Basado en guías Europeas

1. Síncope
Dr. Andrés Ebensperger R
Residente Medicina Interna
Hospital del Salvador
Miércoles 26 de Junio de 2013

2. Introducción

rdida transitoria de conciencia debido a una
n cerebral global transitoria.
 Inicio
pido.
 D
n corta.

n
nea completa.

4. Introducción
 La
stica
n a todos los mecanismos
gicos del ncope es una
da de la
n
arterial
mica, con una
n global del flujo
neo cerebral.
 Un cese bito del flujo
neo cerebral de tan
6-8 s se ha demostrado suficiente para causar una
rdida completa del conciencia.

n de la
n
debajo se asocia a ncope.
lo
lica hasta 60 mmHg o por

5. Clasificación

7. Síncope reflejo

8. Síncope reflejo
 Vasovagal:
 Angustia, miedo, dolor.
 Estrés ortostático.
 Situacional:
 Tos, micción, GI, post ejercicio.
 Síncope del seno carotídeo.
 Forma atípica.

9. Síncope reflejo
ncope vasovagal:

 Producido por
n o por
s
 Normalmente precedido por ntomas
n
noma.
tico.
micos de
ncope situacional:


ncope reflejo asociado a circunstancias
ficas.

10. Síncope reflejo

ncope del seno
deo:
 Masaje seno carotídeo.

n
nica de los senos
deos.
 Forma atípica:
 Desencadenantes inciertos o incluso sin ellos.
 El
stico en estos casos se apoya menos en la sola
historia nica, y
s en la
n de otras causas de
ncope.
 Reproducción en mesa basculante.

11. Hipotensión ortostática

12. Hipotensión ortostática
 Disfunción SNA.
 Actividad simpática eferente afectada.
 Vasoconstricción deficiente.

13. Hipotensión ortostática
 Clásica:
 Caída PAS ≥ 20 mmHg y PAD ≥
10 mmHg en los primeros 3
min
s de ponerse de
pie.
 En pacientes con
n
del SNA o hipovolemia.

14. Hipotensión ortostática
 Hipotensión inicial:
n PA > 40 mmHg
inmediatamente
s de
ponerse de pie.
 PA vuelve a ser normal
nea y pidamente.
 Hipotensión y ntomas son
breves (< 30 s).


15. Hipotensión ortostática
 Retardada:
rdida relacionada con la
edad de los reflejos
compensadores.

n lenta y progresiva
de la PA al adoptar la
n vertical.
 La ausencia de un reflejo
vagal diferencia la HO
retardada del ncope
reflejo. A veces mixto.
 En edad avanzada la
da de
la PA es menos brusca que en
los venes.


16. Síncope cardíaco

17. Síncope cardíaco
 Arritmias:
 Causa
s frecuente de ncope cardiaco.
 Produce deterioro
mico, con
del GC y del flujo
neo cerebral.
 A menudo el ncope tiene
ltiples factores
contribuyentes:
 Frecuencia cardiaca.
 Tipo de arritmia.

n ventricular izquierda.
n
tica

18. Síncope cardíaco
 En la
n sinusal
nseca, el nodo SA
ado, debido a un automatismo anormal o a
as en la
n SA.

ncope se produce por las pausas prolongadas causadas
por el paro sinusal o el bloqueo SA y el fallo de los
mecanismos de escape.
 Estas pausas se presentan frecuentemente al final de
episodios de taquiarritmia auricular ( ndrome de
taquicardia-braquicardia).
 Formas
s graves de BAV
n relacionadas de forma
s estrecha con el ncope.

19. Síncope cardíaco
 Diversos rmacos pueden causar bradiarritmias y
taquiarritmias.
 Muchos rmacos
tmicos pueden producir
bradicardia como consecuencia de su efecto en la
n del NS o la
n AV.
 El ncope debido a torsades de pointes no es raro,
sobre todo en mujeres, y lo causan los rmacos que
alargan el intervalo QT.
 Es particularmente frecuente en pacientes con ndrome
de QT largo.

20. Síncope cardíaco
 Cardiopatía estructural:
 Demanda sobrepasa capacidad de aumentar GC.
 También se asocia a situaciones nicas en que hay una
n
mica o fija de la salida del VI.
 En algunos casos, el ncope no es nicamente el resultado
de un gasto cardiaco restringido, sino que puede deberse
en parte a un reflejo inapropiado o a hipotensión
ortostática.

21. Epidemiología
 El ncope es
n en la
episodio se presenta en edades
 Alrededor del 1% de los
os
forma de ncope vasovagal.
n global y el primer
sticas.
os puede tener una
 Hay una prevalencia muy alta de primeros desmayos en
pacientes entre los 10 y los 30 os, con un peak de un
47% en mujeres y un 31% en varones alrededor de los 15
os.

