1 sm inf adol, trast. del animo (depresión)
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1 sm inf adol, trast. del animo (depresión) 1 sm inf adol, trast. del animo (depresión) Document Transcript

  • 03-10-2012 Curso de Actualización en Salud Mental Infanto-Adolescente y Adultos Octubre de 2012 Módulo 4: Salud Mental Infanto-Adolescente: Trastornos del Ánimo en la Infancia y Adolescencia (Depresión) Programa Infanto-Adolescente COSAM Quinta Normal PARA PONERMOS DE ACUERDO: ¿QUÉ ENTENDEMOS POR TRASTORNO DEL ÁNIMO?Disminución Global de las funciones mentales normales, presente entodas las etapas del ciclo vital, cuyos síntomas se relacionan con elcompromiso de:Del estado del ánimo (sentimientos o sensaciones subjetivas)Del pensamiento (autodevaluación, ineficiencia, desesperanza )La conducta (actitudes o formas de actuar en la vida cotidiana)El funcionamiento neurovegetativo (funciones y ritmos biológicosbásicos) 1
  • 03-10-2012Se clasifican en dos grandes grupos: 1. Trastornos Depresivos Unipolares (TDM, Distimia, NOS) 2. Trastornos Bipolares (TBP) Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos. Los Trastornos del Animo • Como enfermedad es un estado patológico que tienen cierta duración y no son una reacción momentánea. • Compromete tanto: 1) Las funciones biológicas y sus ritmos (sexualidad, sueño, apetito, digestión) 1) Las funciones psíquicas superiores (concentración, memoria, planificación, decisión). 2
  • 03-10-2012 Los trastornos del ánimo son enfermedades sistémicas• Afectan a todo el organismo y no solo al cerebro• Todos los sistemas se deprimen en su funcionalidad.• Se pierden las respuestas adaptativas hacia el medio interno y externo.• Aumenta la percepción y la interocepción. • Se origina en desbalances de varios órganos (entre ellos, pero no exclusivamente en el cerebro). Depresión• Puede darse a cualquier edad• Está modulado por el período evolutivo en que se encuentra, con expresión variable de conductas disfuncionales, que afectan su desarrollo normal.• Variaciones de presentaciones por la edad y el sexo ✤ Depresión es rara en los primeros años ✤ Incrementa notoriamente desde la pubertad ✤ Mujeres presentan > frecuencia depresión que se mantiene después ✤ Muchas de las depresiones de inicio en la adolescencia es precedida por cuadros ansiosos e la infancia COMORBILIDAD : Alta: 40-90% •más frecuentes Distimía, T. Ansiosos, T. conductuales y Drogas. •20-50% tienen 2 o más condiciones mórbidas. 3
  • 03-10-2012 Depresión Infantil•Posee algunas características similares a la del adulto, aunque consíntomas acompañantes peculiares.•Los dos síntomas básicos en el adulto (bajo estado de ánimo, yanhedonia o dificultad para disfrutar) NO SIEMPRE son los másimportantes y sobresalientes en la infancia. •Depresión de inicio temprano o sea antes de los 15 años se asocia más a: ✤ Psicopatología parental ✤ Problemas familiares, dificultades neurocognitivas ✤ Mayor comorbilidad emocional y conductual¿QUÉ ES LO NUEVO QUE SABEMOS EN EPIDEMIOLOGÍA DE LOS T. AFECTIVOS EN POBLACION INFANTO-JUVENIL EN CHILE ? FUENTE : PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN POBLACION INFANTO-JUVENIL EN CHILE Vicente B, Saldivia S, Rioseco P, De La Barra F, Melipillán R. FONDECYT 1070519 4
  • 03-10-2012 Prevalencia y EpidemiologíaExiste correlación entre depresión y malfuncionamiento familiar.Existe correlación entre depresión de los padres y lade sus hijos.Sin diferencias nivel Socioeconómico.Cada generación tiene mayor riesgo de presentar TDleves a moderados y a edades más tempranas.Los trastornos más severos tendrían mayor influenciagenética. 5
  • 03-10-2012 Presentación Clínica en general Apariencia triste y apatía. Fobia escolar Aislamiento social. Autoagresión física y Irritabilidad y dificultades emocional. conductuales. Trastornos del sueño. Letargo y pérdida de Disminución de la energía. concentración y mal Trastornos de la rendimiento escolar. alimentación. Excesiva culpa. Retraso del desarrollo. Ideas de muerte o suicidio. Quejas somáticas. Depresión Infanto-Adolescente: características según edad (trabajo en grupos)LACTANTES PRE-ESCOLAR: ESCOLAR: ESCOLAR: 2 y 5 AÑOS 5 y 8 AÑOS 9 y 12 AÑOS ADOLESCENTE 6
