• Save
Rkk5
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Rkk5

on

  • 1,238 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,238
Views on SlideShare
1,238
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Rkk5 Rkk5 Presentation Transcript

  • Ralat:• sindroma antifospolipid  sindroma antifosfolipid• fospolipid  fosfolipid.• Daftar pustaka: No. 6: Visvanathan S, McNeil HP. Cellular immunity to beta 2-glycoprotein-1 in patients with the antiphospholipid syndrome. J Immunol 1999;162:6919- 25. 1
  • Tinjauan Pustaka Hematologi SINDROMA ANTIFOSFOLIPID(Patogenesis, pemeriksaan laboratorium dan diagnosis) Oleh: I Nyoman Wande Pembimbing: dr. Solichul Hadi, SpPK(K). 2
  • PENDAHULUAN• Sindroma antifosfolipid  penyakit otoimun yang ditandai adanya antibodi antifosfolipid dan sedikitnya 1 manifestasi klinis: trombosis dan abortus yang berulang.• Sindroma  tersendiri (primary antiphospholipid syndrome) atau bersama dengan connective tissue disease (secondary antiphospholipid syndrome). 3
  • PATOGENESIS• Antibodi antifosfolipid mempengaruhi fungsi jalur koagulasi yang mengarah ke status prokoagulan: • hambatan aktivasi protein C dan jalur antitrombin III, hambatan fibrinolisis dan meningkatkan regulasi aktivitas tissue factor.• β2-glycoprotein I (β2GPI)  berfungsi sebagai antikoagulan in-vivo dan adanya antibodi terhadap target ini akan mempengaruhi perannya. 4
  • Patogenesis……..• Protein lain yang penting dalam koagulasi: protrombin, protein C dan S, dan annexin V  target dari antibodi antifosfolipid.• Ikatan annexin V pada permukaan prokoagulan mungkin dihambat oleh antibodi antifosfolipid. 5
  • Patogenesis……..• Antibodi antifosfolipid berikatan dg permukaan sel endotel pd β2-glycoprotein I-dependent menyebabkan aktivasi sel endotel  adesi molekul pada permukaan sel dan sekresi interleukin-6 dan prostaglandin.• Ada bukti bahwa virus dan bakteri  menginduksi produksi antibodi antifosfolipid pada binatang dan terjadinya trombosis dan abortus. 6
  • Patogenesis……..• sel mononuklear darah tepi yang distimulasi dengan β2-glycoprotein I  peningkatan produksi interferon-γ.• antibodi terhadap nuclear lamin B1  resiko protrombosis dihubungkan dengan lupus anticoagulant (LAC) pada pasien lupus eritematosus sistemik (LES). 7
  • Gambar 1. Mekanisme patogenesis pada sindroma antifosfolipid (Hanly, 2003). 8
  • Patogenesis ……Efek antibodi antifosfolipid terhadap plateletdan metabolisme eicosanoid • Antibodi antifosfolipid  merangsang agregasi platelet dan aglutinasi platelet secara langsung. • Antibodi antifosfolipid  mengubah keseimbangan sintesis eicosanoid ke arah protrombotik yang ditunjukkan dg adanya metabolit thromboxane dalam urine pasien. 9
  • Patogenesis ……Efek antibodi antifosfolipid pada sel endotelvaskuler • Kultur sel endotel yang diinkubasi dengan antibodi antifosfolipid  cell adhesion molecules. • Efek ini diperantarai oleh β2GPI  adesi lekosit ke dinding pembuluh darah dan terjadinya inflamasi dan trombosis. 10
  • Efek antibodi antifosfolipid pada sel endotel vaskuler…….• Efek trombogenik antibodi antifosfolipid diperantarai oleh: • intercellular cell adhesion molecule-1 (ICAM-1) • vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) • P-selectin.• Inkubasi kultur sel endotel dg antibodi antifosfolipid  ekspresi tissue factor. 11
  • Efek antibodi antifosfolipid pada sel endotel vaskuler…….• Pasien sindroma antifosfolipid dg trombosis arteri  peningkatan kadar endothelin-1.• Antibodi antifosfolipid yang mengenai annexin-V menginduksi apoptosis pada sel endotel.• Lupus anticoagulant  stimulasi pengeluaran mikropartikel dan menstimulasi aktivitas protrombotik sel endotel. 12
