Diapositivas curso ebe

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Diapositivas curso ebe

  1. 1. EVIDENCIA CIENTIFICA EN TECNICAS BÁSICAS EFECTIVIDAD CLINICA ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA tioton@ono.com
  2. 2. EFECTIVIDAD• Situación en la que intervenciones clínicas especificas aplicadas a un paciente o población, consiguen aquello para lo que fueron concebidas o aplicadas: MANTENER Y ASEGURAR LA MÁXIMA GANANCIA DE SALUD CON LOS RECURSOS DISPONIBLES (en condiciones reales)
  3. 3. EFECTIVIDADHACER BIEN LO CORRECTO
  4. 4. Hacer bien…• Disponibilidad: grado en que se dispone de la asistencia adecuada para cubrir las necesidades de los pacientes.• Puntualidad: Grado en que la asistencia se presta en el momento más necesario o beneficioso.• Continuidad: Grado en que el cuidado del paciente se coordina entre médicos, enfermeras, organizaciones…a través del tiempo.• Seguridad: Grado en que se reduce el riesgo de una intervención y el riesgo en el entorno del cuidado para el paciente y para otros.• Respeto: Grado en que una persona participa en sus propias decisiones de asistencia y en el que aquellos que prestan los cuidados, lo hacen con sensibilidad y el respeto por las necesidades de los pacientes, sus expectativas y las diferencias personales
  5. 5. Lo correcto…• Grado en que la asistencia se presta de acuerdo con el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado esperado o deseado en el paciente.• Adecuación de un procedimiento o servicio para cubrir las necesidades de los pacientes
  6. 6. ¿Cuándo algo es clínicamente efectivo?1. Hay significación estadística2. Se ha repetido el ensayo en varios entornos distintos.3. Hay relevancia clínica
  7. 7. ¿Cuándo es efectiva una intervención?• Cuando existe un grado razonable de certeza de que produce más beneficio que daño en base a los resultados de la investigación científica, revisada de forma sistemática y evaluada críticamente.
  8. 8. La efectividad clínica implica…Que realmente los cambiosSe están haciendo y suponen MONITORIZARMejoras para los pacientes:AUDITORÍAS CAMBIAR INFORMAR …Para que los profesionales, los…Mediante la información Usuarios y los gestores conozcanDisponible sobre efectividad, las La mejor práctica clínicaPrácticas rutinarias disponibles
  9. 9. ¿ Por qué hay variabilidad? SISTEMA SANITARIO Oferta de recursos.. Organización de los servicios.. Accesibilidad..POBLACIÓN ESTILOS DE PRACTICA DEEstilos de vida LOS PROVEEDORESExpectativas de las personasNivel cultural 1.IncertidumbreDiferencias etnicasFactores demograficos.. 2.Ignorancia
  10. 10. Incertidumbre e ignorancia: ¿dónde buscamos información? • 60% de los entrevistados no ha realizado ninguna actividad investigadora en los últimos cinco años. • Sólo un 5% de enfermeros no docentes lo han hecho. • Fuentes de información: - Monografías 35% - Otros colegas 28% - Base de datos 20% ( Medline 85%,Cuiden 76%,Cihnal45%,Cochrane22%) - Revistas 14% - Internet 3% • 91% sólo consulta en castellano • Motivos de consulta: - Estar al dia 38%Fuente:M.Castilla;a.Arevalo.estudio de los - Estudio y enseñanza 27%Hábitos y conductas de docentes,profesionales eInvestigadores de enfermeria. - Resolver problemas cotidianos 24%Enf.Actualidad,2000,43:6
  11. 11. Y MÁS…• Bostrum y Suter (1993) en una encuesta detectaron que sólo un 21 % de una muestra de 1.200 enfermeras clínicas había aplicado un nuevo hallazgo de la investigación en los 6 meses anteriores.
  12. 12. TODO ESTO ES UNA UTOPÍA…• Sus pacientes probablemente no piensen lo mismo,• Muchos ya saben buscar en internet esa información que nadie le da….
  13. 13. 3 SOLUCIONES 3 D. Sackett• La practica clínica puede mantenerse actualizada:1. Aprendiendo nosotros mismos a practicar la Atención Sanitaria Basada en la Evidencia ( ASBE).2. Buscando y aplicando revisiones bibliográficas basadas en la evidencia.3. Aceptando protocolos y guías clínicas basadas en la evidencia elaboradas por nuestros colegas
  14. 14. Apuntaros algunas cosas que debemos hacer…Buscar en la literatura qué prácticas mejoran laefectividad en mi área clínica.Evaluar toda la información de forma crítica, asícomo su relevancia cada día.Introducir los cambios en la practica habitual deacuerdo con los hallazgos y su evaluaciónConfirmar mediante audits clínicos que se estánhaciendo los cambios introducidos y que sirvenpara mejorar la efectividadCompartir con otros las mejoras obtenidas.
