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Sangrado postmenopausico, actuar

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Andres Ricaurte S MD …

Andres Ricaurte S MD
Especialista en Ginecología Y Obstetricia
Pontificia Universidad Javeriana COLOMBIA
Profesor Universitario

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  • 1. SANGRADO POSTMENOPAUSICO (ACTUAR) Andrés Ricaurte S. MD Po n t i fi c ia U n i v e r s i d a d J av e r i a n a P r e s i d en te C a p i t ul o d e N a r i ñ o A s o c i a c i ón C o l o m b ia n a d e M e n o p a u s i a X C O N G R E S O C O LO M B I A N O D E M E N O PAU S IA 2 01 3
  • 2. ENSEÑANZA CLÁSICA…“…Un sangrado postmenopáusico es un cáncer hasta no demostrar lo contrario…”
  • 3. SANGRADO POSTMENOPAUSICO Definición: es un episodio de sangrado después de 12 meses o mas de la fecha de la menopausia o un sangrado no programado o esperado en pacientes que reciben TRH en especial después de 6 meses de tto Ocurre en cerca de 1 al 14% de las mujeres por encima de los 55 años Ca endometrio esta presente en cerca del 10% de estas pacientes y su mas frecuente síntoma es el SANGRADO(90%) El pico de incidencia de este Ca es entre los 65 y 75 años El principal objetivo de evaluar un SPM es excluir el diagnostico de CANCER
  • 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIALCausa IncidenciaAtrofia endometrial 60-80%Terapia de reemplazo hormonal 15-25%Cáncer endometrial 7-10%Hiperplasia endometrial 5-10%Pólipos endometriales o cervicales 2-12%Otros (miomassubmucosos,cervicitis, vaginitisatrofica, tamoxifeno,trauma, < 10%anticoagulación) Int J Gerontol 2008;2:55-59 J Fam Practice 2012; 61:597-604
  • 5. PACIENTES EN RIESGO Obesidad Diabetes Síndrome de Ovarios poliquísticos Menarquia temprana TRE sin oposición Menopausia tardía Uso de tamoxifeno Cáncer colorrectal no polipoide hereditario HNPCC HTA Baja paridad
  • 6. CANCER DE ENDOMETRIO(FIGO 2009)
  • 7. SPM: QUE TENEMOS? Evaluación Eco TransvaginalSIS (Saline Infusion Sonography) = Sonohisterograma Biopsia endometrial Doppler US Legrado ginecológicoRelación Endometrio/Volumen del Histeroscopia cuerpo uterino (E/UCV) Histeroscopia + Biopsia
  • 8. ALGORITMO DE TRABAJO EN PACIENTES POST MENOPAUSICAS CON SANGRADO GENITAL Obstet Gynecol 2009;114:409-411
  • 9. ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE VENTAJAS: 1 . Menos invasivo 2. Bien tolerado 3. Menos doloroso 4. Pocas o ninguna complicación 5. Buena seguridad diagnóstica 6. Menos costo DESVENTAJAS: 1 . No discrimina entre patología benigna y maligna endometrial 2. Menos especifica en pacientes que toman TRH 3. Problema diagnóstico cuando hay pobre o nula visualización endometrial JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California
  • 10. ENDOMETRIO LINEAL
  • 11. ENTONCES ¿DÓNDE COMIENZA ELPROBLEMA DEL PROCESO DIAGNOSTICO?
  • 12. DEFINICIÓN DEL CORTE EN 5 MM DE ESPESOR ENDOMETRIAL JAMA 1998; 280(17):1510-1517 /Rebeca Smith-Bindman. Univ de California
  • 13. ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SIMPLE
  • 14. A M E RICA N C O L LE GE O F O B ST ETRIC IA NS A N DGY N E COLOGI ST S. AC O G C O M M ITTEEO P I NI ON N O . 4 2 6 : T H E RO L E O F T R A NSVAGINA LU LT RASONOGRA PH Y I N T H EE VA LUATION O F P O ST MENOPAUSA L B L E E DI NG .O B STET GY N E C OL 2 0 0 9 ; 1 1 3 :46 2 –4 64En PM con sangrado, un grosor endometrial de 4 mm o menos tenía un riesgo de malignidad de 1 en 917, por lo cual la biopsia endometrial no se requiere…
  • 15. RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO SEGÚNESPESOR ENDOMETRIAL.A C TA O B S T E T G Y N E C O L S C A N D 2 0 1 2 ; 9 1 : 6 8 6 - 6 9 1
  • 16. RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO EN NO USUARIAS DE TRH/TAMOXIFEN
  • 17. ENDOMETRIO NO VISUALIZABLE
  • 18. ENDOMETRIO ENGROSADO
  • 19. HISTEROSONOGRAFIASospecha o evidencia en la ECO TV de lesión focal (ej. Endometrio engrosado)El diagnostico no es claro después de la BiopsiaEn los casos en que el sangrado persiste a pesar de un estudio de diagnóstico inicial “normal”Cuando hay contraindicaciones para Histeroscopia o para dilatación y curetaje J Fam Practic 2012;61:597-604
  • 20. ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA
  • 21. ECO TV + HISTEROSONOGRAFÍA
  • 22. 4.454 Pacientes
  • 23. METODOLOGIA Eco TV<5mm ≥5mm Endometrio no es claramente visualizadoNo requiere Biopsia con estudios dispositivo deadicionales Pipelle© Biopsia con Pipelle© o Histeroscopia con biopsia si la muestra con Pipelle es insuficiente para dx histológico o no fue posible muestreo con Pipelle Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691
  • 24. EVALUACION ENDOMETRIAL Y CA DE ENDOMETRIO 2205 < 5 mm * se excluyeron 174(4%)259(6%)
  • 25. RECOMENDACIÓN…
  • 26. HISTEROSCOPIA VS HALLAZGOS DEBIOPSIAS POR MICRO CURETAJE
  • 27. VALOR DE LA HISTEROSCOPIA EN DX DELESIONES ENDOMETRIALES EN PTES PM
