• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Rim3
 

Rim3

on

  • 1,322 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,322
Views on SlideShare
1,322
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Rim3 Rim3 Presentation Transcript

    • TemaHari AIDS 2009
      Hentikan AIDS. JagaJanjinya - Akses Universal danHakAsasiManusia
      TINJAUAN PUSTAKA IMUNOLOGI KLINIK
      INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) PADA BAYI DAN ANAK
      Johanis, dr. / EndangRetnowati, dr., MS, SpPK(K)
    • Pendahuluan
      Infeksi HIV:
      Menyebabkan AIDS (Acquired immune deficiency syndrome)
      Masalah global
      2
      UNAIDS/WHO (Desember 2007):
    • Indonesia  salah satu negara Asia yang paling cepat peningkatan epidemik HIV, terutama di Papua dengan prevalensi 2,4-3,2% (2007)
      Penularan yang paling sering melalui:
      • penggunaan alat suntik yang tercemar HIV
      (survei 2006: pengguna narkotika suntik yang positif HIV di Jakarta 32%, Bandung 25%, Bali 78%)
      • seks komersial tanpa pengaman
      Banyak pengguna narkotika suntik melakukan praktek seks komersial dan sebagian besar melakukannya tanpa pengaman.
      3
    • Jumlah penderita HIV anak:
      • Meningkat dari 1,5 juta (2001) menjadi 2,5 juta (2007)
      • Penurunan penderita baru dari 460.000 (2001) menjadi 420.000 (2007)
      • Kematian anak 330.000 (2007)
      • > 90% di negara berkembang
      < 10% ibu hamil dengan HIV mendapatkan pelayanan prevensi penularan ke anak (2005).
      4
    • 85-90% infeksi HIV pada anak melalui penularan dari ibu dengan HIV.
      Sebagian kecil melalui tranfusi darah, komponen darah yang tercemar HIV, prosedur injeksi yang tidak steril, pelecehan seksual.
      Penularan dari ibu terjadi saat:
      • dalam kandungan
      • intrapartum
      • pasca persalinan saat pemberian air susu ibu (ASI)
      Risiko penularan sebesar 15-45% bila tanpa pencegahan penularan.
      5
    • Waktu pemeriksaan dan pemilihan metode pemeriksaan:
      • Penentuan status HIV pada anak yang dilahirkan dari ibu dengan HIV
      • Pemberian terapi HIV
      Pemeriksaan HIV pada bayi dan anak < 18 bulan berbeda dengan anak > 18 bulan dan dewasa.
       antibodi ibu dalam sirkulasi anak yang bertahan sampai 18 bln.
      6
    • STRUKTUR HIV
      Famili Retroviridae, subfamili Lentivirinae, genus Lentivirus.
      Virus RNA, berat molekul 9,7 kb (kilobase), diameter 80-100 nm.
      Bentuk bulat dan terdiri atas bagian inti (core) dan selubung (envelop).
      Gambar 4. Struktur HIV (SU: Surface glycoprotein (gp120), TM: Transmembrane protein (gp41), MA: Matrix (p17), CA: Capsid (p24), NC: Nucleocapsid (p9/p7), IN: Integrase, PR: Protease, RT: reverse transcriptase).
      7
    • Dua tipe HIV: HIV-1 dan HIV-2
      HIV-2 kurang patogen dan jarang terjadi penularan dari ibu ke anak.
      Prevalensi HIV-2 lebih stabil.
      HIV-1 terbagi dalam grup
      • M (major), 90% dari grup HIV-1, terdiri dari subtipe A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K.
      • O (outlier), di Afrika Barat-Tengah
      • N (non-M, non-O), ditemukan di Kamerun (1998)
      • P, menyerupai virus imunodefisiensi gorila ditemukan di Kamerun (2009)
      8
    • SIKLUS HIDUP HIV
      HIV: retrovirus obligat intraseluler dengan replikasi sepenuhnya di dalam sel host.
