Hemorragias de la primera mitad del embarazo
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Hemorragias de la primera mitad del embarazo Hemorragias de la primera mitad del embarazo Presentation Transcript

  • HEMORRAGIAS DE LA PRIMERAMITAD DEL EMBARAZOABORTOEMBARAZO ECTOPICOMOLA HIDATIFORMEAMEUUNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓNFACULTAD DE MEDICINA “AURELIO MELEAN”GINECO-OBSTETRICIA
  • ABORTOHEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
  • ABORTODEFINICION:– ABORTO: Interrupción del embarazo antes de 20semanas de amenorrea, con un peso delproducto inferior a 500 gr.– ABORTO PRECOZ: antes de la 12ª semana– ABORTO TARDIO: después de 12ª semana
  • CLASIFICACIONSEGÚN SU ETIOLOGÍA:-A. ESPONTÁNEOS: causa natural-A. PROVOCADOS: pueden sera) Terapéuticosb) CriminalesSEGÚN LA EDAD GESTACIONAL:-A. OVULAR: 2 primeras semanas-A. EMBRIONARIO: 3-8 semanas-A. FETAL: 9-20 semanasa) Fetal precoz: 9-12 semanasb) Fetal tardía: 13-20 semanasSEGUN SU RECURRENCIA:-A. RECURRENTE: 2 consecutivos-A. HABITUAL: 3 consecutivos o 5intermitentes-A. PRIMARIOS: todas las gestasterminan en aborto-A. SECUNDARIOS: si antes toleroembarazos
  • ETIOLOGÍA• CAUSAS OVULARES (60-80%):– anomalías genéticas,– factores hereditarios,– gametos anormales,– asincronismo de la fecundación
  • ETIOLOGÍA• CAUSAS MATERNAS:– Infecciones: TORCH,– Hormonales: DM, insuficiencia lútea, patologíatiroidea,– Alteraciones orgánicas: HTA, nefropatías, cardiopatías– Alteraciones funcionales: insuficiencia cérvico ístmica,miomas, sinequias,– Causas inmunológicas: Sndme. Antifosfolípidico,incompatibilidad sanguínea– Causas psicológicas
  • ETIOLOGÍA• CAUSAS AMBIENTALES– Fármacos: misosprostol– Tóxicos– Traumas– Abuso Drogas licitas e ilícitas– teratogenos
  • FORMAS CLINICAS• Amenaza de aborto• Aborto inminente• Aborto diferido• Aborto en curso• Aborto incompleto• Aborto completo• Aborto infectado• Aborto habitual
  • AMENAZA DE ABORTO• Forma precoz de aborto espontáneo.• Signos presuntivos de embarazo.• Amenorrea previa.• Útero con caracteres gestacionales.• Mujer con dolores hipogástricos de tipo cólico,contracciones uterinas sin cambios en cuellouterino y hemorragia genital leve.• Ecografía: Embarazo normal– Embrión con actividad cardiaca y movimientos activos.– Visualización del saco vitelino.
  • ABORTO INMINENTE• Exageración de los síntomas ysignos anteriores:– Dolores más intensos y sostenidos.– Hemorragia más abundante concoágulos.• Si se produce cambios en cuellouterino, dilatación o existe roturade membranas:ABORTO INEVITABLE
  • ABORTO DIFERIDO O RETENIDOMuerte del huevo in utero sin contracciones osin dilatación suficiente del cuello uterinopara la expulsión del mismo.• Ecografía: Huevo muerto: regresión de las estructuras.– Aborto reciente: Imágenes similar a unembarazo normal, pero sin actividad cardiaca ymovimientos activos.– Muerte + de 24 horas: alteracionesestructurales del embrión y del sacogestacional. Huevo anembrionado: aumento inusitado sólodel saco ovular.
  • ABORTO EN CURSO• Pérdida de liquido amniótico: hidrorrea claracon metrorragia.• Aparición de trozos parciales o de la totalidaddel huevo expulsado hacia el exterior.
