Anemo 2015-25-Beverina- Acido tranexamico: efficacia in chirurgia protesica ortopedica

1. Dr. Ivo Beverina
Centro Immunotrasfusionale
Ospedale di Legnano

2. La popolazione invecchia….

3. 0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0
200000
400000
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1000000
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2
4
6
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12
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16
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20
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24
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34
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82
84
86
88
90
92
94
96
98
100epiù
Confronto fra popolazione italiana suddivisa per età
(dati ISTAT) e numero di trasfusioni
nei Presidi Ospedalieri di Busto e Tradate
Anno 2007
Popolazione per età
Trasfusioni per età
Popolazione italiana
(suddivisione per fasce d’età)
Trasfusioni per fascia d’età

5. Rapporto SDO 2013
DRG 544
«Sostituzione di articolazioni maggiori
o reimpianto degli arti inferiori»
• 4° DRG per numerosità di dimissioni  147.150
• 1° DRG per remunerazione  1.286.632.311 €

6. Meccanismo d’azione degli
analoghi della lisina
Tratto da: Pier Mannuccio Mannucci and Marcel Levi. N Engl J Med 2007; 356:2301-2311
Inibiscono competitivamente
l’attivazione del plasminogeno e il
legame della plasmina alla fibrina

7. Ma c’è iperfibrinolisi?

8. 1. Via sistemica e.v.
2. Via topica intra-articolare
3. Via orale
Acido Tranexamico
Differenti vie di somministrazione differenti
tempistiche
1. Fase pre-operatoria
2. Fase intra-operatoria
3. Fase pre oppure intra-operatoria
combinata con post-operatoria

9.  Assorbimento dopo somministrazione orale: 30-50%
 L’alimentazione non ha influenza sull’assorbimento
 Metabolismo presistemico praticamente nullo
 Emivita plasmatica ~ 1.4 h
 Si diffonde rapidamente nel fluido articolare e nella
membrana sinoviale
Acido Tranexamico
Farmacocinetica (1)

10.  Il legame alle proteine plasmatiche è trascurabile
 Il metabolismo nel corpo è trascurabile
 Eliminato fondamentalmente inalterato nelle urine
 Viene escreto mediante filtrazione glomerulare
attraverso il rene
 Attraversa la placenta e la sua concentrazione nel
sangue cordonale può raggiungere quella del sangue
materno
Acido Tranexamico
Farmacocinetica (2)

11.  L’effetto antifibrinolitico dell’AT è correlato per la
maggior parte alla costituzione di un complesso
reversibile con il plasminogeno, che previene la
conversione in plasmina
 L’AT è 7 – 10 volte più potente dell’acido ε-Aminocaproico
[EACA].
 L’AT produce un più elevato e sostenuto effetto
antifibrinolitico nei tessuti rispetto all’EACA.
Acido Tranexamico
Farmacologia clinica

12.  Ipersensensibilita' individuale accertata verso il
prodotto
 Malattia tromboembolica, trombosi arteriose e venose
 Emorragie endocavitarie
 Insufficienza renale grave
 Da non utilizzare in gravidanza
Acido Tranexamico
Controindicazioni

13. Questionario inviato a
tutti i 110 Dipartimenti
ortopedici olandesi per
valutare le misure di
“blood management”
adottate
L’utilizzo dell’acido
tranexamico varia
dall’ 8% al 15%

14. Questionario inviato a 114
“Acute English trusts” con
l’obbiettivo di valutare
l’utilizzo dell’acido
tranexamico nell’emorragia
traumatica e negli
interventi di artroprotesi
Delle 98 Strutture che
hanno risposto, 37
(38%) utilizzano l’acido
tranexamico di routine
in interventi di
artroprotesi
-
Nel 54% dei casi il
dosaggio è di 1 gr in
singola dose

15. Studio retrospettivo.
Analizzati 872.416 pz
sottoposti ad intervento di
PT anca e ginocchio
Acido tranexamico
utilizzato nel 2,3% dei
pazienti

16. Quali aspetti valuto nel momento in cui decido di
effettuare una qualsiasi terapia farmacologica?
Efficacia
Effetti
collaterali
Costi
Aspetti
legali

17. Efficacia

18. The Cohrane Library 2011, Issue 1
“Anti-fibrinolytic drugs provide
worthwhile reductions in blood loss and
the receipt of allogeneic red cell
transfusion.”

