RESPONSI KASUS
IDENTITAS PENDERITA   Nama             : Tn. T   Jenis Kelamin    : Laki - laki   Umur             : 57 tahun   Alamat...
ANAMNESAHeteroanamnesa ( istri )    Keluhan Utama : Tidak sadar    Riwayat Penyakit Sekarang :     Pasien tiba-tiba dite...
 Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), DM (-), tidak  pernah kejang sebelumnya, batuk lama (-), diare (-) Riwayat Pe...
(O) STATUS INTERNE SINGKAT Tekanan darah   : 140/80 mmHg Nadi            : 75 x/menit Pernafasan      : 26 x/menit Suh...
(O) STATUS INTERNE SINGKAT  Kepala              : anemia (-), ikterus (-)  Leher               : Pembesaran KGB (-)  Pa...
(O) STATUS PSIKIATRI SINGKAT   Emosi dan affek   : Tidak bisa dievaluasi   Proses berpikir   : Tidak bisa dievaluasi   ...
(O) STATUS NEUROLOGIKA. Kesan Umum Kesadaran     Kualitatif             : sopor     Kuantitatif            : G C S = 2....
(O) STATUS NEUROLOGIK   Kepala       Bentuk / besar   : Normal       Asimetri         :-       Sikap paksa      :-    ...
(O) STATUS NEUROLOGIKB. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak     Kaku kuduk                         :+     Kerni...
(O) STATUS NEUROLOGIK2. Saraf Otak   N IKanan           Kiri    Anosmia          tidak bisa dievaluasi   tidak bisa dieva...
(O) STATUS NEUROLOGIK    N III, IV, VI                         Kanan                   Kiri Kedudukan bola mata    Tengah...
(O) STATUS NEUROLOGIK                                  Kanan    Kiri   Celah mata (Ptosis)           -        -   Exopht...
(O) STATUS NEUROLOGIKNV                                  Kanan                   Kiri   Cabang Motorik     Otot temporal...
(O) STATUS NEUROLOGIKN VII                               Kanan                   KiriWaktu Diam Kerutan dahi             ...
(O) STATUS NEUROLOGIKN VIII                    Kanan                   KiriVestibular Vertigo           tidak bisa dieval...
(O) STATUS NEUROLOGIK N IX, X  Bagian Motorik   Suara biasa / parau / tak bersuara   : Tak bersuara   Menelan           ...
(O) STATUS NEUROLOGIKN XI                                  Kanan   Kiri   Mengangkat bahu               TBDE    TBDE   M...
(O) STATUS NEUROLOGIK3. Sistem MotorikKekuatan Otot   Tubuh         Otot perut                           : tidak bisa die...
(O) STATUS NEUROLOGIK   Tungkai                                                     Kanan            Kiri        Flexi ar...
(O) STATUS NEUROLOGIK   Tonus Otot                          Lengan             Tungkai                                    ...
(O) STATUS NEUROLOGIKKoordinasi      Jari tangan - jari tangan              : tidak bisa dievaluasi      Jari tangan - h...
(O) STATUS NEUROLOGIK4. Sistem Sensorik :    Eksteroseptik             Lengan               Tungkai              Tubuh    ...
(O) STATUS NEUROLOGIKRasa Kombinasi  Stereognosis                 : tidak bisa dievaluasi  Barognosis                   ...
(O) STATUS NEUROLOGIK5. Reflek-reflek  Reflek Fisiologis                                        Kanan               Kiri  ...
(O) STATUS NEUROLOGIKReflek patologis   Lengan         Hoffmann Tromner        :-/-         Leri                    :-/-...
(O) STATUS NEUROLOGIK6. Susunan saraf otonom       Miksi                   : terpasang kateter       Defekasi           ...
(O) STATUS NEUROLOGIK7. Columna Vertebralis     Kelainan lokal        Skoliosis                 :-        Kyphosis     ...
KESIMPULAN    Anamnesa:   Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS. Sebelumnya    pasien beraktifitas...
Status Internus Kepala          : Simetris, anemia (-), ikterus (-) Leher           : Pembesaran KGB (-) Paru-paru     ...
Status neurologis   Kesadaran:      Kualitatif = Sopor                    Kuantitatif= GCS= 2-1-5      M.S              ...