  • ABORTO INCOMPLETOParte del producto o restosovulares retenidos dentro de lacavidad uterina, parcialmenteocupada.Clínica:• Útero se mantiene blando,grande, sin retraerse.• Cuello uterino permanecedilatado en sus dos orificios: OCI yOCE.• Hemorragia profusa y persistente.
  • ABORTO COMPLETO• El producto y los restos ovulares son expulsadosespontánea y completamente del útero.• Por lo general ocurre antes de la 12 semanas.Clínica:• Acmé doloroso y hemorrágico– Desaparece los cólicos uterinos y la hemorragia.– Utero recupera su tamaño y consistencia.– Cierre del OCI.
  • Cuadro caracterizado por tres o más abortosespontáneos sucesivos.• Posibilidad de embarazo a término luego de– 1 aborto: 80%– 2 abortos: 70%– 3 abortos: 50%ABORTO HABITUAL
  • ABORTO INFECTADOCuadro de aborto incompleto no solucionado correctamenteasociado a infecciones ascendentes o maniobras quirúrgicasno asépticas.Formas clínicas:• Endocervicitis, endometritis y miometritis agudas.• Cuadros sépticos por vía hematógena - Aborto séptico• Parametritis agudas bilaterales/ supuración y compromiso delperitoneo pelviano – absceso del fondo de saco de Douglaspor vía linfática.• Salpingitis aguda o piosálpinx por vía canalicular.
  • ABORTO INFECTADOSíntomas y signos:• Reagudización del dolor• Fiebre en picos• Palidez• Taquicardia• Escalofríos• Hemorragia genital• Flujo purulento fétido• Útero agrandado, blando ydoloroso• Tacto vaginal: fosas ilíacasdolorosas – dolorparametrial• Signos locales de peritonitis.
  • ABORTO INFECTADO- Alteración del estado de conciencia- Depresión miocárdica- Alteración de la presión arterial- CID
  • SINDROME DE MONDOR• Ictericia hemolítica posaborto• Se presenta 24 – 48 hrs. después del aborto.• Producida por la toxina del ClostridiumPerfringes (80%).• Mortalidad del 60%
  • SINDROME DE MONDOR• La endotoxemia produce:- Hemólisis - Hipotensión refractaria- CID - Acidosis metabólica- IRATriada sintomática: Hemoglobinemia, ictericia yhemoglobinuriaTratamiento:Penicilina 20 – 40 millones UI/día EV continuoGentamicina 3-5 mg/Kg./día
  • EVOLUCIÓN COMPLICACIONESAmenaza de aborto• Embarazo normal• Muerte del feto y retención• Aborto inevitable– Expulsión total – Abortoovular o embrionario– Expulsión del feto luego delos anexos – Aborto fetal• Retención de restosovulares.• Hemorragias• Infecciones– SíndromeIcteroazoémico deMondor
  • DIAGNOSTICO• SUBUNIDAD BETA DE HGC:– Sólo en casos en que no exista documentación de embarazo– sospecha de embarazo ectópico• ECOGRAFIA– Se puede identificar el saco gestacional a las cinco o seissemanas– actividad cardiaca fetal a la 6ª - 7ª semana.– Permite diferenciar una gestación no viable– La diferenciación entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal
  • Diagnostico diferencia entre lostipos de aborto
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Embarazo extrauterino• Mola hidatiforme• Enfermedad de Brennecke-Schroeder o metropatíahemorrágica – Seudoaborto• Várices vulvovaginales• Cervicitis• Pólipos vaginales• Neoplasia de cuello uterino
  • TRATAMIENTOCausas generales extraovulares1. Tratar causa etiológica:Lúes, tuberculosis, miomas uterinos, malposicionesirreductibles y otras.Mujer sana, amenaza de aborto – más frecuente1. Reposo absoluto2. Control Clínico y ultrasonográfico3. Progesterona - Vía oral o vaginal
  • TRATAMIENTO - ABORTOINEVITABLEEstado generalHemorragiaBuenoControlableEspera por elAbortoCompletoRefuerzo conoxitocina IM1 a 2 UI cada 30 a 60minInfusión IVcontinua de 50 a100 UIPeligroProfusaAspiración de lacavidad uterinaLegrado
