Your SlideShare is downloading. ×
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Mat. complementario guía práctica clínica t. ansiedad niños hfbc

1,967

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,967
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
101
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. GUÍA PRÁCTICA CLÍNICATRASTORNOS DE ANSIEDADEN NIÑOS Y ADOLESCENTES Autores: Dra. Catalina Berthet Barreau Ps. María Teresa Cáceres Madrid Dra. Aracelis Calzadilla Núñez Dra. María Cecilia Kattan Vargas 2008
  • 2. Editor:Dra. María Cecilia Kattan Vargas Revisor: Natalia Sepúlveda Kattan 2
  • 3. Tabla de Contenidos Pag.Introducción 4Metodología 5Descripción del Problema 5Epidemiología 10Factores de riesgo y factores protectores 11Clasificación 12Clínica de los trastornos ansiosos 13RecomendacionesRecomendación 1: Exploración 20Recomendación 2: Evaluación 20Recomendación 3: Diagnóstico diferencial 21Recomendación 4: Planificación del tratamiento 23Recomendación 5: Tratamiento 24Recomendación 6: Orientación al colegio 28Recomendación 7: Comorbilidades 29Recomendación 8: Prevención 30Flujogramas de intervenciónAlgoritmo 1: Búsqueda activa de síntomas ansiosos 31Algoritmo 2: Determinación del tipo de trastorno ansioso 32Algoritmo 3: Tratamiento 33Algoritmo 4: Comorbilidades 34AnexosAnexo 1: Grados de recomendación y niveles de evidencia 35Anexo 2: Clasificación de los trastornos de ansiedad DSM- IV-TR y CIE 10 36Anexo 3: Escala de ansiedad generalizada de D. Cardoze 37Anexo 4: Psicoterapia 40Bibliografía 42 3
  • 4. IntroducciónLos trastornos de ansiedad representan una de las formas de psicopatología máscomunes entre niños y adolescentes, sin embargo, la frecuencia con que sondetectados y tratados es baja en relación con la frecuencia en que se presentan.Debido a la importancia del diagnóstico e intervención precoz de estos trastornos ysus comorbilidades, junto con evaluar la severidad y repercusión en el desarrollodel niño y la calidad de vida de él y su familia, se hace necesario contar con uninstrumento clínico confiable que apoye la labor del equipo médico, buscando unimpacto positivo en la eficiencia y resolutividad de las atenciones.El objetivo de esta guía es orientar a los profesionales en el abordaje de lostrastornos de ansiedad en niños y adolescentes, en la sospecha y detección delproblema, el diagnóstico y su tratamiento.Está dirigida a psicólogos y médicos especialistas en psiquiatría infanto-juvenil delServicio de Psiquiatría y Salud Mental, del Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda.Esta guía práctica clínica (GPC) es producto de una recopilación de la evidenciade investigación, experiencia clínica y avances significativos en la evaluación ytratamiento de los trastornos de ansiedad en el niño y el adolescente. 4
  • 5. MetodologíaEsta guía fue elaborada a partir de una recopilación y análisis de la informaciónrelacionada con el tema a tratar, publicadas entre los años 1996 y 2008 en lasbases de datos de Pubmed, Medline, OVIDMedline, PsycINFO; revisión de libros yartículos de revistas especializadas; guía de trastornos ansiosos de la SociedadChilena de Psiquiatría Infantil y del Adolescente (SOPNIA).El criterio de inclusión de los estudios que constan en la referencia bibliográfica essu validez científica según el nivel de evidencia, de acuerdo con la MBE (anexo 1). Descripción del ProblemaLa ansiedad se define como una experiencia emocional desagradable asociadacon la anticipación de impedimento o desastre futuro, que tiene poca o ningunacausa externa. Hay sensación de apremio, de intranquilidad o desasosiegopsíquico.El temor y la ansiedad son emociones normales e inevitables en todas laspersonas en la vida diaria y necesarias para la adaptación. Pueden expresarse através de cambios en lo somático, fisiológico, autonómico, bioquímico,endocrinológico y conductual.La ansiedad aparece frente a un conflicto que presenta dificultad para ser resuelto.La evolución y resolución de este conflicto permite avanzar en el desarrollo, ydepende fundamentalmente de la relación proporcionada por el medio(principalmente la familia) y el grado de desarrollo evolutivo del niño. 5
  • 6. Desarrollo normal F. SOCIOCULTURALES MADRE Padres – familiaresBiografía, personalidad, Sistema educativoFantasías y fantasmas Valores, mitos y creenciasPatologías, etc. Religión Etnia Medios de comunicación Factores ecológicos Geografía, clima, etc. NIÑO MEDIO Genética Temperamento Desarrollo Patología orgánica CONFLICTO ANGUSTIA ELABORACIÓN NORMAL Y RESOLUCIÓN DE CONFLICTO 6
  • 7. La causa y expresión de la ansiedad es diferente según el grado de desarrollo delniño. Los clínicos necesitamos distinguir entre la ansiedad patológica y la que sepresenta como propia de distintas etapas del desarrollo: PERÍODO DEL DESARROLLO CAUSA DE ANSIEDAD Ante la pérdida del soporte físicoLactante pequeño Ante la exposición a un sonido fuerteLactante alrededor 1 año de edad Frente a extraños(permanencia del objeto) Ante la separación de su madreInfancia temprana Miedo a los animales, a la oscuridad, a los(periodo preescolar) monstruos Frente al desempeño en general yEscolar particularmente en lo escolarAdolescente Interacciones sociales e interpersonales 7
  • 8. Dinamismos de la génesis de trastornos ansiosos F. SOCIOCULTURALES MADRE Padres – familiares Biografía, personalidad, Sistema educativo Fantasías y fantasmas Valores, mitos y creencias Patologías, etc. Religión Etnia Medios de comunicación Factores ecológicos Geografía, clima, etc. NIÑO MEDIOGenéticaTemperamentoDesarrolloPatología orgánica CONFLICTO ANGUSTIA ANGUSTIA TRASTORNO DE ANSIEDADPERTURBACIÓN ELABORACIÓN DEL INADECUADA DESARROLLO EMOCIONALIDAD “DETENIDA” 8
  • 9. ¿Cuándo la ansiedad deja de ser normal y se considera patológica?La ansiedad deja de ser normal y se considera patológica en las siguientessituaciones:1. Cuando se encuentra aumentada en intensidad, con excesiva expresión en la corporalidad.2. Cuando la duración es excesiva, manteniéndose por un período muy prolongado, aunque se trate de una respuesta normal para una determinada etapa del desarrollo.3. Cuando aparece en una etapa del desarrollo a la cual no corresponde.4. Cuando compromete el funcionamiento y desempeño personal o social, dificultando la adaptación exitosa a las exigencias normales de la vida en esa etapa del desarrollo.Ansiedad normal y patológica: Normal Patológica Semejante al miedo Semejante al miedo Se origina en estímulos externos Se origina en un estímulo interno reconocibles desconocido Es persistente e inadecuada al Cesa al terminar el estímulo que estímulo o al momento en que la origina apareceLa causa y expresión de la ansiedad patológica, al igual que la ansiedad normal,se manifiesta también de acuerdo a la etapa de desarrollo del niño:  Niños pequeños presentan mayor contexto somático: por ej. vómitos, dolor abdominal, dolores de extremidades, cefalea, etc.  Más avanzado en el desarrollo, la angustia se exterioriza a través de la conducta: por ej. a los 11 ó 12 años, crisis de rabia, trastorno de conducta, fugas, ser demandantes, etc.  En el adolescente se manifiesta en anticipación y preocupaciones.Los trastornos ansiosos en los niños y adolescentes generalmente no sepresentan aislados, sino más bien como parte de una amplia gama de otrossíntomas y rasgos desadaptativos que incluyen timidez, retraimiento social, faltade confianza en sí mismos, disforia e hipersensibilidad.En el niño, a diferencia del adulto, es muy difícil aislar o separar solamente uncuadro clínico. Presentan generalmente superposición de síntomas y signos quecorresponden a varios diagnósticos dentro de los cuadros ansiosos, además detener alta comorbilidad. 9