  • 03-10-2012LACTANTE PREESCOLAR 2-5 AÑOS• Comunicación no verbal Comunicación no verbal• Aspecto y contacto: triste, Aspecto y Actitud: triste o apático, retraído, evita la irritable, tono aplanado de la voz, mirada, poco activo o mirada de aflicción irritable Síntomas físicos: enuresis,• Síntomas físicos: dificultad encopresis, alteraciones del sueño para aumentar de peso, rechazo a la alimentación,  Aparecen signos conductuales: retraso psicomotor, menos activo, conducta agresiva o alteración del sueño. apática, a veces muy irritable o agresivoEscolar 5-8 años ESCOLAR 9-12 AÑOS• Predominio conductual: Aparecen síntomas conductas agresivas, psicológicos: inutilidad o mentira, robo, inquietud culpa exagerada, irritabilidad Pérdida de interés por las• Síntomas somáticos: cosas cefalea, vómitos, dolor Ideas de muerte o suicidio abdominal Baja concentración y rendimiento 7
  • 03-10-2012 Escolar• Comienzan a surgir los aspectos psicológicos y verbales en su sintomatología. ETAPA DE LA ADOLESCENCIA Sueño Apetito Delirio Ideación e intento de suicidio Deterioro del funcionamiento previo Problemas conductuales Los Cambios Neurobiológicos en la Adolescencia trae como consecuencias que quedan expuestas regiones cerebrales vulnerables a expresiones genéticas o experiencias adversas tempranas que pueden ser desenmascaradas debido a la restructuración cerebral y experiencias estresantes vitales. 8
  • 03-10-2012 Otras características clínicas • Modificaciones con el desarrollo • Alta sensibilidad al ambiente • Un porcentaje muy alto de los pacientes presenta algún factor desencadenante • Las situaciones estresantes más importantes tienen relación con lo familiar y lo escolar Muy importante:• Tener presente las situaciones desencadenantes, ya que ayuda a orientar el tratamiento• La alta sensibilidad se manifestará también en la rápida mejoría frente a modificaciones del medio.PSICOPATOPLASTIAEl Desarrollo de los Cuadros Clínicos Nosológicos dependen de muchos factores : Existen múltiples caminos que llegan al mismo resultado.• El mismo camino, puede bifurcarse llevando a múltiples resultados (Cichetti & Rogosch, 1996).• Cambios en la trayectoria son posibles en múltiples puntos del desarrollo (‘turning points”), estos promueven nuevos cambios y nuevas oportunidades.• Los cambios están limitados por el desarrollo previo. 9
  • 03-10-2012 Neurobiología Fuerte contribución genética Modelo LinealmodeloDesarrollo Se plantea del poligénico de herencia de la vulnerabilidad. Temperamento Inhibido (Elevada reactividad fisiológica, Inhibición conductual frente a situaciones nuevas, registran lo percibido a través de Niñez Dificultades Trastorno una organización de creencias negativas de amenaza, Retroalimentación desde la cognición a la neurofisiología, asociado con TA y TD a largo plazo, Heredabilidad alta Tiempo de depresión, bajo la presencia de eventos vitales El riesgo estresantes, es alto en los portadores de la variante alelo corto del transportador de serotonina (SLC6A4), lo que resulta en una transcripción menos vigorosa de este gen (Caspi, 2003). Un polimorfismo del gen que codifica el factor neurotrófico cerebral (BDNF) se ha asociado con TD de comienzo temprano, tanto solo como en interacción con adversidad infantil temprana. Alteraciones neurobiológicas resultantes de TVT• Son factores ambientales que influyen en sujetos en riesgo (modelo transaccional): Historia familiar de depresión y/o un genotipo específico de un polimorfismo (alelo corto o SLC6A4) Discordia familiar Expresiones hostiles dirigidas al niño o adolescente Depresión materna crónica y severa que lleva a relación conflictiva M-H y la aparición de distorsiones cognitivas en el niño. Abuso físico y sexual• Otros: Ser víctima o victimario de bullying, Identificación homosexual o bisexual, Muerte de un padre, Mala salud física.• Trauma vital temprano se ha asociado a 3 grandes sistemas: – Eje H-H-A y sistema CRF – Hipocampo – Sistema noradrenérgico 10
