Protocolo de arritmias

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Protocolo de arritmias

  1. 1. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 1 de 8 Vigencia: 16.11.12 1 1.- NOMBRE DE LA PATOLOGÍA: - ARRITMIAS CARDIACAS 2.- OBJETIVOS: 2.1.- OBJETIVOS GENERAL:Establecer las condiciones de referencia y contrarreferencia para la resolución de las ARRITMIAS CARDIACAS en el adulto y la coordinación en los distintos niveles de la red asistencial. 2.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS 2.2.1.- Establecer el diagnóstico y el seguimiento del paciente adulto con arritmia cardiaca, a través de la coordinación de la red, en sus diferentes niveles. 2.2.2.-Establecer la prioridad y las condiciones de traslado de aquellos pacientes que consultan por una arritmia cardiaca principalmente en el nivel primario. 2.2.3.- Entregar una atención oportuna y de calidad a nivel primario y segundario a los pacientes con este tipo de patologia. 3.- ALCANCE Este protocolo está dirigido a todo el personal de la Atención Primaria y Hospitales que integran la red del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, para que otorguen atención de salud a los pacientes adultos y se les entregue accesibilidad, oportunidad y calidad de atención. 4.- RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN 4.1.- Médico de Atención Primaria: encargado del programa de medicina interna y médicos que detecten este tipo de patología. 4.2.- Médico del nivel secundario: médico del servicio de urgencia, al cual será derivada esta patología. 4.3.-Médico Internista del Centro de Atención de Especialidades: medico que recibe a los pacientes derivados desde la atención primaria con sospecha o confirmación de una arritmia cardiaca. 5.- DESCRIPCIÓN 5.1.- Definicion: La arritmia cardiaca es una anormalidad en la frecuencia, regularidad u origen del impulso cardiaco, o una alteración en su conducción causando una secuencia anormal de activación miocárdica.
  2. 2. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 2 de 8 Vigencia: 16.11.12 2 Las arritmias pueden ser clasificadas segun: A) Mecanismo: 1- Alteración de la formación del impulso 2- Alteración de la conducción del impulso 3- Arritmias mixtas B) Frecuencia cardiaca: 1- Bradiarritmias 2- Taquiarritmias C) Origen: 1- Supraventriculares 2- Ventriculares D) Regularidad: 1- Regulares 2- Irregulares El mecanismo más frecuente de producción de las arritmias es la REENTRADA 5.2.- GENERALIDADES: El ECG de un paciente con un trastorno del ritmo y/o de la conducción debe ser interpretado en un contexto general considerando el estado clínico del paciente en ese momento o sea su patrón ventilatorio, oxigenación, FC, PA, nivel de consciencia, estado de la perfusión etc. Habitualmente se emplean términos como sintomática e inestable para describir una arritmia, este ultimo se refiere a la disfunción de órganos que genera o la ocurrencia inminente de un PCR; se debe diferenciar cuando la arritmia es el evento primario o esta es secundaria a una condición critica del paciente como por ejemplo en aquellos enfermos que producto de una falla respiratoria severa e hipoxemia desarrollan hipotensión arterial y una bradicardia extrema, donde el tratamiento de la bradicardia sin mejorar la hipoxemia no redundara en un resultado favorable. Las claves principales para el reconocimiento y el manejo de las arritmias en el adulto son: a) En pacientes que cursan con bradicardia sintomática y/o signos evidentes de inestabilidad (dolor precordial, alteraciones de consciencia, insuficiencia cardiaca, hipotensión arterial, dificultad respiratoria etc), el tratamiento inicial debe ser la atropina (clase IIa), sino responde a la atropina pueden ser usados agonistas B adrenérgicos (dopamina, epinefrina, isoproterenol) en infusión continua o emplear un Marcapaso transcutaneo (clase IIa) mientras el paciente es preparado para la colocación de un Marcapaso transvenoso.
