Rkk24

1,405 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,405
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Rkk24

  1. 1. Tinjauan PustakaSindrom Mielodisplastik(Patogenesis, Diagnosis, Prognosis) dr.T.Elfin Widijatmoko Pembimbing: dr.Solichul Hadi, Sp.PK(K) 07 Mei 2008 1
  2. 2. Sindrom MielodisplastikSindrom mielodisplastik : sekelompok penyakitneoplastik pada sel induk hemopoietik multipotenyang ditandai oleh meningkatnya kegagalan sumsumtulang dengan kelainan kuantitatif dan kualitatif diketiga jalur sel mieloid.Block dkk (1953) mengenalkan istilah preleukemiaFAB (French-American-British) pada tahun 1976mengenalkan dengan istilah Myelodysplasticsyndrome (MDS). 2
  3. 3. sindrom mielodisplastik … 2Myelo-Myelo- CMML hypocellur Aplasticprolipe-prolipe- MDS/MPD MDS MDS,ratif JMML PNH anemiadisorder RAEB- RAEB-t AML with Dysplasia AML Kelainan MDS dan kelainan hematologi klonal lainnya 3
  4. 4. sindrom mielodisplastik … 3 sumsum tulang selularitas normal / meningkat Hemopoiesis sitopenia Ciri Khas MDS inefektif >50% sel gambaran displastik (diseritropoiesis,disgranulopoiesis, dismegakariopoiesis). 4
  5. 5. sindrom mielodisplastik … 4 Penderita sindrom mielodisplastik diperkirakan 10.000 sampai 20.000 kasus baru setiap tahun di Amerika Serikat, meningkat sesuai peningkatan umur populasi. Pada populasi umur > 70 tahun, insidennya 15 kasus per 100.000 populasi/tahun. 5
  6. 6. Patogenesis MDS Inherited Kerusakan Myeloid stem cell Acquired DNAPeningkatan Myelodisplastic apoptosis clone Kelainan Kerusakan mikroenvironment sistem imun sumsum tulang MyelodisplastikPeningkatan syndromeangiogenesis Genetik sekunder dan kelainan epigenetik Acute myeloid leukemia 6
  7. 7. patogenesis... 2Tabel 1. Kelainan sitogenik pada MDS Kelainan MDS karena MDS primer sitogenik terapiAll over 40 – 70% 80 – 90%-5 / del (5q) 10 – 20% 90% -5 atau -7-7 / del (7q) 5 – 10%+8 10% 10%-Y 10%17 p- 7%del (20q) 5%t(11q23) 5 - 6% 3%Komplek kariotipe 10 – 20% 90% 7
  8. 8. DiagnosisSindrom mielodisplastik merupakan diagnosis eklusidari kelainan produksi satu atau lebih komponenseluler darah.Pemeriksaan untuk mencari kausa kelainandilakukan dengan : 1. Hitung darah lengkap dan hitung jenisnya, 2. Hapusan darah tepi, 3. Aspirasi atau biopsi sumsum tulang, 4. Sitogenik sumsum tulang, 8
  9. 9. diagnosis … 2 5. Flow sitometri darah tepi untuk CD55, CD59, dan petanda limfosit, 6. Pengecatan sumsum tulang untuk melihat persentase sel CD34+, 7. Pemeriksaan status B12, asam folat, methylmalonil CoA dan homosisteine, 8. Tes HIV, 9. Pemeriksaan logam berat, 10. Tes kromosom. 9
  10. 10. diagnosis … 3Displasia pada seri meiloid didefinisikan sebagai : Seri granulosit Neutrofil hipersegmented, hiposegmented, Neutrofil hipogranular dan granul dimorfik Seri eritroid Prekusor eritroid binukleated, Eritroid nuclear budding, Eritroid nuclear strings, Ringed sideroblast pada pengecatan besi prussian blue Seri megakariosit Gambaran nukleus hiposegmented, megakariosit hipersegmented, Ballooning of the platelets 10
  11. 11. diagnosis … 4Gambar 6. Rubrisit berinti banyak 11
