• Like
  • Save
Rkik1
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
406
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. BREAST MILK JAUNDICE
    TINJAUAN PUSTAKA KIMIA KLINIK
    Senin, 29 Juni 2009
    Sri Kartika Sari/Leonita Anniwati
    1
  • 2. Pendahuluan (1)
    2
    Sering pada neonatus
    Akumulasi pigmen bilirubin dlm darah
    kulit kekuningan
    Jaundice
    Bilirubin
    > 5 mg/dL
  • 3. Pendahuluan (2)
    hiperbilirubinemia
    Pemberian ASI
    3
  • 4. Pendahuluan (3)
    4
    patologis
    fisiologis
    jaundice
    Breast milk jaundice
    Berkaitan dengan ASI
    Breastfeeding jaundice
  • 5. Pendahuluan (4)
    Breast milk jaundice (tahun1963)
    hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yg berkepanjangan
    Berkaitan dengan faktor dalam ASI yang meningkatkan sirkulasi enterohepatik bilirubin
    Timbul pada hari ke 4-7
    Breastfeeding
    Timbul pada minggu pertama karena kurangnya intake ASI
    5
  • 6. 6
  • 7. Metabolisme bilirubin pada neonatus
    Yang perlu diperhatikan :
    Ekskresi bilirubin ke dalam empedu butuh energi
    Dalam usus, bilirubin terkonjugasi tidak dapat direabsorbsi
    Usus bayi baru lahir :
    Steril
    Kaya β-glukuronidase ---- menghidrolisis ester bilirubin glukuronida menjadi bilirubin tak terkonjugasi
    7
  • 8. Neonatal jaundice
    Insiden :
    60-70% bayi baru lahir cukup bulan
    Hampir semua bayi prematur
    Perubahan pada bayi baru lahir :
    katabolisme heme dan fisiologi bilirubin intrauterin ke ekstrauterin.
    peningkatan produksi bilirubin
    penghentian mendadak aliran bilirubin tak terkonjugasi dari fetus ke ibu.
    8
  • 9. Mekanisme neonatal jaundice :
    Peningkatan beban bilirubin pada hepatosit
    Penurunan uptake bilirubin
    Penurunan konjugasi bilirubin
    Kelainan ekskresi bilirubin
    9
  • 10. Peningkatan beban bilirubin di hepar
    10
    Pe volume eritrosit
    Pe masa hidup eritrosit
    Pe bilirubin hasil eritropoisis inefektif
    Pe sirkulasi enterohepatik blirubin
  • 11. Penurunan uptake bilirubin
    11
    Penurunan ligandin
  • 12. Penurunan konjugasi bilirubin
    12
    Penurunan aktifitas uridine diphosphoglucuronosil transferase
  • 13. Physiologic jaundice
    Timbul pada hari ke 2-3
    Pe bilirubin tak terkonjugasi
    Pe produksi bilirubin
    Keterbatasan sementara konjugasi bilirubin di hepar
    Kadar bilirubin tak terkonjugasi
    Bayi cukup bulan me hingga 1 mg/dL pada umur 10-14 hari
    Bayi premature kenaikan lebih lambat, waktunya lebih lama
    13
  • 14. Jaundice yang patologis
    Timbul pada 24 jam pertama
    Pe cepat bilirubin (> 5 mg/dL/24 jam)
    Bilirubin total > 17 mg/dL
    Timbul hiperbilirubinemia berkepanjangan
    Pe bilirubin terkonjugasi > 2 mg/dL atau > 20% dari bilirubin total.
    Adanya latar belakang penyakit
    14
  • 15. Efek hiperbilirubinemia
    Kerusakan sel
    Neurotoksik kernicterus
    Tergantung : konsentrasi dan lamanya paparan
    Bilirubin dapat masuk ke otak bila :
    Dalam bentuk bebas (tidak terikat albumin) atau tak terkonjugasi
    Sawar darah otak rusak
    15
  • 16. Breast Milk Jaundice (BMJ)
    Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang berkepanjangan pada bayi sehat.