  • Legrado uterino
  • la profilaxis con antibióticos (penicilina G sódica 4.000.000 ivcada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis). Hospitalización vía venosa permeable uso de analgésicossedantes según necesidad.Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis coninmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y300 ug en gestaciones de más de 12 semanas)
  • Útero mayor de 12 semanas• Oxitosina y legrado uterino• Uso del misoprostol a dosis de200/ 400 mg vía vaginal• Si el útero es menor de 12semanas legradoconfirmar con la USG• si el útero esta vacío• no presenta sangramiento dar alta Maduración Cervical conprostaglandinas, misoprostol 200mcg cda4 horas via vaginal Uso de oxicitocina en macrodosis Una vez expulsado el producto realizarlegrado uterino
  • Método por aspiración de elección por:– Menor pérdida de sangre– Menos dolor– Menor duración del procedimientoAborto con más de 16 semanas se recomienda• Por mayor riesgo de perforaciones - Evacuación uterina conmedicamentos.ABORTO INFECTADO1. Cultivo de muestras de cavidad uterina, orina y sangre venosa2. AntibioticoterapiaEmpírico: Ampicilina 6 a 12 grs + Gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día3. Evacuación uterinaTRATAMIENTO
  • EMBARAZO ECTOPICOHEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
  • EMBARAZO ECTOPICO• DEFINICION:– Nidación y desarrollo del huevo fuera de lacavidad uterina• EPIDEMIOLOGIA– Incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% detodos los embarazos– Grupo etario comprendido entre 25 – 34 años deedad– > en multiparas
  • LOCALIZACION
  • ETIOPATOGENIAFactores que afectan el transporte del ovulo hacia la cavidad uterina• Factores de riesgo elevado:– Cirugía tubárica previa.– Gestación ectópica previa.– Enfermedad tubáricadocumentada.– Exposición intrauterina adietilbestrol.• Factores de riesgo moderado:– Infección genital previa (EIP).– Esterilidad y técnicas de reproducciónasistida.– Uso de dispositivos intrauterinoscomo método anticonceptivo.• Factores de riesgo bajo:– Tabaquismo.– Edad del primer coito por debajo delos 18 años.– Ducha vaginal.– Historia de abortos previos.
  • CLINICA• Anamnesis:– Síntomas inespecíficos– Sintomas de embarazo:– Triada clásica (50%): dolor abdominal, amenorrea ysangrado vaginal• Examen físico:– Signos de irritación peritoneal– Útero alargado y suave , tenso al movimiento– Masa anexial– Tensión abdominal– Shock
  • DIAGNOSTICO• Historia clínica:– Anamnesis y Clínica– Examen ginecológico pélvico• HCG porción Beta• Ultrasonografia• Ecografía Transvaginal• Culdocentesis• Laparoscopia diagnostica• Laparotomía exploratoria• Doopler• Enzimas (CPK > 70UI; Mioglobina)• Estudio histopatológico• Hemograma• Grupo RH• VDRLGlucemia• Creatinina• Fraccion B de la hCG serica• Ecografia
  • COMPLICACIONES• Aborto tubario• Ruptura de trompa gravídica• shock
  • Dx DIFERENCIALES• EE intacto:–Anexitis–Quiste de ovario torcido–Persistencia del cuerpo luteo–Apendicitis aguda–Colico renal–Calculo ureteral• EE complicado:–Otras causas de hemorragia de la 1º mitad del EMB, aborto, molahidatiforme–EIP–Infecciones de vias urinarias
  • TRATAMIENTO• Expectante– Se deja a la paciente en observación con ecografías yniveles seriados de ß-HCG.• Indicaciones– Cifras de ß-HCG descendientes (ß-HCG inferior a 1.000 UI).– Localización tubária.– No evidencia de rotura tubária o hemorragia intra-abdominal.– Diámetro del embarazo ectópico menor de 4 cm.– Ausencia de movimiento cardíaco embrionario.– Se deben realizar controles seriados de ß-HCG yecográficos.