  12. 12. diagnosis … 5Gambar 7. Sumsum tulang, menunjukkanmononuklear abnormal, megakariosit khassindrom 5q- 12
  13. 13. diagnosis …6 A BGambar 9A. BM pada RARS, Gambar 9B. BM pada RARS,tampak hiperselular dengan tampak hiperselular denganpengecatan Giemsa pengecatan Prussian blue 13
  14. 14. diagnosis … 7Gambar 10. Ringed sideroblast Gambar 11. Pengecatan PAS, Gambar 12. Pengecatan PAS, menunjukkan menunjukkan diseritropoiesis mikromegakariosit dengan dengan normoblas trinukleate sitoplasma yang difus dan dan granular kasar pada beberapa granul kasar. proerithroblast. 14
  15. 15. diagnosis …8 Persentase blast di sumsum tulang < 30 % ≥ 30% BM: blast > 20 % AML DT : blast > 5% YA RAEB-t Monosit > 1x 109/L YA CMMLBM:blast > 5% DT:blast > 1% YA RAEB Eritroblast dengan cincin sideroblast > 15% YA RARS TIDAK Anemia refrakter Alur Diagnosis MDS menurut FAB 15
  16. 16. diagnosis …9 RA RCMD- RCMD-RS Menurut RAEB I dan RARS WHO RAEB II RCMD Sindrom 5q- 5q- Mielodisplasia tidak dapat diklasifikasi 16
  17. 17. diagnosis… 10• Perbandingan klasifikasi MDS menurut FAB dan WHO Tabel 2. Perbandingan klasifikasi MDS.13,15 WHO Displasia FAB RA (unilineage) eritropoietik RA sindrom 5q- eritropoietik RCMD 2 – 3 lineage RARS RARS (unilineage) eritropoietik RCMD-RS 2 – 3 lineage RAEB RAEB-1 1 – 3 lineage RAEB-2 1 – 3 lineage RAEB-t AML CMML MDS/MPD- MDS-U 1 lineage 17
  18. 18. diagnosis... 11Sumsum tulang : selularitas biasanya meningkat, ringed sideroblast ditemukan pada kelima tipe FAB yakni >15%, normoblas pada anemia refrakter dengan ringed sideroblast, normoblas berinti banyak , ditemukan sel-sel yang sulit diidentifikasi apakah sebagai mielosit agranular, monosit, atau promonosit, megakariosit abnormal (mikronuklear/ binuklear kecil/ polinuklear. 18
  19. 19. Tabel 3: Diagnosis banding sindroma mielodisplastik Smear / Gambaran Klinis PemeriksaanDiagnosis pathologyDefisiensi Gangguan mental, Hipersegmentasi Serum B12Vit. B12 parestesia, glositis, usia neutrofil, rendah, lanjut, riwayat malabsorbsi makrositosis, peningkatan hiperselular LDH dan sumsum tulang bilirubinDefisiensi Usia lanjut, peminum Sama dengan peningkatanFolate alkohol, depresi, tidak ada defisiensi B112 homocysteine, gejala neurologi penurunan folateAnemia otosomal resesive, pada Makrositosis, PemeriksaanFanconi anak atau usia lanjut, sitopenia, kromosom anggota keluarga yang hiposelular lain ada yang menderita, sumsum tulang disertai kelaian hematologi lain atau solid malignansi, 19 dan kelainan anatomi
  20. 20. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS Smear / Gambaran Klinis Pemeriksaan Diagnosis pathologyAnemia Hiperbilirubin, Anisositosis, Tes lisis asam.diserithropoeitik hemolisis, poikilositosis, Tes genetik direk.kongenital kelelahan, kelainan basofilik stippling, multipel dengan eritroblas kesulitan diagnosis. sumsum tulang dengan binukleat eritroblasAnemia MCV,MCH,MCHC, Hipokromik protoporpirinsideroblas dan transferin anemia, eritrosit bebas,herediter rendah,peningkatan peningkatan besi analisa mutasi ferritin,responsif sumsum tulang, gen terhadap piridoxine, cincin sideroblas kelebihan besiPaparan logam Riwayat pekerjaan, Pansitopenia, Pemeriksaanberat perubahan status hiposelular logam berat mental, gejala GI sumsum tulang 20