  • 10. Debido al polimorfismo sintomático y etiopatogénico que caracteriza a estoscuadros ansiosos, se hace necesario unificar criterios para mejorar tanto lapesquisa como el diagnóstico y tratamiento. EpidemiologíaLas tasas de prevalencia extranjeras varían entre un 6 y 20%, dependiendo de loscriterios utilizados en cada estudio. Esto lo ubica entre los trastornos másfrecuentes en la infancia y adolescencia.Estas cifras se correlacionan con estudios realizados en Chile. Según datosproporcionados por el Ministerio de Salud el año 1999, la prevalencia de trastornosansiosos en la población general es de un 16,2%.En general, es más frecuente en el sexo femenino; específicamente en fobias,trastornos de pánico, agorafobia y ansiedad de separación. La edad depresentación es variable.Existen controversias con respecto a la evolución a largo plazo. Los cuadros másgraves son los que más alteran el funcionamiento y los que más persisten.Niños y adolescentes con trastornos de ansiedad tienen dos a tres veces másriesgo de desarrollar nuevos trastornos ansiosos, depresión, abuso de sustanciasy abandono escolar que aquellos que nunca han presentado un cuadro de estetipo.La comorbilidad es elevada (1/3 reúne los criterios para al menos 2 o más subtiposde trastornos ansiosos). La comorbilidad con depresión es alta, con tasas que vandesde un 28% hasta un 69%. La asociación con el trastorno por déficit deatención, se ha descrito hasta en un 24%.Los trastornos de ansiedad alteran el desarrollo psicosocial normal del niño,presentando repercusiones en las esferas social, familiar y académica.Según el estudio de Prevalencia de Trastornos Psiquiátricos en Latinoamérica(revisión crítica), la tasa de trastornos ansiosos en Chile fue más alta que la dedepresión mayor, lo cual es replicado en otros estudios de la región sur. 10
  • 11. Factores de riesgo y factores protectores La aparición de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes es el resultado de interacciones entre diversos factores, como la genética, las características del niño y el entorno. En general se identifican cinco ámbitos como los más importantes a tener en cuenta en la etiología de los trastornos de ansiedad en la infancia: la genética/el temperamento, el vínculo con los cuidadores, la ansiedad parental, los estilos educativos y las experiencias vitales (por ej. acontecimientos traumáticos, experiencias negativas). Los factores de riesgo biológicos incluyen la genética y el temperamento del niño. El temperamento de tipo inhibido en épocas tempranas del desarrollo aumenta las posibilidades de desarrollar un trastorno ansioso en la infancia media, y fobia social en la adolescencia. El antecedente familiar de trastornos ansiosos en los padres se relaciona con un aumento de riesgo de desarrollarlos en sus hijos. Los factores de riesgo ambientales se han enfocado en la relación padres-hijo y ansiedad parental. Padres ansiosos pueden modelar en sus hijos miedo y ansiedad, reforzar comportamientos ansiosos y mantener una conducta evitativa. Los niños que presentan un temperamento vulnerable, asociado a padres sobreprotectores, controladores y muy críticos que limitan el desarrollo de su autonomía y experiencia, tendrían mayor riesgo de desarrollar este tipo de trastornos. También puede aumentar el riesgo de desórdenes ansiosos en el niño el apego inseguro con sus cuidadores, y específicamente el apego ambivalente. Las habilidades para enfrentar y resolver los problemas se consideran factores protectores en estos tipos de trastornos, así como también el apego seguro, vínculos sanos, padres que permiten el desarrollo y autonomía, y la capacidad de respuesta biológica al estrés. Factores de Riesgo Factores Protectores Biológicos Ambientales Biológicos Ambientales Antecedentes  Apego ansioso,  Capacidad de  Apego seguro familiares de T.A. inseguro, o respuesta biológica  Habilidades para Vulnerabilidad ambivalente al estrés enfrentar y resolver constitucional  Ansiedad parental y problemas Temperamento crianza  Familia funcional inhibido sobreprotectora Enfermedades  Disfunción familiar crónicas del niño 11
  • 12. ClasificaciónLas clasificaciones internacionales DSM-IV-TR y CIE-10 agrupan a una serie detrastornos que tienen como característica central la presencia de ansiedad,preocupación, miedo o temor excesivos, bajo el título de trastornos de ansiedad,ya sea de inicio en la niñez o del adulto que también pueden iniciarse en la niñez(anexo 2).La clasificación presentada en esta Guía corresponde a los cuadros másfrecuentes que observamos en la práctica clínica. Así, nos referiremos a aquellosque se presentan más comúnmente en la infancia y adolescencia: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastornos de inicio en la niñez:  Trastorno de ansiedad por separación  Mutismo selectivo Trastorno de adultos que también pueden iniciarse en la niñez:  T. de ansiedad generalizada  T. de angustia con o sin agorafobia  T. obsesivo compulsivo  T. de estrés postraumático  T. por estrés agudo  Fobia específica, social o escolar 12
  • 13. Clínica de los Trastornos AnsiososEl niño ansioso vive permanentemente con un sentimiento de aprensión, depreocupación, como si algo fuera a suceder. Se puede mostrar inquieto, serirritable, tener crisis de angustia desencadenadas por cualquier hecho externo ointerno. Se ve tenso, “apretado”.1. Trastorno de ansiedad por separaciónEl niño o adolescente presenta angustia excesiva desencadenada por laseparación, principalmente, de la madre (u otra persona significativa), o de suhogar.Generalidades  Es uno de los trastornos psiquiátricos infantiles más frecuentes.  Es característico de la edad media escolar, entre 7 y 9 años de edad  La duración es de al menos cuatro semanas  El curso puede ser agudo, asociado a una contingencia, o puede ser crónico y oscilante, durando años y cursando con períodos de remisiones y exacerbaciones.Manifestaciones Clínicas más frecuentes  Rechazo escolar, inasistencia al colegio.  Dificultad para concentrarse en clases.  Miedo a estar solo.  Negativa a dormir solo en su pieza.  Pesadillas con temática de separación o pérdida.  Exigentes y demandantes o dependientes y congraciativos.  Frecuentes quejas somáticas.  Frecuente preocupación por el tema de la muerte.  Temor y preocupación porque los seres queridos sufran daños durante la separación (situaciones que aparecen como peligrosas para la integridad de la familia o de sí mismos).  Evitación y gran expectación ansiosa ante las situaciones de separación, mostrándose muy irritables y violentos frente a esta perspectiva.  El motivo de consulta es generalmente por las dificultades escolares y por las quejas somáticas.  Se asocia en 50% a T. de Angustia (crisis) y a depresión en un tercio de los casos. 13