    Kadar bilirubin > 10 mg/dL
    2-4 % bilirubin > 10 mg/dL hingga minggu ke-3
    Grunebaum dkk 2 puncak : hari 4-5 dan hari 14-15, dan jaundice bisa nampak hingga minggu ke-12
    16
  • 17. BMJ dan breastfeeding jaundice
    17
  • 18. ASI
    Susu formula
    18
  • 19. Faktor yang diduga berperan dalam BMJ :
    ASI mengandung inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase
    ASI me sirkulasi enterohepatik bilirubin
    19
  • 20. Inhibitor enzim hepatic glucuronyl transferase dalam ASI
    Pregnanediol
    Metabolit progesterone : pregnane-3-α 20-β-diol
    Asam lemak bebas
    Akibat aktivitas lipase dalam ASI
    20
  • 21. Peningkatan sirkulasi enterohepatik
    21
    Reabsorbsi
    bilirubin tak terkonjugasi dari usus
    Bilirubin tak terkonjugasi
    Beta-glukuronidase
    Hidrolisis pada suasana alkali
    Bilirubin terkonjugasi
    Pengeluaran mekonium lambat
    Usus neonatus yg masih steril
    Pembentukan Urobilinoid terbatas
  • 22. 22
    Faktor yang diduga berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI
  • 23. Diagnosis
    23
  • 24. Pemeriksaan fisik
    Kulit bayi
    Status neurologi
    Kardiovaskular :
    Murmur
    Kelainan kongenital
    Abdomen :
    hepatosplenomegali
    Evaluasi tumbuh kembang :
    kesulitan intake kalori
    Jaundice
    > 5mg/dL
    Cephalocaudal :
    kurang akurat
    24
  • 25. Pemeriksaan laboratorium
    25
  • 26. Dibawah ini skema pendekatan diagnosis pada neonatal jaundice.
    Increased indirect bilirubin
    Increased direct bilirubin
    Coombs test (-)
    Coombs test (+)
    Isoimmunization
    Rh
    ABO
    Other blood group
    hemoglobin
    High (polycythemia)
    Sepsis
    Intrauterine infection
    Toxoplasmaosis
    Cytomegalovirus
    Rubella
    Herpes
    Syphilis
    Severe hemolytic disease
    Biliary atresia
    Giant cell hepatitis
    Choledochal cyst
    Cystic fibrosis
    Galactosemia
    Alpha1-antitrypsin deficiency
    Tyrosinemia
    Normal or low
    Reticulocyte count
    Twin transfusion
    Maternal-fetal transfusion
    Delayed cord clumping
    Small for gestational age infant
    26
  • 27. Lanjutan......
    Reticulocyte count
    increased
    Red cell morphology
    Normal
    Enclosed hemorrhage
    Increased enterohepatic circulation, delayed or infrequent stooling, bowel obstruction
    Inadequate caloric intake
    Neonatal asphyxia
    Characteristic
    Sperocytosis
    Elliptocytosis
    Stomatocytosis
    Pyknocytosis
    Fragmented cells
    Nonspecific
    G6PD deficiency
    PK deficiency
    Other enzyme deficiency
    DIC
    Prolonged hyperbilirubinemia
    Gilbert syndrome
    Down syndrome
    Hypothyroidsm
    Breast-feeding
    Crigler-Najjar syndrome
    27
  • 28. Pemeriksaan Bilirubin
    Fraksi bilirubin :
    Direk :
    Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin
    Bilirubin terkonjugasi
    Indirek
    Fraksi yang bereaksi dengan diazotized sulfanilic acidhanya bila ditambah dengan akselerator
    28
  • 29. Metode transcutaneous bilirubin
    Non invasif
    Menggunakan spectral reflectance multi-wavelenght
    Berkorelasi baik dengan kadar bilirubin dalam serum (r=0,8)
    29
  • 30. Metode pemeriksaan bilirubin
    Jendrassik-grof
    Penentuan bilirubin direk dan bilirubin total
    Prinsip :
    Bilirubin direk
    Diazotized sulfanilic acid bereaksi dengan bilirubin membentuk azobilirubin, warna yang terbentuk dibaca pada panjang gelombang 600 nm
    Bilirubin total
    Menggunakan caffeine-sodium benzoate sebagai akselerator, kemudian ditambahkan diazotized sulfanilic acid membentuk azobilirubin, dibaca pada 600 nm
    30
  • 31. Lanjutan...
