones son hiperactividad motriz, déficit de atención, narcolepsia —
suele bastar con dosis de 20-30 mg de metilfenidato—, depresión y trastorno del
comportamiento debido a enfermedad médica.
Presentaciones y dosis
Ajustar dosis en función de la respuesta hasta la dosis máxima tolerada.
Rango dosis:
• Liberación inmediata: 0,5-2 mg/kg/día. Dosis máxima 60 mg/día
• Liberación prolongada con tecnología osmótica: 18-54 mg. Dosis máxima 108
mg/día o 2 mg/kg/día
• Liberación prolongada con tecnología pellets: 0,5-2 mg/kg/día Dosis máxima 60
mg/día
Efectos adversos
• Dolor de estómago
•
Ansiedad, irritabilidad,disforia, malhumor, agitación
•
Insomnio, tomas posteriores a las 16 horas de la tarde se asocian con insomnio
•
Fenómeno de rebote
•
La reducción del apetito suele tener tolerancia.
•
Aumenta en ocasiones la frecuencia cardíaca y puede causar palpitacionesEstá
descrito que hasta un tercio de pacientes con tics preexistentes pueden empeorar
al tomar metilfenidato.
•
Estudios recientes han demostrado que en niños con TDAH puede haber
retrasos en el crecimiento al principio pero no al final de la adolescencia.
•
A dosis altas puede provocar midriasis, bruxismo, sequedad de boca,
hormigueo, cierta euforia, inquietud y labilidad emocional.
•
Su uso prolongado a dosis altas puede provocar síntomas psicóticos.
Contraindicaciones
•
•
Alergia al fármaco, hipertiroidismo, HTA, cardiopatía, epilepsia, glaucoma de
ángulo cerrado.
Se recomienda estudio previo de la función cardíaca.

7. • ATOMOXETINA:
Tratamiento no estimulante del TDAH
Eficacia similar al metilfenidato
El efecto óptimo se alcanza en 4-6 semanas
Empleada en el tratamiento de niños con comorbilidad de TDAH y tics, no sólo no
empeora los tics, sino que incluso disminuyen en algunos casos.
En comorbilidad TDAH y ansiedad mejora ambos procesos
Cobertura 24 horas
Ajustar dosis en función de la respuesta hasta la dosis máxima de 1,8 mg/kg/día.
Inicio: 0,5 mg/kg/día durante 7-14 días.
Mantenimiento: 1,2 mg/kg/día
Efectos adversos
• Dolores abdominales, estreñimiento, dispepsia,vómitos, disminución del apetito,
disminución de peso,, mareos, cefalea, somnolencia, labilidad emocional,
irritabilidad,variaciones del estado de ánimo, tos, rinorrea o dermatitis.
Contraindicaciones
• Pacientes alérgicos o hipersensibles a la atomoxetina, toma de IMAO o
glaucoma de ángulo estrecho.
• Vigilar ante la aparición de ideación suicida
• Vigilar síntomas de disfunción hepática
La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en (adaptada de NICE):
• La presencia de trastornos comórbidos (trastorno de tics, síndrome de Tourette,
epilepsia y ansiedad)
• Los efectos adversos de los fármacos
• Las experiencias previas de falta de eficacia
• Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo, problemas asociados con
la necesidad de tomar dosis en la escuela
• El potencial de abuso
• Las preferencias del paciente y su familia
Se recomienda un seguimiento y monitorización periódicos de los posibles efectos
adversos del metilfenidato y de la atomoxetina.
La duración del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en función de los
síntomas y su repercusión funcional. En algunos casos el tratamiento se puede prolongar
durante varios años.En los adolescentes se recomienda valorar periódicamente la
persistencia o la remisión de los síntomas. Una práctica aceptada es suspender el
tratamiento farmacológico durante períodos cortos de 1 o 2 semanas anuales,
obteniendo información del funcionamiento del adolescente por parte de la familia y de
la escuela.