  15. 15. ¿ Qué es la ASBE?• La utilización consciente y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales
  16. 16. REQUISITOS Sackett• La integración de: La pericia clínica individual (evidencia interna) La mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática
  17. 17. EVIDENCIA INTERNA• Pericia clínica individual: dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica.• Pensamiento crítico Pensamiento deliberado, dirigido al logro de objetivos que pretende emitir juicios basados en evidencias en vez de conjeturas, basándose en los principios de la ciencia y el método científico
  18. 18. ¿POR QUÉ LA EBE?• POR: Las sorprendentes variaciones en nuestra practica clínica… La incapacidad de las enfermeras clínicas para mantenerse al día sobre importantes avances publicados en revistas biomédicas y de enfermería… ¿Hay alguién que lo lea todo? El impacto irregular de la formación continuada en la práctica clínica.
  19. 19. ¿ Qué aporta la EBE?1. Reduce la variabilidad de la practica2. Sirve de vehículo de transmisión de los resultados de la investigación3. Foro de discusión entre profesionales y usuarios sobre la toma de decisiones en materia de salud.4. Proporciona definiciones sobre la calidad de los cuidados.5. Elemento de toma de decisiones para la planificación de recursos sanitarios
  20. 20. • Enfermería basada en la evidencia (EBE)• (Evidence based nursing, EBN) Incorporación de la evidencia procedente de la investigación, de la maestría clínica y de las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones para el cuidado de la salud de los pacientes individuales.
  21. 21. ¿Qué es evidencia?
  22. 22. Concepto de enfermería basada en la evidenciaEvidence = pruebasuso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas procedentes de la investigación para la toma de decisiones sobre los cuidados contribuyendo a su vez a reducir los efectos adversos de las intervenciones y teniendo en cuenta las preferencias y necesidades de los pacientes
  23. 23. ¿Qué es lectura crítica?implica lectura minuciosaanálisis sistemático y exhaustivo de:• validez interna del estudio• magnitud resultados• aplicabilidad
  24. 24. Fases de la EBE 1. Formulación de preguntas clínicas 2. Búsqueda5. Evaluación ENFERMERÍA BASADA bibliográfica EN LA EVIDENCIA 4. Implementación 3. Lectura crítica
  25. 25. ¿Cuándo formular preguntas…? Plantear NO investigaciónRevisar la práctica, Buscar la originalidentificar las dudas evidencia de lay formular preguntas investigación.estructuradas ¿Existe evidencia científica? Plantear revisión sistemática SI
  26. 26. Fases lectura crítica
  27. 27. Algunas preguntas lectura crítica ECA¿Se aleatorizó a los pacientes?¿Se ocultó la secuencia de aleatorización?¿En qué medida fue cegado el estudio?¿Fue completo el seguimiento?¿Se hizo análisis por intención de tratar?¿Fueron similares los dos grupos?¿Qué resultados se obtuvieron (magnitud e intervalo confianza)?¿Son aplicables a mi medio?¿Existen alternativas mejores?
  28. 28. Instituto Joanna Briggs
  29. 29. Jerarquía: no todos valen igual...Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ 2001;323:334-6
  30. 30. Grados de recomendaciónU.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35
  31. 31. Otro sistema de clasificar…El sistema GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm) utilizalas siguientes definiciones para calificar la calidad de la evidencia:Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza quetenemos en el resultado estimado.Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en laconfianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar elresultado.Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en laconfianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar elresultado.Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto.
  32. 32. ¿Cómo se hace una búsqueda?
  33. 33. EjemploQuiero encontrar información sobre “manejo de heridas”Utilizo dos buscadores: uno genérico (Google) y otro científico (PubMed)Resultados?
