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ARTRITIS SEPTICA FIDEL VASQUEZ LUCIGNIANI    MEDICO ORTOPEDISTACLINICA CARLOS ARDILA LULLE
ARTRITIS SÉPTICA
DEFINICIÓN   Inflamación de la membrana sinovial con    efusión purulenta dentro de la cápsula    articular.   Invasión ...
EPIDEMIOLOGÍA   20,000 /año USA.   7.8 /100.000 personas-año.   Tasas de mortalidad en adulto 10-50%   25 – 50 % Pérdi...
VÍAS DE TRANSMISIÓN   Hematógena           > frecuente   Inoculación directa o exógena               (trauma, cirugía   ...
FACTORES PREDISPONENTES   Antecedente quirùrgico          Postartroscopia 0.25%          Artrocentesis 0.008%   Uso de...
ETIOLOGÍA   80-85% cocos gram-(+) y 15-20% bacilos gram(-)   30% No se identifica el microorganismo.                    ...
ETIOLOGÍA VS FACTOR DE RIESGO
Artritis Sèptica
La superficie cartilaginosa se fisura, seinflama y destruye, las superficies óseas sefriccionan directamente causando dolo...
ANATOMÍA PATOLÓGICA1.   Sinovitis                          2.   Flegmón capsular                                          ...
CLÍNICA   Comienzo agudo, se instala en horas o pocos    días.   Compromiso general:       Fiebre, escalofríos, sudorac...
CLÍNICA   90% monoarticular.   Inmunocomprometidos                                Varias articulaciones   Recién nacido...
CLÍNICA   NEONATOS                       LACTANTE       Sepsis                         Fiebre alta                    ...
CLÍNICA   ESCOLAR Y ADULTO       Localizan el sitio del dolor       Cojera       Derrame articular       Calor, rubor...
DIAGNÓSTICO   Alto índice de sospecha:       Anamnesis y examen físico   Paraclínicos       VSG y PCR       leucocito...
CARACTERÍSTICAS DEL LIQUÍDO                     ARTICULAR                                                      LEUCOCIT   ...
DIAGNÓSTICO   Imágenes       Rayos X: Sensibilidad 90%            Inflamación de tejidos blandos            Aumento es...
Disminución espacio articular         Cuatro meses después: Erosión                                      subcondral y escl...
DIAGNÓSTICO   Ecografía       Articulaciones profundas (cadera)       Poco especifica   RMN       Muestra el líquido ...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL   Sinovitis transitoria de cadera   AR   Trauma   Celulitis-Bursitis   Artritis por cristales...
TRATAMIENTO   MÉDICO       Hospitalizar       LEV y electrolitos       Nutrición (vitaminas)       ABOS (mientras ant...
TRATAMIENTO   RECIÉN NACIDO       Oxacilina + Gentamicina o Cefotaxime   1 MES A 4 AÑOS       Oxacilina + Cloranfenico...
TRATAMIENTO   QUIRÚRGICO       Artrocentesis terapeutica (primeras horas)       Artrotomia          Lavado y drenaje d...
TRATAMIENTO   INMOVILIZACIÓN ARTICULAR       Reposo articular       Mejora defensas del huésped       Evita espasmo mu...
PRONÓSTICO   Depende de:       Agente (virulencia y tamaño inoculo)       Huésped (estado nutricional)       Comorbili...
SECUELAS   Deformidades   Asimetría de miembros   Disminución de la movilidad   Artrosis                              ...
   Determinar luego del proceso infeccioso:       Congruencia       Estabilidad       Magnitud del daño       Potenci...
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS   Proceso infeccioso que afecta el hueso.   Medula ósea, corteza y periostio   Microorganismos que tienen...
ETIOLOGIA   80% Estafilococo aureus   10% Estreptococo   10% Haemophillus influenzae         gram negativas   Según la...
ETIOLOGIA NeonatosEstafiloco aureus 54%Haemophillus 8%Salmonella 8%Otros 8%Desconocidos 22%                         OSTEO...
ETIOLOGIA 1 mes a 5 añosEstafilo aureus 49%Estreptococo 13%Haemophillus influenzae 5%Pneumococo 4%Pseudomona 1%          ...
ETIOLOGIA Más de 5 añosEstafilo aureus 71%Estreptococo 7%Gram negativos 6%Desconocido 16%                          OSTEOM...
ETIOLOGIA                        ETIOLOGIA                   Pseudomona aeruginosa      Estructuras cartilaginosas avascu...