  • Patogenesis …… Induksi aktivitas tissue factor oleh lekosit • Pasien dengan gejala klinis dg antibodi β2GPI menginduksi secara nyata monocyte tissue factor. • Efek ini memerlukan limfosit T CD4+ dan molekul MHC klas II. • Kemampuan IgG menstimulasi monocyte tissue factor  adanya protein S bebas dan peningkatan petanda pretrombotik. 13
  • Patogenesis ….Pengaruh terhadap komponen jalur protein C 1. hambatan pembentukan trombin 2. penurunan aktivasi protein C oleh thrombomodulin-thrombin complex 3. hambatan terbentuknya kompleks protein C 4. hambatan aktivitas protein C secara langsung atau melalui kofaktor protein S 5. berikatan dengan faktor Va dan VIIIa dalam rangka melindungi ikatan tersebut dari proteolisis oleh activated protein C (APC). 14
  • Patogenesis ……Hambatan jalur antitrombin-III• Antitrombin III: bagian dari keluarga serine protease inhibitor.• Individu dengan defisiensi antitrombin III herediter  ↑ resiko terjadinya trombosis vena dalam.• Aktivitas antithrombotic protein ini ↑ dengan adanya heparin.• Antibodi antifosfolipid mengalami reaksi silang dengan heparin dan molekul heparinoid  menghambat kecepatan aktivitas antitrombin-III. 15
  • Patogenesis …… Efek yang lain• Antibodi antifosfolipid bisa menunjukkan cross- reactivity terhadap oxidized LDL  resiko arterosklerosis.• Fibrinolisis bisa terganggu pada wanita mempunyai kadar plasminogen activator inhibitor-I.• Fibrinolisis dapat terganggu melalui hambatan oleh anti-β2GPI dari autoaktivasi faktor XII dan selanjutnya reduksi kallikrein dan urokinase. 16
  • FAKTOR RESIKO• Penderita LES: 12%-30% mempunyai antibodi anticardiolipin dan 15%-34% mempunyai lupus anticoagulant.• Sekitar 50% pasien LES yang mempunyai antibodi antiphospholipid memiliki riwayat trombosis vena atau arteri. 17
  • PEMERIKSAAN LABORATORIUM SINDROMA ANTIFOSFOLIPID 18
  • Pemeriksaan antibodi anticardiolipina. Antibodi anticardiolipin Prinsip: • Solid-phase immunoassay (ELISA) dikerjakan pada plate yang dilapisi cardiolipin, • Antibodi anticardiolipin dari pasien dengan sindroma antifosfolipid yaitu β2- GPI-dependent; antibodi dari pasien dengan penyakit infeksi yaitu β2-GPI- independent. 19
  • b. Antibodi anti β2-glycoprotein 1(β2- GPI) Prinsip: • Solid-phase immunoassay dikerjakan pada plate yang dilapisi human β2-GPI (umumnya γ-irradiated polystyrene). • Pemeriksaan Anti- β2-GPI antibody mendeteksi antibodi terhadap human β2- GPI, bukan bovine β2-GPI (seperti pada pemeriksaan antibodi anticardiolipin.Penderita dengan sindroma antifosfolipid memiliki antibodiantifosfolipid lebih dari 20 UI IgG atau IgM 20
  • Gambar 2. Penentuan antibodi antifosfolipid dengan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (Hanly,2003). 21
  • Pemeriksaan lupus anticoagulantdalam plasma a. Activated partial thromboplastin time (APTT) Prinsip: Mengukur waktu pembekuan plasma setelah mengaktivasi faktor kontak tetapi tanpa penambahan tromboplastin jaringan dan menunjukkan adanya efisiensi keseluruhan dari jalur intrinsik. 22
  • Activated partial thromboplastin time (APTT)….• Nilai normal: 26-40 detik•Pada pemanjangan APTT: Untuk membedakan adanya defisiensi faktor pembekuan dengan circulating anticoagulant  pencampuran plasma normal dengan plasma yang akan di tes dengan perbandingan 50:50 23
  • b. Kaolin Clotting Time (KCT)Prinsip: • APTT dikerjakan pada keadaan tidak adanya platelet dan digantikan dengan reagen. • Jika tes dikerjakan dengan mencampur plasma normal dan plasma pasien, didapatkan pola respon yang berbeda  adanya lupus anticoagulant, defisiensi satu atau lebih faktor pembekuan, atau efek “lupus cofactor”. 24
  • Gambar 3. Kurva kaolin clotting time (KCT) untukmendeteksi adanya lupus anticoagulant (Laffan,2006). 25
  • Kaolin Clotting Time (KCT)……• Tes ini bisa disederhanakan dengan mengerjakan tes 100% plasma normal dan 80% plasma normal/20% plasma yang di tes.• Hasil positif rasio tersebut 1,2 atau lebih.• KCT kontrol < 60 menunjukkan kontaminasi plasma kontrol dengan fospolipid. KCT [80% N: 20% tes] ≥ 1,2 KCT [100%N] 26