22. Epidemiología

23. Epidemiología
 El ncope reflejo es la causa
s
n.
 El ncope secundario a enfermedad CV es la segunda
causa
s frecuente.
 Síncope por hipotensión ortostática es frecuente en
pacientes de edad muy avanzada.
 Pocos pacientes consultan.

27. Pronóstico
 La
a estructural y la enfermedad
ctrica
primaria son los principales factores de riesgo de
muerte bita cardiaca y mortalidad global en pacientes
con ncope.
 Pacientes venes sin
a estructural o
ctrica
y afectados de ncope reflejo tienen un
stico
excelente.
 La
a de las muertes y el mal
stico parecen
estar relacionados con la severidad de la enfermedad
subyacente.

28. Evaluación inicial
 Debe responder a tres preguntas clave:
 ¿Es un episodio sincopal o no?
 ¿Se ha determinado el
stico
gico?
 ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovascular o
muerte?

29. Diagnóstico
 Se debe responder a las siguientes preguntas:
 ¿La rdida de conciencia fue completa?
 ¿La rdida de conciencia fue transitoria, de comienzo
pido y
n corta?
 ¿
nea y completamente y sin
secuelas?
 ¿El paciente perdió el tono postural?
 4 respuestas positivas: alta probabilidad de ncope.
 3 o menos: excluir otras formas de
conciencia.
rdida de

30. Etiología

n inicial puede definir la causa de ncope en
un 23-50% de los pacientes.
 Algunos de los hallazgos de la historia
sico o ECG pueden considerarse
causa del ncope.
nica, examen
sticos de la

33. Estratificación riesgo
 Si la causa del ncope sigue siendo incierta
s de
la
n inicial, se debe evaluar el riesgo de
presentar episodios CV mayores o muerte bita
cardiaca.

35. Pruebas diagnósticas

36. Masaje seno carotídeo
 Produce enlentecimiento de la FC y
da de la PA.
 En algunos sujetos, produce una respuesta anormal.

n de una pausa ventricular > 3 s de
n o una
da de la
n arterial > 50 mmHg definen la existencia
de hipersensibilidad del seno
deo.
 Cuando se asocia a ncope
neo, la hipersensibilidad
del seno
deo define la existencia de ndrome del seno
deo.
 Debe evitarse en pacientes con TIA previo o ACV en los
ltimos 3 meses y en pacientes con soplos
deos.

37. Masaje seno carotídeo
 El
stico del SSC requiere:
n de los ntomas
neos durante la
n secuencial de masajes del seno
deo
durante 10 s en los lados derecho e izquierdo

n supina y vertical.

n FC y
n
dica de la PA.

 Hasta en un 30% de los pacientes, el reflejo anormal se
presenta nicamente en
n vertical.
 El SSC es excepcional en menores de 40 años.

38. Pruebas ortostáticas

39. Bipedestación activa
 Para diagnosticar diferentes tipos de intolerancia
tica.
 El
metro es adecuado para la
n
nica habitual gracias a su ubicuidad y su simplicidad.
 Los dispositivos
ticos de manguito, pueden no
ser adecuados debido a la
da pida de PA durante la
n
tica.
 Con un
metro no se puede obtener
s de
cuatro determinaciones por minuto sin que se produzca
n venosa en el brazo.

40. Bipedestación activa
 Cuando hay sospecha de HO es conveniente, como
n inicial, la
n manual
intermitente con
metro de la PA en
bito supino y
n activa durante 3 min.
 Criterios
sticos:
da
tica de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥ 10
mmHg,o cuando la PAS sea < 90 mmHg (Clase IC).

da
tica (Clase IIaC).


41. Mesa basculante
 La
n
nea y la
venoso debido al
s
tico y la
desencadenan el reflejo.
 Efecto final:
n del retorno
n
n y, a menudo, disminución FC.
 Relacionado con el deterioro de la capacidad
vasoconstrictora seguido por una
n
sobreactividad vagal.
tica y

42. Mesa basculante: Metodología
 Antes de la
n, se recomienda que el paciente
permanezca en
bito supino al menos 5 min si no ha sido
canulado, o al menos 20 min si se lleva a cabo la
n.
 Se recomienda un ngulo de
 Se recomienda una fase pasiva de un
ximo de 45 min.
n entre 60° y 70°.
nimo de 20 min y un
 Fármacos:
 Nitroglicerina: dosis fija de 300-400 μg sublingual.
 Isoprotenerol:
n creciente desde 1 hasta 3 μg/min para
incrementar FC aproximadamente un 20-25%.