      Siklus hidup HIV terdiri dari:
      Pengikatan dan fusi (binding and fusion)
      Reverse Transcription
      Integrasi
      Transkripsi
      Penggabungan (Assembly)
      Penonjolan (Budding)
      9
    • RESPON IMUNOLOGI PADA PATOFISIOLOGI HIV
      Limfosit T-CD4+ diinfeksi dan dirusak oleh HIV sehingga jumlahnya menurun (dewasa normal: 600-1200/µL).
      Respon limfosit T-CD4+ juga berkurang terhadap stimulasi antigen dan lebih rentan terhadap mikroorganisme.
      Untuk dapat mengenal antigen, limfosit T harus teraktivasi menjadi sel efektor. Sel efektor CD4+ berperan sebagai sel helper yang dimediasi oleh sekresi sitokin.
      10
    • Sitokin proinflamatori (IL-1β dan TNF-α) menginduksi gen nuclear factor KB (NF-KB)  memicu replikasi HIV viral load meningkat.
      Sitokin dipicu juga oleh mikroorganisme lain sehingga viral load sering meningkat pada infeksi oportunistik atau stadium AIDS.
      Limfosit Th2 mensekresi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10  menghambat pengaruh sitokin proinflamatori  inflamasi dan replikasi HIV dapat dikendalikan
      11
      RESPON IMUNOLOGI PADA PATOFISIOLOGI HIV
    • 3 mekanisme ketahanan untuk menghadang HIV mencapai sel target:
      Komplemen memusnahkan virus melalui opsonisasi.
      Interferon α dan β mencegah replikasi HIV.
      Mekanisme pertahanan oleh sel target:
      • Sel yang terpapar dimusnahkan oleh sel NK (natural killer) didukung oleh ADCC (antibody dependent cell cytotoxic)
      • Sel yang terpapar dimusnahkan secara perlahan melalui proses apoptosis
      12
      RESPON IMUNOLOGI PADA PATOFISIOLOGI HIV
      • Sel yang terpapar tetap bertahan hidup  teraktivasi dengan peningkatan sekresi sitokin proinflamatori (IL-1β, TNF-α), enzim phospholipase A2 (PLA2), reactive oxygen species (ROS).
      PLA2 memicu produksi leukotrien, prostaglandin-E2, prostasiklin, tromboksan A2 yang mendorong terjadinya syok septik.
      Sitokin proinflamatori (IL-1β, TNF-α) memicu produksi prostaglandin yang mempengaruhi pusat termoregulasi.
      ROS memicu terbukanya pore MPT (mitochondrial permeability transition) dan memicu terjadinya apoptosis.
      13
      RESPON IMUNOLOGI PADA PATOFISIOLOGI HIV
    • 14
    • PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI
      Penularan yang paling sering adalah pada masa perinatal.
      Penilitian tanpa intervensi pada 100 bayi yang lahir dari ibu pengidap HIV (Muangthai):
      • 25 bayi (25%) terinfeksi HIV
      • 1 (4%) terinfeksi saat masa kehamilan <14 minggu
      • 4 (16%) terinfeksi saat 14-36 minggu
      • 20 (80%) terinfeksi saat lahir
      15
    • Risiko penularan melalui ASI: 30-40%.
      Pencegahan:
      • pengobatan antiretroviral pada ibu yang sedang hamil
      • melahirkan dengan cara bedah sesar sebelum proses kelahiran dan sebelum ruptur membran
      • Menghindari pemberian ASI
      16
      Faktor yang menyebabkan angka kematian tinggi pada anak dengan HIV di negara berkembang: intercurrent infection, malnutrisi, keterbatasan mendapatkan pelayanan dan pengobatan antiretroviral.
    • 17
    • DIAGNOSIS HIV PADA ANAK
      Diagnosis dini HIV anak menentukan waktu mulainya pengobatan.
      Bayi dan anak lebih cepat progresivitas penyakit dibanding dewasa.
