Rkk8

1,623 views
1,462 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,623
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Rkk8

  1. 1. 1<br />TINJAUAN PUSTAKA HEMATOLOGI<br />TROMBOSITOPENIA<br />PADA <br />DEMAM BERDARAH DENGUE<br />dr. Ety Retno S<br />dr. Juli Soemarsono, SpPK<br />
  2. 2. 2<br />I. PENDAHULUAN<br />Masalah <br /> Kesehatan Nasional<br />Angka Kesakitan <br />dan Kematian <br />masih Tinggi<br /> DEMAM<br /> BERDARAH<br /> DENGUE<br /> (DBD)<br />Infeksi <br />virus Dengue<br />Kasus Meningkat<br />Diagnosis<br />Kriteria laboratorium<br />Trombositopenia<br />
  3. 3. 3<br />
  4. 4. 4<br />II. DEMAM BERDARAH DENGUE<br />II.1 VIRUS DENGUE<br /><ul><li>Arthropod Borne virus (Arboviruses)
  5. 5. Genus : Flavivirus
  6. 6. Famili : Flaviviridae
  7. 7. 4 jenis serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.</li></ul> Gambar 1. Virus dengue dilihat pada mikroskop<br /> elektron (Rigav-Perez, 2006)<br />
  8. 8. 5<br />II.2 PATOGENESIS DBD<br /> Dua teori yang banyak dianut pada DBD:<br /> 1. Infeksi sekunder (secondary heterologous infection) atau immune enhancement.<br /> 2. Virulensi Virus Dengue <br />
  9. 9. 6<br />Infeksi Sekunder<br />Replikasi virus<br />Respon antibodi anamnestik<br />Kompleks virus antibodi<br /> Aktivasi komplemen<br />Komplemen <br />Anafilatoksin (C3a, C5a)<br />Histamin urine <br /> Permeabilitas kapiler me<br />Htc ↑<br />>30% pada<br />kasus syok 24-28 jam <br />Perembesan plasma<br />Natrium ↓<br />Hipovolemi<br />Cairan dalam <br />Rongga serosa<br />Syok<br />Anoksia<br />Asidosis<br />Meninggal<br />Gambar 2. Patogenesis terjadinya syok pada DBD (Hadinegoro, 1999)<br />
  10. 10. 7<br />Gambar 3. Patogenesis Perdarahan pada DBD (Hadinegoro, 1999)<br />
  11. 11. 8<br />II.3 DIAGNOSIS DBD(WHO,1997)<br />Kriteria klinis<br />Demam mendadak tanpa sebab jelas 2-7 hari<br />Manifestasi perdarahan (uji Rumpel Leed +, petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi)<br />Hepatomegali<br />Gangguan sirkulasi/syok<br />Kriteria laboratorium<br />Trombositopenia ( < 100.000/mm3) <br />Hemokonsentrasi (kenaikan Ht > 20%)<br />
  12. 12. 9<br />Definisi kasus<br /> Dua kriteria klinis dan 2 kriteria laboratorium:<br /><ul><li>Demam mendadak tinggi 2-7 hari
  13. 13. Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test)
  14. 14. Trombosit < 100.000/mm3
  15. 15. Hemokonsentrasi (Kenaikan Ht >20%)</li></li></ul><li>10<br />II.4 DERAJAT BERAT DBD (WHO, 1999)<br />
  16. 16. 11<br />III.1 TROMBOPOISIS<br />Gambar 4. Trombopoisis(Lee, 2001)<br />
  17. 17. 12<br />Gambar 5. Trombopoisis (Lee,2001)<br />
  18. 18. 13<br />Gambar 6. Proses trombopoisis (Weyrich AS, 2004 )<br />
  19. 19. 14<br />Gambar 7. Regulasi trombopoitin (Kaushansky, 1998)<br />
  20. 20. 15<br />III.2 FISIOLOGI TROMBOSIT <br />Gambar 8. Ultrastruktur trombosit (Yeaman, 1997)<br />
  21. 21. 16<br />IV.1 TROMBOSITOPENIA PADA DBD<br /> Definisi trombositopenia pada DBD :<br /> * WHO (1997) : <br />trombosit < 100 x 109/l<br /> * Kelompok kerja DBD : trombosit < 150 x 109/l<br />
  22. 22. 17<br />IV.2 MEKANISME TROMBOSITOPENIA DBD<br />Penurunan produksi<br />Supresi sumsum tulang<br /><ul><li>Kerusakan sel </li></ul> progenitor<br /><ul><li> Infeksi sel stromal
  23. 23. Inhibitor sitokin</li></ul>Pe↑an destruksi perifer /<br />Pe↑an penggunaan <br />trombosit <br /><ul><li> Aktivasi perifer
  24. 24. Destruksi trombosit
  25. 25. Disfungsi trombosit</li></li></ul><li>18<br /> Supresi sumsum tulang<br />Infeksi virus dengue<br />Kerusakan<br /> sel progenitor<br />Infeksi sel <br /> stromal <br />sitokin<br />Hemopoisis ↓<br />
