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• Disminuir la mortalidad
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7.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD.
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Todas lãs indicadas anteriormente como: lãs demás
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9.2.3 CRITERIOS DE LABORATORIO
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PARA ESTOS CUATRO ITEMS, SE EMPLEA...
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Algoritmo 1.
Paciente con sospecha falla cardiaca aguda o crónicamente
descompensada
Paciente con sospecha falla car...
6. INDICADORES
BIBLIOGRAFIA
1. Pablo Young y otros. Enfoque Del Sindrome de Astenia
Crónica.
Medicina (Buenos Aires) 2010;...
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  1. 1. Disnea de esfuerzo Taquicardia (frecuencia > 120 Hepatomegalia lpm) Derrame pleural Pérdida de más de 4 ó 5 Kg de peso tras el tratamiento • Se requiere la presencia de 2 criterios mayores ó de uno mayor y 2 menores. CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA IC (NYHA) CLASE I: sin limitación. Asintomática. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones. CLASE II: ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien en reposo. La actividad física habitual le causa disnea, cansancio, palpitaciones o angina. CLASE III: Limitación marcada de la actividad física. Aunque el paciente está bien en reposo, las actividades menores le causan síntomas. CLASE IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas, los cuales están presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se incrementa la sintomatología. 5.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS La evaluación debe estar basada en una anamnesis dirigida y un examen físico acucioso. Los exámenes que se deben solicitar son: 1. ECG: FA, Hipertrofia VI, bloqueos de rama. Ninguno específico para IC, un ECG normal sugiere que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca debe ser reevaluado 2. Rx TÓRAX: cardiomegalia, signos de congestión pulmonar 3. LABORATORIO - Hemograma. - BUN, creatinina. - Electrolitos plasmáticos. - Glicemia - OTROS: Transaminasas, Troponina I y otras enzimas cardiacas, Gasometría arterial. (En pacientes que acuden al SU). 5.1. El MANEJO EN APS: tendrá como objetivo:
  2. 2. 2 A corto plazo: • Mejoría de los síntomas (disnea/fatiga) • Estabilización de las condiciones hemodinámicas. A largo plazo: • Evitar o limitar el daño miocárdico • Mejoría de los signos clínicos. • Disminución del peso corporal • Mejoría de la función renal y/o hepática • Mejoría de los perfiles de seguridad y tolerabilidad de los tratamientos • Evitar efectos secundarios del tratamiento • Baja tasa de abandono del tratamiento 5.2. Por lo que se debe implementar las siguientes medidas: 1.- Medidas generales: 1) Suplemento de Oxigeno 2) Monitoreo Electrocardiográfico 3) Peso diario 4) Restricción de agua y sal: es una medida básica y reduce la necesidad de tratamiento diurético. 5) Evaluación diaria de la medicación 6) Anticoagulación profiláctica subcutánea con heparinas de bajo peso molecular 7) Ejercicio físico regular: dentro de las limitaciones impuestas por la enfermedad. 8) Limitar o evitar, especialmente en la miocardiopatía alcohólica, el consumo de alcohol, y en todos de AINES que pueden provocar deterioro de la función renal y ventricular. 9) Control riguroso de la presión arterial y del peso, como dato de aumento de la congestión, y del resto de factores de riesgo cardiovascular. 6. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS 6.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS • Identificar los pacientes que cursen con I.C • Identificar los factores agravantes de la I.C • Solicitar los registros acordes con la patología • Iniciar Manejo de los pacientes que cursen con I.C • Disminuir la Morbilidad
  3. 3. • Disminuir la mortalidad 3 6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS: 1) Eliminar cualquier causa de retención de líquidos. 2) Inicie Furosemida IV 20 – 40 mg en bolo basado en el estado de volumen del paciente y la presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg. 3) Monitoreo del gasto urinario por las siguientes 6 horas, la meta del gasto urinario es mayor de 60 ml/min, aproximadamente 1 ml/kg/hora. 4) Si haya respuesta continué con Furosemida IV cada 6- 12H, fijando como meta mínima diaria una reducción de peso; 0.5 a 1 Kg. diario, o mas dependiendo del estado de volumen del paciente. 5) Si la respuesta no es la deseada incremente la dosis de Furosemida cada 6 Horas. 6) Si la respuesta es pobre, adicione hidroclorotiazida 25 mg día, pensar en adicionar espironolactona para obtener un bloqueo tubular completo. 7) Si la continua siendo inadecuada, inicie Infusión de Furosemida 5 – 20 mg/Hora. 8) Si no hay respuesta considera diálisis. 9) Peso diario del paciente 10) Restricción de sodio, menos de 3 g de sal por día. 11) Evitar medicaciones que exacerben la falla cardiaca: Antiarrítmicos (excepto la Amiodarona), Antiinflamatorios, Esteroides, Bloqueadores de los canales de calcio (excepto Anlodipino) 12) Vigilar y prevenir hipocalemia, Hipomagnesemia e hiponatremia. 13) Soporte Inotropico.