  34. 34. Resultados búsquedas en Google
  35. 35. Resultados búsquedas en PubMed
  36. 36. Estrategias y método• Expresar lo que se quiere buscar y cómo se quiere hacer• Partir SIEMPRE de una pregunta• Sistemático• Es imposible conseguir el 100% de precisión y de exhaustividad• A veces hay que hacer estrategias paralelas
  37. 37. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  38. 38. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  39. 39. Pregunta de estudio / pregunta clínicaCuanto más clara y concisa, mejores resultadosEsquema “PICO”:• Pacientes• Intervención a estudio• Comparación• Resultados esperables
  40. 40. Ejemplo• Pacientes: Diabetes Mellitus tipo 2• Intervención: Consejo clínico• Comparación (no siempre): Nada• Resultado: Control metabólico (reducción HbA1c)
  41. 41. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  42. 42. Sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiónes clinicas Guias de practica clinica basadas en la evidencia,temas valorados criticamente Revisiones criticas de articulos, boletines, informes de evaluación Revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y metanálisis Artículos originales de revistasPirámide de las 5s Pirámide de Haynes
  43. 43. Por todo ello, comenzar a buscar en el nivelCuanto más abajo, más alto de la pirámide menor relevancia y validez, mayor dificultad para encontrar, pero mayor número de recursosCuanto más arriba, mayor nivel de evidenciaLas de arriba están filtradas
  44. 44. Bandolier / BandoleraRevista de resúmenes estructurados prefiltrados(analizados desde la óptica de la lectura crítica)Idioma: Inglés / EspañolAcceso libre en Internet
  45. 45. Bandolier / Bandolera
  46. 46. Pirámide de las 5s Jara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database Excelencia Clínica database,
  47. 47. Biblioteca Cochrane plusBase de Datos Colaboración Cochrane (internacional)Idioma: Castellano (traducción)Busca sólo revisiones sistemáticas y metanálisis, así como resúmenes de la evidencia (revista Bandolera) y registro de ensayos clínicosAcceso libre, gratuito y universal (convenio MSC)
  48. 48. www.bibliotecacochrane.net
  49. 49. JBI COnNECTBase de Datos Instituto Joanna BriggsIdioma: Castellano e inglésIncluye compendios de cuidados de enfermería basados en la evidencia, resúmenes de evidencia, revisiones sistemáticas y Best PracticeAcceso libre, gratuito y universal
  50. 50. http://es.jbiconnect.org/connect/ebhc/searc h/search-form.php
  51. 51. Pirámide de las 5s Jara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  52. 52. PubMed (Medline)Base de Datos National Library of Medicine (EEUU)Idioma: InglésAbarca medicina, enfermería, veterinaria, salud pública y odontologíaContiene más de 15 millones de referenciasIndexa más de 4800 revistasAcceso sólo a resúmenes de artículosAcceso libre, gratuito y universal
  53. 53. www.pubmed.com/.org/.gov
  54. 54. LILACSBase de Datos Biblioteca Virtual en Salud (OMS)Idioma: Castellano, portugués, inglésÁmbito latinoamericanoAcceso sólo a referencias bibliográficas y resumenContenidos: ciencias de la salud (todas las especialidades y disciplinas)Acceso libre, gratuito y universal
  55. 55. LILACS
  56. 56. CuidenBase de Datos Fundación IndexReferencias bibliográficas, acceso al resumen, texto completo y conocer el impacto científico revistas incluidasProducción científica de la enfermería española e iberoamericanaIdioma: CastellanoContenidos: clínico-asistencial, enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturalesContiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados
  57. 57. CuidenIncluye varias bases de datos:Cuiden abierto: Contenido esencial. No los dos últimos años. Acceso libreCuiden Plus: Versión avanzada. Información actualizada. Bases de datos especializadas (Investigación Cualitativa, Práctica Basada en la Evidencia, e Historia y Pensamiento Enfermero). Acceso restringidoCuiden Evidencia: Producción científica enfermera española generada basada en la evidencia y artículos de investigación especialmente relevantes publicados a nivel internacional. Restringido
  58. 58. http://www.doc6.es/index/
  59. 59. Cuiden plusAcceso previa contraseña: sas/sas
  60. 60. Evidentia
  61. 61. Pirámide de las 5s Jara, en el futuro... Up to date, Clinical evidence ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT PubMed, Embase, LILACS, Cuiden Varios sitios de la pirámide: Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