VÍAS TRANSMISIÓN   Vías       Hematógena       Directa   El origen de la bacteriemia puede ser una    infección   supu...
FISIOPATOGENIA              Niños < 18 mesesInfección        metáfisis de un hueso largo.                           Comuni...
PATOGENIA              CAPSULA ARTICULAR EPIFISIS     VASO              EPIFISIARIOPLACACRECIMIENTO               ARTERIA ...
PATOGENIA                       CAPSULA ARTICULAR EPIFISISPLACAEPIFISIARIA                    ARTERIA   LAGOS            M...
FISIOPATOGENIAExudado inflamatorio corteza y             médula    Trombosis séptica vasos                                ...
MANIFESTACIONES CLINICAS   Asintomática   Fiebre, dolor y signos inflamatorios locales.   Lactantes:      Pseudoparáli...
MANIFESTACIONES CLINICAS   Fase 1: (1-2 d) Fiebre y dolor óseo, el niño    camina y no hay edema, calor ó rubor local.  ...
MANIFESTACIONES CLINICAS   La osteomielitis vertebral en niños > de 8 a.                      (S.Aureus)Dolor a la percus...
MANIFESTACIONES CLINICAS         MANIFESTACIONES CLINICAS   Osteomielitis del iliaco:       Síndrome glúteo       Síndr...
DIAGNÓSTICO   Dx definitivo aislar el agente etiologico.   Cultivo (+) en el 50-60% de los casos.   Tomar muestra por a...
TECNICAS DE IMAGENRx Reacción perióstica:     Elevación de periostio ó formación de hueso      subperióstico nuevo     ...
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TECNICAS DE IMAGEN   TAC           Osteomielitis pelviana y vertebral                  Secuestros   RM       Evaluación...
DIAGNOSTICO        ≠   Piomiositis           Leucemia   Celulitis             Linfoma   Bursitis              Sarcom...
TRATAMIENTO   RN         Oxacilina   100 mg/kg/día c/8 h                      200 mg/kg/día c/6 h         Gentamicina 3-5...
TRATAMIENTO   Lactantes - < 5 años:                      Oxacilina 200 mg/kg/día                      Cloramfenicol 100 m...
TRATAMIENTO   La clindamicina es de elección para estafilococo.   OM por heridas punzantes se debe agregar    aminogluco...
TRATAMIENTO   Indicaciones Cirugía:       Abscesos óseos subperiosticos ó tejido blando       Bacteriemia persistente p...
COMPLICACIONES   Osteomielitis crónica       Absceso de brodie. localizado subagudo o crónico,        rodeado por un ani...
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  1. 1. ARTRITIS SEPTICA FIDEL VASQUEZ LUCIGNIANI MEDICO ORTOPEDISTACLINICA CARLOS ARDILA LULLE
  2. 2. ARTRITIS SÉPTICA
  3. 3. DEFINICIÓN Inflamación de la membrana sinovial con efusión purulenta dentro de la cápsula articular. Invasión del espacio articular por una variedad de microorganismos, incluyendo bacterias, virus, micobacterias y hongos. Artritis Sèptica
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA 20,000 /año USA. 7.8 /100.000 personas-año. Tasas de mortalidad en adulto 10-50% 25 – 50 % Pérdida irreversible de la función articular. Artritis Sèptica
  5. 5. VÍAS DE TRANSMISIÓN Hematógena > frecuente Inoculación directa o exógena (trauma, cirugía o artrocentesis). Contigüidad (foco osteomielitico paraarticular, infección de tejidos blandos periarticular). Artritis Sèptica
  6. 6. FACTORES PREDISPONENTES Antecedente quirùrgico  Postartroscopia 0.25%  Artrocentesis 0.008% Uso de esteroides. Trauma cerrado. Artritis rematoidea (0.3-3%). Inmunosuprimidos. Recièn nacidos  Cateterizaciòn vena umbilical.  Prematurez.  SDR Artritis Sèptica
  7. 7. ETIOLOGÍA 80-85% cocos gram-(+) y 15-20% bacilos gram(-) 30% No se identifica el microorganismo. Artritis Sèptica
  8. 8. ETIOLOGÍA VS FACTOR DE RIESGO
  9. 9. Artritis Sèptica
  10. 10. La superficie cartilaginosa se fisura, seinflama y destruye, las superficies óseas sefriccionan directamente causando dolor,inflamación y disminución de la movilidad.
