BREAST MILK JAUNDICE<br />TINJAUAN PUSTAKA KIMIA KLINIK<br />Senin, 29 Juni 2009<br />Sri Kartika Sari/Leonita Anniwati<br...
Pendahuluan (1)<br />2<br />Sering pada  neonatus<br />Akumulasi pigmen bilirubin dlm darah<br />      kulit kekuningan<br...
Pendahuluan  (2)<br />hiperbilirubinemia<br />Pemberian ASI <br />3<br />
Pendahuluan (3)<br />4<br />patologis<br />fisiologis<br />jaundice<br />Breast milk jaundice<br />Berkaitan dengan ASI<br...
Pendahuluan (4)<br />Breast milk jaundice (tahun1963)   <br />hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yg berkepanjangan<br />B...
6<br />
Metabolisme bilirubin pada neonatus<br />Yang perlu diperhatikan :<br />Ekskresi bilirubin ke dalam empedu butuh energi<br...
Neonatal jaundice<br />Insiden :<br />60-70% bayi baru lahir cukup bulan<br />Hampir semua bayi prematur<br />Perubahan pa...
Mekanisme neonatal jaundice :<br />Peningkatan beban bilirubin pada hepatosit<br />Penurunan uptake bilirubin<br />Penurun...
Peningkatan beban bilirubin di hepar<br />10<br />Pe   volume eritrosit <br />Pe   masa hidup eritrosit<br />Pe    bilirub...
Penurunan uptake bilirubin<br />11<br />Penurunan ligandin<br />
Penurunan konjugasi bilirubin<br />12<br />Penurunan  aktifitas uridine diphosphoglucuronosil transferase<br />
Physiologic jaundice<br />Timbul pada hari ke 2-3<br />Pe    bilirubin tak terkonjugasi <br />Pe     produksi bilirubin<br...
Jaundice yang patologis<br />Timbul pada 24 jam pertama<br />Pe     cepat bilirubin (> 5 mg/dL/24 jam)<br />Bilirubin tota...
Efek hiperbilirubinemia <br />Kerusakan sel<br />Neurotoksik            kernicterus<br />Tergantung : konsentrasi dan lama...
Breast Milk Jaundice (BMJ)<br />Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang berkepanjangan pada bayi sehat.<br />Kadar biliru...
BMJ dan breastfeeding jaundice<br />17<br />
ASI<br />Susu formula<br />18<br />
Faktor yang diduga berperan dalam BMJ :<br />ASI mengandung inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase <br />ASI me   ...
Inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase dalam ASI<br />Pregnanediol<br />Metabolit progesterone : pregnane-3-α 20-β...
Peningkatan sirkulasi enterohepatik<br />21<br />Reabsorbsi <br />bilirubin tak terkonjugasi dari usus<br />Bilirubin tak ...
22<br />Faktor yang diduga berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI<br />
Diagnosis <br />23<br />
Pemeriksaan fisik<br />Kulit bayi<br />Status neurologi<br />Kardiovaskular  :               <br />Murmur<br />Kelainan ko...
Pemeriksaan laboratorium<br />25<br />
Dibawah ini skema pendekatan diagnosis pada neonatal jaundice.<br />Increased indirect bilirubin<br />Increased direct bil...
Lanjutan......<br />Reticulocyte count<br />increased<br />Red cell morphology<br />Normal<br />Enclosed hemorrhage<br />I...
Pemeriksaan Bilirubin<br />Fraksi bilirubin :<br />Direk :<br />Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acid mem...
Metode transcutaneous bilirubin<br />Non invasif<br />Menggunakan spectral reflectance multi-wavelenght<br />Berkorelasi b...
Metode pemeriksaan bilirubin<br />Jendrassik-grof<br />Penentuan bilirubin direk dan bilirubin total<br />Prinsip :<br />B...
Lanjutan...<br />Metode  Bilirubin DPD (Lab PK)<br />Penentuan bilirubin total <br />Dikembangkan oleh Wahlefeld et al<br ...
Lanjutan...<br />Direct spectrophotometric<br />Penentuan bilirubin total pada bayi baru lahir<br />Prinsip :<br />Bila bi...