  • TRATAMIENTO• Médico– Metotrexate parenteral: intramuscular o inyección directa ensaco gestacional asociando ácido folínico para prevenir latoxicidad hematológica.• Indicaciones: Todos los criterios aplicados para la conductaexpectante y además:– Gestaciones ectópicas no tubáricas (cornual, cervical, etc.)donde la cirugía podría producir hemorragias cataclísmicas.– No contraindicaciones absolutas para el tratamientofarmacológico (patología hepática, trombocitopenia, anemiasevera o leucopenia).– Requiere controles hematológicos con perfil hepático, de ß- HCGy ecografías seriadas.
  • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• METOTREXATE– Ac. Glutámico 4 – amino – N -10 metilterol– En caso de no haber rotura tubarica– Afecta la síntesis de purinas y pirimidinas; afectando el desarrollo delas células de rápido crecimiento como son las células del trofoblasto.Inhibe la hidrofolato reductasa– IM 1 mg/Kg/4 dosis, dia por medio, alternando con leucovorina 0,1mg/Kg, los dias sucesivos.– Dosis IV de 50mg/m2 en DU; En VO 60mg/m2 x 2 dosis cada 2 horas– Para controlar la efectividad se debe valorar HCG (<15mUI/ml)
  • • MIFEPRISTONA–Desintegración de la decidua y desprendimiento delblastocito.–Es usada en embarazos ectópicos de ubicación dífícil comoel cervical y el intersticial.–En dosis dos veces la usada para producir un aborto tieneuna efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazotubario.–El uso combinado de Mifepristona y MTX da mejorresultadoTRATAMIENTO FARMACOLOGICO
  • TRATAMIENTO• Quirúrgico• Se realiza preferentemente por vía laparoscópica,a menos que la paciente esté inestable. Existen 2acciones quirúrgicas:– Tratamiento conservador: salpingotomía o incisión enla trompa y extracción del contenido (en desuso).– Tratamiento radical: salpinguectomía o resección de latrompa.• La fertilidad queda salvaguardada por la otratrompa.
  • • SALPINGOTOMIA–Es sólo un 10% más exitoso queel tratamiento con metotrexate.–Las principales complicacionesson la recurrencia y lapersistencia de un EE (10 – 18%de todos los casos)–En caso de embarazo menor a2cm de longitud generalmentela intervención es laparoscopica• Resección segmentariaTRATAMIENTO QUIRURGICO
  • * SALPINGECTOMIAEn los siguientes casos: Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltracióntrofoblástica. Recurrencia del EE en la misma trompa. Trompa severamente dañada. Un diámetro mayor de 5 cms.
  • EE ovárico• Oforectomia total• Resección parcial en cuña delovarioCIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINALLaparoscopia, por medio de la cual se procede con la extracción del feto y laplacenta en caso de no haber adherenciasTRATAMIENTO QUIRURGICO
  • HISTERECTOMIA• En caso de EE cervical, intramuraly sacular• La vía de ingreso es abdominalCIRUGIA EN CASO DE EE ABDOMINALLaparoscopica, por medio de la cual se procede con la extracción delfeto y la placenta en caso de no haber adherenciasLaparotomiaTRATAMIENTO QUIRURGICO
  • ENFERMEDAD TROFOBLASTICAGESTACIONALHEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
  • ENFERMEDAD TROFOBLASTICAGESTACIONAL• Conjunto de enfermedades interrelacionadasy cuyas características comunes incluyenhiperplasia del trofoblasto y un marcadoaumento de ß-HCG.• Disminución de los vasos terminales y delestroma, con formación de quistes unidosentre si como racimos de uvas
  • CLASIFICACION CELULAR Mola Hidatiforme Mola Invasora(conocida como coriadenoma dextruens) Coriocarcinoma Tumor Trofoblastico en el sitio placentario
  • FACTORES DE RIESGO• Primigesta añosa.• Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años.• Estado socioeconómico bajo.• Dieta baja en proteínas y ácido fólico.• Factores genéticos.• Mola previa
  • CLASIFICACIONEnfermedadTrofoblásticametastásica
  • I. MOLA HIDATIFORME• Degeneración quística edematosa de lasvellosidades coriales que abarca la placenta yel resto del complejo ovular• Tipos:– Completa: ausencia de embrión y devascularización vellositaria– Parcial: es más frecuente. Degeneración focalsobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto yembrión, que muere precozmente.