ASSESMENT (A) Diagnosa klinis : Penurunan Kesadaran ( 2.1.5 ), Serial Konvulsi, Kaku Kuduk, Cephalgia, Lateralisasi ( D )...
PLANNING (P)Diagnosis (DX)        :1.    Darah lengkap2.    CT-SCAN3.    LP
Terapi (Tx)    Oksigen 2-3 lpm    Infus asering 14 tpm    Inj citicolin 3x 500mg    Inj phenytoin 3x 100mg    Inj Cef...
SOAP HARIAN21 Januari 2012S/ Gelisah,tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saat   komunikasiO/ Pemeriksaan...
Status Neurologi :1.   Kesadaran: Kualitatif        : sopor                  Kuantitatif     : G C S = 2.1.42.   Meningeal...
3.   Nervus Kranial     NI          : Tidak bisa dievaluasi     N II        : Tidak bisa dievaluasi     N III,IV,VI : Kedu...
4.   Status Motorik : Kesan lateralisasi (D)5.   Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6.   Reflek Fisiologis     BPR    ...
9. Laboratorium : Leukosit 19.100 /mmA/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial   Konvulsi,Cephalgia, Hiper...
SOAP HARIAN22 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, demam (-), komunikasi (-)O/ Pemeriksaan Umum  Tensi : 130/90 mmHg  ...
Status Neurologi :1.  Kesadaran: Kualitatif    : sopor               Kuantitatif   : G C S = 2.1.42.  Meningeal sign :    ...
3.   Nervus Kranial     NI          : Tidak bisa dievaluasi     N II        : Tidak bisa dievaluasi     N III,IV,VI : Kedu...
4.   Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)5.   Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6.   Reflek Fisiologis     BPR    ...
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial  Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk ...
SOAP HARIAN23 Januari 2012S/ tidak gelisah,tidak kejang, demam (-),kadang membuka mataO/ Pemeriksaan Umum  Tensi : 150/100...
Status Neurologi :1.   Kesadaran: Kualitatif          : sopor                  Kuantitatif       : G C S = 2.1.32.   Menin...
3.   Nervus Kranial     NI          : Tidak bisa dievaluasi     N II        : Tidak bisa dievaluasi     N III,IV,VI : Kedu...
4.   Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)5.   Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6.   Reflek Fisiologis     BPR    ...
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.3 ), Serial  Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk ...
SOAP HARIAN24 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saat   komunikasi, demam (-...
Status Neurologi :1.  Kesadaran: Kualitatif     : sopor               Kuantitatif    : G C S = 2.1.42.   Meningeal sign : ...
3.   Nervus Kranial     NI          : Tidak bisa dievaluasi     N II        : Tidak bisa dievaluasi     N III,IV,VI : Kedu...
4.   Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)5.   Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6.   Reflek Fisiologis     BPR    ...
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial  Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk ...
DASAR DIAGNOSA Kejadian tiba2 setelah beraktifitas Riwayat penurunan kesadaran (+) Sakit kepala (+), kejang (+) Mening...
Responsi
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Responsi

180

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
180
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Responsi

  1. 1. RESPONSI KASUS
  2. 2. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. T Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 57 tahun Alamat : Tenggarang Suku : Madura Agama : Islam Status Marital : Menikah Pekerjaan : Petani
  3. 3. ANAMNESAHeteroanamnesa ( istri ) Keluhan Utama : Tidak sadar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien beraktifitas seperti biasa, kemudian mengeluh sakit kepala dan langsung minum obat darah tinggi dan tidur. Sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala dan kurang enak badan ( 3 hari), badan tidak demam, saat tidak sadar mata melirik ke atas, pasien gelisah dan keluar cairan seperti busa dari mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien mengatakan saat di bawa ke IGD sempat kejang 3x.