    Metode Bilirubin DPD (Lab PK)
    Penentuan bilirubin total
    Dikembangkan oleh Wahlefeld et al
    Akselerator : detergen
    Prinsip :
    Sampel ditambahkan detergen/HCL , kemudian reagen 2,5 dichlorophenyl diazonium tetrafluoroborate (DPD) pada suasana asam berikatan sangat cepat dengan semua bilirubin, membentuk azobilirubin
    31
  • 32. Lanjutan...
    Direct spectrophotometric
    Penentuan bilirubin total pada bayi baru lahir
    Prinsip :
    Bila bilirubin ada dalam sampel, absorbans pada 454 nm sebanding dengan kadar bilirubin.
    Pada bayi baru lahir, serumnya tidak mengandung lipokrom (seperti karoten) yang akan mempengaruhi absorbans pada 454 nm.
    32
  • 33. Lanjutan....
    Pemeriksaan dalam urine carik celup
    Urobilinogen
    Prinsip :
    urobilinogen bereaksi dengan reagen erlich membentuk warna merah
    Bilirubin
    Prinsip :
    bilirubindalam urine akan bereksi dengan garam diazonium dan asam, yang menyebabkan perubahan warna merah menjadi ungu
    33
  • 34. Penatalaksanaan
    Pemberian ASI
    Menghindari :
    kekurangan intake dan kelaparan
    Meminimalkan penurunan berat badan
    Bila bilirubin serum 20-25 mg/dL
    Mengganti ASI dengan susu formula selama 24-48 jam
    untuk mengurangi absorbsi bilirubin dalam usus
    34
  • 35. Fototerapi
    Menggunakan panjang gelombang warna biru
    Mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi kurang toksik dan larut dalam air.
    Menurunkan bilirubin serum 1-2 mg/dL hingga 2-3 mg/dL dalam 4-6 jam.
    2 macam cara : konvensional dan bili blanket
    Fototerapi dihentikan bila bilirubin serum kurang dari 15 mg/dL
    Bila tidak berhasil dilakukan exchange transfusion
    35
  • 36. Exchange tranfusion
    Indikasi :
    Fototerapi tidak efektif
    Potensial terjadi ensefalopati
    Fenobarbital
    Me ligandin, sehingga menambah binding site bilirubin
    Me konjugasi dan ekskresi bilirubin
    36
  • 37. TERIMA KASIH
    37
  • 38. Metabolisme bilirubin pada neonatus
    38
    Bilirubin tak terkonjugasi terikat kuat dengan albumin dlm plasma
    Uptake terjadi di permukaan hepatosit
    Bilirubin dlm hepatosit diikat oleh ligandin (protein Y dan Z))
    Ikatan ini untuk mencegah bilirubin kembali ke sirkulasi
    Bilirubin ditranspor ke RE halus utk konjugasi oleh enzim UDPG-T
    Bilirubin monoglukuronida
    Enzim transferase pada membran hepatosit
    Bilirubin diglukuronida
    Ekskresi butuh energi
    bile
  • 39. Lanjutan...
    39
    Bilirubin terkonjugasi
    Usus
    Β-glukuronidase
    Bilirubin terkonjugasi
    Bilirubin tak terkonjugasi
    Direduksi oleh bakteri pada orang dewasa
    Pada bayi baru lahir msh steril
    Direabsorbsi kembali masuk ke sirkulasi
    sterkobilin
    Masuk ke hepar
    (enterohepatik)
  • 40. 40
  • 41. Faktor risiko hiperbilirubinemia
    Delayed cord clamping krn bayi mempunyai massa eritrosit yang lebih besar shg produksi bilirubin meningkat
    Vacum, forcep dll bruising resorbsi eritrosit
    Buchan et al (1959) bayi yg lahir dengan induksi oksitosin mengalami hemolisis, krn
    oksitosin menurunkan deformitas eritrosit (ditunjukkan dengan osmotic sweeling pd eritrosit akibat efek oksitosin yang me uptake air membran eritrosit)
    41
  • 42. Lanjutan faktor risiko....