      18
      Setiap anak dengan gejala klinis HIV dan adanya faktor risiko penularan melalui ibu, pelecehan seksual, dan kontaminasi cairan tubuh harus dicurigai dan dipastikan adanya infeksi HIV.
    • Metode pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis HIV dibedakan:
      • Imunologi
      • Virologi
      Diagnosis definitif HIV pada bayi & anak < 18 bulan  uji diagnostik memastikan adanya virus HIV
      Anak > 18 bulan  uji antibodi HIV sama seperti dewasa
      Diagnosis definitif menggunakan uji antibodi HIV hanya dapat dilakukan saat usia ≥ 18 bulan.
      19
    • Anjuran pemeriksaan HIV anak < 18 bulan: pemeriksaan virologi yang mendeteksi adanya virus secara langsung.
      Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko terinfeksi HIV, sehingga infeksi HIV baru dapat disingkirkan bila pemeriksaan dilakukan setelah ASI dihentikan > 6 minggu.
      20
      Antibodi HIV (IgG) maternal mampu melewati sawar plasenta dan masuk ke sirkulasi bayi yang akan bertahan sampai usia 18 bulan.
    • Cara untuk menyingkirkan diagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak menurut buku Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan Terapi Antiretroviral di Indonesia, 2006:
      Uji virologi HIV negatif pada anak dan ASI sudah dihentikan > 6 minggu.
      Uji antibodi HIV negatif pada usia 18 bulan dan ASI sudah dihentikan > 6 minggu.
      21
    • 22
      Pemeriksaan HIV-DNA, HIV-RNA, atau antigen p24 dilakukan minimal usia 1 bulan, idealnya 6-8 minggu untuk menyingkirkan infeksi HIV selama persalinan.
      Idealnya dilakukan pengulangan uji virologi HIV pada spesimen yang berbeda untuk konfirmasi hasil uji virologi positif yang pertama.
      Uji antibodi HIV dapat dikerjakan sedini-dininya usia 9-12 bulan karena 74-96% bayi yang tidak terinfeksi HIV akan menunjukkan hasil antibodi negatif pada usia tersebut.
      Pada anak dengan pajanan HIV tidak pasti, lakukan pemeriksaan pada ibu terlebih dahulu sebelum dilakukan uji virologi pada anak, apabila hasil pemeriksaan HIV pada ibu negatif, cari faktor risiko lain untuk transmisi HIV.
    • Hasil antibodi HIV positif pada anak < 18 bulan  perlu uji antibodi ulang pada usia 18 bulan untuk menyingkirkan kemungkinan menetapnya antibodi maternal.
      Hasil antibodi HIV negatif pada anak 18 bulan  anak tidak mengidap HIV asal tidak mendapat ASI selama 6 minggu terakhir sebelum tes.
      23
      Untuk anak > 18 bulan, cukup gunakan ELISA atau rapid test.
    • 24
      Bagan diagnosis HIV pada bayi dan anak < 18 bulan dengan status HIV ibu tidak diketahui
    • 25
      Bagan diagnosis HIV pada bayi dan anak < 18 bulan dan mendapat ASI
    • 26
      Bagan diagnosis HIV pada bayi dan anak < 18 bulan, status ibu HIV positif, dengan hasil negatif uji virologi awal dan terdapat tanda/gejala HIV pada kunjungan berikutnya
    • 27
      Bagan diagnosis HIV pada anak ≥ 18 bulan
    • Metode pemeriksaan virologi HIV terdiri dari:
      • Polymerase chain reaction (PCR) HIV-DNA
      • Menggunakan nucleic acid amplification tests (NAAT) untuk mengamplifikasi DNA proviral HIV yang terdapat dalam sel mononuklear darah tepi.
      • Spesimen yang digunakan adalah sel mononuklear pada darah tepi.
      • Pengambilan darah tepi dapat diteteskan pada kertas khusus maupun dimasukkan dalam tabung.
