• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Rkik1
 

Rkik1

on

  • 704 views

 

Statistics

Views

Total Views
704
Views on SlideShare
675
Embed Views
29

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

2 Embeds 29

http://pdspatklinsby.com 27
http://www.pdspatklinsby.com 2

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Rkik1 Rkik1 Presentation Transcript

    • BREAST MILK JAUNDICE
      TINJAUAN PUSTAKA KIMIA KLINIK
      Senin, 29 Juni 2009
      Sri Kartika Sari/Leonita Anniwati
      1
    • Pendahuluan (1)
      2
      Sering pada neonatus
      Akumulasi pigmen bilirubin dlm darah
      kulit kekuningan
      Jaundice
      Bilirubin
      > 5 mg/dL
    • Pendahuluan (2)
      hiperbilirubinemia
      Pemberian ASI
      3
    • Pendahuluan (3)
      4
      patologis
      fisiologis
      jaundice
      Breast milk jaundice
      Berkaitan dengan ASI
      Breastfeeding jaundice
    • Pendahuluan (4)
      Breast milk jaundice (tahun1963)
      hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yg berkepanjangan
      Berkaitan dengan faktor dalam ASI yang meningkatkan sirkulasi enterohepatik bilirubin
      Timbul pada hari ke 4-7
      Breastfeeding
      Timbul pada minggu pertama karena kurangnya intake ASI
      5
    • 6
    • Metabolisme bilirubin pada neonatus
      Yang perlu diperhatikan :
      Ekskresi bilirubin ke dalam empedu butuh energi
      Dalam usus, bilirubin terkonjugasi tidak dapat direabsorbsi
      Usus bayi baru lahir :
      Steril
      Kaya β-glukuronidase ---- menghidrolisis ester bilirubin glukuronida menjadi bilirubin tak terkonjugasi
      7
    • Neonatal jaundice
      Insiden :
      60-70% bayi baru lahir cukup bulan
      Hampir semua bayi prematur
      Perubahan pada bayi baru lahir :
      katabolisme heme dan fisiologi bilirubin intrauterin ke ekstrauterin.
      peningkatan produksi bilirubin
      penghentian mendadak aliran bilirubin tak terkonjugasi dari fetus ke ibu.
      8
    • Mekanisme neonatal jaundice :
      Peningkatan beban bilirubin pada hepatosit
      Penurunan uptake bilirubin
      Penurunan konjugasi bilirubin
      Kelainan ekskresi bilirubin
      9
    • Peningkatan beban bilirubin di hepar
      10
      Pe volume eritrosit
      Pe masa hidup eritrosit
      Pe bilirubin hasil eritropoisis inefektif
      Pe sirkulasi enterohepatik blirubin
    • Penurunan uptake bilirubin
      11
      Penurunan ligandin
    • Penurunan konjugasi bilirubin
      12
      Penurunan aktifitas uridine diphosphoglucuronosil transferase
    • Physiologic jaundice
      Timbul pada hari ke 2-3
      Pe bilirubin tak terkonjugasi
      Pe produksi bilirubin
      Keterbatasan sementara konjugasi bilirubin di hepar
      Kadar bilirubin tak terkonjugasi
      Bayi cukup bulan me hingga 1 mg/dL pada umur 10-14 hari
      Bayi premature kenaikan lebih lambat, waktunya lebih lama
      13
    • Jaundice yang patologis
      Timbul pada 24 jam pertama
      Pe cepat bilirubin (> 5 mg/dL/24 jam)
      Bilirubin total > 17 mg/dL
      Timbul hiperbilirubinemia berkepanjangan
      Pe bilirubin terkonjugasi > 2 mg/dL atau > 20% dari bilirubin total.
      Adanya latar belakang penyakit
      14
    • Efek hiperbilirubinemia
      Kerusakan sel
      Neurotoksik kernicterus
      Tergantung : konsentrasi dan lamanya paparan
      Bilirubin dapat masuk ke otak bila :
      Dalam bentuk bebas (tidak terikat albumin) atau tak terkonjugasi
      Sawar darah otak rusak
      15
    • Breast Milk Jaundice (BMJ)
      Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang berkepanjangan pada bayi sehat.
      Kadar bilirubin > 10 mg/dL
      2-4 % bilirubin > 10 mg/dL hingga minggu ke-3