  • PATOGENIA• Mola completa:– fecundación de un óvulo vacío o inerte por unespermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas enla fecundación, o por dos espermatozoides.– Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X son deorigen paterno).• Mola parcial:– fecundación de un óvulo normal por dosespermatozoides o por uno anormal con dotacióndiploide.– Son triploidias 69XXX, 69XXY o 69XYY.
  • Características citogenéticaCARACTERÍSTICAS PARCIALCariotipo 66, XXX o 66, XXYPatologíaFeto A menudo presentesAmnios y glóbulos A menudo presentesrojos fetalesEdema vellositario Variable, focalProliferación trofoblástica Var. focal leve a moderadaPresentación clínicaDiagnóstico HMRTamaño uterino Pequeño Para la EGComplicaciones RarasEnfermedad post molar > 5-10%
  • Características citogenética• MOLA PARCIAL
  • Características citogenéticaCaracterísticas CompletaCariotipo 46;XX46,xyPatologíaFeto AusenteAmnios y glóbulos Ausentesrojos fetalesEdema vellositario DifusoProliferación trofoblástica Var. leve-gravePresentación clínicaDiagnóstico Gestación molarTamaño uterino 50% < que FUMComplicaciones Frecuentes.Enfermedad post molar 20%
  • Características citogenética• Mola completa
  • CLINICA• Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavarcarne".• Útero de mayor tamaño al que correspondería para laedad gestacional (50%).• Pre eclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%).• Expulsión de vesículas (11%).• Hiperémesis gravídica.• Clínica de hipertiroidismo (4%)• Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparición deembolismo pulmonar.• Quistes ováricos teca-luteínicos (30%)
  • DIAGNÓSTICO• Elevación de los niveles de ß-HCG por encima de100.000 U.• Ecografía:– patrón característico de vesículas múltiples de pequeñotamaño "imagen en nevada o en copos de nieve", úteromayor que amenorrea, quistes teca-luteínicos.– No se observa saco gestacional ni feto.• Bioquímica completa que incluya función hepática,tiroidea y renal.• Rx tórax: para detectar alteraciones pulmonares(edema pulmonar, metástasis...).• Anatomía patológica: nos da el diagnóstico definitivo.
  • TRATAMIENTO1) Evacuación inmediata del útero• Mediante legrado por aspiración.• En mujeres de alto riesgo, mayores de 40años y con deseos genésicos cumplidos, sepuede practicar histerectomía total con molain situ.• No está indicada la quimioterapia
  • TRATAMIENTO2) Seguimiento• Titulaciones semanales de ß-HCG hasta remisión completa, que sedefine por: no sintomatología, útero involucionado, anejosnormales, niveles de HCG normales durante tres semanas.• Evaluación clínica cada dos semanas hasta la remisión completa.• Rx tórax cuando se ha evacuado la mola.• Tras la remisión completa, controles de ß-HCG cada mes durante 6meses y cada 2 meses durante otros 6 meses más.• Anticoncepción oral mantenida durante un año para evitarembarazo y poder valorar la regresión de la enfermedad.• Plazo maximo de normalizacion de HGC urinaria 10 semanas
  • TRATAMIENTO
  • II. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL OENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE• Aumento de ß-HCG o persistencia de contenidouterino pasadas 8 semanas de la evacuación de lamola.• Comprende:a) enfermedad trofoblástica persistenteb) mola invasorac) coriocarcinomad) tumor del sitio placentario• Si no existen metástasis, estas tres entidades setratan igual.
  • a) Mola Persistente• Variante maligna de la enfermedad• Persisten la sub unidad b de HGC Despues dela evacuacion de un Embarazo molar.