Lanjutan....<br />Pemeriksaan dalam urine         carik celup<br />Urobilinogen<br />Prinsip : <br />	urobilinogen bereaks...
Penatalaksanaan<br />Pemberian  ASI<br />Menghindari :<br />kekurangan intake dan kelaparan<br />Meminimalkan penurunan  b...
Fototerapi<br />Menggunakan panjang gelombang warna biru<br />Mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi kurang toksik da...
Exchange tranfusion<br />Indikasi :<br />Fototerapi tidak efektif<br />Potensial terjadi ensefalopati<br />Fenobarbital <b...
TERIMA KASIH<br />37<br />
Metabolisme bilirubin pada neonatus<br />38<br />Bilirubin tak terkonjugasi terikat kuat dengan albumin dlm plasma<br />Up...
Lanjutan...<br />39<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Usus<br />Β-glukuronidase<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Bilirubin ...
40<br />
Faktor risiko hiperbilirubinemia<br />Delayed cord clamping     krn bayi mempunyai massa eritrosit yang lebih besar shg pr...
Lanjutan faktor risiko....<br />Bupivacaine      tidak diketahui<br />Larut dalam membran eritrosit       deformitas eritr...
Gilbert’t syndrom<br />Penurunan uptake bilirubin di hepar <br />Diturunkan autosomal dominant<br />Kadar serum bilirubin ...
Crigler-Najjar Syndrome<br />Defisiensi UDPG-T<br />Uptake hepatik    normal<br />Bilirubin serum    <br />Steady state ; ...
Efek hiperbilirubinemia <br />45<br />Kerusakan sel<br />neurotoksik<br />Menghambat enzim mitokondria dan mempengaruhi si...
46<br />
47<br />
ETCOc<br />Karena CO dan biliverdin diproduksi dalam jumlah yang sama        pengukuran CO dalam nafas atau darah dapat di...
ETCOc (end-tidal carbon monoxide)<br />Pengukuran produksi bilirubin dengan perkiraan nafas        membantu diagnosis hemo...
50<br />
51<br />Guidelines for phototeraphy<br />
52<br />Guidelines for exchange transfusion <br />
53<br />
54<br />FUNCTIONAL DESCRIPTION<br />The external appearance of the device BILITEST is given in Figure 1, where the device'...
55<br />Switching the device from the standby mode to the measuring mode as well as measuring process and indication of th...
56<br />INDICATIONThe intended use of the BILITEST Hyperbiliruinemia Analyzer is to screen newborn infants for hyperbiliru...
57<br />
58<br />
59<br />
60<br />
61<br />
62<br />
63<br />
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Rkik1

444

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
444
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Rkik1"

  1. 1. BREAST MILK JAUNDICE<br />TINJAUAN PUSTAKA KIMIA KLINIK<br />Senin, 29 Juni 2009<br />Sri Kartika Sari/Leonita Anniwati<br />1<br />
  2. 2. Pendahuluan (1)<br />2<br />Sering pada neonatus<br />Akumulasi pigmen bilirubin dlm darah<br /> kulit kekuningan<br />Jaundice<br />Bilirubin <br />> 5 mg/dL<br />
  3. 3. Pendahuluan (2)<br />hiperbilirubinemia<br />Pemberian ASI <br />3<br />
  4. 4. Pendahuluan (3)<br />4<br />patologis<br />fisiologis<br />jaundice<br />Breast milk jaundice<br />Berkaitan dengan ASI<br />Breastfeeding jaundice<br />
  5. 5. Pendahuluan (4)<br />Breast milk jaundice (tahun1963) <br />hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yg berkepanjangan<br />Berkaitan dengan faktor dalam ASI yang meningkatkan sirkulasi enterohepatik bilirubin<br />Timbul pada hari ke 4-7<br />Breastfeeding<br />Timbul pada minggu pertama karena kurangnya intake ASI<br />5<br />
  6. 6. 6<br />