  • 14. 2. T. de ansiedad generalizadaAnsiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos yactividades que aparece en múltiples contextos, con incapacidad de controlar elgrado de preocupación, alterando el desarrollo normal del niño o adolescente.Generalidades  Produce deterioro social y/o académico.  Temperamento tímido inhibido es un importante factor de riesgo.Manifestaciones clínicas más frecuentes  Preocupaciones irreales y excesivas sobre "casi todo" (por la puntualidad, por catástrofes, fenómenos naturales, etc.).  Preocupaciones por temas de adultos, como la vejez, las enfermedades, la muerte, problemas económicos, por el futuro, etc.  Visión de “mundo amenazante”. Angustia “flotante”.  Preocupación excesiva por la competencia y rendimiento escolar, deportivo o social.  Tendencia al perfeccionismo, con excesiva insatisfacción ante la posibilidad de que las cosas no resulten como deben.  Inquietud y disminución de la capacidad de concentración.  Quejas somáticas sin causa orgánica específica.  Tensión muscular y sensación de fatiga o falta de energía.  Incapacidad para relajarse.  Trastornos del sueño: insomnio, sueño inquieto y poco reparador.  Irritabilidad. Cautela. 14
  • 15. 3. T. de angustia con o sin agorafobiaCrisis de angustia repetidas e inesperadas, seguidas de temores ypreocupaciones respecto a futuras crisis y sus consecuencias. Puede presentarsecon o sin agorafobia.Generalidades  En adolescentes especialmente.  Corresponde al Trastorno de pánico del adulto.Manifestaciones Clínicas más frecuentesSíntomas que alcanzan un máximo en 10 minutos:  Palpitaciones o taquicardia.  Sensación de mareo,  Sudoración. inestabilidad o desmayo.  Temblores o sacudidas.  Parestesias.  Sensación de falta de aire o ahogo.  Calofríos o sofocaciones.  Sensación de atragantarse.  Desrealización.  Opresión o malestar torácico.  Despersonalización.  Náuseas o molestias abdominales.  Miedo a perder el control.  Miedo a volverse loco.  Miedo a morir. 15
  • 16. 4. T. obsesivo compulsivoCategoría diagnóstica empleada para los individuos que presentan obsesiones ocompulsiones patológicas.Generalidades  Edad de comienzo más frecuente entre los 10 y 12 años.  En general, carácter crónico con exacerbaciones periódicas.  En un 25% de los pacientes, existen antecedentes de TOC en familiares de primer grado.Manifestaciones Clínicas más frecuentes  La obsesión o la compulsión son experimentadas como inapropiadas y tienen la suficiente intensidad, frecuencia y duración para provocar estrés en la persona que las padece.  La egodistonía debe examinarse en el contexto de su etapa evolutiva.  Obsesiones y compulsiones más frecuentes:  Lavado de manos, ducha,  Ideación catastrófica. cepillado de dientes en forma  Rituales de simetría, orden, excesiva. exactitud, de contar.  Rituales de revisiones  Obsesiones religiosas. repetitivas; de remoción de  Preocupación o disgusto por contaminantes, de tocar excreciones corporales. objetos.  Contar números de buena o  Tomar medidas para prevenir mala suerte. daños en sí mismos o en otros.  Pensamientos agresivos,  Rituales de coleccionar; de prohibidos, sexuales. limpieza de la casa.  Preocupación por suciedad, por gérmenes, toxinas. 16
  • 17. 5. T. de estrés postraumáticoReexperimentación de un acontecimiento estresante o situación de naturalezaexcepcionalmente amenazante o catastrófica, a la cual el niño ha sido expuesto.Ejemplos: abuso físico o sexual, secuestro, exposición a violencia, presenciarconductas suicidas, homicidios, desastres naturales, accidentes, etc.Generalidades  La sintomatología debe durar al menos un mes.  Se considera agudo si los síntomas duran menos de 3 meses, y crónico si duran más.  Se considera de inicio demorado cuando los síntomas aparecen como mínimo 6 meses después del evento traumático.  Algunos pueden persistir durante añosManifestaciones Clínicas más frecuentesLos niños presentan recuerdos intrusivos y recurrentes del acontecimientotraumático, que producen:  Malestar psicológico intenso.  Evitación de todo lo que se asocia  Deterioro de la función escolar y a la experiencia traumática. social.  Agresividad.  Trastornos del sueño, pesadillas  Quejas somáticas.  Irritabilidad y depresión.  Juegos repetitivos con temas y aspectos del trauma.6. T. por estrés agudoSon síntomas parecidos a los de estrés postraumáticos. Pueden aparecerdurante o inmediatamente después del evento, y duran un mínimo de dos días yun máximo de 4 semanas. 17
  • 18. 7. Fobias Fobia SocialAnsiedad específica en contextos de grupo, ya sea de pertenencia o no,especialmente ante extraños. Temor a situaciones sociales o actuaciones enpúblico, fuera del ámbito familiar. Temor a actuar de un modo humillante oembarazoso.Generalidades  Afecta aproximadamente al 1% de niños y adolescentes.Manifestaciones Clínicas más frecuentes  Se evita la situación temida, o se soporta con importante malestar.  Puede presentar anticipación ansiosa, quejas somáticas.  Se observa gran inhibición aguda frente a evaluaciones o disertaciones en público.  Puede presentar llanto, berrinches, inhibición o retraimiento en las situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.  Afecta la socialización.  Se presenta en niños con desarrollo de personalidad en la línea inhibida, ansiosa dependiente. Fobia específica o fobia simpleTemor excesivo, irracional y persistente ante la presencia o anticipación de unobjeto o situación específica. La exposición al estímulo fóbico provoca unarespuesta inmediata de ansiedad.Generalidades  Pueden estar influidos por factores sociales y étnicos  Deben distinguirse de los temores frecuentes en la infancia, que ceden espontáneamente sin tratamiento.  Tipos de fobias: animal, ambiental (alturas, tormentas, agua, etc.), sangre, inyecciones, daño, situacional (aviones, ascensores, recintos cerrados, etc.).Manifestaciones Clínicas más frecuentes  Evitación, anticipación ansiosa.  Crisis de angustia.  En niños menores, llanto, berrinche, inhibición, abrazos. 18
  • 19. 8. Mutismo selectivoTrastorno caracterizado por no hablar en determinadas situaciones sociales, apesar de tener el niño las habilidades físicas y psicolinguísticas para hacerlo.Generalidades  Inicio temprano, en la edad preescolar.  Deterioro social y escolar.  Asociado a historia de timidez, sensibilidad y evitación de situaciones nuevas.  Presenta comorbilidad especialmente con fobia social.Manifestaciones Clínicas más frecuentes  Comportamiento normal y adecuado en entornos confortables.  En ambientes que provocan ansiedad, no hablan.  Pueden mantenerse rígidos, sin lenguaje corporal ni expresión facial.  Algunos evitan el contacto visual.  Pueden comunicarse de forma no verbal (incluso hablan en voz baja) con algunas personas escogidas.  A veces aparecen tranquilos, confundiéndose la ansiedad e inhibición con oposicionismo. 19
  • 20. RecomendacionesRecomendación 1Exploración: la evaluación psiquiátrica debe incluir rutinariamente unabúsqueda activa de síntomas ansiosos.Debido a la alta prevalencia de los trastornos ansiosos en niños y adolescentes,se recomienda implementar de rutina preguntas para síntomas de ansiedaddurante el abordaje inicial de todos los pacientes.En las preguntas se debe usar un lenguaje apropiado y comprensible para laedad. Es muy útil obtener información de múltiples informantes incluyendo apadres y profesores, por las diferencias que se puedan observar en la valoraciónde los síntomas. Los niños pueden estar concientes de su angustia, mientras quepadres y profesores pueden subestimar la severidad o el impacto de lasintomatología en el niño. Sin embargo, los adultos pueden evaluar mejor elimpacto de la ansiedad en el funcionamiento familiar o escolar (por ej., ansiedadespecífica o fobia social). Además, la preocupación del niño sobre su rendimientoy deseo de satisfacer al entrevistador pueden influir en su relato.Recomendación 2Evaluación: si el examen mental muestra ansiedad significativa, se deberealizar una evaluación formal para determinar el tipo de trastorno ansioso,la severidad de los síntomas y la discapacidad funcional.Esta evaluación debe diferenciar trastornos ansiosos de miedos y temoresesperables para la edad.Deben ser cuidadosamente considerados los traumas o estresores psicosocialesespecíficos y significativos para el paciente, con el fin de determinar de quémanera contribuyen al desarrollo y/o mantención de la sintomatología ansiosa.Aunque los tests o cuestionarios formales no son imprescindibles para laevaluación de los trastornos ansiosos, existen algunos instrumentos validados quepueden ser útiles al momento de diferenciar el trastorno ansioso específico.Por ejemplo, la escala auto-evaluativa para ansiedad generalizada de Cardoze esde fácil aplicación y corrección, y tiene una correlación estadísticamentesignificativa con respecto a la CMAS-R (Escala de Ansiedad Manifiesta Revisada).Se recomienda su uso a partir de los 10 años de edad, en niños que no presentenlimitaciones intelectuales que les impidan la comprensión del texto. Permiteobtener el estado actual de ansiedad y su evolución si se aplica en forma periódica(anexo 3). 20