  26. 26. 19<br />Aktivasi dan destruksi trombosit<br />Infeksi virus dengue <br />Kerusakan endotel<br />Agregasi & lisis <br />Trombosit <br />Komplemen <br />Antibodi <br />Antidengue <br />Antigen pada permukaan <br />Trombosit <br />Trombositopenia<br />Sekuastrasi di hati & limpa<br />
  27. 27. 20<br />Disfungsi trombosit <br />Pelepasan ADP (-) <br />oleh trombosit<br />Pe ↑ agregrasi <br />primer trombosit<br />Pe ↓ agregrasi <br />trombosit <br />Sekuastrasi di <br />hati & limpa<br />Trombositopenia<br />
  28. 28. 21<br />IV.3 GAMBARAN KLINIS TROMBOSITOPENIA PADA DBD <br /><ul><li>Tes torniket positip
  29. 29. Petekie
  30. 30. Purpura
  31. 31. Ekimosis
  32. 32. Epistaksis
  33. 33. Perdarahan gusi
  34. 34. Perdarahan gastrointestinal : melena & hematemesis</li></li></ul><li>22<br />Gambar 9. Hubungan jumlah trombosit dengan derajat berat DBD (Srichaikul, 2000)<br />
  35. 35. 23<br />V. PEMERIKSAAN TROMBOSITPADA DBD<br />I. Cara tidak langsung :<br /> Metoda evaluasi hapusan darah tepi<br />II. Cara langsung :<br />1. Penghitungan langsung secara manual:<br /> Metoda Rees and Ecker<br />2. Penghitungan secara otomatis :<br />a. Metoda impedansi elektrik<br />b. Metoda optikal / light-scattering<br />
  36. 36. 24<br />VI. TERAPI TROMBOSITOPENIA PADA DBD<br /><ul><li>Transfusi trombosit profilaksis bila jumlah trombosit < 20x109/l
  37. 37. Konsensus manajemen DBD :</li></ul> Transfusi trombosit profilaksis tidak direkomendasikan -> diberikan bila terdapat DIC dan perdarahan. <br />
  38. 38. 25<br />Terima Kasih<br />
  39. 39. 26<br />
  40. 40. 27<br />Gambar 1. Spekrum klinisinfeksi virus dengue (WHO,1997)<br />
  41. 41. 28<br />Gambar 2. Spektrum klinis infeksi virus dengue (WHO,1997)<br />
  42. 42. 29<br />Gambar 3. Gejala Sindroma Syok Dengue <br />
  43. 43. 30<br />Gambar 4. Perubahan Ht, trombosit, LPB pada DBD (Rezeki Sri, 2004)<br />
  44. 44. 31<br />“Endotel pembuluh darah pada DBD”<br /> Terjadi disfungsi endotel & aktivasi endotel<br /> Aktivasi PMN, Stimulasi sitokin & mediator lain<br /> Kebocoran vaskuler<br /> Aktivasi koagulasi (jalur TF/ F VII)<br /> Terbentuk trombus trombositopenia<br /> Perdarahan<br /> Syok hipovolemik<br />
  45. 45. 32<br />Gambar 5. Perdarahan pada trombositopenia (Lee, 2001)<br />
  46. 46. 33<br />Gambar 6. Penyebab trombositopenia (Lee, 2001)<br />
  47. 47. 34<br />
  48. 48. 35<br />
  49. 49. 36<br />PERDARAHAN PADA DBD<br />Penyebab perdarahan multifaktor :<br />trombositopenia<br />kelainan pembuluh darahdarah (vaskulopati)<br />kelainan koagulasi<br />DIC<br />Penting diingat<br />perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan<br />
  50. 50. 37<br />Gambar 7. Tata laksana DB/DBD (Rezeki Sri, 2004)<br />
  51. 51. 38<br />Gambar 8. Tata laksana DBD (Rezeki Sri, 2004)<br />
  52. 52. 39<br />Gambar 9. Tata laksana DBD (Rezeki Sri, 2004)<br />
  53. 53. 40<br />Gambar 10. Tata laksana DBD dengan syok (Rezeki Sri, 2004)<br />
  54. 54. 41<br />“Pemeriksaan laboratorium rutin untuk skrining DBD”<br /><ul><li>Uji Rumpel Leede/Tourniquet Test  gangguan vaskuler dan jumlah trombosit
  55. 55. Kadar hematokrit  hemokonsentrasi bila hematokrit meningkat  20% atau menurun  20% setelah diterapi cairan
  56. 56. Jumlah trombosit  trombositopenia bila jumlah trombosit < 100.000/Ul biasanya pada hari ke 3-7
  57. 57. (Jumlah leukosit  menurun di awal, normal, meningkat)
  58. 58. (Enzim hati meningkat : SGOT&SGPT)</li></li></ul><li>42<br />“Indikasi rawat inap penderita DBD”<br /> Terdapat tanda kegawatan<br /> Pada pemantauan dijumpai <br />kadar Ht berkala meningkat <br />trombosit < 100.000 sel/mm3<br />perdarahan spontan (selain petekie)<br />