  4. 4.  Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), DM (-), tidak pernah kejang sebelumnya, batuk lama (-), diare (-) Riwayat Pengobatan : - Riwayat Intoksikasi : - Riwayat Sosial – Ekonomi : Baik Riwayat Famili : Baik Riwayat Penyakit Keluarga : -
  5. 5. (O) STATUS INTERNE SINGKAT Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 75 x/menit Pernafasan : 26 x/menit Suhu badan : 36,3 0C Gizi : Kesan cukup Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 165 cm
  6. 6. (O) STATUS INTERNE SINGKAT  Kepala : anemia (-), ikterus (-)  Leher : Pembesaran KGB (-)  Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/-  Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-)  Abdomen : Supel, BU : +N Nyeri tekan : -  Hati : Tidak teraba  Limpa : Tidak teraba  Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - - + + - -
  7. 7. (O) STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan affek : Tidak bisa dievaluasi Proses berpikir : Tidak bisa dievaluasi Kecerdasan : Tidak bisa dievaluasi Penyerapan : Tidak bisa dievaluasi Kemauan : Tidak bisa dievaluasi Psikomotor : Tidak bisa dievaluasi
  8. 8. (O) STATUS NEUROLOGIKA. Kesan Umum Kesadaran  Kualitatif : sopor  Kuantitatif : G C S = 2.1.5 Pembicaraan  Disartri :-  Monoton :-  Scanning :-  Afasia  Motorik :-  Sensorik :-  Amnestik (Anomik) :-
  9. 9. (O) STATUS NEUROLOGIK Kepala  Bentuk / besar : Normal  Asimetri :-  Sikap paksa :-  Torticollis :- Muka  Mask (Topeng) :-  Myopathik :-  Fullmoon :-  Lain-lain :-
  10. 10. (O) STATUS NEUROLOGIKB. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak  Kaku kuduk :+  Kernig :+  Laseque :+  Brudzinski tanda leher :-  Brudzinski tungkai kontralateral :-  Brudzinski tanda pipi :-  Brudzinski tanda symphisis pubis :-
  11. 11. (O) STATUS NEUROLOGIK2. Saraf Otak N IKanan Kiri  Anosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Hiposmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Parosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Halusinasi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi N II Kanan Kiri  Visus tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Lapang pandang tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Melihat Warna tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
  12. 12. (O) STATUS NEUROLOGIK N III, IV, VI Kanan Kiri Kedudukan bola mata Tengah Tengah Pergerakan bola mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Ke nasal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Ke temporal atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Ke bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Ke atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Ke temporal bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
  13. 13. (O) STATUS NEUROLOGIK Kanan Kiri Celah mata (Ptosis) - - Exophthalmus - - Pupil  Bentuk Bulat Bulat  Lebar 2mm 2mm  Perbedaan lebar Isokor Isokor  Reaksi cahaya langsung + +  Reaksi cahaya konsenkuil + +  Reaksi akomodasi TBDE TBDE  Reaksi konvergensi TBDE TBDE
  14. 14. (O) STATUS NEUROLOGIKNV Kanan Kiri Cabang Motorik  Otot temporal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Otot masseter tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  Otot pterygoideus int/ext tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Cabang Sensorik  (I) Ramus oftalmik tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  (II) Ramus Maksilaris tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi  (III) Ramus Mandibularis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Reflek kornea langsung tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Reflek kornea konsensuil tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