44. Mesa basculante: Indicaciones
 Episodio sincopal nico de causa desconocida en un
entorno de alto riesgo (ej: riesgo de lesiones sicas, o
que tenga implicaciones laborales).
 Episodios recurrentes sin
a
nica, o en su
presencia pero una vez que se ha excluido el origen
cardiaco del ncope.
 Indicada si tiene valor nico para demostrar
susceptibilidad al ncope reflejo.
 Considerar esta prueba para discriminar entre ncope
reflejo o por HO.

45. Monitorización ECG

46. Monitorización
 M continua al ingreso:
 Riesgo elevado arritmias con compromiso vital.
 Rendimiento
stico 16%,
justificada por la
necesidad de evitar un riesgo inmediato al paciente.
 Holter:
 Rendimiento de 1-2% en una
n no seleccionada.
 Indicado en pacientes que tienen ncopes o
ncopes
con mucha frecuencia.
 Grabador de eventos prospectivos:
 Sin utilidad.

47. Monitorización
 Grabador de bucle externo:
 Resultados conflictivos.
 Grabador de bucle implantable:
 Indicado en fase precoz de
n de pacientes con
ncope recurrente de origen incierto, sin criterios de
alto riesgo y una alta probabilidad de recurrencia.
 En pacientes de alto riesgo en los que una
n
exhaustiva no demostró una causa para el ncope o dio
lugar a un tratamiento
fico
 Invasivo
 Costo.

48. Monitorización: Diagnóstico
 Cuando se detecta una
n entre el ncope y las
arritmias (bradiarritmias o taquiarritmias).
 En ausencia de esta




n:
Periodos de bloqueos AV de tercer grado.
BAV Mobitz II.
Pausa sinusal > 3 segundos.
TV o TSV
stica prolongada pida.
 La ausencia de arritmias durante el ncope excluye un
ncope
tmico.

49. Estudio electrofisiológico

50. Estudio electrofisiológico
 En global, la sensibilidad y la especificidad del estudio
gico no son buenas.
 Utilidad clínica en:
 Sospecha bradicardia intermitente.
 Síncope en bloqueo de rama.
 Sospecha de taquicardia.

51. Estudio electrofisiológico

52. Ecocardiograma

53. Ecocardiograma
 Clave para diagnosticar la presencia de
estructural.
 Importante en la
a
n del riesgo basada en la FEVI.
 La
a identifica la causa del ncope en muy
pocos pacientes, en cuyo caso no son necesarias otras
pruebas:





Estenosis rtica severa.
Mixoma auricular.
Taponamiento pericárdico.
Disección aórtica.
Anomalías congénitas arterias coronarias.

54. Test de esfuerzo

55. Test de esfuerzo
ncope inducido por ejercicio es poco frecuente.

 Indicación:
 Pacientes que han experimentado episodios de
durante un esfuerzo o poco
s.
ncope
 Criterios diagnósticos:
ncope se reproduce durante o inmediatamente
s del
ejercicio en presencia de
as en el ECG o
n
severa.
 La prueba de esfuerzo es
stica si se desarrolla un BAV
de segundo o tercer grado Mobitz II durante el ejercicio,
incluso sin ncope

 No hay datos que respalden la
n de prueba de
esfuerzo en la
n global con ncope.

56. Examen Psiquiátrico

57. Examen psiquiátrico

stico:

ncope dura
s que el ncope.
 Alta frecuencia.
 Ausencia de un desencadenante reconocible.
 Presencia de traumatismo no excluye pseudosíncope.
 Prueba de la mesa basculante:

rdida aparente del conocimiento.

rdida del control motor.

n arterial, frecuencia cardiaca y EEG normales
 Descarta el ncope y mayoría de formas de epilepsia.

58. Tratamiento

59. Objetivos
 Prolongar la sobrevida.
 Limitar las lesiones sicas.
 Prevenir las recurrencias.
 La importancia y la prioridad de estos objetivos
dependen de la causa:
 Taquicardia ventricular: reducir riesgo de mortalidad.
 ncope reflejo: P
n de las recurrencias o
de las lesiones.
n

61. Síncope reflejo
 Objetivos:

n primaria de recurrencia.
 Prevención de lesiones asociadas.

a de la calidad de vida.
 Medidas sobre estilo de vida

ny
n: naturaleza benigna.
 Reconocer y evitar en lo posible los desencadenantes.
 Reconocimiento precoz de los ntomas
micos y
n de maniobras para interrumpir el episodio.
 Evitar los rmacos que reducen la
n arterial.