  • 03-10-2012 MODELO ESTRÉS- DIÁTESIS DEPRESIÓN Predisposición genética + TVT  Hiperactividad eje H-H-A/CRF Hiperactividad sistema NA Afectación neurogénesis HC Neurotoxicidad HC  Vulnerabilidad estrés y eventos vitales  Sistema CRF media: Respuesta endocrina: eje HHA Reacciones emocionales: neuronas amígdala Respuestas cognitivas y comportamentales: CRF corticales Respuesta autonómica Predisposición TVT genética↑ CRF FENOTIPO Neurotoxicidad y alteración↑Eje HHA VULNERABLE de la Neurogenesis en el hipocampo↑ actividad NA ↑ vulnerabilidad al estrés↓ 5 HT↑ Citokinas Alteraciones↓ dopamina ↓ Capacidad adaptativaAlteración eje HHT estructurales Y rendimiento psicosocial Trastornos Depresivos y ansiosos 11
  • 03-10-2012 Evaluación y diagnóstico En el diagnóstico de Depresión de debe: 1. Reconocer el cuadro depresivo 2. Ubicarlo en la etapa evolutiva del paciente 3. Indagar si es reactiva a una situación vital 4. Si son rasgos que se acentúan de la personalidad 5. Diagnosticar si es psicótica 6. Prevenir el riesgo suicida Evaluación clínica • Cuadro Clínico Distinción diagnóstica básica:• Cuadro ClínicoBipolar o Atípica? 1. ¿Unipolar, Distinción diagnóstica básica: 1. 2. Primer episodio o nueva fase ¿Unipolar, Bipolar o Atípica? 2. 3. Tiempo evolución enfermedad y cuadro actual Primer episodio o nueva fase 3. 4. Factores Asociados Tiempo evolución enfermedad y cuadro actual 4. 5. Conflictos subyacentes Factores Asociados 5. 6. Trastorno de Personalidad Conflictos subyacentes 6. 7. Abuso de Sustancias Trastorno de Personalidad 7. 8. Enfermedades médicos Abuso de Sustancias 8. Enfermedades médicos 12
  • 03-10-2012 TRATAMIENTO• Comprende 3 dimensiones: • Psicoeducación -Médico • Psicoterapia - Psicólogo -Asistente Social • Farmacoterapia• Multimodal: *Enfermera, Educadora Párvulos, • Intervención a nivel individual Matrona… • Intervención a nivel familiar • Intervención a nivel social 13
  • 03-10-2012 Manejo en APS • En niños menores de 14 años: – Entrevista clínica – Aplicación Cuestionario Depresión Infantil (CDI) – Derivar a Psiquiatra infanto juvenil en caso de confirmación de la sospecha del diagnóstico. – Completar la información de la entrevista en presencia de adultos responsables que tengan el cuidado del niño. – Complementar información de observadores externos como colegio, servicio social, etc.Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo enestablecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad.Manejo en APS• En Adolescentes mayores de 15 años (AUGE): – Tratamiento por equipo de Salud general de APS según se indica en la Guía Clínica GES para tratamiento de personas de 15 años y más con depresión leve, moderada o grave.Fases del tratamiento:• Fase aguda. Objetivo principal: lograr la plena respuesta y, en definitiva, la remisión sintomática.• Fase de continuación. Consolidar la respuesta obtenida en la fase aguda y evitar recaídas debiendo prolongarse unos 6 o 12 meses para todos los adolescentes que han respondido al tratamiento agudo. Durante esta fase el adolescente debe ser controlado al menos mensualmente.• Fase de mantenimiento. Se limita sólo a algunos casos especiales.• Las dos primeras fases son las más importantes y siempre deben incluirse en el abordaje terapéutico.Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo enestablecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad. 14
  • 03-10-2012Manejo en APS Debe incluir siempre PSICOEDUCACIÓN (educación al niño/a oadolescente y su familia) , que incluye:causassíntomascurso y formas de tratamientoriegos del tratamientoManejo en APSCONSEJERÍAS O CONTROLES DE SALUD MENTAL, que incluye:Resolución de problemasRestauración de la esperanzas de soluciónHabilidades de afrontamientoEstrategias para la adherencia a tratamientoMonitorización regular del estado mentalCoordinación con otros profesionalesAtención a otras comorbilidades 15