  15. 15. (O) STATUS NEUROLOGIKN VII Kanan KiriWaktu Diam Kerutan dahi Simetris Simetris Tinggi alis Simetris Simetris Sudut mata Simetris Simetris Lipatan nasolabial Simetris simetrisWaktu Gerak Mengerut dahi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Mengangkat alis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Menutup mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Menggembungkan pipi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Menyengir tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak dilakukan Hyperakusis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Sekresi air mata Tidak dilakukan
  16. 16. (O) STATUS NEUROLOGIKN VIII Kanan KiriVestibular Vertigo tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Nistagmus ke tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Tinnitus aureum tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasiCochlear Weber tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Rinne tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Schwabach tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Tuli konduktif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Tuli perseptif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
  17. 17. (O) STATUS NEUROLOGIK N IX, X Bagian Motorik  Suara biasa / parau / tak bersuara : Tak bersuara  Menelan : tidak bisa dievaluasi  Kedudukan arcus pharynx : tidak bisa dievaluasi  Kedudukan uvula : tidak bisa dievaluasi  Pergerakan arcus pharynx / uvula : tidak bisa dievaluasi  Vernet – rideau phenomenon : tidak bisa dievaluasi  Detik jantung : S1S2 tunggal  Bising usus : BU (+) Bagian Sensorik  Reflek muntah (Pharynx) : tidak bisa dievaluasi  Reflek palatum molle : tidak bisa dievaluasi
  18. 18. (O) STATUS NEUROLOGIKN XI Kanan Kiri Mengangkat bahu TBDE TBDE Memalingkan kepala TBDE TBDEN XII Kanan Kiri Kedudukan lidah  Waktu istirahat ke TBDE TBDE  Waktu gerak ke TBDE TBDE Atrofi TBDE TBDE Fasikulasi / tremor TBDE TBDE Kekuatan lidah menekan bagian TBDE TBDE
  19. 19. (O) STATUS NEUROLOGIK3. Sistem MotorikKekuatan Otot Tubuh  Otot perut : tidak bisa dievaluasi  Otot pinggang : tidak bisa dievaluasi  Kedudukan diafragma : - Gerak : simetris - Istirahat : simetris Lengan Kanan Kiri  M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : kesan lateralisasi kanan  M. Biceps (Flexi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan  M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan  Flexi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan  Ekstensi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan  Membuka jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan  Menutup jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan
  20. 20. (O) STATUS NEUROLOGIK Tungkai Kanan Kiri  Flexi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan  Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan  Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan  Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan  Flexi plantar kaki : kesan lateralisasi kanan  Ekstensi dorsal kaki : kesan lateralisasi kanan  Gerakan jari-jari : kesan lateralisasi kananBesar Otot  Inspeksi  Pseudohypertrofi :-  Atrofi otot :-  Palpasi  Nyeri :-  Kontraktur :-  Konsistensi : Normal  Perkusi  Normal : Normal  Reaksi myotonik :-
  21. 21. (O) STATUS NEUROLOGIK Tonus Otot Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri  Tonus otot Normal Normal Normal Normal  Hypotoni - - - -  Spastik - - - -  Rigid - - - -  Rebound phenomen - - - -Gerakan-gerakan involunter  Tremor : Waktu istirahat :- Waktu gerak :-  Chorea :-  Athetose :-  Myokloni :-  Balismus :-  Torsion spasme :-  Fasikulasi :-  Myokymia :-
  22. 22. (O) STATUS NEUROLOGIKKoordinasi  Jari tangan - jari tangan : tidak bisa dievaluasi  Jari tangan - hidung : tidak bisa dievaluasi  Ibu jari kaki – jari tangan : tidak bisa dievaluasi  Tumit - lutut : tidak bisa dievaluasi  Pronasi - supinasi : tidak bisa dievaluasi  Tapping dengan jari-jari tangan : tidak bisa dievaluasi  Tapping dengan jari-jari kaki : tidak bisa dievaluasiGait ―Jalan diatas tumit : TBDE ― Hemiplegik gait : TBDE ― Jalan diatas jari kaki : TBDE ― Spastik gait : TBDE ― Tandem Walking : TBDE ― Cerebellar gait : TBDE ― Jalan lurus lalu putar : TBDE ― Steppage gait : TBDE ― Jalan mundur : TBDE ― Wadding Gait : TBDE ― Hopping : TBDE ― Parkinsonian gait : TBDE ― Berdiri dengan satu kaki : TBDE ― Tabetic gait : TBDE ― Jiggling (spastic ataksik) gait : TBDEStation― Romberg Test : tidak bisa dievaluasi