  3. 3. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 3 de 8 Vigencia: 16.11.12 3 b) En pacientes que cursan con taquicardia sintomática y/o signos de evidentes de inestabilidad (dolor precordial, alteraciones de consciencia, insuficiencia cardiaca, hipotensión arterial, dificultad respiratoria etc) la cardioversión eléctrica es la primera opción (clase I). En pacientes seleccionados con taquicardias de complejo angosto y elementos de inestabilidad el uso de adenosina previo a la cardioversión puede ser una alternativa razonable (clase IIb) c) En pacientes que cursan con taquicardia sin inestabilidad independientemente de la morfología del QRS, de la regularidad del ritmo el manejo debe ser con drogas por via EV 6.- FUNDAMENTOS CLINICOS Y DE SOSPECHA Todo paciente que concurra a la APS o SAPU con síntomas y signos sugerentes de una arritmia cardiaca (palpitaciones, sudoración, alteraciones de la consciencia, etc) debe ser manejado con la prioridad que corresponda según la presencia de elementos de inestabilidad o disfuncion de órganos, ver anexos 1 y 2 7.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS. - A nivel de la APS, se debe mantener un alto índice de sospecha para pesquizar precozmente arritmiasasintomáticas, algunas de ellas potencialmente graves y que habitualmente requieren tratamiento. - Todo paciente al que se le diagnostique una arritmia cardiaca que requiera estudio y tratamiento deberá ser deberá ser derivado al CAE de referencia. - Se debe realizar tratamiento médico inicial en APS y SAPU solo en aquellos pacientes inestables, siendo derivados de inmediato por personal calificado al Servicio de Urgencias del hospital más cercano. 8.- CRITERIOS DE REFERENCIA A LA ESPECIALIDAD Alertas de derivación en pacientes con arritmias cardiacas: - historia de sincope - palpitaciones recurrentes - mareos e inestabilidad para la marcha - dificultad respiratoria y/o dolor precordial - crisis convulsivas - exacerbación de insuficiencia cardiaca - alteración de la consciencia - arritmias potencialmente graves (preexcitacion, arritmias ventriculares, bloqueos de alto grado etc)
  4. 4. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 4 de 8 Vigencia: 16.11.12 4 9.- DERIVACIONES DE PRIORIDAD - Pacientes sintomáticos e inestables con evidente disfunción de órganos y/o PCR inminente. 10.- FLUJOS DE DERIVACION Y DOCUMENTACION REQUERIDA 10.1.- REFERENCIA DESDE LA APS Hoja de Interconsulta ( u SIC Digital a través de Sistemas Integrados, Rayen u otro) desde la APS o SAPU, emitida por el médico donde se especifique la condición clínica del enfermo, sus signos vitales, el diagnostico y las maniobras e intervenciones terapéuticas que fueron realizadas, debe adjuntarse el registro de ECG de 12 derivaciones, además si la condición clínica del paciente lo amerita deberá ser trasladado hacia el centro de referencia por personal calificado, así como dar aviso por vía telefónica al Servicio de Urgencia al cual esta siendo derivado el paciente. 10.2.- CONTRA REFERENCIA DESDE LA ESPECIALIDAD: Se enviará la hoja de Interconsulta con la respuesta entregada por la especialidad desde la atención secundaria. Podrán continuar su control en el centro primario los pacientes en que se certifique el diagnóstico por el especialista y tengan un esquema de tratamiento establecido. Para la contrareferencia del nivel secundario cabe mencionar, que se enviará posterior a establecer: 1.- Diagnóstico de precisión efectuado con procedimientos de diagnósticos 2.- Esquema de terapia y seguimiento establecido. En caso de estudio en la atención terciaria se deberá hospitalizar en UPC a aquellos pacientes sintomáticos y/o inestables que requieren monitorización hasta ser gestionado su traslado al centro de referencia para completar su estudio, por ejemplo estudios electrofisiológicos, ecocardiogramas transesofágico, eco stress etc o para su tratamiento especifico como la instalación de marcapaso definitivo, cardiodesfibriladores, ablación con radiofrecuencia etc Estos pacientes deberán ser enviados con una Hoja de Interconsulta. 12.- BIBLIOGRAFIA: - Neumar RW et al. Circulation, 2010 AHA Guidelines for CPR & ECC 13.- INDICADORES - Nº de derivaciones que cumplen con protocolo, desde la Atención Primaria, trimestralmente. - Nº de IC con respuesta desde la atención secundaria a la Atención Primaria, trimestralmente. - Porcentaje de derivación oportuna semestral.