62. Síncope reflejo
 Maniobras de contrapresión física:
 Cruzar brazos o piernas.
 Inducen un aumento significativo de la PA durante la fase
de ncope reflejo inminente.
 Permite evitar o retrasar episodio síncope.

n del riesgo relativo del 39%.
 Entrenamiento de
n:
n de periodos progresivamente
s largos de
posturas verticales forzosas puede reducir la recurrencia
de ncope.
 Eficacia no confirmada.


64. Síncope reflejo
 Farmacológico:
 Resultados en estudios nicos no controlados o estudios
nicos a corto plazo han sido satisfactorios.
 Estudios nicos a largo plazo, prospectivos y controlados
por placebo no han mostrado beneficio, salvo excepciones.
 Midodrina: resultados contradictorios. Dosis única?
 Etilefrina: sin evidencia.
 Fludrocortisona: sin evidencia.
 Estimulación cardíaca: resultados contradictorios.
 Paroxetina: puede reducir ansiedad, estudio único.

65. Condiciones individuales
 Síncope vasovagal:
 Educación.
 Maniobras de contrapresión física.
 Midodrina en casos resistentes.
 Síncope situacional:
 Evitar el desencadenante.
 Mantener volumen central, adoptando posturas de
enlenteciendo los cambios posturales.
ny
 Sindrome seno carotídeo:

n cardiaca en predominio cardioinhibitorio.
 Tratamiento de
n cuando haya bradicardia documentada.
 Se prefiere la
n ventricular de las dos maras.

66. Hipotensión ortostática
 Exp
n del VEC es un objetivo importante.
 En ausencia de
 2-3 l de fluidos por
 10 g de NaCl.
n:
a.
 Dormir con la cabecera de la cama elevada (10°) previene la
poliuria nocturna.
 La
n venosa gravitacional en pacientes de edad
avanzada puede tratarse con vendajes abdominales o medias
compresivas.
 Se debe animar a realizar medidas de contrapresión física, en
pacientes con pródromos y que puedan realizarlas.

67. Hipotensión ortostática
 Midodrina aumenta PA, tanto en supino como en
n vertical y mejora los ntomas de la
tica.
 Midodrina ha demostrado efectividad en tres estudios
nicos aleatorizados y controlados por placebo.
 Fludrocortisona estimula
expande volumen.
n renal de sodio y
 Ambos son tratamientos coadyuvantes.
n

68. Arritmias
 Objetivos:
 Prevenir la recurrencia.
 Mejorar la calidad de vida.
 Prolongar la sobrevida.
 La base del ncope en estas situaciones es
multifactorial:
 Frecuencia ventricular.

n ventricular izquierda.

n de la
n vascular.
 Tratamiento adecuado por causa.

69. Arritmias
 Disfunción NS:
indicado cuando existe evidencia ECG durante
un ncope
neo de que la bradiarritmia es la causa
del ncope o cuando es consecuencia de un tiempo de
n del nodo sinusal anormal.
 La
n permanente a menudo alivia los ntomas,
pero puede no tener efecto en la supervivencia.
 Incluso cuando hay una
n adecuada, el ncope
recurre en un 20% de los pacientes en el seguimiento a
largo plazo.


70. Arritmias
 Enfermedad del sistema de
 Tratamiento:
 Considerar la
n de
insuficiencia cardiaca y
n AV:
n cardiaca.
n biventricular en pacientes con
n debido a BAV y FEVI deprimida,
QRS ancho.
 TPSV:
 Primera elección: ablación con catéter.
 Fármacos como puente o en caso falla ablación.
 TV:
n con
ter o tratamiento
gico en
pacientes con ncope sin cardiopatía o disfunción leve.
 Los DCI
n indicados en
n cardiaca deprimida, y
TV/FV sin una causa susceptible de
n.


71. Cardiopatía estructural
 Tratamiento
a con el
stico:
 Estenosis rtica severa o a mixoma
indicado el tratamiento
rgico.
 TEP, IAM o taponamiento
rdico, el tratamiento debe
dirigirse al proceso subyacente.

72. Conclusiones
 El síncope es un problema común que afecta a todos los
grupos de edad.
 Pronóstico es generalmente favorable.
 Puede conducir a significativa morbilidad, disminución
de la calidad de vida, y en algunos casos mortalidad.
 Anamnesis es la base del diagnóstico.
 Importante logar un diagnóstico etiológico y estratificar
adecuadamente los riesgos.
 Estudio y manejo sigue siendo un reto clínico.

73. Síncope
Dr. Andrés Ebensperger R
Residente Medicina Interna
Hospital del Salvador
Miércoles 26 de Junio de 2013