  62. 62. OvidSistema integrado de bases de datos y textos completosIncluye las bases de datos Medline, Cochrane Database y Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), 200 títulos de revistas a texto completo de diferentes especialidades, y 20 libros electrónicosIdioma: InglésAcceso restringido
  63. 63. Excelencia ClínicaMetabuscador versión española TRIPPermite acceder a lo mismo que el TripNovedad: GUIASALUD, preguntas clínicas(PREEVID), SCIELO, artículos de Medline enespañol, …Idioma: Inglés y Castellano (los traduceautomáticamente)Acceso gratuito
  64. 64. Excelencia Clínicawww.excelenciaclinica.net
  65. 65. OtrosExclusivamente GPC españolas
  66. 66. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  67. 67. Lenguaje natural Vs lenguaje controlado Lenguaje Natural Lenguaje Controlado Palabras Clave o Términos libres Descriptores TESAURO Exhaustividad Precisión
  68. 68. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  69. 69. Combinar palabrasOperadores lógicos o booleanos:• AND (intersección): Obtiene aquellas referencias que contengan todos los términos o palabras clave. Reduce nº de referencias• OR (unión): Recupera referencias que contengan al menos uno de ellos. Aumenta nº de referencias• NOT (exclusión): Excluye las referencias que contengan el término. Reduce nº de referencias
  70. 70. Ejemplo combinación palabrasCáncer AND PulmónCáncer OR PulmónCáncer NOT Pulmón
  71. 71. Fases estrategia búsquedas de evidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites de la búsqueda
  72. 72. Usar filtros (PubMed Clinical Queries)Por categoría de estudio (Ejemplo: “therapy”)Búsquedas más sensibles (amplitud) o especificidad (precisas)Revisiones sistemáticas, metanálisis, revisiones de ensayos clínicos, MBE, consensos, conferencias y GPC
  73. 73. Usar filtros(PubMed Clinical Queries)
  74. 74. Poner límites (PubMed): advanced PubMed) search
  75. 75. ¿y si no encuentro lo que ando buscando? Rediseñar estrategia Excesos Defecto de registros de registros LIMITAR EXPANDIR Aumentar años Reducir años Menos términos Más términos Términos genéricos Términos específicos Más sinónimosUsar lenguaje controlado Usar lenguaje libre Restringir por campos No restringir por campos
  76. 76. Nuestro ejemplo• Paso 1: Pregunta clínica“Diabetes mellitus tipo 2”, “Consejo”, “Control metabólico”• Paso 2: Base de datosPubMed• Paso 3: “Palabras clave”“Type 2 Diabetes mellitus”, “Counselling”, “Metabolic control”• Paso 4: CombinarlosAND• Paso 5: Límites de la búsquedaEnsayos clínicos y revistas de enfermería
  77. 77. Resultado
  78. 78. Resultado
  79. 79. Respuesta a la pregunta clínicaLa intervención realizada (consejoclínico) fue efectiva en la mejoría del control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2
  80. 80. Beneficios y limitaciones de la EBE• Los pacientes reciben el mejor cuidado (el más efectivo) y favorece la atención individualizada.• Los profesionales tenemos la seguridad de que nuestra práctica se apoya en la investigación.• Cuando la PBE se aplica con una visión multidisciplinar favorece la visión de la situación, el trabajo en equipo y una forma de trabajar más efectiva.• Incrementa la satisfacción laboral de los profesionales al cubrir de manera más efectiva las necesidades de los pacientes y al ser más conocedores de la investigación que se desarrolla y de sus resultados.• Produce mejoras en las habilidades clínicas de comunicación con los pacientes.• Apoya y mejora las habilidades necesarias para encontrar y valorar críticamente los estudios de investigación.• Aumenta el interés y anima a fomentar la educación continuada.
  81. 81. Las limitaciones de la EBE están directamente relacionadas con las dificultades en su aplicación. Los problemas emergen por:• La escasez de resultados de investigación válidos en algunos temas.• Los impedimentos para aplicar los resultados en el cuidado de los pacientes.• La existencia de barreras financieras que dificultan la aplicación de cuidados de calidad.
  82. 82. • Las enfermeras estamos poco dispuestas a menudo a leer informes de investigación y a cambiar la práctica clínica a una manera diferente de como se ha hecho siempre.• El cambio puede ser percibido como una amenaza y requiere esfuerzo y la modificación de antiguos hábitos del trabajo.• Las enfermeras desconocemos los resultados de la investigación, no los entendemos o no los creemos.• En caso de conocerlos, entenderlos y creer en ellos, desconocemos cómo deben ser utilizados y en otras ocasiones, no nos está permitida su aplicación.
