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Andres ricaurte. ap pretermino
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Andres ricaurte. ap pretermino Andres ricaurte. ap pretermino Presentation Transcript

  • Dr ANDRES RICAURTE S MD Pontificia Universidad Javeriana
    • Denominación de bajo peso al nacer, recién nacido prematuro o pretermino, describe al que nace demasiado pronto.
    • 1900 los niños pretermino no eran ayudados por los medico y se los aislaba-
    • 1903 niños pretermino menor de 1500 g no oportunidad de vida excepto algunos casos extraordinarios
    • Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,9 semanas de gestación.
    Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
    • Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm o más.
    Von Der Pool B. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. American Academy of Family . May 15. 1998.
    • A mediados de siglo XX pacientes necesitan cuidados mas especiales
    • Prematurez principal causa de muerte infantil
    incubadoras UCI neonatal
  •  
    • En un 6,8% hasta 1992
    • Frecuencia de nacimientos múltiples
    • Aumento de la intervención obstétrica
    • Aumento Dx precoz de PP
    • ECO para definir edad gestacional
  •  
    • El 28 % se da por las siguientes patologías:
    • Preeclampsia
    • Sufrimiento fetal
    • Restricción de crecimiento fetal
    • Trabajo de parto pretermino espontáneo con ruptura de membranas o sin ella.
    • MAYORES:
    • Embarazos gemelares
    • Antecedente de PP
    • Cirugía abdominal en embarazo actual
    • DES
    • Hidramnios
    • Anomalía uterina
    • Conización
    • Utero irritable
    • 2 o mas abortos en segundo trimestre
    • Dilatación cervical > a 1 cm a la semanas 32
    • Cervix corto (<1 cm) por tacto a la semana 32
    • MENORES:
    • Enfermedad febril durante el embarazo
    • Hemorragias genitales después de la semana 12
    • Pielonefritis - Vaginosis
    • Fumadora de mas de 10 cigarrilos dia
    • Aborto de segundo trimestre
    • Dos o mas abortos en primer trimestre
  •  
    • PP se observo en varias familias (raza negra)
    • Prevalencia en distintas razas una recurrencia de parto pretermino y se llego a una hipótesis.
    • Bajo nivel socioeconómico
    • Edad < 18 o > 40 años
    • Bajo índice de masa corporal
    • Bajo incremento de peso materno
    • Violencia familiar
    • Abuso de sustancias toxicas
    • DIU
    OTROS FACTORES
  • La infección corioamniotica Variedad de microorganismos Membranas rotas o trabajo de parto pretermino Bacterias patógenas, por amniocentesis transabdominal 20% de las pacientes con PP sin infección clínica aparente Aumenta con ruptura o sin ella no en mujeres con complicaciones medicas u obstétricas
  •  
  •  
    • Elevación de la IL-6 en mujeres comienzo de parto espontaneo.
    • Productos endógenos del huésped se secretan en la infección y son responsables de efectos de la infección.
    • PP provocado por infección producido por los productos secretorios provienen de la activación de los monocitos.
    • IL-1, FNT , IL-6 implicados en PP
  •  
    • Aunque la vía de ingreso de las bacterias es evidente tras la ruptura de las de membranas, hay duda cuando las membranas están intactas.
    • Gyr y col. Encontraron E coli en membranas fetales intactas, no sirve como barrera del liq amniotico.
  •  
    • Si se observa un reacción inflamatoria en las membranas rotas en forma prematura sugiere infección.
    • McGregor y col demostraron que las proteasas bacterianas reducen la resistencia de las membranas fetales.
    • MO acceden a la membrana y causan ruptura y PP o ambos.
  •  
  •  
    • Las mujeres con diagnostico de V T aumenta en un 30% bajo peso al nacer y un 30% mayor de PP y 2 veces muerte perinatal.
    • Se hizo un estudio en el cual se trato con eritromicina, la cual disminuyo bajo peso al nacer y ruptura de membranas.
    • Antecedentes de parto pretermino
    • Dilatación cervical de 2 o mas cm por TV (S:65% –E:72%)
    • Signos y síntomas – Factores de riesgo
    • Evaluación ambulatoria de las contracciones uterinas
    • Medición ecográfica de la Longitud cervical ( riesgo en < 25 mm a las 15-24 semanas( S:94%- VPN 99%), si es < 15 mm (S:100%) , funel > 50%)
    • Fibronectina fetal : valores > 50ng/ml (S:89%E:86%)
    • Estriol salival: > 2,1 ng/ml (VPN 97%)
    • Forma fosforilada de la insulin like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1)
  • DIAGNOSTICO DE PARTO PRETERMINO
    • Se basa en 3 pilares fundamentales:
    • Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
    • Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
    • Modificaciones cervicales:
    • Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1cm o más
    • Borramiento y dilatación cervical progresivos
  • La exploración clínica debe incluir un examen del cervix con especulo para descartar RPM y un examen digital para determinar las condiciones del cuello.