8. No se recomienda la realización sistemática de exploraciones complementarias antes de
iniciar el tratamiento farmacológico, salvo que la anamnesis o la exploración física lo
indiquen.
Antes de instaurar un tratamiento farmacológico hay que considerar:
– Valoración cardiológica si hay antecedentes familiares o personales cardiovasculares
(especialmente, disnea de esfuerzo moderada/grave, síncope de esfuerzo, muerte súbita,
palpitaciones o trastornos del ritmo cardíaco).
– Control de frecuencia cardíaca y presión arterial. Esto ha de realizarse también
después de cada cambio de tratamiento y al menos cada seis meses.
– Control de peso y talla (en percentiles ajustados para edad) cada seis meses.
– Riesgo de abuso o de mal uso del fármaco.
– Evaluación de la presencia de síntomas o trastornos psiquiátricos que puedan ser
causados o exacerbados por los fármacos (control periódico)
Si hay una respuesta parcial al fármaco, aumentar la dosis hasta la máxima indicada o
tolerada. Si no hay respuesta con dosis máximas, considerar el fármaco alternativo que
no se haya usado con este paciente (otra presentación de metilfenidato o atomoxetina).
Si aparecen efectos secundarios, abordarlos de manera adecuada. Si persisten o no se
toleran, valorar el cambio de medicación.
En caso de contraindicación, valorar el empleo del fármaco alternativo (otra
presentación de metilfenidato o atomoxetina)
En el caso de utilizar metilfenidato de liberación prolongada con tecnología osmótica y
que no se logre un ajuste adecuado de la dosis, se puede añadir al tratamiento una dosis
de metilfenidato de liberación inmediata en el desayuno y/o a media tarde, para ajustar
así la dosis total de metilfenidato en función del peso con TDAH y de la respuesta
clínica.
Si se precisa una acción terapéutica de 12 horas y el adolescente con TDAH no es capaz
de tragar comprimidos, puede administrarse metilfenidato de liberación prolongada con
tecnología pellets por la mañana (abriendo la cápsula) y por la tarde, al salir de la
escuela, administrar una dosis de metilfenidato de liberación inmediata. También puede
seguirse esta última pauta en caso de efecto rebote por la tarde con metilfenidato de
liberación prolongada con tecnología pellets.
En adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato o atomoxetina: la talla
debe medirse cada 6 meses,
El peso debe controlarse a los 3 y 6 meses después de iniciado el tratamiento
farmacológico, y cada 6 meses durante la administración del tratamiento.
La altura y el peso en niños y adolescentes con TDAH en tratamiento farmacológico
deben ser registrados en una curva de crecimiento y revisados por el médico
responsable del tratamiento. Debe monitorizarse el ritmo cardíaco y la presión arterial, y
documentarlos antes y después de cada cambio de dosis, y sistemáticamente cada 3
meses.

9. Se recomienda realizar un seguimiento regular del crecimiento de los adolescentes con
TDAH, durante el tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina.
Se recomienda asegurar un adecuado aporte nutricional en tratamiento farmacológico
para el TDAH con anorexia secundaria al tratamiento.
El uso del metilfenidato y atomoxetina para el tratamiento del TDAH, a las dosis
adecuadas, no causa adicción ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias.
Los períodos de descanso del tratamiento farmacológico (vacaciones terapéuticas) no
están recomendados de manera sistemática en el tratamiento del TDAH.
En algunos casos, se pueden incluir períodos sin tratamiento farmacológico o con una
dosis menor, en función del acuerdo entre el médico y el paciente, con el objetivo
concreto de:
• Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no.
• Reducir los efectos adversos (falta de apetito, etc.).
La evaluación de la eficacia y tolerabilidad de la intervención se realizará, al menos, al
cabo de 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento, y posteriormente cada 6 meses
mientras continúe el mismo, o bien, siempre que se hagan ajustes de dosis o cambios de
fármaco.
Tratamiento de la comorbilidad
El uso del metilfenidato no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y
epilepsia comórbida.
El uso del metilfenidato y la atomoxetina no está contraindicado en niños y adolescentes
con TDAH y trastornos del espectro autista comórbido.Sin embargo, deben utilizarse
con prudencia.
En el caso de trastornos del estado de ánimo comórbidos, se recomienda tratar en primer
lugar el trastorno más intenso y que tenga más repercusión en el paciente.
Si ansiedad asociada, se recomienda el uso de la atomoxetina como tratamiento de
primera elección, ya que ha demostrado ser eficaz para tratar ambos trastornos.
En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con TDAH, la medicación
estimulante puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los síntomas del
estado de ánimo están controlados adecuadamente mediante otros fármacos.
el tratamiento con no estimulantes o con estimulantes de larga duración.
La dieta suplementaria de ácidos grasos o sin aditivos alimentarios no está
recomendada como tratamiento general aplicable en niños y adolescentes con TDAH.
No se recomiendan los tratamientos de optometría, estimulación auditiva, osteopatía y
psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.
No se recomiendan los tratamientos de homeopatía, medicina herbaria y
biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

10. BIBLIOGRAFÍA
1. Wender PH, Wolf LE, Wasserstein J. Adults with ADHD: an overview. Ann N
Y Acad Sci 2001; 931: 1-16.
2. Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munsó R, Castells-Cervelló X, Nogueira- Morais M,
García-Giménez E, Casas M. Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica. Rev Neurol
2006; 42: 600-6.
3. J.R. Valdizán, A.C. Izaguerri-Gracia Trastorno por déficit de
atención/hiperactividad en adultos Rev Neurol 2009; 48 (Supl 2): S95-S99
4. National Collaborating Centre for Mental Health. Attention deficit hyperactivity
disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and
adults. Clinical guideline; no. 72. London: National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE); 2008. URL: http://guidance.nice. org.uk/CG72.
[10.06.2010].
5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit
de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació
Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por
Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de
Cataluña; 2010. Guías de PrácticaClínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
Guia TDAH ADULTO para AP
Unidad Salud Mental Infancia y Adolescencia (USMIA)
2010