19. 36% IN MENO DI PERDITA
EMATICA

20. Int J Surg. 2015 Jan 7; 15 :134-139

22. Transf. Aphrt Sci. 2013: 49:574 - 577

23. Irwin et Al. Oral versus intravenous tranexamic acid in enhanced-recovery
primary total hip and knee replacement: Results of 3000 procedures
Bone Joint J 2013; 95-B:1556-1561.

24. Effetti
collaterali

27. Costi

28. 2
88
158
182
276
Ac. Tranexamico (1,5
gr)
Kit recupero
postoperatorio
1 unità di GRC Ferinject (1 gr) Eritropoietina-alfa
40.000 U
CostoinEuro
Confronto di costi fra Acido Tranexamico ed altre
tecniche di risparmio sangue/misure terapeutiche

29. TXA IV TXA IV

30. Aspetti
legali

31. Nonostante tutte le evidenze di
efficacia, sicurezza e convenineza
economica, l’utilizzo dell’Acido
Tranexamico in chirurgia ortopedica
è da considerarsi
OFF-LABEL!

32. La posizione dell’AIFA
sui farmaci off-label
(estratto del Bif XIII n. 3 2006)
«La legge permette un uso “diverso” del farmaco
qualora il medico curante, sulla base delle evidenze
documentate in letteratura e in mancanza di
alternative terapeutiche migliori, ritenga necessario
somministrare un medicinale al di fuori delle
indicazioni d’uso autorizzate»
«La prescrizione di farmaci off-label è dunque
consentita e disciplinata da un punto di vista normativo
e rappresenta un’importante opportunità
che può portare a progressi significativi nella conoscenza
e nella terapia di alcune patologie.»
«…è necessario che il
medico, oltre ad avvalersi del consenso informato
del paziente, spieghi il razionale della terapia, il
rischio di possibili eventi avversi, e quali dati di efficacia
sono effettivamente disponibili nell’uso offlabel
del farmaco che si intende somministrare.

33. Utilizzo dell’Acido Tranexamico in chirurgia
protesica elettiva degli arti inferiori:
esperienza di Tradate
Ivo Beverina (Centro Trasfusionale)
Umberto Fusco (Ortopedia e Traumatologia)
Luciano Micheletto (Anestesia e Rianimazione)

34. E’ stato un
progetto
multidisciplinare

35. Le tappe
 Gennaio 2005: creazione del Documento “Buon Uso
Sangue” consultabile in Intranet
 Aprile 2005: utilizzo dell’acido tranexamico
 Gennaio 2006: utilizzo a regime dell’ Algoritmo
Mercuriali nella valutazione di idoneità al
predeposito
 Gennaio 2008: valutazione e trattamento delle
anemie pre-operatorie

36. Parametri raccolti
 Peso
 Altezza
 Età
 Sesso
 Sede di intervento
 Intervallo fra prericovero ed
intervento
 Hb e Hct
– Al prericovero
– All’intervento
– Dopo 24 ore
– Minima durante il ricovero
– Alla dimissione
 N° di predepositi (PD) prelevati,
eliminati, trasfusi
 n° di unità omologhe trasfuse
 Tipo di anestesia
 Classe ASA
 Presenza di
 Cardio-vasculopatia
 Ipertensione
 Diabete
 Uso di FANS
 Infezione durante la degenza
 Giorni di degenza
 Tipo cementata/non cementata
 Durata dell’intervento
 Utilizzo antifibrinolitico

37. Caratteristiche delle popolazione in
esame (1)
 N° totale pazienti: 1072
– 2004-05  299
– 2006-07  394
– 2008-2009  379
 Rapporto F/M 1,96
 Età media: 71 aa (± DS = 9)
 Hb media al prericovero (DS):
– M 14,8 g/dL (1,3)
– F 13,8 g/dL (1,1)
 Classe ASA (I/II/III/IV): 86/778/182/1
25 CASI: classe ASA non indicata