  21. 21. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS Gambaran Smear / pathology PemeriksaanDiagnosis KlinisHIV Faktor resiko, Kadang nampak sitopenia, Pemeriksaan infeksi makrositosis,trombositopenia HIV, oportunistik otoimun, megaloblastosis penghitung-an dan displasia sumsum tulang CD4, viral loadAnemia Gejala yang Pansitopenia, hiposelular Rule out penye-aplastik berhubungan sumsum tulang bab persentaseidiopatik dengan CD34+ dari sitopenia prekusor sumsum tulangParoksimal Trombosis, Kadang ada sitopenia/ CD55,CD59nokturnal Budd-Chiari, pansitopenia, sumsum tulang darah tepihemoglobi hemolisis normal – aplastik anemia;nuria bisa menjadi MDS/AML, bisa akibat terapi AA 21
  22. 22. lanjutan tabel 3: diagnosis banding MDS Gambaran Klinis Smear / pathology Pemeriksaan DiagnosisAtipikal CML Splenomegali, infiltrat Leukositosis, tidak BCR-ABL ekstra-medular, respon ada basofilia, negatif jelek terhadap terapi, hiperseluar sumsum perubahan menjadi tulang dengan AML eritroid displasiaParvovirus Gejala mirip influensa, anemia, dapat ParvovirusB19 rash,arthralgias/ menyerupai aplasia IgM/IgG titer, arthritis, infeksi eritema sel darah merah, PCR untuk pada anak, penurunan sumsum tulang parvovirus sistem imum dan dengan giant B19 pasien dengan anemia pronormoblas hemolitik 22
  23. 23. Prognosis Tabel 4 . International Prognostic Scoring System Nilai skor 0 0,5 1,0 1,5 2,0 BM blast % <5 5 - 10 11-20 21-30 Sitopenia*) 0-1 2-3 Sitogenetik/ Karyotipe Normal, Baik del(5q) ,–Y, del(20q) Kelainan Intermediet lain -7 , komplek Jelek (≥3 kelainan)*) Sitopenia : neutrofil <1,5x109 /L, Hb < 10 g/dl, trombosit 100x109/L 23
  24. 24. prognosis ... 2Tabel 5. Survival median dari MDS primer menggunakan skor IPSS Median harapan hidup (th) Kelompok Skor IPSS Kelompok Umur resiko ≤ 60 th > 60 th ≤ 70 th > 70 th Rendah 0 11.8 4.8 9 3.9 Intermediet 1 0.5-1.0 5.2 2.7 4.4 2.4 Intermediet 2 1.5-2.0 1.8 1.1 1.3 1.2 Tinggi ≥ 2.5 0.3 0.5 0.4 0.4 24
  25. 25. prognosis ... 3Tabel 66. Klasifikasi IPSS pada MDS dan resiko transformasi ke AML. Resiko transformasi ke akut Kelompok Skor IPSS mieloid leukemia (pada 25% resiko pasien) (tahun) Rendah 0 9.4 Intermediet 1 0.5-1.0 3.3 Intermediet 2 1.5-2.0 2.1 Tinggi ≥ 2.5 0.2 25
  26. 26. 26
  27. 27. TERAPITerapi yang diberikan meliputi : Terapi suportif : transfusi sel darah merah, pemberian antibiotik, faktor pertumbuhan hemopoietik Terapi khelasi besi Terapi imunosupresif Khemoterapi dosis rendah Khemoterapi intensif Transplantasi otologus Transplantasi alogenik 27
  28. 28. terapi … 2Tujuan terapi : Kontrol gejala Meningkatkan kualitas hidup Memperbaiki daya tahan hidup Menurunkan progresifitas ke akut mielogenus leukimia 28
  29. 29. 29
  30. 30. 30
  31. 31. 31
  32. 32. Figure 8.5 Seventy year old woman with refractory anaemia with excess blasts in transformation showing improvement in leukaemic skin deposits after course of low dose cytosine arabinoside 32
