Andrés ricaurte.monitoreo fetal
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Doctor Andrés Ricaurte S. MD. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Colombia. Profesor Universitario e Investigador.

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Andrés ricaurte.monitoreo fetal Document Transcript

  • 1. MONITORIZACION FETAL ELECTRONICA: Revisión de la literatura 2012.Autor: Dr Andrés Ricaurte S. MD Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia UniversidadJaveriana. Especialista de Planta del Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE.Coordinador de Ginecobstetricia de la Universidad Cooperativa de Colombia Sede Pasto.INTRODUCCIONLa monitorización fetal es utilizada en la clínica desde los años 60. Actualmente se considera elprocedimiento mas frecuentemente realizado en la práctica obstétrica. En nuestro medio esteexamen es realizado en aproximadamente el 90% de las pacientes que son valoradas en nuestrosservicios hospitalarios.Durante muchos años los términos para definir los resultados de la monitorización fetal han sidopalabras que nos son familiares como “Reactivo” o “No Reactivo” y en otros casos como “positivo”o“ Negativo”, los cuales definían normalidad o anormalidad en relación a los registros realizados alas pacientes embarazadas. Dichos términos en el caso de anormalidad, hacían pensar al médicoen estado fetal insatisfactorio y a llevar a cabo intervenciones en los partos vaginales o a realizarlecesárea a las pacientes.En años recientes en especial en 2008 el Eunice Kennedy ShriverNationalInstitute of ChildHealthand Human Development en asocio con el American College of Obstetricians and Gynecologist(ACOG) y la Societyfor Maternal Fetal Medicine, convocaron un grupo de trabajo con experticia einterés en el campo de la monitorización fetal con el objetivo de revisar y actualizar lasdefiniciones, evaluar el sistema de clasificación existente y hacer recomendaciones en el campo dela investigación al respecto. De igual forma ACOG publica en julio de 2009 su boletín número 106en el cual actualiza dichos conceptos.De esta forma, la presente revisión pretende recopilar la información concerniente al estadoactual en cuanto a definiciones, clasificación, significancia y posibilidades de manejo ante losdiferentes parámetros establecidos de los registros en monitoria fetal electrónica. Se presentanpara mejor organización y visualización del lector en varias tablas.El objetivo es que el personal de salud que se encuentra en las diferentes instituciones e inclusoáreas de un mismo centro de atención hablen un mismo idioma respecto a los trazados demonitoría fetal y asimismo haya una interpretación homogénea de los mismos así comocoincidencias en las conductas a tomar con las pacientes embarazadas que estén siendoevaluadas.ANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 2. Antes de todo miremos los factores de riesgos que nos indican la aplicación de la monitorizaciónfetal.FACTORES DE RIESGO QUE INDICAN LA REALIZACION DE LA MONITORIA FETAL ELECTRONICATABLA 1.Ocurrencia Factor de riesgoANTEPARTOFetal Velocimetría doppler anormal Presentación de pelvis Retardo de crecimiento intrauterino Embarazos gemelares Oligoamnios Isoinmunización RhMaterno Anemia Hemorragia anteparto Enfermedad cardíaca Diabetes Hipertensión (preeclampsia/eclampsia) Hipertiroidismo Accidente automovilístico o trauma Obesidad mórbida Enfermedad renal Enfermedad vascularINTRAPARTOFetal Frecuencia cardiaca fetal anormal en la auscultación o en trazado de ingreso Liquido amniótico meconiadoMaterno Útero hipertónico Trabajo de parto inducido o conducido o reforzado Fase activa mayor a 12 horas Infección intrauterina – amnionitis Embarazo pos termino> 42 semanas Trabajo de parto pre termino< 32 semanas de gestación Analgesia regional después de bolo inicial o en refuerzos Sangrado genital en trabajo de parto Expulsivo mayor a 1 hora*Liston R et als- SOGC. J ObstetGynaecol Can2007; 29 (9 suppl 4):S33.ANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 3. PARAMETROS A DEFINIR EN LA MONITORIA FETAL ELECTRONICATABLA 2.Patrón DefiniciónLínea de base(LB) Frecuencia cardiaca fetal (FCF) media con incrementos no mayores a 5 latidos por minuto durante 10 minutos excluyendo: - cambios periódicos o episódicos - periodos de marcada variabilidad - segmentos de línea de base que difieran por mas de 25 latidos por minuto La LB debe establecerse mínimo con trazado de 2 minutos en cualquier segmento de 10 minutos o LB por tiempo indeterminado en cuyo caso hay que guiarse por la ventana de 10 minutos previos LB normal entre 110 y 160 latidos por minuto Taquicardia: LB mayor de 160 latidos por minuto Bradicardia: LB menor de 110 latidos por minutoVariabilidad Fluctuación en la LB que es irregular en amplitud y frecuencia Es visualmente cuantificada como la amplitud pico depresión en latidos por minuto Ausente: cuando el rango de amplitud es indetectable Mínima: este rango de amplitud es igual o menor de 5 lat x min Moderada o Normal: el rango de amplitud es de 6 – 25 lat x min Marcada: el rango es mayor de 25 latidos por minutoAceleración Es un incremento visualmente aparente en la frecuencia cardiaca fetal Antes de las 32 semanas una aceleración tiene un pico de amplitud de 10 latidos por minuto sobre la LB, con una duración de al menos 10 segundos Después de las 32 semanas el pico de amplitud es de 15 latidos por minuto sobre la LB con duración de al menos 15 segundos pero no superior a 2 minutos Una aceleración prolongada es aquella que demora mas de 2 minutos pero hasta 10 minutos Si una aceleración demora mas de 10 minutos se trata de un cambio de la LBDesaceleración Es un decremento simétrico y gradual, visualmente aparente de la FCFtemprana asociado a una contracción uterina El decremento gradual indica que desde el inicio de la desaceleración hasta su nadir la duración es de 30 segundos o mas El decremento se calcula desde la línea de base al nadir de la desaceleración El nadir de la misma coincide con el pico de la contracción y en muchos casos es en espejo con la contracción respecto a su inicio yANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 4. finalDesaceleración Es un decremento simétrico y gradual, visualmente aparente de la FCFtardía asociado a una contracción uterina El decremento gradual indica que desde el inicio de la desaceleración hasta su nadir la duración es de 30 segundos o mas El decremento se calcula desde la línea de base al nadir de la desaceleración El nadir de la desaceleración es posterior al pico de la contracción En la mayoría de casos el inicio, nadir, y recuperación de la desaceleración ocurre posterior al comienzo, pico y final de la contracción uterinaDesaceleración Es un decremento abrupto de la FCF visualmente aparentevariable Un decremento abrupto es cuando el tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir de la misma es menor a 30 segundos medidos desde la LB El decremento en la FCF es de al menos 15 latidos por minuto, dura al menos 15 segundos pero menos de 2 minutos Cuando estas desaceleraciones se asocian a contracciones uterinas su inicio, profundidad y duración es variable respecto a sucesivas contracciones uterinasDesaceleración Decremento visualmente aparente de la FCF de 15 latidos por minutoprolongada o mas, que dura mas de 2 minutos pero menos de 10 minutos Si la desaceleración demora mas de 10 minutos es un cambio de la línea de basePatrón sinusoidal Es un patrón visualmente aparente, suave, ondulante de la línea de base de la FCF con un ciclo de frecuencia de 3-5 por minuto el cual persiste por 20 minutos o mas de tiempoTeniendo como base las anteriores definiciones entonces podemos pasar al siguiente ítem quecorresponde a como se ha definido el Sistema de Interpretación de los trazados de la Frecuenciacardiaca fetal en 3 categorías.CATEGORIA I: Son trazados fuertemente predictores de bienestar fetal y de normal estado acidobase fetal en el momento del examen. No requieren acciones o intervenciones especificas ypueden ser monitorizados dichos fetos de forma rutinaria.CATEGORIA II: Son trazados no predictivos de estado acido base anormal pero no permitenclasificar al feto ni en las categorías I o III. Este tipo de trazados requieren revaluación ysupervisión continua del paciente tomando en cuenta las circunstancias clínicas que se esténpresentando. En algunos casos otros métodos auxiliares de evaluación del estado fetal o medidasde resucitación fetal en útero deben ser utilizadosCATEGORIA III: Indican estado acido base fetal anormal y requieren medidas de resucitación fetalin útero así como desembarazar a la paciente de forma expedita.ANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 5. Veamos en la Tabla 3 las diferentes categorías y las características de los trazados.TABLA 3.Categoría Características del trazadoI Línea de base: 110-160 latidos por minuto Variabilidad moderada Ausencia de desaceleraciones tardías o variables Puede o no haber desaceleraciones tempranas Puede o no haber aceleracionesII Cualquiera de los siguientes: Bradicardia sin variabilidad ausente Taquicardia Variabilidad mínima Variabilidad ausente sin desaceleraciones Variabilidad marcada Ausencia de aceleraciones posterior a estimulo fetal Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o moderada Desaceleración prolongada Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal Desaceleraciones variables con retorno lento a la línea de base o con “hombros”III Incluye cualquiera de los siguientes: Ausencia de variabilidad mas: Desaceleraciones tardías recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrón sinusoidalYa sabiendo las diversas categorías y las características de los trazados miremos en la siguienteTabla 4 la significancia de los mismos y el manejo sugerido.ANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 6. INTERPRETACION Y MANEJO DE LOS HALLAZGOS DE MONITORIA FETAL ELECTRONICA SEGÚNLAS DIFERENTES CATEGORIASTABLA 4.CATEGORIA Significado ManejoI pH normal y bienestar fetal Continuar monitorización continua usual o auscultación intermitente estructurada la cual consiste en auscultación cada 15 a 30 minutos en fase activa del trabajo de parto y cada 5 minutos durante el expulsivoII** Secundario a medicamentos, Medidas generales ȽCon taquicardia: ansiedad materna, infección o Considerar parto expedito si fiebre asociada anormalidades persisten ǂBradicardia: Ruptura prematura de Considerar parto expedito si membranas, variedad de anormalidades persisten ǂ posición occipitoposterior, embarazos pos términos o anomalías congénitasCambios en la variabilidad: Medicamentos, ciclo de sueño Medidas generales Ƚ fetal, cambios en la técnica de Cambie el método de monitorización, posible monitorización a interno hipoxia o academia fetal Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂNo aceleraciones post Posible hipoxia o academia Medidas generales Ƚestímulo: fetal Suspender oxitocina Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂDesaceleraciones sin ausencia Si son Variables las Medidas generales Ƚde variabilidad: desaceleraciones: Compresión Amnioinfusión para o prolapso de cordón umbilical desaceleraciones recurrentes Si son Tardías: insuficiencia Medidas generales Ƚ placentaria, hipotensión Suspender oxitocina epidural o taquisistolia Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂIII Insuficiencia uteroplacentaria, Medidas generales Ƚ hipoxia o acidemia fetal Suspender oxitocina Parto expeditoǂANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 7. ** Incluye trazados nodescritos en las categorías I yIIIȽ Incluye examen genital,chequear signos vitales,oxigeno, cambios de posiciónmaterna, administración decristaloides IV y evaluación depH fetal con estimulaciónacústica o de cuero cabelludoǂ Expedito con parto vaginaloperatorio o cesáreaINTERVENCIONES O MEDIDAS GENERALES EN CASOS DE REGISTRO ANORMAL DE LA MONITORIAFETAL ELECTRONICA 1. Cambio de la posición materna 2. Evalúe los signos vitales maternos ( Tensión arterial, pulso, temperatura ) 3. Suspenda la administración de oxitocina 4. Inicie oxigeno a 6 -10 litros por minuto 5. Realice examen vaginal chequeando eventual prolapso de cordón, descenso rápido de la cabeza fetal o sangrado vaginal sugestivo de abruptio placentario 6. Administre líquidos endovenosos si no lo ha hecho y considere un bolo 7. Evalúe el pH fetal por muestra de cuero cabelludo con estimulación de cuero cabelludo o acústica 8. Realice Amnioinfusión para casos en que se presenten desaceleraciones variables severas o moderadas recurrentes 9. Considere la necesidad de desembarazar de forma expedita a la paciente ya sea por via vaginal o por cesáreaEVALUACION DE LACTATO Y pH EN CUERO CABELLUDO E INTERVENCIONES SUGERIDAS pH LACTATO INTERVENCION7,35±0,05* - 7,28±0,05** 3,2 - 4 Continuar control usual7,25 4,1 – 4,7 Repetir en 30 minutos si el trazado continua no tranquilizador7,2 4,8 - 5,7 Desembarace pronto ƚ7,15 >5,7 Desembarace de inmediato ǂ * Sangre venosa ** Sangre arterial ƚ en los próximos 30 minutos ǂ en los próximos 10 minutosANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 8. Veamos imágenes de trazados de las diferentes categorías.CATEGORIA I: Trazado normalTrazado con desaceleraciones tempranasANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 9. CATEGORIA IITaquicardia fetalANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 10. Bradicardia fetalMarcada VariabilidadANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 11. Desaceleraciones variables con variabilidad mínimaDesaceleración prolongadaANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 12. Desaceleraciones variables con “hombros”Desaceleración tardíaANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 13. Desaceleraciones tardías con variabilidad normalCATEGORIA IIIDesaceleraciones tardías recurrentesANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 14. Desaceleraciones variables recurrentesANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 15. Patrón sinusoidalEFECTO DE ALGUNOS MEDICAMENTOS COMUNMENTE