      Grunebaum dkk 2 puncak : hari 4-5 dan hari 14-15, dan jaundice bisa nampak hingga minggu ke-12
      16
    • BMJ dan breastfeeding jaundice
      17
    • ASI
      Susu formula
      18
    • Faktor yang diduga berperan dalam BMJ :
      ASI mengandung inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase
      ASI me sirkulasi enterohepatik bilirubin
      19
    • Inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase dalam ASI
      Pregnanediol
      Metabolit progesterone : pregnane-3-α 20-β-diol
      Asam lemak bebas
      Akibat aktivitas lipase dalam ASI
      20
    • Peningkatan sirkulasi enterohepatik
      21
      Reabsorbsi
      bilirubin tak terkonjugasi dari usus
      Bilirubin tak terkonjugasi
      Beta-glukuronidase
      Hidrolisis pada suasana alkali
      Bilirubin terkonjugasi
      Pengeluaran mekonium lambat
      Usus neonatus yg masih steril
      Pembentukan Urobilinoid terbatas
    • 22
      Faktor yang diduga berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI
    • Diagnosis
      23
    • Pemeriksaan fisik
      Kulit bayi
      Status neurologi
      Kardiovaskular :
      Murmur
      Kelainan kongenital
      Abdomen :
      hepatosplenomegali
      Evaluasi tumbuh kembang :
      kesulitan intake kalori
      Jaundice
      > 5mg/dL
      Cephalocaudal :
      kurang akurat
      24
    • Pemeriksaan laboratorium
      25
    • Dibawah ini skema pendekatan diagnosis pada neonatal jaundice.
      Increased indirect bilirubin
      Increased direct bilirubin
      Coombs test (-)
      Coombs test (+)
      Isoimmunization
      Rh
      ABO
      Other blood group
      hemoglobin
      High (polycythemia)
      Sepsis
      Intrauterine infection
      Toxoplasmaosis
      Cytomegalovirus
      Rubella
      Herpes
      Syphilis
      Severe hemolytic disease
      Biliary atresia
      Giant cell hepatitis
      Choledochal cyst
      Cystic fibrosis
      Galactosemia
      Alpha1-antitrypsin deficiency
      Tyrosinemia
      Normal or low
      Reticulocyte count
      Twin transfusion
      Maternal-fetal transfusion
      Delayed cord clumping
      Small for gestational age infant
      26
    • Lanjutan......
      Reticulocyte count
      increased
      Red cell morphology
      Normal
      Enclosed hemorrhage
      Increased enterohepatic circulation, delayed or infrequent stooling, bowel obstruction
      Inadequate caloric intake
      Neonatal asphyxia
      Characteristic
      Sperocytosis
      Elliptocytosis
      Stomatocytosis
      Pyknocytosis
      Fragmented cells
      Nonspecific
      G6PD deficiency
      PK deficiency
      Other enzyme deficiency
      DIC
      Prolonged hyperbilirubinemia
      Gilbert syndrome
      Down syndrome
      Hypothyroidsm
      Breast-feeding
      Crigler-Najjar syndrome
      27
    • Pemeriksaan Bilirubin
      Fraksi bilirubin :
      Direk :
      Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin
      Bilirubin terkonjugasi
      Indirek
      Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acidhanya bila ditambah dengan akselerator
      28
    • Metode transcutaneous bilirubin
      Non invasif
      Menggunakan spectral reflectance multi-wavelenght
      Berkorelasi baik dengan kadar bilirubin dalam serum (r=0,8)
      29
    • Metode pemeriksaan bilirubin
      Jendrassik-grof
      Penentuan bilirubin direk dan bilirubin total
      Prinsip :
      Bilirubin direk
      Diazotized sulfanilic acid bereaksi dengan bilirubin membentuk azobilirubin, warna yang terbentuk dibaca pada panjang gelombang 600 nm
      Bilirubin total