  • 03-10-2012Manejo en APSINTERVENCIONES FAMILIARES:✤ No se refiere necesariamente a terapia familiar formal✤ Alianza de trabajo✤ Observación de funcionamiento y cambios necesarios✤ Red de seguridad y apoyo✤ Vínculos✤ Duelos✤ Disfunciones por subsistemasManejo en APS INTERVENCIONES ESCOLARES ✤ Coordinación / Confidencialidad ✤ Recuperación funcionalidad académica y relacional ✤ Red de apoyo 16
  • 03-10-2012 Pelicula “Taare Zameen Par”: http://www.youtube.com/watch?v=xRn5g7xocmg&NR=1&featur e=endscreen Manejo en APS INTERVENCIONES INDIVIDUALES: *En adolescentes con depresión leve, con o sin bajo deterioro psicosocial, sin riesgo suicida ni psicosis: • Consejerías • Iniciar tratamiento con intervenciones psicosociales • Actividad física • Farmacoterapia. Evaluación a las 4 a 6 semanas para observar respuesta. • En adolescentes más severamente deprimidos y que presentan síntomas melancólicos, desesperanza, ideación suicida o comportamiento autolíticos: – Además de la ya mencionadas incluir la psicoterapiaServicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo enestablecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad. 17
  • 03-10-2012 Manejo Farmacológico en APS Primera elección: IRSS • Bajo perfil de reacciones adversas. • Seguros, baja letalidad en sobredosis. • Fácil administración: dosis única. • Inicio dosis bajas (menos afectos adversos) mayor probabilidad de respuesta que dosis altas. Dosis adecuada y tolerable por lo menos 4 semanas. Si no hay mejoría, subir dosis. • Si luego de 6 semanas no hay respuesta: cambiar antidepresivo a otro IRSS u otro tipo (bupropión o venlafaxina)Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo enestablecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad. 18
  • 03-10-2012 Situaciones no Trastornos Otros Trastornos patológicas depresivos Psiquiátricos  Pena normal Trast. Adaptativo con o tristeza Trastornos Ansiosos causa  Duelo Retardo mental somática Esquizofrenia Déficit atencional Trastorno disocialLa depresión empeora el curso y T de alimentaciónpronóstico de otras enfermedades Maltrato infantilmédicas concurrentes (compliance,síntomas, sobrevida) 19
  • 03-10-2012 Criterios de referencia a Nivel de Especialidad A Psiquiatría Infantil: • Depresión psicótica • Depresión bipolar • Depresión refractaria • Alto riesgo suicida • Dependencia de alcohol/drogas • Depresión severa • Depresión moderada < 7 años Documentación requerida: • Interconsulta manual o digital completa, que especifique hipótesis diagnóstica, fundamentación de la derivación, medicación utilizada, tiempo de tratamiento, sintomatología, etc. • Informe Psicológico en caso de disponibilidadServicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo en establecimientosde menor complejidad y derivación a nivel especialidad. 20
  • 03-10-2012 BIBLIOGRAFÍA1. Almonte, C., Montt, M.E., Correa, A., Psicopatología infantil y de la Adolescencia, 2012 Ed. Mediterráneo, Stgo, Chile. Capítulo 40, paginas 478- 493.2. Pine D., Klein, R., en Rutter, M.et al., Child and Adolescent Psychiatry. Quinta edicion (2008). Cap. 37 Depressive Disorders in Childhood and Adolescence págs. 587- 612.3. Leibenluft, E., Dickstein, D., en Rutter, M. et al., Child and Adolescent Psychiatry. Quinta edicion (2008). Cap. 38 Bipolar Disorder in Children and Adolescents págs. 613 -627.4. Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo en establecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad.5. Ministerio de Sanidad y Política Social (2009). Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia. España.• Pelicula Taare Zameen Par: http://www.youtube.com/watch?v=xRn5g7xocmg&NR=1&feature=endscreen PREGUNTAS, COMENTARIOS… 21