    Bupivacaine tidak diketahui
    Larut dalam membran eritrosit deformitas eritrosit mempercepat dekstruksi sel.
    Bayi yang lahir dari ibu DM
    Hipoksia, plethora, keterlambatan maturasi hepatik uptake bilirubin
    Hiperbilirubinemia hanya terjadi pada macrosomic infant
    42
  • 43. Gilbert’t syndrom
    Penurunan uptake bilirubin di hepar
    Diturunkan autosomal dominant
    Kadar serum bilirubin :
    Steady state : < 5 mg/dL
    Range : 0,8-10 mg/dL
    Bilirubin dalam empedu :
    Total bilirubin: normal
    Bilirubin terkonjugasi : ada (50% monoglukuronida)
    Aktivitas UDPG-T : 20-30% normal
    Klirens bilirubin : 20-30 % normal.
    43
  • 44. Crigler-Najjar Syndrome
    Defisiensi UDPG-T
    Uptake hepatik normal
    Bilirubin serum
    Steady state ; > 20 mg/dL
    Range : 14-50 mg/dL
    Bilirubin dalam empedu :
    Total : < 10 mg/dL
    Terkonjugasi : tidak ada
    Klirens bilirubin : sangat menurun
    Respon terhadap fenobarbital :
    Bilirubin plasma tidak berubah
    Aktivitas UDPG tidak ada
    Glukuronidasi : meningkat
    RE halus : hipertrofi
    44
  • 45. Efek hiperbilirubinemia
    45
    Kerusakan sel
    neurotoksik
    Menghambat enzim mitokondria dan mempengaruhi sintesis DNA
    Memicu kerusakan untai DNA
    Menghambat sintesis protein dan fosforilasi
    Menghambat uptake tirosin marker transmisi sinaptik
    Mempengaruhi signal neuroexcitatory dan konduksi syaraf
    Menghambat pertukaran ion dan transpor air pada sel ginjal
    Encefalopati pada kernicterus
    Edema neuronal
  • 46. 46
  • 47. 47
  • 48. ETCOc
    Karena CO dan biliverdin diproduksi dalam jumlah yang sama pengukuran CO dalam nafas atau darah dapat digunakan sebagai indeks degradasi heme dan produksi bilirubin invivo.
    ETCOc (end-tidal carbon monoxide corected for inhaled CO)
    estimates of endogenous CO production
    48
  • 49. ETCOc (end-tidal carbon monoxide)
    Pengukuran produksi bilirubin dengan perkiraan nafas membantu diagnosis hemolisis
    Monitoring pengobatan dengan inhibitor HO menjadi lebih baik dapat menilai respon terapi.
    49
  • 50. 50
  • 51. 51
    Guidelines for phototeraphy
  • 52. 52
    Guidelines for exchange transfusion
  • 53. 53
  • 54. 54
    FUNCTIONAL DESCRIPTION
    The external appearance of the device BILITEST is given in Figure 1, where the device's body, the liquid-crystal display and the movable optic head are shown.
    When the optic head is gently pressed against the infant's forehead it switches the device automatically from the standby mode to the measuring mode and initiates a light-emitting diode to flash inside the device.
    The light emitted by the light-emitting diode passes through the optic head glass, penetrates into subcutaneous tissue and scatters in it. A part of scattered light passes through the other glass of the optic head and through two corresponding interference filters and then reaches two photocells. The optic-electronic scheme analyses reflected light and displays the information on skin bilirubin content, measured in TcBI units.
  • 55. 55
    Switching the device from the standby mode to the measuring mode as well as measuring process and indication of the result on the digital display are performed automatically during 2-3 seconds within one measuring cycle after pressing the front side of the movable optic head.
  • 56. 56
    INDICATIONThe intended use of the BILITEST Hyperbiliruinemia Analyzer is to screen newborn infants for hyperbilirubinemia, including:
    to determine the degree of jaundice and to monitor its dynamics;
    to identify newborn infants whose degree of hyperbilirubinmia indicates that a serum bilirubin test is (is not) necessary;
    to assess the therapy efficiency.
  • 57. 57
  • 58. 58
  • 59. 59
  • 60. 60
  • 61. 61
  • 62. 62
  • 63. 63