  5. 5. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 5 de 8 Vigencia: 16.11.12 5 14.- ELABORACIÓN PROTOCOLO Elaboración Equipo Representante Fecha Elaboración Medicina Interna/Intensiva Hospital de Talagante Dr. Juan Carlos Marrero 16 / Noviembre / 2011 Revisión Dr. Carlos Almazán Arcil Validación Servicio de Salud Metropolitano Occidente
  6. 6. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 6 de 8 Vigencia: 16.11.12 6 15.- ANEXOS Si No No Si Si CVE sincronizada: Dosis inicial recomendada: QRS angosto y regular: 50 – 100 J QRS angosto e irregular: 120 – 200 J bifásico o 200 J monofásico QRS ancho y regular: 100 J QRS ancho e irregular: Desfibrilación no sincronizada Dosis de adenosina: 1era dosis: 6 mg rápido en bolo EV, seguido de un bolo de arrastre de SF 2da dosis: 12 mg (solo si es requerida) Infusión de Antiarritmicos para la Taquicardia con QRS ancho estable Amiodarona EV: 1era dosis: 150 mg en 10 min, puede repetirse si es necesario TAQUICARDIA Con pulso FC > 150/min Identificar y tratar la causa subyacente * Mantener via aerea permeable, asistir la ventilacion si es necesario * Suministre oxigeno (si hay hipoxemia) *MonitorizarECG (identifique el ritmo), la presión arterial y la oximetría * Identifique y trate las causas reversibles La taquiarritmia persistente produce: alteraciones del estado mental, dolor precordial hipotensión signos de shock signos de ICC Realice inmediatamente cardioversión sincronizada * Establezca una vía i.v y administre sedantes si el paciente está consciente; no retrase la cardioversión * Si el QRS es angosto, considere administrar adenosina * Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algorritmo para paro cardiorespiratorio * Establezca una vía i.v * Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando este disponible) * Considere adenosina solo si el ritmo es regular y monomorfo * Considere infusion de antiarritmicos * Considere la opinion de un experto QRS ANCHO > 0.12 seg * Establezca una vía i.v * Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando este disponible) * Maniobras vagales * Considere adenosina (si es regular) * Considere usar B bloqueadores o bloqueadores de los canales de Ca * Considere la opinion de un experto
  7. 7. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 7 de 8 Vigencia: 16.11.12 7 seguido por una infusión de un 1 mg/min por 6 horas
  8. 8. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DEL ADULTO ARRITMIAS CARDIACAS Código: Edición: 1 Fecha elaboración: 16.11.11 Página 8 de 8 Vigencia: 16.11.12 8 Identificar y tratar la causa subyacente Mantenga abierta la vía aérea; asista la respiración, si es necesario Suministre oxígeno, si es necesario Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presión arterial y la oximetría Establezca una vía venosa ECG 12 derivadas, no demorar la terapia ¿Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia? (por ejemplo, alteración aguda del estado mental, dolor precordial continuo, hipotensión, falla cardiaca aguda u otros signos de “shock”) Observe / vigile * Prepárese para utilizar un marcapaso transcutáneo; utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV de segundo grado tipo II o de tercer grado) * Considere la administración de 0.5 mg de atropina I.V. mientras espera el marcapaso, se puede repetir la atropina cada 3-5 mtos hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso * Considere la infusión de: Epinefrina (2 a10 mcg/min) o de Dopamina ( 2 a 10 mcg/Kg/min) mientrasespera el marcapaso o si la estimulación con éste no es efectiva Considerar: Consultar a un experto Instalar un Marcapaso transvenoso Recuerde: * Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: - Hipovolemia - Tóxicos - Hipoxia - Taponamiento cardíaco - Hidrogeniones (acidosis) - Neumotórax a tensión - Hipocalemia/hipercalemia - Trombosis (coronaria - Hipoglucemia o pulmonar) - Hipotermia - Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC) NO SI BRADICARDIA CON PULSO Frecuencia cardiaca < 50/m e inadecuada para su cuadro clínico

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