  • c. Dilute Russell’s Viper Venom Time (DRVVT)Prinsip:• Russel’s viper venom (RVV) mengaktivasi faktor X  bekuan fibrin dengan adanya faktor V, protrombin, fosfolipid dan ion kalsium.• LAC memperpanjang waktu pembekuan dengan berikatan pada fospolipid dan mencegah aktivitas RVV. 27
  • Prinsip DRVVT….. • Pengenceran venom dan fosfolipid  meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi adanya LAC. • DRVVT biasanya dikombinasi dengan platelet/ phospholipid neutralisation procedure untuk menambah spesifisitasnya 28
  • Gambar 4. Penentuan antibodi antifosfolipiddengan lupus anticoagulant (Hanly,2003). 29
  • Interpretasi DRVVT:• Normal: rasio berkisar antara 0,9 sampai 1,05.• Rasio lebih besar dari 1,05 menunjukkan adanya LAC tetapi bisa juga timbul pada abnormalitas faktor II, V atau X, fibrinogen atau beberapa inhibitor lain. 30
  • d. Platelet Neutralisation TestPrinsip: • Jika platelet digunakan sebagai pengganti reagen fosfolipid dalam tes koagulasi  tes tidak sensitif terhadap LAC. • Hal ini tampak sebagai hasil kemampuan platelet mengabsorpsi LAC. • Kemampuan platelet ini dapat dibuktikan dengan cara mencuci platelet. 31
  • Interpretasi: Platelet Neutralisation Test • Penambahan platelet normal yang telah dicuci atau reagen ekstrak platelet komersial pada DRVVT system memperpendek waktu pembekuan jika terdapat LAC. • Hal ini tidak terjadi jika pemanjangan disebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan atau inhibisi langsung terhadap faktor koagulasi spesifik. 32
  • Lupus anticoagulants: DRVVT testing system DRVVT tahap pertama: hasil ditunjukkan sebagai rasio DRVVT pasien/ DRVVT kontrol, dengan range normal yang representatif <1,06 Pemanjangan rasio terjadi oleh karena defisiensi faktor atau adanya inhibitor DRVVT tahap kedua: penegasan lebih lanjut untuk kemungkinan adanya lupus anticoagulant yang dicapai melalui preinkubasi plasma pasien dan kontrol dengan fosfolipid yang berlebih.Gambar 5. Contoh DRVVT dalam evaluasi kemungkinanlupus anticoagulant. A. Penjelasan testing system. 33
  • Lupus anticoagulants: DRVVT testing system Persen koreksi: Patient DRVVT Patient DRVVT with high phospholipid Control DRVVT Control DRVVT with high phospholipid Patient DRVVT Control DRVVT Persen koreksi di atas nilai cut-off yang ditetapkan(yaitu 16%) dianggap positif, dan dicurigai adanyalupus anticoagulant. Gambar 5. Contoh DRVVT dalam evaluasi kemungkinan lupus anticoagulant. B. Tahap koreksi (netralisasi) dari tes DRVVT. 34
  • e. Diluted Thromboplastin Inhibition Test Prinsip: • Pengenceran tromboplastin yang digunakan untuk prothrombin time (PT) akan menyebabkan pemanjangan PT. • Pada pengenceran tertentu (1:50-1:500) konsentrasi fosfolipid yang rendah tes ini cukup sensitif terhadap antibodi fosfolipid. 35
  • Prinsip Diluted Thromboplastin Inhibition Test:…. • ketika ada LAC, rasio waktu pembekuan plasma tes dengan plasma normal meningkat. Interpretasi: • Positif jika dilute PT ratio (tes/mean normal) menggunakan Innovin pada pengenceran 1:200 lebih besar dari 1,15. 36
  • f. Textarin/Ecarin RatioPrinsip: • Rasio Textarin/Ecarin merupakan tes yang sensitif dan relatif spesifik untuk LAC berdasarkan fraksi dari 2 bisa ular. • Textarin: fraksi protein dari bisa Pseudonaja textilis  mengaktivasi protrombin dg adanya fospolipid, faktor V dan ion kalsium. • Ecarin: fraksi protein dari bisa Echis carinatus  mengaktivasi protrombin dalam keadaan tanpa beberapa kofaktor. 37
  • Prinsip Textarin/Ecarin Ratio:… • Aktivasi protrombin dengan Textarin menghasilkan trombin • Ecarin menghasilkan meizothrombin (aktivasi prothrombin intermediate) • Adanya LAC  pemanjangan Textarin time, Ecarin time tidak terpengaruh. 38