  •  
    • Las modificaciones cervicales son la base del diagnóstico de la APP.
    • La ecografía transvaginal puede usarse como técnica de apoyo para el diagnóstico clínico.
    • Puede ayudar a excluir la presencia de PP y aumentar la sensibilidad del diagnóstico, además de aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal de origen incierto.
    • La principal utilidad de la determinación de fibronectina fetal en el diagnóstico de APP, es intentar identificar a aquellas pacientes con resultado negativo.
    • PREVENTIVO
  •  
    • Investigaciones recientes sugirieron que inyecciones semanales de 17 alfa hidroxiprogesterona serían efectivas para reducir el parto prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin embargo el uso de gestágenos, incluyendo grandes dosis de progesterona intramuscular no es efectivo para inhibir el trabajo de parto pretérmino cuando éste ya está instalado.
    • Actualmente se usa Progesterona micronizada 200 mg diarios.
    • Hospitalizar
    • Hidratación
    • Reposo en cama
    • Detección y tto. De infecciones
    • Inducir madurez pulmonar < 34 sem.
    • Útero inhibición
    • Vigilar bienestar fetal
    • Descartar corioamnionitis
    • Cerclaje: en pacientes con incompetencia cervical
    • La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son:
    • • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”).
    • • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad
  • En los primeros estudios realizados en embarazos gemelares se sugirió que el reposo en cama podía ser útil para prevenir el parto pretérmino (Bender, 1952; Persson y cols., 1979). Sin embargo en cuatro estudios de distribución aleatoria sobre un total de 955 embarazos múltiples, se observó que el reposo en cama en el hospital o en el domicilio, a partir de las 26 semanas de gestación, no se acompañaba de una disminución significativa en la incidencia de los partos pretérmino , ni tampoco del bajo peso al nacer o de las muertes perinatales, en comparación con las embarazadas que no guardaban reposo en cama. REPOSO EN CAMA
    • Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis.
    • Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.
    • Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino
    • a . Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.
    • b . Edad gestacional entre 22 y 36 semanas.
    • c . Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto.
    • d . Ausencia de contraindicaciones para el uso de agentes tocolíticos
    • RELATIVAS
      • POLIHIDRAMNIOS
      • ERITROBLASTOSIS FETAL
      • HTA
      • TOXEMIA GRAVIDICA
      • RCIU
      • T. PARTO D> 4 cm
    • ABSOLUTAS:
      • RPM CON SOSPECHA DE INFECCION
      • OLIGOAMNIOS SEVERO
      • ABRUPTIO DE PLACENTA
      • PLACENTA PREVIA SANGRADO
      • MALFORMACIONES CONGENITAS
      • NEUROPATIA CRONICA EN EVOLUCION
    • Muerte fetal en embarazo único
    • Anomalía congénita incompatible con la vida
    • Madurez pulmonar
  •  
  • AGENTE M DE ACCION DOSIS Efectos colat Simpaticomimético, disminución de Ca+ intracelular Igual a terbutalina Bloquea la entrada de Ca+ intracelular Terbutalina Fenoterol Mg SO4 2.5 mcg/min aumentando 5 mcg c/20 min hasta uteroinhibir o 25mcg/min 1-2.5 mcg/min Max 4 mcg/min 6 g./30 min luego 2-4 g/h Taquicardia, vasodilatación incremento de la glucosa y lactato Hipo K arritmia Igual a terbutalina Nauseas,mareo, Depresión respiratoria debilidad muscular
  • AGENTE M DE ACCION DOSIS RAM Nifedipino Indometacina Bloquea los canales de Ca+ Inhibidor de las Prostaglandinas (ciclooxigenasa) Uso en < 28 semanas 20mg inicial y seguir 10 mg/VO c/6h Max 120 Rectal u oral 100 mg luego 25-50 mg c/6h x 48h Hipotensión, taquicardia, cefalea Cierre prematuro de ductus. Disminución diuresis fetal. Bronco espasmo materno. Oligoamnios Atosiban Es un antagonista de receptores de ocitocina. Bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 μg/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 μg/min por más de 45 hs.
  • GRACIAS