  11. 11. ANATOMÍA PATOLÓGICA1. Sinovitis 2. Flegmón capsular  Tejidos articulares  Hiperemia, tumefacción e infiltrados por exudado infiltración leucocitaria de seropurulento. la sinovial.  Compromiso del cartílago articular: Daño  Derrame intraarticular irreparable. seroso, seropurulento, purulento. 3. Compromiso óseo  Condrolisis  Osteolisis Artritis Sèptica
  12. 12. CLÍNICA Comienzo agudo, se instala en horas o pocos días. Compromiso general:  Fiebre, escalofríos, sudoración, palidez mucocutánea, astenia, adinamia, anorexia, regurgitación o vómito. Compromiso local:  Signos de inflamación, impotencia funcional y actitud anormal de la cadera(flexión, abducción, rotación externa). Artritis Sèptica
  13. 13. CLÍNICA 90% monoarticular. Inmunocomprometidos Varias articulaciones Recién nacidos Drogadictos IV  Rodiocarpiana RODILLA 50% CADERA 25%  Sacroiliaca TOBILLO 12.5%  Esternoclavicular CODO 12.5% Artritis Sèptica
  14. 14. CLÍNICA NEONATOS  LACTANTE  Sepsis  Fiebre alta  Malestar general  Fiebre o hipotermia  Llanto con cambios del  Irritabilidad pañal  Llanto con la  Calor, rubor manipulación  Pseudoparálisis y  Pseudoparálisis cojera extremidad (pordolor) Artritis Sèptica
  15. 15. CLÍNICA ESCOLAR Y ADULTO  Localizan el sitio del dolor  Cojera  Derrame articular  Calor, rubor  Fiebre  Limitación de movilidad Artritis Sèptica
  16. 16. DIAGNÓSTICO Alto índice de sospecha:  Anamnesis y examen físico Paraclínicos  VSG y PCR  leucocitosis – Neutrofilia (desviación a la izq)  Hemocultivo positivo (40%)  Artrocentesis: Frotis, gram, cultivo y antibiograma  Leucocitos >20.000, PMN >80%, Glucosa < Glicemia/2, proteínas elevadas. Artritis Sèptica
  17. 17. CARACTERÍSTICAS DEL LIQUÍDO ARTICULAR LEUCOCIT GLUCOSA (%DIAGNÓSTI COÁGULO COÁGULO ASPECTO OS POR PMN (%) DEL NIVEL CO DE FIBRINA DE MUCINA mm3 DE LA SANGRE)Normal Transparent Negativo Bueno < 200 < 25 < 100 eOsteoartros Ligeramente Pequeño Bueno < 2 000 < 25 < 100 turbioArtritis Sanguinolen Pequeño Bueno 2 000 < 25 < 100traumática toArtritis Turbio Grande Regular 5 000 a > 65 75reumatoide a pobre 50 000Gota aguda Turbio Grande Regular a 5 000 a > 75 90 pobre 50 000Artritis Purulento Grande Pobre 50 000 a > 80 < 50séptica 200 000Artritis Turbio Grande Pobre < 25 000 Variable < 50tuberculosa
  18. 18. DIAGNÓSTICO Imágenes  Rayos X: Sensibilidad 90%  Inflamación de tejidos blandos  Aumento espacio articular (estudio comparativo)  Ligero desplazamiento lateral Fémur  Gamagrafía ósea: S: 90-100%  + >48 hr.  Fases de tejidos blandos, vascular y ósea.  Hipercaptación zonas de alto metabolismo óseo  Hipocaptación zonas de isquemia y necrosis  FP: trauma, tumors, y AR.  Uso: difícil diagnóstico (sacroiliaca) Artritis Sèptica
  19. 19. Disminución espacio articular Cuatro meses después: Erosión subcondral y esclerosis de la cabeza femoral •Ocho meses después, osteonecrosis y completo colapso de la cabeza femoral.