      28
    • 29
      Tabel 4. Sensitivitas dan spesifisitas PCR HIV-1 DNA pada bayi dan anak
    • 30
      Lanjutantabel 4.
    • 31
      Gambar 9. Cara pengambilandarahtepipadaanakdanpengolahanspesimen.
      • Polymerase chain reaction (PCR) HIV-RNA
      • Beberapa metode PCR HIV-RNA: reverse transcriptase PCR, in vitro signal amplification nucleic acid probes (branched chain DNA), nucleic acid sequence-based amplification (NASBA).
      • HIV-RNA dideteksi dalam plasma/cairan tubuh.
      • Mampu mendeteksi jumlah virus 50-75 kopi/mL.
      • Pemeriksaan kuantitatif RNA virus untuk menentukan progresivitas penyakit dan waktu mulai terapi antiretroviral.
      32
    • 33
      Tabel 5. Sensitivitas dan spesifisitas PCR HIV-1 RNA pada bayi dan anak
      • Pemeriksaan antigen p24
      • Menggunakan metode ELISA
      • Dapat digunakan pada anak < 18 bulan dan periode jendela
      • Sensitivitas lebih rendah dari PCR HIV-DNA, generasi ultrasensitif  sensitivitas 97-100% pada usia 6 bulan pertama
      • Hasil yang reaktif harus diulang dengan uji netralisasi
      34
    • 35
      Gambar 10. Penanda pemeriksaan diagnosis HIV pada tahap awal infeksi
    • RINGKASAN
      HIV: virus obligat intraseluler terutama pada sel yang mengekspresikan CD4+
      Umumnya infeksi HIV pada anak melalui ibu yang terinfeksi HIV dan waktu penularannya paling sering pada saat persalinan.
      Ibu dengan HIV sebaiknya tidak memberikan ASI
      Diagnosis infeksi HIV
      anak < 18 bulan  PCR HIV-DNA / PCR HIV-RNA
      anak ≥ 18 bulan  pemeriksaan antibodi seperti pada dewasa
      36
    • terimakasih
      37
    • Juta
      Jumlahpenderita HIV
      Tahun
      Rentang jumlah estimasi
      Gambar 1. Jumlah estimasi penderita HIV secara global, 1990-2007.
      38
      • Prevalensi HIV di Asia Tenggara adalah yang tertinggi di Asia (2007)
      • Prevalensi HIV di Indonesia dan Viet Nam menunjukkan peningkatan.
      • Proporsi penderita wanita di Asia meningkat dari 26% (2001) menjadi 29% (2007)
      Gambar 2. Tingkat prevalensi HIV dewasa di Asia dan Australia pada tahun 1990, 1995, 2001, dan 2007.
      39
    • Pekerjasekswanita, Riau
      Pekerjasekswanita, Sorong
      Penggunanarkotikainjeksi, Jakarta
      Transvestis, Jakarta
      % Prevalensi HIV
      Tahun
      Gambar 3. Prevalensi HIV pada populasi risiko tinggi di Indonesia, 1995-2005.
      40
    • 41
      Angka di belakang glycoprotein/protein menunjukkan ukuran kilo Dalton (kDa).
    • Dua tipe HIV: HIV-1 dan HIV-2
      HIV-2 kurang patogen dan jarang terjadi penularan dari ibu ke anak.
      Prevalensi HIV-2 lebih stabil dibandingkan HIV-1 yang cederung meningkat.
      Belum ada pemeriksaan viral load HIV-2 yang telah diakui oleh badan pengawas alat diagnostik  pemantauan pengobatan dengan pemeriksaan jumlah limfosit T-CD4+
      42
    • Tabel 1. Perbedaan HIV-1 dan HIV-2
      43
    • Gambar 5. Estimasi prevalensi subtipe HIV-1secara global dan regional.
      44
    • 45
      Gambar 6. Hubungan filogenetik lentivirus primata (SIV: simian immunodeficiency virus, HIV: human immunodeficiency virus, CPZ: chimpanzee, MM: mangabeys or macaques).