  7. 7. Metabolisme bilirubin pada neonatus<br />Yang perlu diperhatikan :<br />Ekskresi bilirubin ke dalam empedu butuh energi<br />Dalam usus, bilirubin terkonjugasi tidak dapat direabsorbsi<br />Usus bayi baru lahir :<br />Steril<br />Kaya β-glukuronidase ---- menghidrolisis ester bilirubin glukuronida menjadi bilirubin tak terkonjugasi<br />7<br />
  8. 8. Neonatal jaundice<br />Insiden :<br />60-70% bayi baru lahir cukup bulan<br />Hampir semua bayi prematur<br />Perubahan pada bayi baru lahir :<br />katabolisme heme dan fisiologi bilirubin intrauterin ke ekstrauterin.<br />peningkatan produksi bilirubin<br />penghentian mendadak aliran bilirubin tak terkonjugasi dari fetus ke ibu.<br />8<br />
  9. 9. Mekanisme neonatal jaundice :<br />Peningkatan beban bilirubin pada hepatosit<br />Penurunan uptake bilirubin<br />Penurunan konjugasi bilirubin<br />Kelainan ekskresi bilirubin<br />9<br />
  10. 10. Peningkatan beban bilirubin di hepar<br />10<br />Pe volume eritrosit <br />Pe masa hidup eritrosit<br />Pe bilirubin hasil eritropoisis inefektif<br />Pe sirkulasi enterohepatik blirubin <br />
  11. 11. Penurunan uptake bilirubin<br />11<br />Penurunan ligandin<br />
  12. 12. Penurunan konjugasi bilirubin<br />12<br />Penurunan aktifitas uridine diphosphoglucuronosil transferase<br />
  13. 13. Physiologic jaundice<br />Timbul pada hari ke 2-3<br />Pe bilirubin tak terkonjugasi <br />Pe produksi bilirubin<br />Keterbatasan sementara konjugasi bilirubin di hepar<br />Kadar bilirubin tak terkonjugasi <br />Bayi cukup bulan me hingga 1 mg/dL pada umur 10-14 hari<br />Bayi premature kenaikan lebih lambat, waktunya lebih lama<br />13<br />
  14. 14. Jaundice yang patologis<br />Timbul pada 24 jam pertama<br />Pe cepat bilirubin (> 5 mg/dL/24 jam)<br />Bilirubin total > 17 mg/dL <br />Timbul hiperbilirubinemia berkepanjangan<br />Pe bilirubin terkonjugasi > 2 mg/dL atau > 20% dari bilirubin total.<br />Adanya latar belakang penyakit<br />14<br />
  15. 15. Efek hiperbilirubinemia <br />Kerusakan sel<br />Neurotoksik kernicterus<br />Tergantung : konsentrasi dan lamanya paparan<br />Bilirubin dapat masuk ke otak bila :<br />Dalam bentuk bebas (tidak terikat albumin) atau tak terkonjugasi<br />Sawar darah otak rusak<br />15<br />
  16. 16. Breast Milk Jaundice (BMJ)<br />Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang berkepanjangan pada bayi sehat.<br />Kadar bilirubin > 10 mg/dL<br />2-4 % bilirubin > 10 mg/dL hingga minggu ke-3<br />Grunebaum dkk 2 puncak : hari 4-5 dan hari 14-15, dan jaundice bisa nampak hingga minggu ke-12<br />16<br />
  17. 17. BMJ dan breastfeeding jaundice<br />17<br />
  18. 18. ASI<br />Susu formula<br />18<br />
  19. 19. Faktor yang diduga berperan dalam BMJ :<br />ASI mengandung inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase <br />ASI me sirkulasi enterohepatik bilirubin<br />19<br />
  20. 20. Inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase dalam ASI<br />Pregnanediol<br />Metabolit progesterone : pregnane-3-α 20-β-diol<br />Asam lemak bebas<br />Akibat aktivitas lipase dalam ASI<br />20<br />
  21. 21. Peningkatan sirkulasi enterohepatik<br />21<br />Reabsorbsi <br />bilirubin tak terkonjugasi dari usus<br />Bilirubin tak terkonjugasi<br />Beta-glukuronidase<br />Hidrolisis pada suasana alkali<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Pengeluaran mekonium lambat<br />Usus neonatus yg masih steril<br />Pembentukan Urobilinoid terbatas<br />