  59. 59. 43<br />“Kriteria memulangkan pasien”<br /><ul><li>Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
  60. 60. Nafsu makan membaik
  61. 61. Klinis tanpa perbaikan
  62. 62. Hematokrit stabil
  63. 63. Tiga hari setelah renjatan teratasi
  64. 64. Jumlah trombosit > 50.000/l
  65. 65. Tidak dijumpai distres pernafasan</li></li></ul><li>44<br />“Pemeriksaan jumlah trombosit”<br />I. Cara tidak langsung :<br />1. Metoda evaluasi hapusan darah tepi<br />2. Metoda rasio eritrosit/trombosit<br />II. Cara langsung :<br />1. Penghitungan langsung secara manual:<br /> a. Metoda Rees and Ecker<br /> b. Metoda Brecher and Cronkite<br />2. Penghitungan secara otomatis :<br /> a. Metoda impedansi elektrik<br /> b. Metoda optikal / light-scattering<br />
  66. 66. 45<br />Metoda Rees and Ecker<br />Prinsip : darah diencerkan dengan Brilliant<br />cresil blue->trombosit kebiruan terang.<br /> Dihitung dengan hemositometer<br />Cara penghitungan<br /> Hitung Trombosit Pada 4 area W -> R<br /> Volume 4 area W = 0,4 mm³. <br /> Pengenceran 200x<br />∑ trombosit/mm³= R x 1/0,4 x 200<br /> = 500 R /mm³<br />
  67. 67. 46<br />Metoda Brecher and Cronkite<br />Prinsip:<br /> Darah diencerkan dengan amonium Oxalat-> eritrosit lisis. Trombosit dihitung dengan hemositometer pada mikroskop fasekontras. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan hapusan<br />Cara penghitungan<br /> Hitung trombosit pada 10 area P->Q<br /> Volume 10 area P-> 0,04 mm³<br /> Pengenceran 100x<br /> Maka jumlah trombosit /mm³ = Q x 1/0,04 x 100<br />-> ∑ trombosit = 2.500 Q/mm³<br />
  68. 68. 47<br />Metoda Impendasi Elektrik<br />Prinsip : Menghitung dan mengukur partikel/ sel -> deteksi perubahan tahanan listrik -> saat sel melewati apertura<br />Cara pengukuran :<br />Trombosit diukur pada 1 chanel dengan sdm<br />Apertura : 70 – 100 µm <br /> Sel berukuran : 1-35 fl -> trombosit<br /> 36 < -> eritrosit<br />
  69. 69. 48<br />Metoda optikal / light-scattering<br />Prinsip : <br /> Sel darah yang dialirkan disinari sumber cahaya-> dipendarkan. Fotodetektor menilai dan mengumpulkan pendaran sinar pada sudut yang berbeda pada setiap sel-> dianalisis atau dikonversi bentuk data<br />
  70. 70. 49<br />Evaluasi Hapusan Darah<br />Prinsip : memperkirakan jumlah trombosit<br /> per lapang pandang mikroskop<br /> Perkiraan ∑ trombosit<br /> FN 18 -> Normal : 8-25 trombosit/lp<br /> ∑ /mm³-> ∑ 18 lapang pandang x 1000<br /> FN 22 -> Normal : 13-40 trombosit/lp<br /> ∑ /mm³->∑ 11 lapang pandang x 1000<br />
  71. 71. 50<br />Metoda rasio eritrosit/trombosit<br />Reagen dan alat:<br /> 1. Fluorescent flow cytometer<br />2. Alat semiotomatis impedansi<br /> 3. Alat-alat dengan bahan polypropylene/<br /> polystyrene<br /> 4. Reagen :<br />a. Diluent : Phosphat buffer saline (PBS) 0,01mol/l<br /> ph 7,2-7,4 dgn Bovin serum albumin (BSA) 0,1% <br />b. Larutan pewarna :Antibodi terhadap CD41 dan CD 61 berlabel fluoresen isothiocyanat<br />
  72. 72. 51<br />Prosedur<br /> 5 µl darah + 5 µl larutan pewarna thd CD41<br /> + 5 µl larutan pewarna thd CD61<br />↓<br /> 100 µl diluent PBS-BSA (yang sudah disaring)<br /> ↓ inkubasi 15 mnt (18-22ºC)<br /> tambah diluent PBS-BSA 4,85 ml<br /> ↓ kocok perlahan<br /> dihitung dengan flow cytometer<br />
  73. 73. 52<br />Penentuan kadar eritrosit : menggunakan alat semiotomatis impedansi <br />Penentuan hitung trombosit<br /> Dari flow cytometer ->rasio sdm/trombosit -> R<br /> R = event sdm/event trombosit<br /> Kadar sdm spesimen asli -> E <br />Jumlah trombosit-> P = E/R <br /> Contoh: Diketahui: hitung sdm 5,44. 10 6/µl<br /> R = 20,4896<br /> Maka P = 265,5. 10³/µl<br />Nilai referen : Rasio sdm/trombosit 21,572 ± 5,134<br />

×