    • 46
      HIV juga dapat menginternalisasi sel lain yang tidak mempunyai ekspresi CD4+.
    • 47
    • 48
    • Jumlah limfosit T-CD4+ anak < 5 tahun lebih tinggi dari dewasa.
      Penurunan jumlah absolut limfosit T-CD4+ disesuaikan dengan usia anak, namun jumlah prosentase limfosit T-CD4+ tidak perlu disesuaikan dengan usia anak  untuk memantau progesivitas
      49
      Tabel 2. Klasifikasi imunologi pada bayi dan anak yang terinfeksi HIV.
    • 50
      Tabel 3. Tanda/gejala pada anak dengan kemungkinan infeksi HIV
    • 51
      Bagan penilaian dan tata laksana awal
    • 52
      Bagan penilaian dan tata laksana awal
    • 53
      Stadium klinis WHO untuk bayi dan anak yang terinfeksi HIV
    • 54
    • 55
    • Pemeriksaan imunologi HIV:
      Mendeteksi isotipe antibodi (IgG, IgM, IgA) yang spesifik terhadap HIV-1 dan HIV-2.
      Pada infeksi akut, antibodi HIV baru terbentuk setelah 6 minggu.
      56
      Gambar 8. Struktur HIV dan antigen HIV-1 dan HIV-2 yang digunakan untuk diagnosis (GPSU: Surface glycoprotein, GPTM: Transmembrane glycoprotein, CA: Capsid, MA: Matrix).
    • 57
      Metode pemeriksaan antibodi terhadap HIV:
      • Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
      • Rapid test
      Prinsip yang umum digunakan adalah imunokromatografi.
      58
      • Western Blot Assay
      Imunoblot assay sebagai metode rujukan pemeriksaan antibodi HIV untuk konfirmasi hasil yang reaktif dengan metode ELISA atau rapid test.
      59
      Protein antigen HIV yang digunakan terdiri dari 3 kelompok, yaitu envelope (env) glycoproteins (gp41, gp120, gp160), nuclear (gag) proteins (p18, p24/25, p55), dan endonuclease-polymerase (pol) proteins (p31/p34, p40, p51/p52, p65/p68)
    • 60
    • 61
    • Viral load
      Penularan HIV pada anak meningkat sejalan dengan tingginya viremia pada ibu.
      Penelitian di New York:
      rerata 16.000 kopi RNA/mL pada ibu  menularkan pada bayinya
      rerata 6.600 kopi RNA/mL pada ibu  tidak menularkan pada bayinya
      Penelitian di Prancis:
      ibu dengan viral load < 1.000 kopi/mL  penularan 12%
      viral load > 10.000 kopi/mL  penularan 29%
      Viral load dalam air susu ibu dan cairan sekret serviko-vaginal juga menentukan risiko infeksi
      62
    • Genotip dan fenotip virus
      Sub-tipe E HIV-1 yang dapat menginfeksi sel epitel vagina dan serviks secara in-vitro.
      Virus strain Macrophage-tropic non-syncytium-inducing (NSI) cenderung lebih sering penularannya pada bayi meskipun strain yang dominan pada ibu adalah syncytium-inducing (SI).
      Perbedaan strain virus  ↑ progresivitas penyakit.
      Pertumbuhan virus yang cepat pada ibu  ↑ penularan pada bayi
      Penularan pada bayi lebih tinggi pada ibu dengan beberapa strain virus dan virus yang antiretroviral.
      63
    • Status imunologi maternal
      Penurunan status imunologi maternal, antara lain jumlah limfosit-CD4+ yang rendah, prosentase limfosit-CD4+ yang rendah, atau rasio CD4+/CD8 yang rendah  ↑ penularan pada bayi
      European Collaborative Study (ECS):
      peningkatan risiko penularan pada ibu dengan jumlah limfosit-CD4+ < 700/µL
      Jumlah limfosit-CD4+ yang rendah mencetuskan kelahiran prematur.