  4. 4. 4 14) Si el paciente venia recibiendo Betabloqueadores; no se debe suspender esta medicación, en lo posible solo se recomienda reducir la dosis a la mitad de lo que venia recibiendo. 6.3 DIAGNOSTICO FALLA CARDIACA EN URGENCIAS • Historia Clínica • Examen físico • Electrocardiograma • Radiografía de Tórax 6.3.1. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS: • LA FALLA CARDIACA ES UNA ENFERMEDAD EPIDEMICA • LA PREVALENCIA ES DE 4,5 MILLONES DE PACIENTES EN EU • HAY 550000 NUEVOS CASOS CADA AÑO • LA MORTALIDAD A 5 AÑOS ES DEL 50% INDEPENDIENTE DE LA CLASE FUNCIONAL • EL 80% DE LA FALLA CARDIACA EN URGENCIAS REQUIERE HOSPITALIZACION • EL 47% PACIENTES HOSPITALIZADOS DADOS DE ALTA SE REHOSPITALIZAN EN 90 DIAS • LOS COSTOS HOSPITALARIOS EN EU POR FALLA CARDIACA FUERON DE 15 BILLONES DE DOLARES 6.3.2 CRITERIOS CLINICOS A. SINTOMAS CONGESTIVOS • Edemas periféricos • Disnea paroxística nocturna • Disnea, ejercicio • Ortopnea B. SINTOMAS DE BAJO GASTO CARDIACO: 1. CRONICA • DEBILIDAD • FATIGA
  5. 5. • PERDIDA DE PESO 5 2. AGUDA • CONFUSION • DISNEA • DOLOR ABDOMINAL C. EXAMEN FISICO A. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA CRONICA 1) INGURGITACION VENOSA YUGULAR 2) RITMO GALOPE S3 3) ESTERTORES 4) REFLEJO HEPATOYUGULAR 5) HEPATOMEGALIA 6) EDEMA B. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA 1) TAQUICARDIA 2) DIAFORESIS 3) TAQUIPNEA 4) PRESION SANGUINEA BAJA 5) EXTREMIDADES FRIAS 6) MOTEADO PIEL ( LIVIDO RETICULARIS) 7) OLIGURIA 6.3.2.1. CRITERIOS CLINICOS FRAMINGHAM MAYORES • DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA • DISTENSION VENOSA YUGULAR • ESTERTORES • CARDIOMEGALIA • EDEMA PULMONAR AGUDO • RITMO DE GALOPE ( S3) • AUMENTO PRESION VENOSA ( MAYOR 16 CM AGUA) • REFLEJO HEPATOYUGULAR POSITIVO MENORES • EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES • TOS NOCTURNA • DISNEA DE ESFUERZO
  6. 6. • HEPATOMEGALIA • DERRAME PLEURAL • CAPACIDAD VITAL DISMINUIDA UN TERCIO • TAQUICARDIA( MAYOR A 120 LPM) 6 MAYORES O MENORES ADELGAZAMIENTO MAYOR A 4,5 KG DESPUES DE 5 DIAS DE TRATAMIENTO DX CLINICO: MINIMO 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES 2.2.3. AYUDAS DIAGNOSTICAS ELECTROCARDIOGRAMA 2.2.3. NOS PERMITE IDENTIFICAR ARRITMIA CARDIACA HIPERTROFIAS VENTRICULARES CON PATRONES DE SOBRECARGA ENFERMEDAD ISQUEMICA AGUDA RADIOGRAFIA DE TORAX 1 EDEMA PULMONAR AGUDO 2. REDISTRIBUCION APICAL 3 FACTORES AGRAVANTES( INFECIONES PULMONARES) ECOCARDIOGRAMA 1) LA MEJOR MODALIDAD DIAGNOSTICA 2) PROVEE DATOS RESPECTO A LA ETIOLOGIA( ENFERMEDAD CARDIACA VALVULAR, ANORMALIDADES MOVIMIENTO PARED) 3) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FEVI MENOR 40% Y DILATACION VENTRICULAR 4) ANORMALIDADES AISLADAS PARED QUE SUGIERA ENFERMEDAD ARTERIAS CORONARIAS 5) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVAS CON VOLUMENES VENTRICULARES PEQUEÑOS ,FUNCION SISTOLICA RELATIVA NORMAL, DAÑO LLENAMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO DURANTE DIASTOLE( EN ALGUNOS CASOS) Y ENGROSAMIENTO PARED VENTRICULO IZQUIERDO
  7. 7. 7 7.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD. CRITERIOS DE PRIORIZACION REFERENCIA- CONTRARREFERENCIA CARDIOLOGÍA ADULTO. GRUPO I GRUPO II GRUPO III OBSERVACION Infarto Agudo Miocardio Angina inestable Muerte súbita recuperada Edema pulmonar agudo Embolia pulmonar Bradi o taquiarritmia con compromiso vital Fibrilación auricular de < 48 hrs. evolución Fluttter auricular no crónico EBSA Bloqueo AV completo o de 2º grado sintomático Insuficiencia cardiaca descompensada CF IV Fibrilación auricular crónica descompensada o reciente (<48 hrs) Bloqueos AV Asintomático Insuficiencia cardíaca capac. funcional III persistente con tratamiento completo. Taquicardia paroxística supraventricular: episodios frecuentes DERIVAR A MED INTERNA: Evaluación preoperatorio Soplo patológico o hallazgo ECG con paciente compensado Fibrilación auricular crónica Compensada Angina crónica estable Bloqueo trifascicular (BCRD + HBIA + PR prolongado) Insuficiencia cardíaca descompensada CF II y III GRUPO I = DERIVACIÓN A SERVICIO DE URGENCIA* GRUPO II = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA EN 48 HORAS GRUPO III = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA DENTRO DE 15 A 30 DIAS *LAS PATOLOGÍAS QUE SEAN CLASIFICADAS COMO GRUPO I ó II SE DERIVARÁN DIRECTAMENTE DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA HOSTAL AL POLICLINICO DE LA ESPECIALIDAD; LOS OTROS TIPOS DE PATOLOGIA SE DERIVARAN A SUS RESPECTIVOS CONSULTORIOS.
