Digitalicos puc

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digitalicos medicamentos

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  • 1. DIGITALICOS Los digitálicos constituyen un ejemplo extraordinariamente rico de la evolución de lafarmacología y la terapéutica de los últimos 200 años.Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusión de las hojas de una flor, ladedalera (Digitalis), tanto con fines medicinales como por sus efectos potencialmentevenenosos. En 1785, Withering publica las primeras observaciones científicas sobre suuso en pacientes que padecían de "hidropesia y otros trastornos". En esta primerapublicación, motivada por el uso popular de la planta y basada en la simple y rigurosaobservación de sus efectos, se establecen sus primeras indicaciones y se advierte de susriesgos.Más adelante se logra establecer que sus efectos farmacológicos se deben al contenidode numerosos compuestos, que se denominan genéricamente "glicósidos cardíacos".Estos glicósidos tiene una estructura común esteroidal, unida a una lactona y a unaazúcar. Se han aislado muchos glicósidos cardíacos, todos ellos con propiedadesfarmacológicas similares. Los más utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalispurpurea) y la digoxina (de la Digitalis Lanata).Durante los años 40 se avanza en la comprensión de su farmacocinética y desde los años60 se estudian sus mecanismos de acción a nivel celular y bioquímico. Sin embargo,hasta la fecha se discuten sus mecanismos más íntimos de acción y su exacto rol en lapráctica clínica, en donde se siguen usando con indicaciones y cuidados similares a losdescritos por Withering hace más de 200 años.Mecanismo de acción de los digitálicosDesde las primeras publicaciones quedó establecido que los digitálicos producían dosefectos principales: eran inótropos positivos y se acompañaban de una disminución dela frecuencia cardíaca, en particular en los pacientes con fibrilación auricular.Estos efectos se han podido demostrar en diferentes situaciones experimentales, endonde se observa un aumento de la relación fuerza velocidad, tanto en corazonesnormales como hipertróficos y con insuficiencia cardíaca. Desde el punto de vistaelectrofisiológico produce prolongación del período refractario del nódulo A-V,especialmente por aumento del tono vagal.A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba deNa+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante eldiástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayorintercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad deCa++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil.
  • 2. Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en elpotencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibrascardíacas, fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas.En la figura se esquematiza el efecto de los digitálicos sobre el potencial de membrana: en niveles terapéuticos habituales, los digitálicos no afectan en forma significativa el potencial de membrana, siendo sus efectos electrofisiológicos secundarios a su acción vagal; en concentraciones mayores, la droga puede producir un cambios leves a moderados del potencial de reposo, los que se acompañan de una velocidad de ascenso más lenta de la fase 0 y de disminución de la velocidad de conducción. Asimismo, el potencial de reposo menos negativo explica aumentos del automatismo y de la excitabilidad. Los cambios en la velocidad de conducción facilitan la presencia de arritmias por reentrada. en niveles máximos, el potencial de reposo puede estar importantemente alterado, con potenciales de acción insuficientes para producir una depolarización completa.FarmacocinéticaLa mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidadque varía entre el 65% y 100%. La mayor parte de la droga se une a los tejidos, enconcentraciones muy superiores a las del plasma (relación tejido: plasma para ladigoxina = 30:1 y para la digitoxina = 7:1).La Digoxina tiene una vida media de 1,6 días, es filtrada por los glomérulos y eliminadapor los túbulos renales. En condiciones de función renal normal, el 85% es excretadapor la orina y un 15% por la vía biliar. Alcanza una concentración estable después de 5días de administrar la misma dosis. En presencia de una filtración glomerulardisminuida se reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar niveles tóxicoscon dosis habituales.
  • 3. La Digitoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza depreferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivelestable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención.El Cedilanid es un digitálico de acción rápida, de pobre absorción intestinal, por lo quesólo se utiliza por vía endo-venosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de suadministración y alcanza su máximo a los 20-30 minutos. En otros aspectos es muysimilar a la Digoxina.Indicaciones clínicasLa más clásica indicación de los digitálicos es en pacientes con insuficiencia cardíaca,por su efecto intrópico positivo. Sin embargo éste ha sido difícil de demostrar en seriesclínicas y hasta hace pocos años aún se discutía si el efecto inotrópico era o nosignificativo. En todo caso, existe suficiente evidencia de que los pacientes coninsuficiencia cardíaca que están recibiendo digitálicos empeoran si se les suspende ladroga.Otra indicación clásica es en pacientes con fibrilación o flutter auricular, en quienes seobserva una disminución de la frecuencia cardíaca, debido a su efecto vagotónico sobrela conducción A-V. Esta propiedad también explica su utilización en el tratamiento delas crisis de TPSV.Intoxicación digitálica.Uno de los problemas en el uso de los digitálicos es la cercanía entre las dosisclínicamente útiles y las dosis tóxicas y los numerosos factores que acentúan sus efectosindeseables, como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocárdica, edad avanzada,hipotiroidismo, etc. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas, tales comoQuinidina, Amiodarona o Verapamil, también facilitan la intoxicación digitálica.Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben digitálicos tenganalguna manifestación de toxicidad.Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales,(decaimiento, anorexia, nauseas y vómitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Lossíntomas generales son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmiasdebidas los cambios sobre el potencial de acción. La arritmia más frecuente es laextrasistolía ventricular, simple o compleja. También se pueden observar bloqueos A-Vy bloqueos sino-auriculares. La arritmia más característica de intoxicación digitálica esla taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V.Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar unaintoxicación cuando están definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problemaen los casos intermedios, porque se puede presentar intoxicación en presencia de nivelesclínicamente aceptables.
  • 4. El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender ladroga y normalizar los niveles de potasio plasmático.Los digitálicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST enel ECG, lo que se ha llamado signo de "acción digitálica". Este hallazgo no correspondea intoxicación digitálica y debe diferenciarse de fenómenos isquemicos o de sobrecargadel ventrículo izquierdo.