  20. 20. DIAGNÓSTICO Ecografía  Articulaciones profundas (cadera)  Poco especifica RMN  Muestra el líquido articular  Alta sensibilidad y especificidad  Alto costo Artritis Sèptica
  21. 21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sinovitis transitoria de cadera AR Trauma Celulitis-Bursitis Artritis por cristales Fiebre reumática Síndrome de Reiter Artritis Sèptica
  22. 22. TRATAMIENTO MÉDICO  Hospitalizar  LEV y electrolitos  Nutrición (vitaminas)  ABOS (mientras antibiograma)  IV 3 semanas  VO 3 a 6 semanas más según evolución clínica y paraclínica. Artritis Sèptica
  23. 23. TRATAMIENTO RECIÉN NACIDO  Oxacilina + Gentamicina o Cefotaxime 1 MES A 4 AÑOS  Oxacilina + Cloranfenicol o Cefotaxima, cefuroxima >4 AÑOS Y ADULTO  Oxacilina o Clindamicina, Cefalotina, Vancomicina Artritis Sèptica
  24. 24. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Artrocentesis terapeutica (primeras horas)  Artrotomia  Lavado y drenaje de articulación  Indicaciones:  Cadera y hombro  No mejoría 48 hr de iniciar artrocentesis  Líquido articular muy espeso o leucos >80.000 Artritis Sèptica
  25. 25. TRATAMIENTO INMOVILIZACIÓN ARTICULAR  Reposo articular  Mejora defensas del huésped  Evita espasmo muscular (posturas viciosas)  Disminuye dolor  Mantener congruencia articular  Tracción cutánea continua  Soporte de abducción Artritis Sèptica
  26. 26. PRONÓSTICO Depende de:  Agente (virulencia y tamaño inoculo)  Huésped (estado nutricional)  Comorbilidades (osteomielitis) Si tratamiento primeros 5 días: bueno 80% Malo: Gram (-) aerobios Artritis Sèptica
  27. 27. SECUELAS Deformidades Asimetría de miembros Disminución de la movilidad Artrosis Artritis Sèptica
  28. 28.  Determinar luego del proceso infeccioso:  Congruencia  Estabilidad  Magnitud del daño  Potencial de crecimiento óseo. Artritis Sèptica
  29. 29. OSTEOMIELITIS
  30. 30. OSTEOMIELITIS Proceso infeccioso que afecta el hueso. Medula ósea, corteza y periostio Microorganismos que tienen la capacidad de adherirse (colágeno, dentina, sialoproteinas y glucoproteinas). OSTEOMIELITIS
  31. 31. ETIOLOGIA 80% Estafilococo aureus 10% Estreptococo 10% Haemophillus influenzae gram negativas Según la edad  Neonatos  1 a 5 años  > de 5 años OSTEOMIELITIS
  32. 32. ETIOLOGIA NeonatosEstafiloco aureus 54%Haemophillus 8%Salmonella 8%Otros 8%Desconocidos 22% OSTEOMIELITIS
  33. 33. ETIOLOGIA 1 mes a 5 añosEstafilo aureus 49%Estreptococo 13%Haemophillus influenzae 5%Pneumococo 4%Pseudomona 1% OSTEOMIELITIS
  34. 34. ETIOLOGIA Más de 5 añosEstafilo aureus 71%Estreptococo 7%Gram negativos 6%Desconocido 16% OSTEOMIELITIS
  35. 35. ETIOLOGIA ETIOLOGIA  Pseudomona aeruginosa Estructuras cartilaginosas avasculares del pie Drogadictos endovenosos  Salmonella y BrucellaNiños conhemoglobinopatias Osteomielitis no supurativa Principalmente en vertebras HONGOS: RN, herida penetrante, inmunosupresión
  36. 36. VÍAS TRANSMISIÓN Vías  Hematógena  Directa El origen de la bacteriemia puede ser una infección supurativa focal o una colonización o infección no diagnosticada y asintomática OSTEOMIELITIS
  37. 37. FISIOPATOGENIA Niños < 18 mesesInfección metáfisis de un hueso largo. Comunicación irrigación metafisiaria epifisiaria Infección epifisis Articulación OSTEOMIELITIS
  38. 38. PATOGENIA CAPSULA ARTICULAR EPIFISIS VASO EPIFISIARIOPLACACRECIMIENTO ARTERIA NUTRICIA METÁFISIS
  39. 39. PATOGENIA CAPSULA ARTICULAR EPIFISISPLACAEPIFISIARIA ARTERIA LAGOS METAFISIARIA VENOSOS ARTERIA METÁFISIS NUTRICIA PERIOSTIO DIÁFISIS CORTEZA
  40. 40. FISIOPATOGENIAExudado inflamatorio corteza y médula Trombosis séptica vasos Fase de recuperación Infarto hueso Hueso nuevo Pus espacio subperióstico involucroDestrucción vasos e infarto de la cortical Hueso necrosado Secuestro OSTEOMIELITIS