  8. 8. 8 8. FLUJOS DE DERIVACIÓN Y DOCUMENTACION REQUERIDA. Todas lãs indicadas anteriormente como: lãs demás entidades, son de exclusivo manejo de Atención Secundaria y se hará Interconsulta por El Médico de Atención Primaria, al referir a la Especialidad, via Rayen. Toda aquella patologia derivada en Contrareferencia por la Especialidad,con respuesta entregada desde Atención Secundaria, seguirá su manejo tambien en A.P.S. Derivación a Medicina Interna desde A.P.S. Se derivan todas lãs entidades que nó cumplen critérios para su atención en APS. Derivación a Cardiología Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado general, todos aquellos pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica de Insuficiencia Cardiaca CF II-III, y Endocarditis Subaguda, para confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo. 9. CARACTERISTICAS DE CONSULTA EXTERNA 9.1 OBJETIVOS DE CONSULTA EXTERNA MANTENER AL PACIENTE EN CLASE FUNCIONAL I-II HASTA DONDE SEA POSIBLE MANTENER ADHERENCIA DEL PACIENTE AL MANEJO INSTAURADO AJUSTE DOSIS DIFERENTES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL MANEJO FALLA CARDIACA CONTROL PARACLINICO ADECUADO 9.2 DIAGNOSTICO 9.2.1 CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
  9. 9. 9.2.2 CRITERIOS CLINICOS 9.2.3 CRITERIOS DE LABORATORIO 9 9.2.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA ESTOS CUATRO ITEMS, SE EMPLEARAN LOS MISMOS CRITERIOS MENCIONADOS ARRIBA. 9.3 SEGUIMIENTO SE DETERMINARA DE ACUERDO A LA CLASE FUNCIONAL 9.4 TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A LOS PARAMETROS ENUNCIADOS ANTERIORMENTE, TANTO GENERALES COMO ESPECIFICOS 10. FLUJOGRAMA
  10. 10. 10 11 Algoritmo 1. Paciente con sospecha falla cardiaca aguda o crónicamente descompensada Paciente con sospecha falla cardiaca descompensada Inminente falla respiratoria si Bi PAP/CPAP Intubación Si T.A NTG O NTP UCI no Choque cardiogénico o hipertensión sintomática si Inotropicos Considerar monitoria hemodinámica UCI no Historia clínica y examen físico Hipoperfusion (extremidades frías o estado mental alterado no Hay falla cardiaca descompensada probable?noOtros diagnósticos electrolitos Rx tórax Sao2 EKG CH Marcadores Cardiacos si-oxigeno - oxigeno -oxígeno diurético de Asa -Diurético de Asa -Isordil SL -NTG o NTP - Isordil SL -Diurético de ASA - levosimendad o nesiritide -NTG iv / educación al pte - Educación al paciente
  11. 11. 6. INDICADORES BIBLIOGRAFIA 1. Pablo Young y otros. Enfoque Del Sindrome de Astenia Crónica. Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: p. 284-292. 2. Daniel Ramón Gutierrez Rodriguez y otros. Astenia ¿Importancia en la Atención Primaria? . Publicado 24-02-2007. 3. F. Javier Laso. Astenia prolongada. Diagnostico diferencial en Medicina Interna. Editorial Elsevier, Madrid- España, 2005: p.15-18. 4. F. J. Barbado Hernández y otros. El síndrome de fatiga cônica y su diagnostico en Medicina Interna. An. Med. Interna (Madrid) V. 23 N°5. Madrid Mayo 2006. 5. Buades Reinés y otros. Astenia. Medicina Interna, 2da Ed. Barcelona Editorial Masson, p. 15-18. 6. Cruzado Rodriguez. Debilidad/Fatiga. En: Algorritmos clínicos en Medicina Interna. Madrid: Editorial Grunenthal, 2003: 321-323. Critica severidad 0% ptes Moderada severidad 80% básica severidad 10%
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