  • 28. **106 pacientes
  • 29. VALIDEZ DE US DOPPLER COMO TEST DE DXO PREDICTORES DE MALIGNIDAD
  • 30.  Usando VOCAL (Virtual Organ Computer Aided Analysis) Se evaluaron como predictores de malignidad: - Grosor endometrial - Volumen endometrial - Relación Volumen endometrial/Vol Cuerpo uterino
  • 31. VOLUMEN UTERINO
  • 32. VOLUMEN ENDOMETRIO
  • 33. RESULTADOS
  • 34. SPM: QUE TENEMOS? Evaluación Eco TransvaginalSIS (Saline Infusion Sonography) = Biopsia endometrial Sonohisterograma Pipelle© Doppler US Legrado ginecológicoRelación Endometrio/Volumen del cuerpo uterino (E/UCV) Histeroscopia Histeroscopia + Biopsia
  • 35. PARA LLEVAR… Eco TV <5m ≥5m ≥5mm o Endometrio no es m m claramente visualizado o sangrado persistente a No pesar de estudios requiere Biopsia con “normales” estudios dispositivo de adicional Pipelle© es Tasa de detección Biopsia con Pipelle© Si durante la 99,6% y o Histeroscopia + Histeroscopia se Bx curetaje si la sospecha probabilidad muestra con Pipelle compromiso de post test es insuficiente para cérvix se deberá negativo de dx histológico o no realizar biopsia endocervical o Ca de 0,8% fue posible muestreo incluso con Pipelle conizaciónActa Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691FIGO – Guidelines for the management of gynaecological malignancies, 2010 http://www.ycn.nhs..uk/
  • 36. PARA LLEVAR… Estudie a todas las pacientes postmenopáusicas quienes presenten sangrado genital con ENDOMETRIO ≥ 5 MM Utilice la Ecografía transvaginal para evaluar a las de bajo riesgo de cáncer endometrial y tenga en mente siempre la biopsia endometrial para aquellas con alto riesgo de dicho cáncer 5mm es el corte de espesor endometrial para excluir probabilidad de Cáncer en pacientes de bajo riesgo con Eco transvaginal, a pesar de que tomen TRH Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267. Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
  • 37.  Utilice la Histerosonografía en casos en que: haya sospecha o evidencia en la ECO T V de lesión focal, el diagnostico no es claro después de la Biopsia, en los casos en que el sangrado persiste a pesar de un estudio de diagnóstico inicial “normal” o cuando hay contraindicaciones para Histeroscopia o para dilatación y curetaje La Biopsia endometrial con Pipelle© es mas costoefectiva en el diagnóstico inicial en especial en poblaciones cuya prevalencia de Ca endometrial sea mayor al 15%. Su Tasa de Falsos negativos oscila entre 5-15% La Histeroscopia es recomendable en pacientes con endometrio no adecuadamente visualizado pero tenga en cuenta que… Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267. Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
  • 38. PARA LLEVAR… La Histeroscopia es segura y confiable para dx de lesiones benignas (pólipos, miomas) Pero tiene pobre validez para lesiones de Hiperplasia y malignas de endometrio Preocupación por reportes recientes de citología peritoneal positiva en pacientes con Ca de endometrio posterior a Histeroscopia Se recomienda al menos micro curetaje diagnóstico de endometrio en casos en que el US mida mas de 5 mm , aun en casos en que los hallazgos histeroscópicos sean negativos Recordar que en un 17% de los casos de Endometrio < 4 mm se ha encontrado Ca endometrio tipo 2 En el análisis de patología se encuentra Cáncer en 20% de los pólipos, por lo cual todos los hallados deben ser resecados. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691 Obstet Gynecol.1979;54:262-267. Obstet Gynecol.1991;77:954-956 Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546
  • 39. PARA LLEVAR… Hay un 15% de riesgo de Ca de endometrio en pacientes en las cuales no se visualizo el endometrio por US, lo cual implica que a ellas se les realice Histeroscopia/Biopsia endometrial por Dilatacion y curetaje (Tasa de Falsos negativos de 2-6%) Los resultados obtenidos con la evaluación doppler, no permiten determinar este tipo de evaluación como dx de malignidad endometrial pero en trabajos a mas largo plazo le muestran futuro promisorio como predictores adyuvantes al dx La evaluación volumétrica 3 -D de las Relaciones entre Endometrio y Cuerpo uterino brindan una herramienta promisoria hacia el futuro como predictores de patologías malignas endometriales Obstet Gynecol.1979;54:262-267 Obstet Gynecol.1991;77:954-956. Br J Obstet Gynaecol.1994;101:545-546 Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:686-691
  • 40.  …. Te hablo de noches dulces, junto a los manantiales, junto a cielos, que tiemblan temerosos entre alas azules: te hablo de una voz que me es brisa constante, en mi canción moviendo toda palabra mía, como ese aliento que toda hoja mueve en el sur, tan dulcemente, toda hoja, noche y día, suavemente en el sur… Morada al Sur. AURELIO ARTURO (Poeta Nariñense)
  • 41. Gracias a todos…

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