      Menggunakan caffeine-sodium benzoate sebagai akselerator, kemudian ditambahkan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin, dibaca pada 600 nm
      30
    • Lanjutan...
      Metode Bilirubin DPD (Lab PK)
      Penentuan bilirubin total
      Dikembangkan oleh Wahlefeld et al
      Akselerator : detergen
      Prinsip :
      Sampel ditambahkan detergen/HCL , kemudian reagen 2,5 dichlorophenyl diazonium tetrafluoroborate (DPD) pada suasana asam berikatan sangat cepat dengan semua bilirubin, membentuk azobilirubin
      31
    • Lanjutan...
      Direct spectrophotometric
      Penentuan bilirubin total pada bayi baru lahir
      Prinsip :
      Bila bilirubin ada dalam sampel, absorbans pada 454 nm sebanding dengan kadar bilirubin.
      Pada bayi baru lahir, serumnya tidak mengandung lipokrom (seperti karoten) yang akan mempengaruhi absorbans pada 454 nm.
      32
    • Lanjutan....
      Pemeriksaan dalam urine carik celup
      Urobilinogen
      Prinsip :
      urobilinogen bereaksi dengan reagen erlich membentuk warna merah
      Bilirubin
      Prinsip :
      bilirubindalam urine akan bereksi dengan garam diazonium dan asam, yang menyebabkan perubahan warna merah menjadi ungu
      33
    • Penatalaksanaan
      Pemberian ASI
      Menghindari :
      kekurangan intake dan kelaparan
      Meminimalkan penurunan berat badan
      Bila bilirubin serum 20-25 mg/dL
      Mengganti ASI dengan susu formula selama 24-48 jam
      untuk mengurangi absorbsi bilirubin dalam usus
      34
    • Fototerapi
      Menggunakan panjang gelombang warna biru
      Mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi kurang toksik dan larut dalam air.
      Menurunkan bilirubin serum 1-2 mg/dL hingga 2-3 mg/dL dalam 4-6 jam.
      2 macam cara : konvensional dan bili blanket
      Fototerapi dihentikan bila bilirubin serum kurang dari 15 mg/dL
      Bila tidak berhasil dilakukan exchange transfusion
      35
    • Exchange tranfusion
      Indikasi :
      Fototerapi tidak efektif
      Potensial terjadi ensefalopati
      Fenobarbital
      Me ligandin, sehingga menambah binding site bilirubin
      Me konjugasi dan ekskresi bilirubin
      36
    • TERIMA KASIH
      37
    • Metabolisme bilirubin pada neonatus
      38
      Bilirubin tak terkonjugasi terikat kuat dengan albumin dlm plasma
      Uptake terjadi di permukaan hepatosit
      Bilirubin dlm hepatosit diikat oleh ligandin (protein Y dan Z))
      Ikatan ini untuk mencegah bilirubin kembali ke sirkulasi
      Bilirubin ditranspor ke RE halus utk konjugasi oleh enzim UDPG-T
      Bilirubin monoglukuronida
      Enzim transferase pada membran hepatosit
      Bilirubin diglukuronida
      Ekskresi butuh energi
      bile
    • Lanjutan...
      39
      Bilirubin terkonjugasi
      Usus
      Β-glukuronidase
      Bilirubin terkonjugasi
      Bilirubin tak terkonjugasi
      Direduksi oleh bakteri pada orang dewasa
      Pada bayi baru lahir msh steril
      Direabsorbsi kembali masuk ke sirkulasi
      sterkobilin
      Masuk ke hepar
      (enterohepatik)
    • 40
    • Faktor risiko hiperbilirubinemia
      Delayed cord clamping krn bayi mempunyai massa eritrosit yang lebih besar shg produksi bilirubin meningkat
      Vacum, forcep dll bruising resorbsi eritrosit
      Buchan et al (1959) bayi yg lahir dengan induksi oksitosin mengalami hemolisis, krn
      oksitosin menurunkan deformitas eritrosit (ditunjukkan dengan osmotic sweeling pd eritrosit akibat efek oksitosin yang me uptake air membran eritrosit)
      41
    • Lanjutan faktor risiko....
      Bupivacaine tidak diketahui
      Larut dalam membran eritrosit deformitas eritrosit mempercepat dekstruksi sel.
      Bayi yang lahir dari ibu DM