  • Interpretasi Textarin/Ecarin Ratio:• Hasil dilaporkan sebagai rasio Textarin/Ecarin time.• Hasil yang positif  rasio lebih besar dari 1,3.• Hasil positif palsu  defisiensi faktor V dan inhibitor spesifik terhadap faktor V.• berguna dalam mengidentifikasi LAC pada sampel pasien yang mendapat terapi warfarin. 39
  • Tabel 1. Pendekatan laboratorium untuk mendeteksi LACTahapan tes Metode deteksiInitial Pemanjangan waktu pembekuan pada pemeriksaan koagulasi in-testing vitro phospholipid-dependent: •jalur koagulasi ekstrinsik (misalnya dilute PT) •jalur koagulasi intrinsik (misalnya APTT) •jalut koagulasi “final common” (misalnya DRVVT)Mixing Kegagalan mengkoreksi pemanjangan waktu pembekuan dengan mencampur plasma pasien dengan plasma normalCorrectio Menentukan adanya LAC dengan memendeknya ataun/ terkoreksinya pemanjangan waktu koagulasi setelah penambahanneutraliza fosfolipid berlebih.tionExclusion Menyingkirkan koagulopati yang lain dengan menggunakan pemeriksaan faktor spesifik jika tes konfirmasi negatif atau jika dicurigai adanya inhibitor faktor spesifik. 40
  • Gambar 6. Deteksi lupus anticoagulant antibodies dengan pemeriksaan fungsi koagulasi in vitro (Levine,2002) 41
  • KRITERIA DIAGNOSIS SINDROMA ANTIFOSFOLIPID Sindroma antifosfolipid dapat ditegakkan yaitu sekurang-kurangnya ditemukan 1 kriteria klinis dan 1 kriteria laboratorium (Sapporo criteria, tabel 1) 42
  • Tabel 1. Kriteria diagnosis sindroma antifosfolipidKriteria klinis1. Trombosis vaskuler Satu atau lebih episode klinis trombosis arteri, vena atau small-vessel thrombosis beberapa jaringan organ.2. Pregnancy morbidity • satu atau lebih kematian dari janin secara morfologi normal pada/ lebih dari 10 minggu kehamilan, atau • satu atau lebih kelahiran prematur janin secara morfologi normal pada/ sebelum 34 minggu kehamilan,atau • tiga kali atau lebih abortus spontan berurutan yang tidak dapat dijelaskan sebelum 10 minggu kehamilan. 43
  • Tabel 1. Kriteria diagnosis sindroma antifosfolipidKriteria laboratorium1. Antibodi anticardiolipin IgG dan/atau IgM isotype dalam darah yang diperiksa dengan ELISA standar untuk β2- glycoprotein-1-dependent anticardiolipin antibodies.2. Terdapatnya lupus anticoagulant dalam plasma: a.pemanjangan phospholipid-dependent coagulation: APTT, KCT, DRVVT, dPT, Textarin time. b.pemanjangan waktu koagulasi pada tes penyaring tidak dapat dikoreksi dengan plasma normal c. terkoreksinya pemanjangan waktu koagulasi pada tes penyaring dengan penambahan fosfolipid berlebih d.menyingkirkan koagulopati lainnya : inhibititor faktor VIII atau heparin. 44
  • Gambar 7. Alur diagnosis sindroma antibodi antifosfolipid (Peter,2007) 45
  • DIAGNOSIS BANDING SINDROMA antifosfolipid• Vaskulitis• Catastropic antiphospholipid syndrome harus dibedakan dari thrombotic thrombocytopenic purpura, disseminated vasculitis atau DIC• Defisiensi faktor koagulasi spesifik atau inhibitor lain• Infeksi spesifik seperti misalnya sifilis, lyme disease, HIV atau hepatitis C• Penyakit lain (keganasan, sind. neprotik, polisitemia, atau trombositosis), termasuk congenital prothrombotic state. 46
  • 47
  • 48
  • Elevated F VIII• Frequency of high level of F VIII in VTE: 19-25%• Independent of blood group and von Willebrand factor• No relationship between F VIII and acute phase reactant: C reactive protein. 49
  • Protein C• Function: inactivate F Va and F VIIIa and enhance fibrinolysis• Vitamin K-dependent protein• Warfarin-induce skin necrosis• PC deficiency in general population < 1%• PC deficiency in VTE 5-10% 50
  • Protein S• Function: cofactor of protein C• Vitamin K-dependent protein• Warfarin-induced skin necrosis• Type I: qualitative form• Type II: quantitative form• Estrogen therapy: free protein S• Protein S deficiency in VTE 2-13% 51