  • 21. Para evaluar la severidad y el grado de disfunción provocados por los síntomas, elpsiquiatra se puede apoyar en escalas numeradas o visuales (dependiendo de laedad). En niños menores, se podría diseñar un instrumento tipo termómetro desentimientos para evaluar la ansiedad y su interferencia en el funcionamiento.Existen pocos estudios en niños muy pequeños, pero según la experiencia clínicapuede ser de utilidad el juego narrativo con dibujos y títeres.Recomendación 3Diagnóstico diferencial: la evaluación psiquiátrica debe considerar eldiagnóstico diferencial de otras patologías médicas y psiquiátricas quepodrían confundirse con trastornos de ansiedad.Si la presencia de síntomas ansiosos hace sospechar la configuración de algúntrastorno de ansiedad, es indispensable efectuar un prolijo proceso de diagnósticodiferencial. Para facilitar este proceso se ha dividido en cuatro grupos losdiagnósticos a considerar: 21
  • 22. Diagnóstico diferencialSituaciones Trastornos de Trastornos de Otrosno ansiedad debido a ansiedad inducido trastornospatológicas enfermedad médica por sustancias psiquiátricosMiedos Las más comunes: Antidepresivos (ISRS) Trastornos delnormales Hipertiroidismo ánimopara la edad Migraña Anticonvulsivantes Asma (carbamacepina, Trastorno porAnsiedad Trastornos etosuximida) déficit atencionalsituacional convulsivos conno Intoxicación por Antipsicóticos hiperactividadpatológica plomo (zonas de (haloperidol, pimozida, riesgo) atípicos) Trastornos de aprendizaje Menos frecuentes en Antimicrobianos niños y adolescentes: (cefalosporinas, Trastornos Hipoglicemia ofloxacino, aciclovir, generalizados del Feocromocitoma isoniacida) desarrollo Alteraciones SNC (tumores Broncodilatadores Trastornos cerebrales, (teofilinas, B2 psicóticos delirium) agonistas) Cardiopatías Digitálicos Antihistamínicos Corticoesteroides Insulina Drogas de abuso: Alcohol Anfetaminas Alucinógenos Cafeína Marihuana Inhalantes Cocaína Abstinencia de hipnóticos, sedantes y ansiolíticos 22
  • 23. Recomendación 4Planificación del tratamiento: debe incluir el abordaje multimodal yconsiderar la severidad y grado de disfunción secundario al trastorno deansiedad.a) Abordaje multimodalEl abordaje multimodal incluye educación a los padres y al niño respecto altrastorno ansioso, coordinación con los profesores e intervencionespsicoterapéuticas y farmacoterapia.En la selección de las modalidades de tratamiento específicas para el niño y sufamilia, se debe considerar siempre: edad y etapa evolutiva, factores de riesgo,severidad y disfunción del trastorno ansioso, comorbilidades, estresorespsicosociales y funcionamiento familiar.Se debe tomar en cuenta las actitudes y aceptación de una intervención específicapor parte del niño y sus familiares, las posibilidades reales de financiamiento de lafamilia, factores como el entrenamiento de los profesionales y la disponibilidad derecursos administrativos para implementar las intervenciones.b) Considerar la severidad y grado de disfunción producidos por el trastorno de ansiedadEstudios en adolescentes sugieren que ante mayor severidad de los síntomasansiosos o a mayor edad, la respuesta al tratamiento unimodal con psicoterapia oISRS es más pobre que con la combinación de ambos. Se recomienda siempreutilizar el abordaje multimodal.En los trastornos ansiosos leves, se debe iniciar el tratamiento con psicoterapiaen atención primaria. Se agrega farmacoterapia cuando: Es necesario reducir los síntomas agudos. Existe comorbilidad que requiere tratamiento farmacológico. Los síntomas ansiosos residuales aumenten el riesgo de mantención o recaída del mismo trastorno ansioso o de la comorbilidad.En trastornos ansiosos de severidad moderada o grave se debe combinar siemprela psicoterapia en nuestra unidad asociado a farmacoterapia.En todos los casos, se debe monitorizar la evolución tanto de la sintomatologíacomo de la discapacidad funcional. 23
  • 24. Recomendación 5Tratamiento: Debe complementar psicoterapia y farmacoterapia según elgrado de severidad.a) PsicoterapiaTerapia cognitivo-conductual (TCC): es la que presenta mayor apoyo científico ennumerosos estudios. Sin embargo, no es eficaz para todos los niños, ya que entreun 20 a 50% puede continuar con síntomas ansiosos después del tratamiento.Albano y Kendall describen cinco componentes de la TCC para estos trastornosen niños y adolescentes: 1. Psicoeducación al niño y sus padres acerca del trastorno y TCC. 2. Entrenamiento en técnicas de manejo de síntomas somáticos (por ejemplo relajación, respiración diafragmática, auto-monitoreo). 3. Reestructuración cognitiva en psicoterapia individual (por ejemplo, modificación de expectativas negativas). 4. Aplicación de técnicas conductuales (imaginería, desensibilización sistemática, exposición en vivo). 5. Prevención de recaídas (coordinación con los padres y escuela del niño).Dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad se da distinto énfasis a estoscomponentes.Psicoterapia psicodinámica: existe escasa investigación respecto de su eficacia yefectividad en trastornos ansiosos, tanto como tratamiento único, combinada confarmacoterapia o con otras modalidades de psicoterapia. Esta terapia implica unproceso largo y costoso (2 a 3 sesiones semanales por varios años), por lo cual noes aplicable en el servicio público, aún cuando esta mirada puede ser útil yenriquecer el proceso terapéutico.Psicoterapia familiar: esta intervención debe integrar a los padres, más allá de lapsicoeducación y del adiestramiento en técnicas específicas. Está dirigida amejorar la relación padre-hijo, fortalecer la resolución de problemas familiares,reducir la ansiedad y promover habilidades de adaptación y autonomía en el niño.Sugerencia de aplicación psicoterapéutica en la Unidad de PsiquiatríaInfantil y del Adolescente en el Hospital Dr. Félix Bulnes CerdaBasándose en los 5 componentes básicos propuestos por Albano y Kendall para eltratamiento de niños y adolescentes con trastornos ansiosos, y considerando lainfraestructura, recurso humano y horas destinadas a psicoterapia con que secuenta en la Unidad, se propone la siguiente aplicación: 24