  22. 22. 22<br />Faktor yang diduga berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI<br />
  23. 23. Diagnosis <br />23<br />
  24. 24. Pemeriksaan fisik<br />Kulit bayi<br />Status neurologi<br />Kardiovaskular : <br />Murmur<br />Kelainan kongenital<br />Abdomen : <br />hepatosplenomegali<br />Evaluasi tumbuh kembang :<br /> kesulitan intake kalori<br /> Jaundice<br /> > 5mg/dL<br /> Cephalocaudal :<br /> kurang akurat<br />24<br />
  25. 25. Pemeriksaan laboratorium<br />25<br />
  26. 26. Dibawah ini skema pendekatan diagnosis pada neonatal jaundice.<br />Increased indirect bilirubin<br />Increased direct bilirubin<br />Coombs test (-)<br />Coombs test (+)<br />Isoimmunization<br />Rh<br />ABO<br />Other blood group<br />hemoglobin<br />High (polycythemia)<br />Sepsis<br />Intrauterine infection<br /> Toxoplasmaosis<br /> Cytomegalovirus<br /> Rubella<br /> Herpes<br /> Syphilis<br />Severe hemolytic disease<br />Biliary atresia<br />Giant cell hepatitis<br />Choledochal cyst<br />Cystic fibrosis<br />Galactosemia<br />Alpha1-antitrypsin deficiency<br />Tyrosinemia<br />Normal or low<br />Reticulocyte count<br />Twin transfusion<br />Maternal-fetal transfusion<br />Delayed cord clumping<br />Small for gestational age infant<br />26<br />
  27. 27. Lanjutan......<br />Reticulocyte count<br />increased<br />Red cell morphology<br />Normal<br />Enclosed hemorrhage<br />Increased enterohepatic circulation, delayed or infrequent stooling, bowel obstruction<br />Inadequate caloric intake<br />Neonatal asphyxia<br />Characteristic<br />Sperocytosis<br />Elliptocytosis<br />Stomatocytosis<br />Pyknocytosis<br />Fragmented cells<br />Nonspecific<br />G6PD deficiency<br />PK deficiency<br />Other enzyme deficiency<br />DIC<br />Prolonged hyperbilirubinemia<br />Gilbert syndrome<br />Down syndrome<br />Hypothyroidsm<br />Breast-feeding<br />Crigler-Najjar syndrome<br />27<br />
  28. 28. Pemeriksaan Bilirubin<br />Fraksi bilirubin :<br />Direk :<br />Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Indirek <br />Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acidhanya bila ditambah dengan akselerator<br />28<br />
  29. 29. Metode transcutaneous bilirubin<br />Non invasif<br />Menggunakan spectral reflectance multi-wavelenght<br />Berkorelasi baik dengan kadar bilirubin dalam serum (r=0,8)<br />29<br />
  30. 30. Metode pemeriksaan bilirubin<br />Jendrassik-grof<br />Penentuan bilirubin direk dan bilirubin total<br />Prinsip :<br />Bilirubin direk<br />Diazotized sulfanilic acid bereaksi dengan bilirubin membentuk azobilirubin, warna yang terbentuk dibaca pada panjang gelombang 600 nm<br />Bilirubin total<br />Menggunakan caffeine-sodium benzoate sebagai akselerator, kemudian ditambahkan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin, dibaca pada 600 nm<br />30<br />
  31. 31. Lanjutan...<br />Metode Bilirubin DPD (Lab PK)<br />Penentuan bilirubin total <br />Dikembangkan oleh Wahlefeld et al<br />Akselerator : detergen<br />Prinsip : <br />Sampel ditambahkan detergen/HCL , kemudian reagen 2,5 dichlorophenyl diazonium tetrafluoroborate (DPD) pada suasana asam berikatan sangat cepat dengan semua bilirubin, membentuk azobilirubin <br />31<br />
  32. 32. Lanjutan...<br />Direct spectrophotometric<br />Penentuan bilirubin total pada bayi baru lahir<br />Prinsip :<br />Bila bilirubin ada dalam sampel, absorbans pada 454 nm sebanding dengan kadar bilirubin.<br />Pada bayi baru lahir, serumnya tidak mengandung lipokrom (seperti karoten) yang akan mempengaruhi absorbans pada 454 nm.<br />32<br />