  • b) Coriadenoma dextruens.MOLA INVASORA• La mola hidatiforme que invade el miometriodesde focal hasta parcial.• Alteración de la respuesta inmunológica delhuésped hacia el trofoblasto o un potencialmaligno desde su origen.• La proximidad a vasos sanguíneos facilita suprogreso a metástasis.• Una variedad maligna.
  • c) Coriocarcinoma.• Tumor altamente maligno, epitelial puro.• Derivado de una proliferación incontrolada decélulas trofoblasticas. Consecutivo a:– Una mola Hidatiforme 50 % de los casos– A un Aborto 25 %– Embarazo Normal 22 %– Embarazo Ectopico 3 %• Fácil penetración arterial origina metástasis a:• Vagina, pulmón, cerebro, riñón, hígado, bazo,intestinos y vulva.
  • d) Tumor trofoblástico del sitio placentario Variante de la ETG Se presenta después de cualquier tipo deembarazo. Es una proliferación benigna del trofoblasto en elsitio de inserción placentaria. Determina una hemorragia uterina anormal ysubinvolución uterina Producción excesiva de HLP (LactogenoPlacentario) Tx. Histerectomía.
  • DIAGNÓSTICO DE LA E.T. PERSISTENTE– DESCENSO ATÍPICODE LA CURVA HCG– METRORRAGIA– SUBINVOLUCIÓNUTERINA– HISTOPATOLOGÍA
  • TRATAMIENTO DE LA E.T. PERSISTENTE• Tratamiento– De elección: metotrexate en monoterapiaasociado a ácido folínico– Evitar el embarazo durante el año posterior altratamiento.– Otro antineoplásico utilizado es la actinomicina D.– Legrado: se realiza en el tercer día dequimioterapia.– Histerectomía: cuando los deseos genésicos esténcumplidos.
  • III. ENFERMEDAD TROFOBLASTICAMETASTÁSICA• Se produce cuando existe enfermedad fuerade la cavidad uterina, sea del tipo histológicoque sea.• Lugares frecuentes:– pulmón (75%)– vagina (50%),– Hígado– Cerebro.
  • Metastásica de alto riesgo:HCG:>40000mUI en plasma>100000mUI en orina de 24hrs.> 4 meses del último emb.Con metástasisQuimioterapia previa .Precedida emb. de término.Metastásica de bajo riesgo:HCG:<40000mUI en plasma<100000mUI en orina de 24hrs.< 4 meses del último emb.Sin metástasis .Sin quimioterapia previa.No p. embarazo de término.CLASIFICACION CLINICA
  • TRATAMIENTO DE LA E.T.METASTASICA• Se define como curación la ausencia completa deevidencia clínica y analítica de la enfermedad durante5 años.• La histerectomía no tiene utilidad.
  • • Enfermedad trofoblástica metastásica debajo riesgo:– Monoterapia conMETOTREXATO + AC. FOLÍNICO– Se curan prácticamente el 100%.• E.M.T refractaria– METOTREXATO– ACTINOMICINA– CICLOFOSFAMIDATRATAMIENTO DE LA E.T.METASTÁSICA
  • • Enfermedad metastásica de alto riesgo:– poliquimioterapia combinada. Se combinan etopósido, metotrexate,actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO).– Remisión en el 75-80% de las pacientes con mal pronóstico.– Si aparecen metástasis cerebrales o hepáticas se asocia radioterapia.• E.M.T. DE ALTO RIESGO– SCORE OMS - 8:• EMA-CO• EMA-CE• MAC– SCORE OMS + 8:• EMA-CO• CHAMOMATRATAMIENTO DE LA E.T.METASTÁSICA
  • ESTADIOS CLINICOS DE LA ETG• ESTADIO 0 : Status pos evacuación molar.• ESTADIO I : ETG no metastasica• ESTADIO II : ETG metastasica de BAJO RIESGO:con metástasis en cualquier órgano EXCEPTOcerebro e hígado.• ESTADIO III : ETG metastasica de ALTORIESGO: con evidencias de metástasiscerebrales y /o hepáticas
  • RESUMEN DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD
  • Gracias por su atención…