USADOS EN LOS PATRONES DE TRAZADODE LA MONITORIA FETAL ELECTRONICANARCOTICOS: A dosis equivalentes, todos los narcóticos( con o sin antieméticos adicionados)tienen efectos similares: un decremento de la variabilidad y decremento en la frecuencia de lasaceleraciones. Ej: 75 mg de meperidina = 10 mg de morfina = 0,1 mg de fentanyl = 10 mg denalbuphinaCOCAINA: Decremento de la variabilidad a largo plazoCORTICOIDES: Decremento en la variabilidad con Betametasona no asi con Dexametasona.Abolición de los ritmos fetales diurnos con aumento del efecto en gestaciones inferiores a las 29semanasSULFATO DE MAGNESIO: Decremento significativo de la variabilidad a corto plazo, disminuye laamplitud de las aceleraciones con edad gestacional avanzadaTERBUTALINA: Taquicardia y aumento de la línea de base de la FCFZIDOVUDINA: Sin alteracionesANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 16. CONCLUSIONESLa monitoría fetal electrónica(MFE) es un examen frecuente en los servicios de Ginecobstetricia enel mundo y viene siendo usado como una herramienta importante en decisiones obstétricas quetienen como objetivo disminuir complicaciones fetales como la hipoxia, el daño cerebral fetalsecundario y la parálisis cerebral en el recién nacido. Se ha determinado que en una MFE sin stressla Sensibilidad es del 50% con una Especificidad del 90%, e igualmente que el Valor predictivopositivo(VPP) de la prueba es menor de 50% y el Valor predictivo negativo(VPN) de 99,8%. Lo cualindica que es un examen que cuando es “normal” en general descarta alteraciones pero quecuando es “anormal” o “dudoso” el ámbito de las decisiones de intervención se hace más oscuro.Por otro lado la MFE realizada con stress tiene una Sensibilidad del 11% y una Especificidad del99%, con un VPP del 50% y un VPN del 92%, lo cual explica las limitaciones del examen.En esta revisión hemos querido dejar plasmados la terminología, los sistemas de clasificación einterpretación, asi como los algoritmos de manejo relacionados con la MFE, lo cual nos permitadisminuir las controversias y diferencias en las interpretaciones entre diferentes observadores yen ellos mismos respecto a los trazados.El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia luego de múltiples revisiones ha llegado a lassiguientes recomendaciones y conclusiones las cuales son basadas en buen y consistente nivel deevidencia científica (Nivel A): La tasa de Falsos positivos de la MFE para predecir parálisis cerebral es alta, tan grande como el 99% El uso de MFE esta asociado con un incremento del uso de fórceps y vaccum durante los partos, y de cesáreas por patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) anormales o en acidosis o ambos Cuando los trazados de la FCF incluyen desaceleraciones variables recurrentes, la amnioinfusión para aliviar la compresión umbilical, debe ser considerada La pulso oximetría no ha demostrado ser una prueba clínicamente útil en la evaluación del estatus fetalConclusiones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B): Hay una alta variabilidad en la interpretación de los trazados de la FCF interobservador e intraobservador La reinterpretación de los trazados de la FCF, especialmente si el resultado neonatal es conocido, puede no ser fiable El uso de la MFE no resulta en una reducción de la parálisis cerebral del recién nacidoLas siguientes recomendaciones están basadas en opiniones de expertos (Nivel C): Un sistema de tres categorías para los patrones de registro de la FCF es recomendadoANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.
  • 17. El trabajo de parto con condiciones de alto riesgo debe ser monitorizado con MFE continua El uso de los términos “Hiperestimulación” e “Hipercontractibilidad” debe ser abandonadoBIBLIOGRAFIA 1. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation and General Management Principles. ACOG Practice Bulletin N° 106. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol 2009; 114:192-202 2. Macones GA etals. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring, update on definitions, interpretation and research guidelines. ObstetGynecol 2008; 112:661-6 3. Intrapartum fetal monitoring. Am Fam Physician. 2009;80(12):1388-1396 4. East CE etals. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Data base Syst Rev. 2007;(2): CD 004075 5. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Data base Syst Rev. 1998;(1):CD 00013 6. Zakowsky M. Obstetric Anesthesiology: What´s New, What´s Old and What´s Standard? CSA Bulletin . Fall 2011. www.csahq.org/onlineCME 7. Liston R etals SOGC. Journal ObstetGynaecol Can. 2007.29(9 Suppl 4):S33ANDRES RICAURTE S. MDEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.