      IgM dan IgA yang rendah  infeksi melalui air susu ibu.
      64
    • Status nutrisi maternal
      Ibu dengan kadar vitamin A < 1,4 µmol/L berisiko menularkan pada bayi sebesar 4,4 kali.
      Vitamin A berperan pada integritas mukosa vagina dan plasenta serta merupakan bagian dari stimulator imun.
      65
    • Faktor perilaku (ibu)
      Hubungan seks yang tidak aman meningkatkan jumlah strain virus yang berbeda sehingga risiko penularan pada bayi juga meningkat.
      Pada penyakit hubungan seksual menunjukkan peningkatan jumlah virus pada sekret serviko-vaginal.
      66
    • Faktor plasenta
      Kelainan plasenta berupa korioamnionitis, abrupsio plasenta, robekan permukaaan plasenta, infestasi parasit malaria di plasenta dapat meningkatkan penularan HIV pada bayi.
      Plasenta yang terinfeksi dengan HIV adalah sel Hofbauer dan tropoblas yang mengekspresikan CD4+
      67
    • Faktor obstetri
      Sebagian besar terjadinya penularan pada bayi adalah saat kelahiran  paparan mukosa bayi dengan sekret serviko-vaginal saat lahir, menelan sekret serviko-vaginal, dan terjadinya infeksi cairan amnion
      Jumlah virus pada sekret serviko-vaginal meningkat empat kali pada masa kehamilan.
      Kelahiran prematur, perdarahan intrapartum, prosedur obstetri, episiotomi, robekan vagina, ketuban pecah dini  ↑ penularan pada bayi
      68
    • Faktor janin
      Faktor genetik janin seperti delesi CCR-5 delta 32 dan kompatibilitas HLA antara ibu dan janin.
      Status nutrisi janin, status imun janin, ko-infeksi, prematur.
      Janin yang pertama lahir lebih berisiko mendapatkan penularan dibandingkan janin kedua pada kehamilan ganda.
      69
    • Faktor bayi (mendapat ASI)
      Di negara berkembang, penularan melalui air susu ibu sebesar 30%.
      Infeksi HIV melalui saluran pencernaan terjadi apabila asam lambungnya rendah, mukus yang sedikit, aktivitas IgA yang rendah, dan saluran pencernaan yang tipis.
      Kurangnya respon imun makrofag dan sel-T pada bayi meningkatkan risiko infeksi.
      Faktor pelindung pada air susu ibu adalah musin, antibodi HIV, laktoferin, dan secretory leukocyte protease inhibitor (SLPI).
      Faktor risiko lain penularan melalui air susu ibu: derajat penyakit ibu, abses payudara, mastitis, puting susu yang lecet, dan lesi pada mulut bayi
      70
    • Tiga kategori anak yang tertular HIV pada masa perinatal
      Kategori 1: Progresivitas penyakit yang cepat, meninggal pada usia 1 tahun, kemungkinan penularannya saat dalam kandungan atau awal periode perinatal, kejadiannya sekitar 25-30%.
      Kategori 2: Gejala timbul saat usia dini dan meninggal saat usia 3-5 tahun, kejadiannya sekitar 50-60%.
      Kategori 3: Daya tahan yang lama dan bertahan hidup sampai lebih dari usia 8 tahun, kejadiannya sekitar 5-25%.
      71
    • 72
      Pemeriksaanantibodihivpadadewasa
    • NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) is a protein complex that controls the transcription of DNA.
      NF-κB is found in almost all animal cell types and is involved in cellular responses to stimuli such as stress, cytokines, free radicals, ultraviolet irradiation, oxidized LDL, and bacterial or viral antigens.
      NF-κB plays a key role in regulating the immune response to infection.
      Conversely, incorrect regulation of NF-κB has been linked to cancer, inflammatory and autoimmune diseases, septic shock, viral infection, and improper immune development. NF-κB has also been implicated in processes of synaptic plasticity and memory.
      73