  • 25.  Psicoeducación al niño y sus padres acerca del trastorno y TCC, y prevención de recaídas (coordinación con los padres y escuela del niño, etc.).Realizado por psiquiatras y/o becados de psiquiatría infanto juvenil, en horas deatención médica. Se puede apoyar esta labor con: La creación de folletos informativos del trastorno y su tratamiento, entregados a pacientes y sus padres o adultos responsables en horas de atención por médico psiquiatra y/o becados. La creación de intervención psicoeducativa grupal de 4 sesiones aproximadamente, ejecutada por becados de psiquiatría. Entrenamiento en técnicas de manejo de síntomas somáticos (por ejemplo técnicas de relajación, respiración diafragmática y auto-monitoreo) y aplicación de técnicas conductuales (imaginería u otras):Realizado por psicólogo de la Unidad con apoyo de un coterapeuta (psiquiatra obecado). Se recomienda realizar: Un programa de intervención grupal programado para un número de 8 a 12 sesiones. un folleto con técnicas de relajación para ser aplicado por el paciente en su casa. Reestructuración cognitiva, a través de: Un proceso terapéutico individual en casos específicos y más graves, o Un programa de tratamiento grupal en los casos menos graves, utilizando el mismo espacio grupal de entrenamiento de técnicas de relajación.Criterios de inclusiónPerfil de los pacientes para psicoterapia individual: - Compensados médicamente o en tratamiento farmacológico - Niños con un nivel cognitivo a lo menos normal lento - Con motivación a asistir a psicoterapia - No factibles de abordar desde el tratamiento grupalPerfil de los pacientes para psicoterapia individual: - Compensados médicamente o en tratamiento farmacológico - Niños con un nivel cognitivo a lo menos normal lento - Con motivación a asistir a psicoterapia - Desde 5º año de enseñanza básica en adelante. - Factibles de abordar en tratamiento grupal 25
  • 26. b) Farmacoterapia:Al momento de elegir el medicamento, es importante considerar la existencia decomorbilidad y las características de la familia, ya que los pacientes ansiososprovienen generalmente de familias ansiosas, especialmente sensibles ypreocupadas por los síntomas somáticos o por las reacciones adversas quepudieran presentar los niños. Consignar detalladamente estos síntomas somáticosantes de iniciar el tratamiento farmacológico, ayuda a distinguirlos de los efectosadversos del medicamento.Los ISRS son considerados los fármacos de primera línea en trastornos ansiosos.Estudios realizados en niños y adolescentes han demostrado que fluoxetina,sertralina y paroxetina son superiores al placebo en este tipo de trastornos.Algunos aspectos a considerar de los ISRS en niños y adolescentes 1. En el año 2004, la FDA hizo un llamado de alerta sobre la notificación y monitoreo de los pacientes pediátricos que reciben tratamiento con ISRS por el posible empeoramiento de la depresión, agitación y suicidio, particularmente al inicio o en el cambio de fármaco, aunque dicha alerta fue basada en estudios con adolescentes cuyo principal diagnóstico era depresión y no en estudios cuyo diagnóstico principal fuese trastorno ansioso. 2. ISRS son generalmente bien tolerados, con efectos adversos leves y transitorios, que incluyen síntomas gastrointestinales, cefalea, incremento de la actividad motora, e insomnio. También podría haber desinhibición. 3. Se recomienda preguntar dirigidamente el antecedente de enfermedad bipolar, tanto personal como familiar antes de iniciar el tratamiento. 4. Factores que predicen una respuesta más pobre al ISRS son la severidad del trastorno ansioso y antecedentes familiares de esta patología. 5. Se debe considerar un aumento de dosis, luego de cuatro semanas de tratamiento, ante una pobre respuesta al fármaco. Siempre se debe vigilar la adherencia. 6. Los estudios clínicos han demostrado seguridad y eficacia a corto plazo (aún no se han evaluado los efectos a largo plazo). 7. El tratamiento es prolongado. Se sugiere la suspensión luego de al menos 1 año de reducción de la sintomatología ansiosa, pudiendo reiniciarse en caso de recaída. 8. No existe evidencia empírica de que un tipo particular de ISRS sea más efectivo que otro en el tratamiento de la ansiedad en esta población. El clínico deberá basar su elección según la duración de la acción, efectos adversos y antecedente de tratamiento efectivo en un pariente de primer grado con este tipo de trastorno. 9. No existen guías específicas para la dosificación en este grupo etáreo. Se recomienda comenzar con dosis bajas, monitorizar los efectos, e incrementar la dosis lentamente según la respuesta al tratamiento y la tolerabilidad. 26
  • 27. ISRS en trastornos de ansiedadFármaco / dosis Indicaciones Referencias Mutismo selectivo Fobia social Black and DepresiónFluoxetina Uhde,1994 Trastorno de ansiedad0,3-1 mg/k/día Birmaher et al., generalizada 2003 Trastorno de ansiedad por separaciónSertralina Trastorno de ansiedad Rynn et al., 20021-2 mg/k/día generalizadaParoxetina Wagner et al., Fobia social0,2-0,5 mg/k/día 2004Citalopram - -0,2-0,5 mg/k/díaEscitalopram Periclou et al. -10 -20 mg una vez al día 2003Existen otros medicamentos que debieran ser considerados como tratamiento desegunda línea, solos o en combinación con ISRS. Estos son los antidepresivosnoradrenérgicos (venlafaxina y tricíclicos), benzodiacepinas y betabloqueadores(propanolol).En la práctica clínica, las benzodiacepinas solas o asociadas a ISRS permiten unarápida reducción de los síntomas severos, facilitando el inicio de la terapiacognitivo-conductual, especialmente en el trastorno de pánico y en la fobia social.Se recomienda usarlas al inicio del tratamiento, por periodos breves, por el riesgode desarrollar dependencia.Los betabloqueadores constituyen una buena opción para el manejo de laansiedad situacional (frente a distintos tipos de presentaciones públicas y otrassituaciones estresantes, especialmente aquellas relacionadas con el contextoescolar), ya que afectan menos la capacidad cognitiva y la alerta que lasbenzodiacepinas. 27
  • 28. Terapia farmacológica de segunda línea Fármaco / dosis Indicaciones Referencias Trastorno de Rynn et al., 2002 Venlafaxina ansiedad Tourian et al., generalizada + 2004 Fobia social TrastornoAntidepresivos Clomipramina Geller et al., 2003 obsesivo- 40-75 mg/d Berney et al., 1981 compulsivo Trastorno de Imipramina ansiedad por - 1-3 mg/k/d separación Alprazolam 0,02- Inicio de Birmaher et al., 0,06mg/kg/día tratamiento en 1998 (uso desde los 7Benzodiacepinas años) sintomatología ansiosa severa Clonacepam 0,05- - 0,2 mg/k/día PropanololBetabloqueadores Ansiedad 0,5 a 2,5 mg/k/d c/ Valdivia, 2002 situacional 8 o 12hRecomendación 6Coordinación con el colegio: Se debe mantener un contacto fluidoentregando sugerencias a los profesores.El ambiente escolar es un lugar donde el niño pasa gran parte del tiempo, y dondese puede ver enfrentado a múltiples situaciones ansiogénicas por ejemplo hablaren público, evaluaciones, separación de sus padres. Es por lo tanto muy necesarioestablecer vías de contacto eficiente con el establecimiento educacional, comoparte del tratamiento. 28