  23. 23. (O) STATUS NEUROLOGIK4. Sistem Sensorik : Eksteroseptik Lengan Tungkai Tubuh Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri  Rasa nyeri superficial TBDE TBDE - - - -  Rasa suhu Tidak dilakukan  Rasa raba ringan TBDE TBDE - - - - Proprioseptik Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri  Rasa getar Tidak dilakukan  Rasa tekan TBDE TBDE - - - -  Nyeri tekan TBDE TBDE - - - -  Rasa gerak dan posisi TBDE TBDE - - - - Enteroseptik Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri  Referred pain TBDE TBDE - - - -
  24. 24. (O) STATUS NEUROLOGIKRasa Kombinasi Stereognosis : tidak bisa dievaluasi Barognosis : tidak bisa dievaluasi Graphestesia : tidak bisa dievaluasi Sensory extinction : tidak bisa dievaluasi Loss of body image : tidak bisa dievaluasi Two point tactile : tidak bisa dievaluasiFungsi Luhur  Apraxia : tidak bisa dievaluasi  Alexia : tidak bisa dievaluasi  Agraphia : tidak bisa dievaluasi  Fingeragnosia : tidak bisa dievaluasi  Membedakan kanan dan kiri : tidak bisa dievaluasi  Acalculia : tidak bisa dievaluasi
  25. 25. (O) STATUS NEUROLOGIK5. Reflek-reflek Reflek Fisiologis Kanan Kiri  Reflek Mandibula : tidak bisa dievaluasi  Reflek Biceps : + +  Reflek Tricep : + +  Reflek Periosto-radial : + +  Reflek Periosto-ulnar : + +  Reflek Patella : + +  Reflek Achilles : + +  Refleks dinding abdomen : + + + + + +  Refleks interskapula : tidak dilakukan  Refleks gluteal : tidak dilakukan  Refleks cremaster : tidak dilakukan  Refleks anal : tidak dilakukan
  26. 26. (O) STATUS NEUROLOGIKReflek patologis Lengan  Hoffmann Tromner :-/-  Leri :-/-  Mayer :-/-Tungkai  Babinski :-/-  Chaddock :-/-  Openheim :-/-  Rossolimo :-/-  Gordon :-/-  Gonda :-/-  Schaeffer :-/-  Stransky :-/-  Mendel bechterew :-/-Reflek Primitif  Grasp reflek :-/-  Snout reflek :-  Sucking reflek :-  Palmo – mental reflek :-/-
  27. 27. (O) STATUS NEUROLOGIK6. Susunan saraf otonom  Miksi : terpasang kateter  Defekasi : inkontinensia alvi  Salivasi : kesan normal  Gangguan Vasomotor : kesan normal  Sekresi Keringat : kesan normal  Orthostatik hypotensi : tidak bisa dievaluasi  Gangguan tropik : — Kulit :- — Rambut : - — Kuku :-
  28. 28. (O) STATUS NEUROLOGIK7. Columna Vertebralis  Kelainan lokal  Skoliosis :-  Kyphosis :-  Kyphoskoliosis :-  Gibbus :-  Gerakan cervikal vertebrae  Fleksi : Tidak bisa dievaluasi  Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi  Rotasi : Tidak bisa dievaluasi  Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi  Gerakan dari tubuh  Membungkuk : Tidak bisa dievaluasi  Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi  Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi8. Pemeriksaan Tambahan : —
  29. 29. KESIMPULAN Anamnesa: Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien beraktifitas seperti biasa, kemudian mengeluh sakit kepala dan langsung minum obat darah tinggi dan tidur kemudian ditemukan tidak sadar. Saat tidak sadar mata melirik ke atas,pasien gelisah dan keluar cairan seperti busa dari mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien mengatakan saat di bawa ke IGD sempat kejang 3x. Pemeriksaan fisik : Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 75 x/menit Pernafasan : 26 x/menit Suhu badan : 36,3 0C Gizi : Kesan cukup Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 165 cm
  30. 30. Status Internus Kepala : Simetris, anemia (-), ikterus (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/- Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-) Abdomen : Supel, BU : +N Nyeri tekan : - Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - - + + - -
  31. 31. Status neurologis Kesadaran: Kualitatif = Sopor Kuantitatif= GCS= 2-1-5  M.S : KK (+), laseq (+), kernig (+)  N.C : Tidak bisa dievaluasi  Motoris : Kesan lateralisasi (D)  Sensoris : Tidak bisa dievaluasi  Reflek fisiologis : BPR +/+ KPR +/+ BHR +/+ TPR +/+ APR +/+ +/+ +/+  Reflex Patologis : (-)  ANS : kateter urin, inkontinensia alvi