  33. 33. Lanjutan....<br />Pemeriksaan dalam urine carik celup<br />Urobilinogen<br />Prinsip : <br /> urobilinogen bereaksi dengan reagen erlich membentuk warna merah<br />Bilirubin<br />Prinsip : <br /> bilirubindalam urine akan bereksi dengan garam diazonium dan asam, yang menyebabkan perubahan warna merah menjadi ungu<br />33<br />
  34. 34. Penatalaksanaan<br />Pemberian ASI<br />Menghindari :<br />kekurangan intake dan kelaparan<br />Meminimalkan penurunan berat badan<br />Bila bilirubin serum 20-25 mg/dL<br />Mengganti ASI dengan susu formula selama 24-48 jam<br /> untuk mengurangi absorbsi bilirubin dalam usus<br />34<br />
  35. 35. Fototerapi<br />Menggunakan panjang gelombang warna biru<br />Mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi kurang toksik dan larut dalam air.<br />Menurunkan bilirubin serum 1-2 mg/dL hingga 2-3 mg/dL dalam 4-6 jam.<br />2 macam cara : konvensional dan bili blanket<br />Fototerapi dihentikan bila bilirubin serum kurang dari 15 mg/dL<br />Bila tidak berhasil dilakukan exchange transfusion<br />35<br />
  36. 36. Exchange tranfusion<br />Indikasi :<br />Fototerapi tidak efektif<br />Potensial terjadi ensefalopati<br />Fenobarbital <br />Me ligandin, sehingga menambah binding site bilirubin<br />Me konjugasi dan ekskresi bilirubin<br />36<br />
  37. 37. TERIMA KASIH<br />37<br />
  38. 38. Metabolisme bilirubin pada neonatus<br />38<br />Bilirubin tak terkonjugasi terikat kuat dengan albumin dlm plasma<br />Uptake terjadi di permukaan hepatosit<br />Bilirubin dlm hepatosit diikat oleh ligandin (protein Y dan Z))<br />Ikatan ini untuk mencegah bilirubin kembali ke sirkulasi<br />Bilirubin ditranspor ke RE halus utk konjugasi oleh enzim UDPG-T<br />Bilirubin monoglukuronida<br />Enzim transferase pada membran hepatosit<br />Bilirubin diglukuronida<br />Ekskresi butuh energi<br />bile<br />
  39. 39. Lanjutan...<br />39<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Usus<br />Β-glukuronidase<br />Bilirubin terkonjugasi<br />Bilirubin tak terkonjugasi<br />Direduksi oleh bakteri pada orang dewasa<br />Pada bayi baru lahir msh steril<br />Direabsorbsi kembali masuk ke sirkulasi <br />sterkobilin<br />Masuk ke hepar<br />(enterohepatik)<br />
  40. 40. 40<br />
  41. 41. Faktor risiko hiperbilirubinemia<br />Delayed cord clamping krn bayi mempunyai massa eritrosit yang lebih besar shg produksi bilirubin meningkat<br />Vacum, forcep dll bruising resorbsi eritrosit <br />Buchan et al (1959) bayi yg lahir dengan induksi oksitosin mengalami hemolisis, krn <br />oksitosin menurunkan deformitas eritrosit (ditunjukkan dengan osmotic sweeling pd eritrosit akibat efek oksitosin yang me uptake air membran eritrosit)<br />41<br />
  42. 42. Lanjutan faktor risiko....<br />Bupivacaine tidak diketahui<br />Larut dalam membran eritrosit deformitas eritrosit mempercepat dekstruksi sel.<br />Bayi yang lahir dari ibu DM<br />Hipoksia, plethora, keterlambatan maturasi hepatik uptake bilirubin <br />Hiperbilirubinemia hanya terjadi pada macrosomic infant<br />42<br />
  43. 43. Gilbert’t syndrom<br />Penurunan uptake bilirubin di hepar <br />Diturunkan autosomal dominant<br />Kadar serum bilirubin :<br />Steady state : < 5 mg/dL<br />Range : 0,8-10 mg/dL<br />Bilirubin dalam empedu :<br />Total bilirubin: normal<br />Bilirubin terkonjugasi : ada (50% monoglukuronida)<br />Aktivitas UDPG-T : 20-30% normal<br />Klirens bilirubin : 20-30 % normal.<br />43<br />