  • 29. Algunas recomendaciones para los profesores:  Disminuir la exposición a situaciones ansiogénicas (por ejemplo a interrogaciones orales).  Sugerir técnicas de apoyo para el manejo de la ansiedad (hablar con voz calmada y acompañarlo en la interrogación).  Estimular al máximo las fortalezas del menor para fomentar autoestima y confianza en sí mismo (felicitar los logros, asignar responsabilidades).  Incorporación a actividades de grupos sin fines competitivos, tales como scout, deportes, talleres de arte, teatro y grupos de la iglesia.Recomendación 7Comorbilidades: deben ser adecuadamente evaluadas y tratadas.Los trastornos de ansiedad presentan una alta comorbilidad con otros trastornospsiquiátricos, tales como depresión, abuso de sustancias, trastorno oposicionista-desafiante, trastornos de aprendizaje y trastornos de lenguaje.El diagnóstico es difícil, ya que se superponen síntomas entre trastornos deansiedad y la condición comórbida, lo que puede llevar a sub o sobrediagnosticarla comorbilidad. Por ejemplo, la desatención puede estar presente en la ansiedad,TDA, depresión, trastorno de aprendizaje, y abuso de sustancias.En la práctica clínica, es común la detección de una comorbilidad luego de que eldiagnostico primario es tratado y los síntomas adicionales se vuelven másevidentes.La presencia de trastorno depresivo mayor aumenta con la edad, secorrelaciona con mayor severidad y disfunción del trastorno ansioso, se asociamás frecuentemente con ansiedad social, y podría ser considerado como un factorde mal pronóstico. Un niño con una depresión severa no podría participar de unaterapia cognitivo-conductual en forma satisfactoria. El tratamiento de la depresióndebiera ser prioridad, con el inicio de un fármaco antidepresivo de tipo ISRS, lomás precozmente posible. Se recomienda un monitoreo cuidadoso del riesgosuicida.Estudios clínicos han mostrado que aproximadamente un tercio de los niños contrastornos por déficit atencional (TDA) presentan comorbilidad ansiosa. Enestos casos, se recomienda como intervención inicial, una combinación detratamiento farmacológico para el TDA (con metilfenidato) y para el trastornoansioso (con ISRS), además de entrenamiento a los padres para manejo delcomportamiento.Los niños con trastornos ansiosos presentan un mayor riesgo de abuso de alcoholen la adolescencia. La comorbilidad con abuso/dependencia de alcohol debeser considerada y evaluada en la planificación del tratamiento del trastorno de 29
  • 30. ansiedad, ya que se ha observado que algunos adolescentes consumen alcoholpara reducir los síntomas ansiosos. La psicoterapia cognitivo conductual podríaser efectiva para reducir la ansiedad si el abuso de alcohol es tratado, así comotambién desarrollar estrategias para enfrentar la ansiedad podría colaborar en lareducción del consumo de alcohol.La presencia de trastorno bipolar como comorbilidad es un importante factor enla elección del medicamento a emplear, por la posibilidad de que ISRS y otrosantidepresivos pudiesen exacerbar los síntomas del desorden bipolar. Serecomienda buscar dirigidamente el trastorno bipolar y antecedentes familiares detrastorno bipolar en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, antes deiniciar una medicación. De ser necesario, se recomienda utilizarBenzodiazepinas, Clonazepam o Lorazepam, para regular los estados deansiedad y permitir inducir el sueño. Si hay presencia de síntomas ansiososdepresivos se recomienda el uso de Fluoxetina y si no responde adecuadamente,otro ISRS como sertralina o citalopram, siempre bajo supervisión estrecha delespecialista. No se recomienda usar monoterapia con antidepresivos en estosniños, aún cuando estén en período depresivo, por cuanto hay estudios quereportan: ciclos rápidos o manía inducida por éstos, aumento de irritabilidad oagresividad. Se recomienda combinarlos siempre con estabilizadores del ánimo.Recomendación 8Prevención: La prevención e intervención temprana permiten disminuir laseveridad del trastorno ansioso.La intervención temprana y prevención son eficaces para disminuir los síntomasansiosos. Adicionalmente, la búsqueda dirigida de factores de riesgo susceptiblesde ser intervenidos en situaciones tempranas facilita un buen pronóstico. Dentrode ellos la mayor edad, mayor severidad de los síntomas ansiosos, psicopatologíaparental y disfunción familiar son predictores significativos en un resultado pobre altratamiento.En la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil existen oportunidades de prevención ode intervención temprana cuando se evalúan niños que presentan otras patologíaspsiquiátricas asociadas a factores de riesgo para el trastorno ansioso. En estesentido la prevención se realiza a través de psicoeducación específica en relaciónal factor de riesgo pesquisado. 30
  • 31. Flujogramas de intervenciónALGORITMO 1: Búsqueda activa de síntomas ansiosos Primera consulta en la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil Sano Búsqueda activa de Otro síntomas trastorno NO ansiosos psiquiátrico SI Evaluación y tratamiento Ansiedad Patología médica Por uso de Trastorno de Comorbilidad normal para la o abuso de fármacos ansiedad con otros edad evolutiva sustancias trastornos psiq. Investigar Contactar Determinar Determinar y Psicoeducación trastorno y médico tipo de TA tratar derivar si tratante (algoritmo 2) (algoritmo 4) corresponde Alta Coordinar tratamiento 31
  • 32. ALGORITMO 2: Determinación del tipo de trastorno ansioso Paciente con trastorno de ansiedad Determinar el tipo* CONSIDERAR Excesivo Excesivo Preocupación Crisis de Obsesiones, Reexperimenta- temor a temor a excesiva en angustia compulsiones ción de estréssepararse de situaciones múltiples repetidas e catastrófico figuras de específicas contextos inesperadas apego Fobia T.A. Trastorno de T. obsesivo T. por estrés T.A. por específica generalizada angustia con compulsivo agudoseparación o simple o sin agorafobia T. por estrés Fobia post- social traumático Mutismo selectivo *Considerar que pueden coexistir 2 o más subtipos de trastornos ansiosos T.A.= Trastorno de ansiedad 32
  • 33. ALGORITMO 3: Tratamiento Trastornos Ansiosos Psicoeducación T.A. Moderado T.A. + otros trastornosT.A. Leve psiquiátricos Severo Psicoterapia Tratamiento en atención en HFBC primaria Farmacoterapia Farmacoterapia 6 meses a 1 año HFBC si es necesaria Psicoterapia Individual o grupal o con paciente compensado o si procede 33
  • 34. ALGORITMO 4: Comorbilidades Trastorno Ansioso asociado a Abuso/dependenciaT. Depresivo TDA T. Bipolar sustancias Prioridad a MFD + ISRS Psicoterapia Precaución con tratamiento Psicoeducación cognitivo conductual elección del depresión a los padres fármaco ISRS BDZ si procede + BDZ si procede Fluoxetina u otro ISRS + estabilizadorCOMPENSADO del ánimoPsicoterapia 34
  • 35. ANEXO 1: Grados de recomendación y niveles deevidenciaGrados de recomendación Al menos un meta-análisis, revisión de ensayos, clínicos randomizados, o ensayos randomizados clasificados en categoría 1++ y que sean directamente aplicables a la A población objetivo; o bien evidencia consistente, fundamentalmente, en estudios clasificados en categorías 1+, directamente aplicables a la población objetivo y que muestren congruencia en sus resultados. Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2++, directamente aplicables B a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 1++ o 1+ Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2+, directamente aplicables a C la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 2++ Evidencia clasificada en categoría 3 o 4; o bien extrapolada a partir de estudios D clasificados en categoría 2+ Buena práctica, basada en la experiencia clínica y que cuenta con generalizado BP respaldo del cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en particular de quienes desarrollaron la guía clínica.Niveles de evidencia1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo.1+ MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo.1- MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo. RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de2++ sesgo o confundentes y alta posibilidad de causalidad. CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o contundentes y una moderada2+ posibilidad de que la relación sea cusal. CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo que la2- relación no sea causal.3 Estudios no-analíticos, por ejemplos casos clínicos o series de casos.4 Opinión de expertos. Abreviaturas:MA: meta-análisis; RS: revisión sistemática; ECRs: ensayos clínicos randomizados;CC: estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte. 35