38. Caratteristiche delle popolazione in
esame (2)
 Vasculo-cardiopatia 15,4 %
 Ipertensione 54,5 %
 Diabete 6,2 %
 Uso di FANS 21,0 %

39. Caratteristiche delle popolazione in
esame rispetto all’intervento
 Rapporto Anca/Ginocchio 1,34
 Medesimo Chirurgo Operatore nel 90 % dei
casi
 Protesi non cementata 97,2 % dei casi
 Via d’accesso
– Anca : mini antero-laterale (mini Watson-Jones)
nel 100% dei casi
– Ginocchio:
 Antero- mediale  95% dei casi
 Anterolaterale  5% dei casi
 Anestesia spinale 81,9 % dei casi

40. ANCA
20 mg/Kg in infusione continua
all’entrata in sala operatoria
+
20 mg/Kg all’inizio dell’alesaggio
della diafisi femorale
Protocolli di somministrazione
GINOCCHIO
Sistemico
20 mg/Kg in infusione
30’ prima del rilascio del turniquet
Intra-articolare
5 fiale prima della chiusura

41. Pazienti totali e trattati
ANCA GINOCCHIO TOTALE
NO TRANEX 208 159 367
TRANEX
(dal 2009
anche intra-
articolare)
407 298 705
TOTALE
PAZIENTI
615 457 1072

42. PRO TESI D'ANCA
Ut ilizzo dell'acido t r anexam ico
( 2004- 2009)
ANNO
N°pazienti
TRANEX: NO
TRANEX: SI
2004 2005 2006 2007 2008 2009
0
20
40
60
80
100
120

43. PRO TESI DI G I NO CCHI O
Ut ilizzo dell'acido t r anexam ico
( 2004- 2009)
ANNO
N°pazienti
TRANEX: NO
TRANEX: SI
TRANEX: SI + I NTRA
2004 2005 2006 2007 2008 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

44. Risultati
Perdita ematica % sul totale
della massa eritrocitaria
TRANEX MODALITA'
%
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
TIPO: ANCA
NO
YES
SYS+INTRA
0
10
20
30
40
50
60
70
TIPO: GINOCCHIO
NO
YES
SYS+INTRA
- 25.9%
p< 0.0000 p = n.s.
p < 0.0000
- 31.0 %

45. 2004-2005
(n° pz trasfusi/n° pz totali)
2006-2007
(n° pz trasfusi/n° pz totali)
2008-2009
(n° pz trasfusi/n° pz totali)
29.0 % (82/299) 19.9 % (68/394) 6.0 % (22/379)
Nota: in nessun paziente è stato utilizzato recupero post-operatorio
Risultati
Pazienti trasfusi con sangue omologo
(confronto fra periodi)

46. 2004-2005 2006-2007 2008-2009
ODDS RATIO ODDS RATIO ODDS RATIO
Cardiopatia 2.41 (p = 0.01) p = n.s. p = n.s.
Età 1.43 (p = 0.04) p = n.s. 1.97 (p = 0.04)
Hb prericovero 1.72 (p = 0.00001) 2.34 (p = 0.000001) 1.99 (p = 0.0007)
Tranex 7.42 (p = 0.004) 2.46 (p= 0.004) ==
Risultati dell’analisi multivariata
Variabili associate alla trasfusione omologa

47. Frequenza di
eventi tromboembolici
Gruppo “Non Tranex”  0,56 %
Gruppo “Tranex”  0,29 %
p = n.s.

48. € 0,00
€ 20,00
€ 40,00
€ 60,00
€ 80,00
€ 100,00
€ 120,00
€ 140,00
2004-2005 € 129,00
2006-2007 € 68,80
2008-2009 € 43,50
Costo in emocomponenti / paziente
per DRG 209 (confronto fra 3 periodi)
- 66 % fra 1° e 3° periodo

49. € -
€ 50,0
€ 100,0
€ 150,0
€ 200,0
€ 250,0
2004-2005 € 210,0
2006-2007 € 187,0
2008-2009 € 138,0
Costo in emocomponenti / paziente trasfuso
per DRG 209 (confronto fra 3 periodi)
- 34 % fra 1° e 3° periodo

50. GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!
e-mail
ivo.beverina@ao-legnano.it