  • Antithrombin• Function: neutralize thrombin and other serine protease (Xa, XIa, XIIa, IXa, kalikrein)• Type I: deficiency• Type II: dysfunction• Heterogenous mutations• AT deficiency in healthy people 0.16%• AT deficiency in VTE patient 3-8%. 52
  • Faktor resiko dan prediktor…..• Faktor yang dihubungkan dengan resiko tinggi terjadinya trombosis: • riwayat trombosis sebelumnya • adanya lupus anticoagulant • level antibodi anticardiolipin yang tinggi. • kehamilan dan prosedur pembedahan • factor V Leiden mutation  mempertinggi resiko trombosis 53
  • 6. Manifestasi klinis sindroma antifosfolipid • Manifestasi trombotik • Manifestasi obstetri • Catastrophic antiphospholipid syndrome • Manifestasi minor dari sindroma antifosfolipid: • livido reticularis, pyoderma leg ulcers • Trombositopenia • neurologi: kejang, demensia multi infark, disfungsi kognitif dan lain-lain. • penyakit katup jantung • emboli paru yang berulang atau trombosis pembuluh darah kecil 54
  • FIG 1. 27-year-old man with acute onsetof left hemiparesis. Catheter angiogram ofthe right common carotid artery,anteroposteriorview, shows occlusion of the rightmiddle cerebral artery. On CT (not shown),a right middle cerebral artery territoryinfarctionwas seen. Serum assay for lupusanticoagulant was positive. No other riskfactors for stroke were identified, and atransesophageal echocardiogram wasnormal. 55
  • FIG 2. 56-year-old woman with a mixed connective tissue disorder and transient ischemic attacks who was treated with immunosuppressive therapy for presumed CNS vasculitis with no progression of symptoms thereafter. A, Left common carotid artery catheter angiogram, lateral view, shows sites of arterialocclusion (solid arrow) and alternating segments of dilatation and narrowing (open arrows). Similar findings were seen in the vertebrobasilar circulation (not shown).56 B, Axial T2-weighted MR image (2200/80/1) shows left-sided thalamic infarction
  • FIG 3. 26-year-old woman with a 3-week history of sudden onset of left-sided monocular blindness.Transesophageal echocardiogram showed a hypokinetic left ventricle but no evidence of mural thrombus,valvular vegetations, or right-to-left cardiac shunt by microcavitation study.A, Aortic arch catheter angiogram, left anterior oblique view, shows occlusion of the left common carotidartery (arrow) a few centimeters above its origin. The remainder of the brachiocephalic arteries are normalin appearance. (Image provided courtesy of Leroy Roberts, Chapel Hill, NC.)B, Long-TR/short-TE proton density –weighted MR image (2500/30/2) shows a small cortical infarction(arrow) within the left frontal lobe. 57
  • FIG 4. 64-year-old woman with sudden onset of right hemiparesis and history of deep venous thrombosisof the leg a year earlier, indicative of hypercoagulable state. Left common carotid catheter angiogram,anteroposterior view, shows a smoothly contoured intraluminal filling defect (arrow) in the origin of the leftICA, consistent with a thrombus. Thrombus was seen in the aortic arch (not shown). The patientunderwent successful ICA thrombectomy and was started on warfarin therapy. The aortic thrombusresolved over the next 3 months but recurred soon after warfarin therapy was discontinued.Fig 5. 22-year-old woman with multiple bilateral transient ischemic attacks and Takayasu-like syndrome.Arch aortogram, left anterior oblique projection, shows severe stenoses of the innominate artery (solidarrow), left subclavian artery, and left ICA (open arrows). 58
  • Lyme disease• Disebabkan: Borrelia burgdorferi• Manifestasi klinis: erythema migrans atau erythema chronicum migrans.• Manifestasi lain: abnormalitas pada saraf, jantung dan sendi. 59