      Hipoksia, plethora, keterlambatan maturasi hepatik uptake bilirubin
      Hiperbilirubinemia hanya terjadi pada macrosomic infant
      42
    • Gilbert’t syndrom
      Penurunan uptake bilirubin di hepar
      Diturunkan autosomal dominant
      Kadar serum bilirubin :
      Steady state : < 5 mg/dL
      Range : 0,8-10 mg/dL
      Bilirubin dalam empedu :
      Total bilirubin: normal
      Bilirubin terkonjugasi : ada (50% monoglukuronida)
      Aktivitas UDPG-T : 20-30% normal
      Klirens bilirubin : 20-30 % normal.
      43
    • Crigler-Najjar Syndrome
      Defisiensi UDPG-T
      Uptake hepatik normal
      Bilirubin serum
      Steady state ; > 20 mg/dL
      Range : 14-50 mg/dL
      Bilirubin dalam empedu :
      Total : < 10 mg/dL
      Terkonjugasi : tidak ada
      Klirens bilirubin : sangat menurun
      Respon terhadap fenobarbital :
      Bilirubin plasma tidak berubah
      Aktivitas UDPG tidak ada
      Glukuronidasi : meningkat
      RE halus : hipertrofi
      44
    • Efek hiperbilirubinemia
      45
      Kerusakan sel
      neurotoksik
      Menghambat enzim mitokondria dan mempengaruhi sintesis DNA
      Memicu kerusakan untai DNA
      Menghambat sintesis protein dan fosforilasi
      Menghambat uptake tirosin marker transmisi sinaptik
      Mempengaruhi signal neuroexcitatory dan konduksi syaraf
      Menghambat pertukaran ion dan transpor air pada sel ginjal
      Encefalopati pada kernicterus
      Edema neuronal
    • 46
    • 47
    • ETCOc
      Karena CO dan biliverdin diproduksi dalam jumlah yang sama pengukuran CO dalam nafas atau darah dapat digunakan sebagai indeks degradasi heme dan produksi bilirubin invivo.
      ETCOc (end-tidal carbon monoxide corected for inhaled CO)
      estimates of endogenous CO production
      48
    • ETCOc (end-tidal carbon monoxide)
      Pengukuran produksi bilirubin dengan perkiraan nafas membantu diagnosis hemolisis
      Monitoring pengobatan dengan inhibitor HO menjadi lebih baik dapat menilai respon terapi.
      49
    • 50
    • 51
      Guidelines for phototeraphy
    • 52
      Guidelines for exchange transfusion
    • 53
    • 54
      FUNCTIONAL DESCRIPTION
      The external appearance of the device BILITEST is given in Figure 1, where the device's body, the liquid-crystal display and the movable optic head are shown.
      When the optic head is gently pressed against the infant's forehead it switches the device automatically from the standby mode to the measuring mode and initiates a light-emitting diode to flash inside the device.
      The light emitted by the light-emitting diode passes through the optic head glass, penetrates into subcutaneous tissue and scatters in it. A part of scattered light passes through the other glass of the optic head and through two corresponding interference filters and then reaches two photocells. The optic-electronic scheme analyses reflected light and displays the information on skin bilirubin content, measured in TcBI units.
    • 55
      Switching the device from the standby mode to the measuring mode as well as measuring process and indication of the result on the digital display are performed automatically during 2-3 seconds within one measuring cycle after pressing the front side of the movable optic head.
    • 56
      INDICATIONThe intended use of the BILITEST Hyperbiliruinemia Analyzer is to screen newborn infants for hyperbilirubinemia, including:
      to determine the degree of jaundice and to monitor its dynamics;
      to identify newborn infants whose degree of hyperbilirubinmia indicates that a serum bilirubin test is (is not) necessary;
      to assess the therapy efficiency.
    • 57
    • 58
    • 59
    • 60
    • 61
    • 62
    • 63