  • 36. ANEXO 2: Clasificación de los trastornos de ansiedadsegún el DSM-IV-TR y CIE-10 DSM-IV-TR CIE-10Trastornos de la infancia, la niñez o la F93 Trastornos de las emociones de comienzoadolescencia específico en la infancia  Trastorno de ansiedad por separación  F93.0 Trastorno de ansiedad de separación  Mutismo selectivo en la infancia  F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica en la infancia  F93.2 Trastorno de ansiedad social en la infancia  F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia (incluye trastorno de hiperpreocupación) F94.0 Mutismo selectivoTrastornos de ansiedad Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones  Trastorno de angustia sin agorafobia estresantes y somatomorfos  Trastorno de angustia con agorafobia F40 Trastornos de ansiedad fóbica  Agorafobia sin historia de trastorno de  F40.0 Agorafobia angustia F40.00 Sin trastorno de pánico  Fobia específica (Especificar tipo: F40.01 Con trastorno de pánico Animal/ambiental/sangre-inyecciones-  F40.1 Fobias sociales daño/situacional/otro tipo)  F40.2 Fobias específicas aisladas  Fobia social (Especificar si:  F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica Generalizada)  F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin  Trastorno obsesivo-compulsivo especificar (Especificar si: Con poca conciencia de F41 Otros Trastornos de ansiedad enfermedad)  F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad  Trastorno por estrés postraumático paroxística episódica) (Especificar si: Agudo/crónico,  F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada Especificar si: De inicio demorado)  F41.2 Trastorno mixto ansioso depresivo  Trastorno por estrés agudo  F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad  Trastorno de ansiedad generalizada  F41.8 Otros trastornos de ansiedad  Trastorno de ansiedad debido especificados a…(indicar enfermedad médica)  F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificar (Especificar si: Con ansiedad F42 Trastorno obsesivo compulsivo generalizada/con crisis de angustia/con  F42.0 Con predominio de pensamientos o síntomas obsesivo-compulsivos) rumiaciones obsesivos  Trastorno de ansiedad inducido por  F42.1 Con predominio de actos compulsivos sustancias (consultar los trastornos (rituales obsesivos) relacionados con sustancias para los  F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos códigos específicos de cada una de obsesivos ellas) (Especificar si: Con ansiedad  F42.8 Otros trastornos obsesivos-compulsivos generalizada/con crisis de angustia/con  F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin síntomas obsesivo-compulsivos/ con especificar síntomas fóbicos) (Especificar si: De F43 Reacción a estrés grave y trastornos de inicio durante la intoxicación/ de inicio adaptación durante la abstinencia)  F43.0 Reacción a estrés agudo  Trastorno de ansiedad no especificado  F43.1 Trastorno por estrés postraumático  F43.2 Trastorno de adaptación F43.22 Reacción mixta de depresión y ansiedad 36
  • 37. ANEXO 3: Escala de ansiedad generalizada Dr. Dennis Cardoze INSTRUCTIVO1. El objetivo de esta escala es detectar niños o adolescentes con ansiedad generalizada.2. La escala no establece diagnóstico por sí sola; constituye un documento de información que ayudan al proceso diagnóstico.3. Es una escala auto-evaluativa, por lo que está dirigida a niños mayores de 10 años de edad y que no presenten limitaciones intelectuales que le impidan la comprensión del texto.4. La primera vez deben ser contestada en dos ocasiones separadas por un intervalo de un mínimo de dos semanas.5. Quien aplica la escala no debe inducir las respuestas, solamente aclarar el significado de los ítems si se le pregunta.6. El paciente no debe tener a la vista los criterios de calificación o puntos de corte.7. El puntaje que se obtiene sumando los puntos de cada ítem corresponde al puntaje total (puntaje directo o PD), que se lleva a la tabla de conversión para establecer el puntaje indirecto o definitivo (PI).8. Se aconseja contestar la escala una vez cada bimestre para seguir la evolución en relación a los síntomas de ansiedad, en los casos en que se haya obtenido niveles altos en la primera aplicación de la escala.9. Es un documento confidencial que solamente pueden conocer los profesionales, y los padres cuando se estime necesario. 37
  • 38. Nombre: ___________________________________________Edad: ___________ Sexo: F M Fecha: _____/_____/_____ Lugar de aplicación:_______________________________________________________________ Lee lo que sigue a continuación y antes de contestar, piensa bien la respuesta. Cuando elijas la respuesta coloca un círculo en la casilla correspondiente. MUCHAS POCAS NUNCA O VECES VECES CASI NUNCA1 ¿Eres tranquilo (a), calmado (a)? 2 1 02 ¿Tienes miedos? 0 1 23 ¿Te duermes rápidamente, sin problemas? 2 1 04 ¿Sientes como si te faltara el aire? 0 1 25 ¿El corazón se te acelera? 0 1 26 ¿Cuándo estás sentado (a) o acostado (a) puedes mantenerte quieto (a) por mucho tiempo? 2 1 07 ¿Te muerdes las uñas de la manos? 0 1 28 ¿Duermes tranquilo (a) toda la noche? 2 1 09 ¿Te dan dolores de estómago o ganas de ir al baño con 0 1 2 urgencia?10 ¿Estas tranquilo (a) cuando tu padre o tu madre tardan en llegar a la casa o a buscarte a alguna parte? 2 1 011 Cuando haces exámenes ¿estás calmado (a)? 2 1 012 ¿Te preocupa que puedan suceder cosas malas a tus familiares o a ti (enfermedades, accidentes, robos, asaltos, 0 1 2 etc.)?13 Cuando hablas, ¿se te traba la lengua? 0 1 214 ¿Te dan dolores de cabeza? 0 1 215 ¿Vas tranquilo (a) a lugares o reuniones donde hay gente 2 1 0 que no conoces?16 ¿Te da picazón por todo el cuerpo? 0 1 217 ¿Te concentras bien cuando haces tareas o exámenes) 2 1 018 ¿Te sientes nervioso (a)? 0 1 2 Puntaje directo: _____ Puntaje indirecto: _____ Criterio: __________________________________ 38
  • 39. CONVERSIÓN DE PUNTAJES CRITERIO O PUNTOS DE CORTEPD PI PD PI PD PI PD PI Puntaje indirecto1 3 10 28 19 53 28 78 Sin ansiedad importante 81 a 1002 5 11 30 20 55 29 80 Ansiedad leve 64 a 803 8 12 33 21 58 30 83 Ansiedad moderada 40 a 614 11 13 36 22 61 31 86 Ansiedad intensa 0 a 395 14 14 39 23 64 32 896 17 15 40 24 67 33 927 19 16 44 25 69 34 948 22 17 47 26 72 35 979 25 18 50 27 75 36 100 REFERENCIA ESTADÍSTICA DE LA ESCALA N (Población escolar y clínica) 150 Datos de consistencia interna Correlación de dos mitades 0.654 Coeficiente Spearman-Brown 0.791 Coeficiente Guttman (Rulon) 0.790 Coeficiente Alfa – general 0.765 Coeficiente Alfa – ítems impares 0.585 Coeficiente Alfa – ítems pares 0.629 Test-retest con intervalo de seis semanas: 0.73 (r de Pearson) con una p<0.005 Correlación con Escala de Ansiedad Manifiesta Revisada: 0.76 p< 0.005. 39