  83. 83. LA NECESIDAD DE FORMULAR LAS PREGUNTAS• ¿estamos realmente seguros/as de haber actuado de la mejor manera?, ¿hemos tenido tiempo para reflexionar sobre si existían otras alternativas?, ¿sabemos si hay mejores formas de hacer nuestro trabajo?• Lo vital es aceptar la dificultad como algo positivo, no ignorarla y esperar que desaparezca. Recuerde felicitarse por encontrarla y no por esconderla o recriminarse a sí mismo por no conocer alguna cosa
  84. 84. • Para poder empezar el camino de identificar nuestras incertidumbres, contamos con varias señales de alerta que debemos detectar y que deberían activar nuestra reflexión sobre la práctica:• Cuando vemos que otros colegas utilizan enfoques diferentes al nuestro.• Cualquier signo o indicio de que nuestra práctica no es tan efectiva como suponemos (la insatisfacción de un paciente, las preguntas que no sabemos cómo responder o los resultados de un estudio de evaluación).• Cuando leemos artículos publicados que sugieren que en otros lugares la práctica se ha modificado.
  85. 85. • Las preguntas pueden referirse a diferentes aspectos vinculados a la salud:• Diagnóstico: control de la tensión arterial, diagnósticos de la NANDA, etc.• Economía: instauración de un programa de hospitalización domiciliaria, sistema de pago por servicio de enfermería.• Gestión: informatizar las historias de enfermería.• Prevención: programas de vacunación, programas de educación para evitar las alteraciones de la nutrición, etc.• Pronóstico: pérdida de independencia de los enfermos diagnosticados de esclerosis múltiple.• Tratamiento: diferentes tipos de apósitos para úlceras de presión, etc.• Vivencias y experiencias: enfrentamiento con situaciones personales como envejecimiento, amputaciones, nuevos roles, etc.
  86. 86. COMPONENTES DE LA PREGUNTA ESTRUCTURADA1. Definición del problema o paciente.2. La intervención que se va a considerar y la comparación de la intervención si procede.3. La variable o variables que valoran los resultados.
  87. 87. Pregunta: Recomendaciones Cochrane1. Deben explicarse las intervenciones objeto de análisis. *En el caso de una comparación múltiple, la intervención “novedosa “debe aparecer en primer lugar seguida de las intervenciones de control, separadas ambas por el termino VERSUS2.Debe de indicarse la patología o condición de interés, que estará precedida por el término PARA.3.Sólo cuando resulte pertinente hacerlo,debe indicarse la población de interés, que estará precedida por el término EN (IN en inglés)
  88. 88. • El problema de salud puede ser:• Un paciente concreto (úlcera diabética en paciente adolescente con diabetes tipo 1).• Un grupo de pacientes (hipertensos, obesos, cardiópatas…).• Una condición o problema de salud (consumo de opiáceos, hábito enólico…).• Usuarios que comparten una característica sociodemográfica (población inmigrante, personas jubiladas…).• Un aspecto de la atención sanitaria (actividades preventivas y de promoción de la salud realizadas en Atención Primaria, los vendajes de fortuna en emergencias…).• Un aspecto de gestión (reingresos en urgencias, absentismo laboral…).
  89. 89. • La clave está en encontrar el equilibrio necesario entre sensibilidad (encontrar todo lo que esté relacionado con nuestra pregunta) y especificidad (el grado de precisión o relevancia de los resultados que obtenemos), cosa que no siempre es fácil.
  90. 90. LOCALIZACION DE LA EVIDENCIA• Cualquier búsqueda de información para la práctica de los cuidados suele responder a una pregunta tipo PICO:• un determinado paciente, con una determinada intervención, unas determinadas comparaciones y unos resultados determinados. Por ejemplo:¿La educación terapéutica intensificada mejora el control glicémico en el paciente con Diabetes insulino-dependiente respecto a la educación convencional?
  91. 91. • La educación terapéutica = una determinada intervención.• Paciente con Diabetes insulino-dependiente = un determinado tipo de paciente.• Mejora el control glicémico = un determinado resultado.• La educación convencional = una comparación determinada.
  92. 92. Juramento Nightincrático1. Prometo leer para que los ciudadanos reciban el beneficio de los cuidados basados en resultados de investigaciones realizadas con rigor.2. Prometo leer críticamente todo cuanto llegue a mis manos, a ser posible publicaciones periódicas.3. PERO, ANTE TODO….PROMETO LEER4. Prometo plantearme preguntas para buscar información en las mejores fuentes de información científica que den respuesta a mis dudas.5. Prometo enjuiciar críticamente las respuestas humanas y necesidades de los pacientes.6. Prometo inocular el virus de la efectividad a mis compañeros.7. Prometo asombrarme de cuán cegado andaba yo en mi soberbia clínica, antes de efectivizarme.8. Y cada 9 de noviembre, como siempre sin tarjeta, prometo revisar la variabilidad de mis intervenciones.9. Y luego “cascarlo” a todos mis compañeros en Sesiones Clínicas10. Y por último Prometo volver mañana

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