  33. 33. Platelet clumping (pseudothrombocytopenia). Large plateletclumps on the blood smear from a 21-year-old asymptomatic woman.The hematology analyzer reported a platelet count <11,000/L.Specimen anticoagulated with citrate showed a normal platelet count. 33
  34. 34. Myelodysplasia bone marrow aspirate.Hypogranular hyposegmented neutrophils. 34
  35. 35. a Dysmegakaryopoiesis in MDS. b Mononuclear megakaryocytesRelatively small disk-forming megakaryocytes (1) (frequent in 5q-syndrome). and multiple singular nuclei (2) are often seen. 35
  36. 36. d Iron staining of the bone marrow c Dyserythropoiesis. Particularly striking is the coarse (Prussian blue) inmyelodysplasia of nuclear structure with very light gaps in the chromatin the RARS type: dense iron granules(arrow 1). Some are megaloblast-like but coarser (arrow2). forming a partial ring around the nuclei (ring sideroblasts). 36
  37. 37. Gambar 9. Pengecatan Prussian-blue (reaksi Perls) pada aspiratsumsum tulang, menunjukkan cadangan besi. A:normal; B:tidak ada cadangan besi; C:peningkatan; D:sangat meningkat. 37
  38. 38. Klasifikasi penyakit mielodisplastik pada anak (tahun 2000)I. Penyakit mielodisplatik/mieloproliferatif : Leukemia mielomonositik juvenile (JMML) Leukemia mielomonositik kronik (CMML) Leukemia mieloid kronik BCR-ABL negatif (Ph- CML)II. Penyakit Down Sindrom Transient abnormal myelopoiesis (TAM) Leukemia mieloid pada down sindromIII. Sindrom mielodisplastik (MDS) Sitopenia refrakter (RC), blas di darah tepi <2% dan di sumsum tulang <5% Anemia refrakter dengan kelebihan blas (RAEB), blas di darah tepi 2-19% atau di sumsum tulang 5-19% RAEB dalam transformasi (RAEB-T), blas di darah tepi atau di sumsum tulang 20-29%. 38
  39. 39. • Anomalies are morphologic deviations that are not sharply distinguished from the normal range of variation, for example hypertelorism.• Dysplasia is a generalized or locally occurring microscopic textural disturbance that only reaches its final degree of severity after puberty, for example skeletal dysplasia.Note: A malformation is a morphologic change in one or more organs occurring during intrauterine development that lies beyond the range of variation typical of the species. 39
  40. 40. 40
  41. 41. 41
  42. 42. 42
  43. 43. 43
  44. 44. 44
  45. 45. 45
  46. 46. Figure 5.78 Photomicrograph of a blood film. Chediak– Higashi syndrome. Neutrophils show abnormal granules. 46
  47. 47. 47
  48. 48. 48
  49. 49. Differential Diagnosis of MDS• Acquired disorders • Nutritional disorders – Aplastic anemia – B12 deficiency – Early AML – Folate deficiency – Hypoplastic AML • Toxins – Acute myelofibrosis – Alcohol – Paroxysmal nocturnal – Antimetabolites hemoglobinemia (PNH) – Postchemotherapy – Large granular lymphocytic • Viral infections disease – HIV – Parvovirus• Congenital disorder – Cytomegalovirus – Hereditary sideroblastic anemia – EBV – Congenital dyserythropoietic • Other anemia – Chronic renal failure – Fanconi anemia – SLE – Schwachman syndrome – Felty syndrome 49
  50. 50. 50
  51. 51. 51
  52. 52. 52
  53. 53. 53
  54. 54. 54
  55. 55. Terima kasih 55

×