  32. 32. ASSESMENT (A) Diagnosa klinis : Penurunan Kesadaran ( 2.1.5 ), Serial Konvulsi, Kaku Kuduk, Cephalgia, Lateralisasi ( D ), Hipertensi Diagnosa topikal : UMN Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH DD : Meningoenchepalitis
  33. 33. PLANNING (P)Diagnosis (DX) :1. Darah lengkap2. CT-SCAN3. LP
  34. 34. Terapi (Tx) Oksigen 2-3 lpm Infus asering 14 tpm Inj citicolin 3x 500mg Inj phenytoin 3x 100mg Inj Ceftriaxone 2x 1 g Head up 30⁰
  35. 35. SOAP HARIAN21 Januari 2012S/ Gelisah,tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saat komunikasiO/ Pemeriksaan Umum Tensi : 150/90 mmHg RR : 22 x/menit Nadi : 84 x/menit Temp : 37,3⁰C Status Interna singkat : K/L : a/i/c/d : -/-/-/- Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular pulmo : Rh -/- , Wh -/- Abd : BU (+) normal Hepar-Lien tidak teraba Ext : Akral HKM + + + +
  36. 36. Status Neurologi :1. Kesadaran: Kualitatif : sopor Kuantitatif : G C S = 2.1.42. Meningeal sign : Kaku Kuduk :+ Kernig sign :+ Laseque sign :+ Brudzinski tanda leher :- Brudzinski tungkai kontralateral :- Brudzinski tanda pipi :- Brudzinski tanda symphisis pubis :-
  37. 37. 3. Nervus Kranial NI : Tidak bisa dievaluasi N II : Tidak bisa dievaluasi N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+) NV : Tidak bisa dievaluasi N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE N VIII : Tidak bisa dievaluasi N IX,X : Tidak bisa dievaluasi N XI : Tidak bisa dievaluasi N XII : Tidak bisa dievaluasi
  38. 38. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (D)5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6. Reflek Fisiologis BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + + TPR : +/+ APR : +/+ + + + +7. Reflek Patologis Lengan  Hoffmann Tromner :-/-  Leri :-/-  Mayer :-/-Tungkai  Babinski :-/-  Chaddock :-/-  Openheim :-/-  Rossolimo :-/-  Gordon :-/-  Gonda :-/-  Schaeffer :-/-  Stransky :-/-  Mendel bechterew :-/-8. ANS : terpasang DC
  39. 39. 9. Laboratorium : Leukosit 19.100 /mmA/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( D ), Kaku Kuduk Diagnosa topikal : UMN Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH DD : MeningoenchepalitisP/ Dx : LP, CT SCAN Terapi (Tx) Oksigen 2-3 lpm Infus asering 14 tpm Inj citicolin 3x 500mg Inj phenytoin 3x 100mg Inj ceftriaxon 2x 1g Head up 30⁰ Diit sonde
  40. 40. SOAP HARIAN22 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, demam (-), komunikasi (-)O/ Pemeriksaan Umum Tensi : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 82 x/menit Temp : 36,8⁰C Status Interna singkat : K/L : a/i/c/d : -/-/-/- Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular pulmo : Rh -/- , Wh -/- Abd : BU (+) normal Hepar-Lien tidak teraba Ext : Akral HKM + + + +
  41. 41. Status Neurologi :1. Kesadaran: Kualitatif : sopor Kuantitatif : G C S = 2.1.42. Meningeal sign : Kaku Kuduk :+ Kernig sign :+ Laseque sign :+ Brudzinski tanda leher :- Brudzinski tungkai kontralateral : - Brudzinski tanda pipi :- Brudzinski tanda symphisis pubis: -
  42. 42. 3. Nervus Kranial NI : Tidak bisa dievaluasi N II : Tidak bisa dievaluasi N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+) NV : Tidak bisa dievaluasi N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE N VIII : Tidak bisa dievaluasi N IX,X : Tidak bisa dievaluasi N XI : Tidak bisa dievaluasi N XII : Tidak bisa dievaluasi
  43. 43. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6. Reflek Fisiologis BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + + TPR : +/+ APR : +/+ + + + +7. Reflek Patologis Lengan  Hoffmann Tromner :-/-  Leri :-/-  Mayer :-/-Tungkai  Babinski :-/-  Chaddock :-/-  Openheim :-/-  Rossolimo :-/-  Gordon :-/-  Gonda :-/-  Schaeffer :-/-  Stransky :-/-  Mendel bechterew :-/-8. ANS : terpasang DC