  • Catastropicantiphospholipid syndrome• keadaan klinis yang melibatkan sekurang- kurangnya 3 sistem organ yang berbeda selama periode hari atau minggu dengan bukti histopatologi adanya oklusi multipel pada pembuluh darah besar atau kecil.• Ginjal merupakan organ yang paling sering terkena (78% pasien), diikuti dengan paru (66%), central nervous system (56%), jantung (50%), dan kulit (50%).1 60
  • Kaolin clotting time (KCT) Prosedur pemeriksaan:plasma normal + plasma pasien (tabung plastik): 10:0, 9:1, 8:2, 5:5, 2:8, 1:9, 0:10.Ambil sebanyak 0,2 ml masing-masing campuran (tabung gelas, 370C).+ 0,1 ml kaolin (inkubasi 3 menit)+ 0,2 ml CaCl2 dan catat waktu pembekuannya.Hasil tersebut diplot ke dalam kertas grafik linier terhadap rasio plasma normal dengan plasma penderita. 61
  • Dilute Russell’s Viper Venom Time (DRVVT)Prosedur pemeriksaan: 0,1 ml pool plasma normal + 0,1 ml reagen fosfolipid (diencerkan) Masukkan pada tabung gelas, suhu 370C. Tambahkan 0,1 ml dilute RVV (hangatkan 30 detik) + 0,1 ml CaCl2. Catat waktu pembekuan. Ulangi urutan ini dengan plasma penderita Kalkulasi rasio waktu pembekuan plasma penderita dan plasma kontrol 62
  • Trombosis• Adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem peredaran darah mahluk hidup yang berasal dari komponen darah.• Massa abnormal  trombus• Bila terlepas dari dinding pembuluh darah  embolus. 63
  • Tiga faktor yang berperan pada trombosis• Kelainan dinding pembuluh darah• Perubahan aliran darah• Perubahan daya beku darah. 64
  • Trombomodulin• Protein yang berfungsi sbg kofaktor dalam aktivasi protein C oleh trombin.• Protein C aktif berfungsi sebagai antikoagulan dg memecah F Va dan F VIIIa serta meningkatkan fibrinolisis. 65
  • • Aktivasi sistem pembekuan darah dpt terjadi karena masuknya tromboplastin jaringan ke dalam darah seperti pd operasi, trauma dan keganasan.• Beberapa jenis tumor (ca pankreas) dapat menghasilkan prokoagulan sendiri. 66
  • Penyebab trombosis vena yang lain:• Defisiensi AT III• Defisiensi protein C• Defisiensi protein S• Disfibrinogenemia kongenital, defisiensi F XII• Kelainan struktur plasminogen. 67
  • Fungsi AT III• Menetralkan trombin, VIIa, Ixa, Xa, XIa dan XIIa.• Def AT III yang didapat: sirosis hati, sindroma nefrotik, pemakaian pil kontrasepsi, setelah trombosis yang luas dan setelah terapi heparin dosis tinggi. 68
  • Figure 1. Structure of human blood plasma 2- GPI. 69
  • Figure 2. Crystal structure of the p6 form of annexin- V. 70
  • Figure 3. A model for the mechanisms of the lupusanticoagulant effect and for a lupus procoagulant effect. 71
  • Anti- 2 GP1 IgM MICROWELL ELISAAssay procedure:1.Place the desired number of coated strips into the holder. PRE-WASH Coated Wells - Repeat washing three times with washing buffer.2.Prepare 1:101 dilution of test samples by adding 5 l of the sample to 500 l of absorbent solution. Mix well.Do not dilute 1:101 prediluted Calibrators & Controls.3. Dispense 100 l of diluted sera and prediluted calibrators & controls into the appropriate wells. Tap the holder to remove air bubbles from the liquid and mix well. Incubate for 30 minutes at room temperature.4. 72
  • 4. Remove liquid from all wells. Repeat washing three times with washing buffer.5. Dispense 100 l of enzyme conjugate to each well and incubate for 30 minutes at room temperature.6. Remove enzyme conjugate from all wells. Repeat washing three times with washing buffer.7. Dispense 100 l of TMB Chromogenic Substrate into each well and incubate for 30 minutes at room temperature.8. Add 100 l of Stop solution to stop reaction. Make sure there are no air bubbles in each well before reading.9. Read O.D. at 450 nm with a microwell reader. 73
  • Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)• Fever• MAHA• Renal insufficiency• Neurologic abnormality• Thrombocytopenia PT and APTT: normal 74