  41. 41. MANIFESTACIONES CLINICAS Asintomática Fiebre, dolor y signos inflamatorios locales. Lactantes:  Pseudoparálisis o cojera Niños mayores  Localizan el dolor. Movimientos activos, conserva los pasivos OSTEOMIELITIS
  42. 42. MANIFESTACIONES CLINICAS Fase 1: (1-2 d) Fiebre y dolor óseo, el niño camina y no hay edema, calor ó rubor local. Fase 2: (3-4 d) Pus en médula y espacio subperiostico, se inicia el edema y calor local, hay > compromiso sistémico. Fase 3: (5 d) Pus en tejidos blandos, impotencia funcional, signos inflamación con linfangitis reginal. OSTEOMIELITIS
  43. 43. MANIFESTACIONES CLINICAS La osteomielitis vertebral en niños > de 8 a. (S.Aureus)Dolor a la percusión de las apófisis espinosas o espasmo de los músculos paravertebrales Compresión de la medula espinal OSTEOMIELITIS
  44. 44. MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS Osteomielitis del iliaco:  Síndrome glúteo  Síndrome abdominal  Síndrome discal (Aureus y Salmonella) Osteomielitis crónica  Signos de inflamación localizados  Evacuación de exudados por fístulas. OSTEOMIELITIS
  45. 45. DIAGNÓSTICO Dx definitivo aislar el agente etiologico. Cultivo (+) en el 50-60% de los casos. Tomar muestra por aspiración del hueso o biopsia. VSG normal 25% Leucocitosis PCR respuesta y seguimiento. OSTEOMIELITIS
  46. 46. TECNICAS DE IMAGENRx Reacción perióstica:  Elevación de periostio ó formación de hueso subperióstico nuevo  Destrucción ósea (10 – 14 dias)  volumen y densidad de partes blandas que rodean el hueso  Secuestro Radiodenso  Erosión y colapso de cuerpos vertebrales OSTEOMIELITIS
  47. 47. TÉCNICAS DE IMAGEN Gammagrafia ósea  Dx precoz, define localización y extensión  Tecnecio 99 (capta en mayor cantidad en sitios de mayor vascularización y actividad osteoblástica)  Citrato de galio 67  Leucocitos marcados para OM de cadera. (inflamación aguda)  RN error de 50% OSTEOMIELITIS
  48. 48. TECNICAS DE IMAGEN TAC Osteomielitis pelviana y vertebral Secuestros RM  Evaluación anatómica detallada  Engrosamiento ó destrucción de la cortical  Formación de abscesos superiósticos  Inflamación de los tejidos blandos  No distingue infección de neoplasia OSTEOMIELITIS
  49. 49. DIAGNOSTICO ≠ Piomiositis  Leucemia Celulitis  Linfoma Bursitis  Sarcoma Osteogénico Artritis séptica  Infarto oseo Discitis  Absceso Retroperitoneal Traumas  Necrosis avascular Neoplasias cabeza fémur OSTEOMIELITIS
  50. 50. TRATAMIENTO RN Oxacilina 100 mg/kg/día c/8 h 200 mg/kg/día c/6 h Gentamicina 3-5 mg/kg/día c/12 h 7.5 mg/Kg/día c/8 h Cefotaxime 100 mg/kg/dia c/12 h 150 mg/kg/día c/8 h OSTEOMIELITIS
  51. 51. TRATAMIENTO Lactantes - < 5 años: Oxacilina 200 mg/kg/día Cloramfenicol 100 mg/kg c/6 h Cefotaxime 150 mg/kg/día Cefuroxime 50 mg/kg/dosis > 5a – adultos: Oxacilina 150-200 mg/kg/dia c/4 h Cindamicina, Cefalotina, Vancomicina OSTEOMIELITIS
  52. 52. TRATAMIENTO La clindamicina es de elección para estafilococo. OM por heridas punzantes se debe agregar aminoglucosido para pseudomona. Rta al tto se juzga por la desaparición de los signos locales y generales de infección. La duración del tratamiento debe ir de 3-6 sem IV. OSTEOMIELITIS
  53. 53. TRATAMIENTO Indicaciones Cirugía:  Abscesos óseos subperiosticos ó tejido blando  Bacteriemia persistente post a 48-72 de tto  Dolor, edema ó fiebre post a 72 de tto  Desarrollo de fistulas  Presencia de secuestros óseos OSTEOMIELITIS
  54. 54. COMPLICACIONES Osteomielitis crónica  Absceso de brodie. localizado subagudo o crónico, rodeado por un anillo de tejido escleroso. (extremo distal de la tibia) Artritis séptica Deformidad ósea Alteración del crecimiento Fracturas patológicas OSTEOMIELITIS
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