  44. 44. A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk Diagnosa topikal : UMN Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH DD : MeningoenchepalitisP/ Dx : LP, CT SCAN Terapi (Tx) Oksigen 2-3 lpm Infus asering 14 tpm Inj citicolin 3x 500mg Inj phenytoin 3x 100mg Inj ceftriaxon 2x 1g Head up 30⁰ Diit sonde
  45. 45. SOAP HARIAN23 Januari 2012S/ tidak gelisah,tidak kejang, demam (-),kadang membuka mataO/ Pemeriksaan Umum Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit Nadi : 78 x/menit Temp : 36,7⁰C Status Interna singkat : K/L : a/i/c/d : -/-/-/- Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular pulmo : Rh -/- , Wh -/- Abd : BU (+) normal Hepar-Lien tidak teraba Ext : Akral HKM + + + +
  46. 46. Status Neurologi :1. Kesadaran: Kualitatif : sopor Kuantitatif : G C S = 2.1.32. Meningeal sign : Kaku Kuduk :+ Kernig sign :+ Laseque sign :+ Brudzinski tanda leher :- Brudzinski tungkai kontralateral :- Brudzinski tanda pipi :- Brudzinski tanda symphisis pubis :-
  47. 47. 3. Nervus Kranial NI : Tidak bisa dievaluasi N II : Tidak bisa dievaluasi N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+) NV : Tidak bisa dievaluasi N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE N VIII : Tidak bisa dievaluasi N IX,X : Tidak bisa dievaluasi N XI : Tidak bisa dievaluasi N XII : Tidak bisa dievaluasi
  48. 48. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6. Reflek Fisiologis BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + + TPR : +/+ APR : +/+ + + + +7. Reflek Patologis Lengan  Hoffmann Tromner :-/-  Leri :-/-  Mayer :-/-Tungkai  Babinski :-/-  Chaddock :-/-  Openheim :-/-  Rossolimo :-/-  Gordon :-/-  Gonda :-/-  Schaeffer :-/-  Stransky :-/-  Mendel bechterew :-/-8. ANS : terpasang DC
  49. 49. A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.3 ), Serial Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk Diagnosa topikal : UMN Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH DD : MeningoenchepalitisP/ Dx : LP, CT SCAN Terapi (Tx) Oksigen 2-3 lpm Infus asering 14 tpm Inj citicolin 3x 500mg Inj phenytoin 3x 100mg Inj ceftriaxon 2x 1g Head up 30⁰ Diit sonde
  50. 50. SOAP HARIAN24 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saat komunikasi, demam (-)O/ Pemeriksaan Umum Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit Nadi : 80 x/menit Temp : 37,2⁰C Status Interna singkat : K/L : a/i/c/d : -/-/-/- Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular pulmo : Rh -/- , Wh -/- Abd : BU (+) normal Hepar-Lien tidak teraba Ext : Akral HKM + + + +
  51. 51. Status Neurologi :1. Kesadaran: Kualitatif : sopor Kuantitatif : G C S = 2.1.42. Meningeal sign : Kaku Kuduk :+ Kernig sign :+ Laseque sign :+ Brudzinski tanda leher :- Brudzinski tungkai kontralateral : - Brudzinski tanda pipi :- Brudzinski tanda symphisis pubis: -
  52. 52. 3. Nervus Kranial NI : Tidak bisa dievaluasi N II : Tidak bisa dievaluasi N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+) NV : Tidak bisa dievaluasi N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE N VIII : Tidak bisa dievaluasi N IX,X : Tidak bisa dievaluasi N XI : Tidak bisa dievaluasi N XII : Tidak bisa dievaluasi
  53. 53. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi6. Reflek Fisiologis BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + + TPR : +/+ APR : +/+ + + + +7. Reflek Patologis Lengan  Hoffmann Tromner :-/-  Leri :-/-  Mayer :-/-Tungkai  Babinski :-/-  Chaddock :-/-  Openheim :-/-  Rossolimo :-/-  Gordon :-/-  Gonda :-/-  Schaeffer :-/-  Stransky :-/-  Mendel bechterew :-/-8. ANS : terpasang DC
  54. 54. A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk Diagnosa topikal : UMN Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH DD : MeningoenchepalitisP/ Dx : LP, CT SCAN Terapi (Tx) Oksigen 2-3 lpm Infus asering 14 tpm Inj citicolin 3x 500mg Inj phenytoin 3x 100mg Inj ceftriaxon 2x 1g Head up 30⁰ Diit sonde
  55. 55. DASAR DIAGNOSA Kejadian tiba2 setelah beraktifitas Riwayat penurunan kesadaran (+) Sakit kepala (+), kejang (+) Meningeal sign (+)
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×