  • 40. ANEXO 4: PsicoterapiaEn este anexo nos referiremos a tres enfoques psicoterapéuticos en el tratamientode los trastornos ansiosos.Psicoterapia cognitivo-conductual (TCC): en este enfoque terapéutico, el clínicoenseña al niño a superar el estrés, y provee oportunidades prácticas paradesarrollar un sentido de dominio sobre síntomas ansiosos o situacionesasociadas a angustia y discapacidad.Los objetivos son reducir la influencia del pensamiento disfuncional, fomentar lasolución activa del problema y construir una perspectiva de afrontamientofuncional, apoyándose en experiencias conductuales de implicación emocional.A continuación se describen modelos de intervenciones cognitivo conductuales enalgunos trastornos ansiosos.Fobia socialEn la fobia social o escolar se aconseja aplicación de un programa deentrenamiento en habilidades sociales. Con respecto al modelo de déficit dehabilidades sociales, la carencia de éstas juega un papel importante en eldesarrollo y mantenimiento de las relaciones disfuncionales con los iguales. Apartir de este supuesto se han desarrollado intervenciones basadas en elentrenamiento de habilidades sociales con el objetivo de estimular las relacionescon los iguales adquiriendo los niños competencias para alcanzar y disfrutar de laaceptación grupal y relaciones personales. Michelson (1983) propone unminucioso entrenamiento en habilidades sociales en la infancia que incluye desdela enseñanza de habilidades básicas (por ejemplo pedir favores, hacer cumplidos,decir gracias, etc.) hasta otras habilidades más complejas (como por ejemplo elafrontamiento de conflictos, interacciones de grupo, etc.). En este procedimientode intervención se emplean técnicas tales como el modelado y el moldeamiento, elensayo de conducta, las instrucciones, la retroalimentación y el reforzamientopositivo, entre otras.Ansiedad generalizadaEl modelo de Beck (1985) parte de la idea de que el sujeto a lo largo de sudesarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos relativos a lasamenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría enmarcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos en relación aexpectativas, imágenes amenazantes e incapacidad percibida de afrontamiento dela situación (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación emocional y eldesencadenamiento sintomático. Beck (1985) refiere que la percepción delindividuo es incorrecta, estando basada en premisas falsas respecto decontenidos amenazantes y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemascognitivos subyacentes suelen ser ideosincráticos, aunque son frecuentes loscontenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, 40
  • 41. identidad personal, ejecución y rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush,1988).Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedadgeneralizada, según Beck, 1985 son:1. Inferencia arbitraria-visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoracióncatastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligrosanticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad paraenfrentarse con las amenazas físicas y sociales.Beck añade que en los trastornos por ansiedad -pánico y fobias- la activacióncognitiva de los esquemas de amenaza produciría una especie de "bypasscognitivo", esto es, una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para queopere el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento dela información competiría con el sistema racional.Psicoterapia psicodinámicaDesde este enfoque se entiende la ansiedad como un signo de dolor interior yconflicto que el individuo internaliza de forma inconsciente. El desorden deansiedad se produce cuando el sistema de la señalización se vuelve disfuncional ylos síntomas interfieren con la conducta normal y el desarrollo. Así la meta de lapsicoterapia psicodinámica es llevar la ansiedad a niveles funcionales de maneraque el niño recobre un desarrollo saludable. En este enfoque se usan técnicas deexpresión para disminuir el conflicto interior y se refuerza la regulación de losafectos e impulsos, permitiéndole desarrollar un nivel adecuado de ansiedad.Intervención familiarLa investigación y la experiencia clínica muestran que la familia juega un papelimportante en el desarrollo y mantenimiento de ansiedad en la niñez. La ansiedadparental, el apego inseguro y las interacciones padre-niño son relevantes y esimportante considerarlas en las intervenciones.La terapia familiar examina los problemas en el contexto de la estructura familiarenfocando el proceso desde ésta y no desde el aspecto individual del niño.Algunas de las variables familiares que se han estudiado y que influyen en eldesarrollo de trastornos ansiosos en el niño, son la dependencia emocional de lamadre, el apego ansioso y la crítica y control paterno.Más allá del enfoque terapéutico o clínico, los estudios señalan la necesidad deincluir a la familia en las intervenciones con niños ansiosos. 41
  • 42. BibliografíaAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Feb; 46 (2), 267-83Arango J., Jimenez M. (s/f) Tratamiento de la fobia social en niños y adolescentes. Disponible en www.psicologia-online.comAsbahr, F., Anxiety disorders in childhood and adolescence: Clinical and neurobiological aspects, J Pediatr (Rio J). 2004, 80 (2), 28-34Baldwin, D., Anderson, I., Nutt, D. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology 2005, 19 (6), 567–596Barrett, P., Dadds, M., Rapee, R., Family Treatment of Childhood Anxiety: A Controlled Trial, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996, 64 (2), 333-342Bögels, S., Siqueland, L., Family Cognitive Behavioral Therapy for Children and Adolescents with Clinical Anxiety Disorders, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2006, 45 (2), 134–141Castro, C., Esteban, B., Alberdi, J., Guía Clínica de Ansiedad Generalizada para atención primaria, Fisterra, Guías Clínicas, 2004, 4 (10)CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas guías para el diagnóstico, F40-F48. OMS, 1992. Madrid, MeditorDSM IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 2002, Barcelona, MassonFindling, R., The Relevance of Pharmacokinetic Studies in Designing Efficacy Trials in Juvenile Major Depression, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2006, 16, 131–145Hammerness, P. Research report: Characterizing non-OCD anxiety disorders in psychiatrically referred children and adolescents, Journal of Affective Disorders, 2008, 105, 213–219Hernández, G., Ansiedad y trastornos de ansiedad, 2005, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur, Universidad de Chile 42
  • 43. Reexperim enta-ción de estréscatastrófico James A, Soler A, Weatherall R, Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents (Review), Published in The Cochrane Library, 2008, 1 Kattan, M. C., clase “Trastornos de Ansiedad”, curso de capacitación para médicos y psicólogos de la atención primaria rural del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, 2006 Montenegro, H., Guajardo, H., Trastornos emocionales, Psiquiatría del Niño y del Adolescente. 2000, Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo Pascual P., Villena, A., El paciente ansioso, Guías clínicas fisterra, 2005; 5 (38), disponible en www.fisterra.com The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, National Clinical Practice Guideline: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, 2006, 38 Valdivia, M., Manual de Psiquiatría Infantil, 2002, Editorial Mediterráneo Vicente, B., Rioseco, P., Prevalencia de trastornos psiquiátricos en Latinoamérica (revisión crítica), Revista Colombiana de Psiquiatría, 2005, 34 (4) Zúñiga, M., Farías, X., Manía en niños y adolescentes, Rev. chil. neuro- psiquiatr, 2002, 40 (1), 31-40. Disponible en http://www.scielo.cl 43

×