  44. 44. Crigler-Najjar Syndrome<br />Defisiensi UDPG-T<br />Uptake hepatik normal<br />Bilirubin serum <br />Steady state ; > 20 mg/dL<br />Range : 14-50 mg/dL<br />Bilirubin dalam empedu :<br />Total : < 10 mg/dL<br />Terkonjugasi : tidak ada<br />Klirens bilirubin : sangat menurun<br />Respon terhadap fenobarbital :<br />Bilirubin plasma tidak berubah<br />Aktivitas UDPG tidak ada<br />Glukuronidasi : meningkat<br />RE halus : hipertrofi<br />44<br />
  45. 45. Efek hiperbilirubinemia <br />45<br />Kerusakan sel<br />neurotoksik<br />Menghambat enzim mitokondria dan mempengaruhi sintesis DNA<br />Memicu kerusakan untai DNA<br />Menghambat sintesis protein dan fosforilasi<br />Menghambat uptake tirosin marker transmisi sinaptik<br />Mempengaruhi signal neuroexcitatory dan konduksi syaraf<br />Menghambat pertukaran ion dan transpor air pada sel ginjal<br />Encefalopati pada kernicterus<br />Edema neuronal<br />
  46. 46. 46<br />
  47. 47. 47<br />
  48. 48. ETCOc<br />Karena CO dan biliverdin diproduksi dalam jumlah yang sama pengukuran CO dalam nafas atau darah dapat digunakan sebagai indeks degradasi heme dan produksi bilirubin invivo.<br />ETCOc (end-tidal carbon monoxide corected for inhaled CO)<br /> estimates of endogenous CO production<br />48<br />
  49. 49. ETCOc (end-tidal carbon monoxide)<br />Pengukuran produksi bilirubin dengan perkiraan nafas membantu diagnosis hemolisis<br />Monitoring pengobatan dengan inhibitor HO menjadi lebih baik dapat menilai respon terapi.<br />49<br />
  50. 50. 50<br />
  51. 51. 51<br />Guidelines for phototeraphy<br />
  52. 52. 52<br />Guidelines for exchange transfusion <br />
  53. 53. 53<br />
  54. 54. 54<br />FUNCTIONAL DESCRIPTION<br />The external appearance of the device BILITEST is given in Figure 1, where the device's body, the liquid-crystal display and the movable optic head are shown. <br />When the optic head is gently pressed against the infant's forehead it switches the device automatically from the standby mode to the measuring mode and initiates a light-emitting diode to flash inside the device.<br />The light emitted by the light-emitting diode passes through the optic head glass, penetrates into subcutaneous tissue and scatters in it. A part of scattered light passes through the other glass of the optic head and through two corresponding interference filters and then reaches two photocells. The optic-electronic scheme analyses reflected light and displays the information on skin bilirubin content, measured in TcBI units.<br />
  55. 55. 55<br />Switching the device from the standby mode to the measuring mode as well as measuring process and indication of the result on the digital display are performed automatically during 2-3 seconds within one measuring cycle after pressing the front side of the movable optic head.<br />
  56. 56. 56<br />INDICATIONThe intended use of the BILITEST Hyperbiliruinemia Analyzer is to screen newborn infants for hyperbilirubinemia, including:<br />to determine the degree of jaundice and to monitor its dynamics; <br />to identify newborn infants whose degree of hyperbilirubinmia indicates that a serum bilirubin test is (is not) necessary; <br />to assess the therapy efficiency. <br />
  57. 57. 57<br />
  58. 58. 58<br />
  59. 59. 59<br />
  60. 60. 60<br />
  61. 61. 61<br />
  62. 62. 62<br />
  63. 63. 63<br />

×