El documento describe la sepsis y el embarazo. La sepsis es una de las principales causas de muerte materna y ocurre cuando una infección causa una respuesta inflamatoria sistémica en el cuerpo. La falta de reconocimiento de los signos de sepsis y la falta de guías de manejo son causas comunes. El documento también proporciona definiciones, factores de riesgo, síntomas, tratamiento y pruebas para el diagnóstico de la sepsis durante el embarazo.

1. SEPSIS Y EMBARAZO
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General Regional No. 36

2. Introducción




75,000 Muertes maternas por año
Primera causa de muerte en Reino Unido
112 casos de cada 100,000 gestaciones
79% de estos con ingreso a UCI
Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G.,et al. Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–
2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118: 1-203

3. Causas
Falta de
reconocimiento
de signos de
sépsis
Falta de guías
de manejo
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4. Sinónimos
Sepsis
puerperal
Pirexia
materna
Fiebre
puerperal
Sepsis
Materna
Infección
intraparto
Infección
puerperal
Sepsis de
tracto
genital
Pirexia
puerperal
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5. Definición

La infección del tracto genital que ocurre en
cualquier momento entre la ruptura de
membranas o labor, y el día 42 de postparto, con
dos o más de las siguientes características:
Dolor pélvico
 Fiebre de 38.5°c o mayor
 Descarga vaginal anormal
 Olor anormal de la descarga
 Retardo en el tiempo de involución uterina (<2cm por
día en los primeros 8 días)

World Health Organization : The prevention and management of puerperal infections. Report of a technical working group. Geneva:
WHO, 1992

6. Condición
Definición
TC: > 38 °C por > 24 h o periodos en los primeros 10
ICD-10
días post evento obstétrico.
Dos o más de los siguientes hallazgos:
• TC: > 38 °C o < 36 °C
• FC: > 90 lpm
SRIS
• FR: > 20 rpm
• PaCO 2: < 32 mmHg
• Leucocitos: >12 mil/dl o < 4 mil/dl o > 10% de
bandas
Sepsis
SIRS + Infección
Falla orgánica
Hipoperfusión
Hipotensión
Sepsis severa
Acidosis láctica
Oliguria
Alteración de estado mental
Choque
Sepsis + Hipotensión que no 27, Issue a reanimación con
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7. Epidemiología
Prevalencia
7.5 de cada
1000
Mortalidad de
20–28%
Incidencia
Choque
séptico: 2.3 de
cada 100,000
Tasa de
incidencia 8–
10%
Mortalidad de
> 50%
Creel D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J.,et al: Epidemiology of obstetric outcomes related sepsis in the United States: analysis of
incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2009; 29: 1303-1310

8. Factores de Riesgo
• Antecedente de infección por
Streptococo del Grupo B
• Parto vaginal
• Antecedente de EPI
• Ruptura de membranas prolongada > 18
hrs
• Amniocentesis
• Cerclaje
• Cesárea
• Trauma vaginal – Hematomas
• Embarazo múltiple
• Reproducción asistida
• Antecedente de IVRA reciente
• Ingrección por estretococo grupo A en
familiares cercanos
• Anemia
• Obesidad
• Diabetes
• Inmunosupresión
• Enfermedades adyacentes a embarazo
• Enfermedad de células falciformes
• Malaria
• Hepatitis
• VIH – ETS
• Raza negra
• Edad materna > 35 años
• Estatus socioeconómico bajo
Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C.,et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care
Med 2003; 31: 1250-1256

9. Streptococo Grupo A

13 muertes maternas en 2006 – 2008
42.9% de muertes maternas directas por sepsis
31.8% de morbilidad por sepsis
Diseminación por contacto con heridas

Cuadro clínico:



IVRA
 Fiebre escarlata
 Choque toxico por streptococo
 Fascitis necrotizante

Interim UK guidelines for management of close community contacts of invasive group A streptococcal disease: Health Protection
Agency, Group A Streptococcus Working Group. Comm Dis Public Health 2004; 7: 354-361

10. Obesidad



Sobre peso - IMC 25–29.9 kg/m 2
Obesidad – IMC > 30 kg/m 2
Obesidad mórbida > 40 kg/m 2
 En
EUA 1/3 de mujeres en edad reproductiva son
obesas
 3.5 mas probabilidades de infección entre IMC
>25 Vs. IMC <25
Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L.,et al: Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA 2010; 303: 235
Robinson H.E., O'Connell C.M., Joseph K.S.,et al: Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol 2005;
106: 1357-1364

11. Cesárea
En países desarrollados…
 5 a 20 más probabilidades de morbilidad Vs. Parto
vaginal

Causas:
 Infección de herida
 Infección de tracto urinario / Pielonefritis
 Infecciones de tracto respiratorio
 Cesárea de emergencia
 RPM prolongada
 Tactos vaginales excesivos
 Ausencia de profilaxis antibiótica
Leth R.A., Moller J.K., Thomsen R.W.,et al: Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal
birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 976-983

12. RPM – Corioamnioitis



RPM ocurre en 8–10% de los embarazos
RPM PT ocurre en 2% de los embarazos
Ambas causas de aumento significativo de
riesgo para corioamnioitis
Tita A.T., Andrews W.W.: Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010; 37: 339-354
Kramer H.M., Schutte J.M., Zwart J.J.,et al: Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet
Gynecol Scand 2009; 88: 647-653

13. Comorbilidades

Pacientes con las siguientes condicionantes:
 Enfermedad
de células falciformes
 Antecedente de esplenectomía
 En países subdesarrollados: VIH – ETS –
Tuberculosis – Neumonía - Meningitis
Villers M.S., Jamison M.G., De Castro L.M.,et al: Morbidity associated with sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2008; 199: 125.e1-125.e5
Black V., Brooke S., Chersich M.F.,et al: Effect of human immunodeficiency virus treatment on maternal mortality at a tertiary center
in South Africa: a 5-year audit. Obstet Gynecol 2009; 114: 292-299

14. Causas de Sépsis en
Embarazo



21.8% de los casos ocurre antes de la semana
26
10.3% de los casos intraparto
46.2% en el postparto
Kramer H.M., Schutte J.M., Zwart J.J.,et al: Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet
Gynecol Scand 2009; 88: 647-653

15. Infección de Sitio Quirúrgico

Riesgo latente de fascitis
Mortalidad entre 30–60%

Causas:

 Streptococo
Grupo A
 Streptococo Beta hemolítico
 Stafilococo aureus
 Clostridium difficile
Barton J.R., Sibai B.M.: Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 120: 689-706

16. Infección de Tracto
Respiratorio

NAC (S. Pneumoniae 15 – 20%) complica 0.5
a 1.5 de cada 1000 embarazos en EUA
 Riesgo
latente de síndrome de distrés respiratorio
 Prevalencia de neumonía anteparto 0.78 a 2.7
por 1000 partos

Causas más comunes:
 Influenza
AyB
 Varicela
Graves C.R.: Pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: 329-336

17. Consecuencias de Sépsis




Choque séptico
Choque endotóxico
Colapso circulatorio
Óbito
Fernandez-Perez E.R., Salman S., Pendem S.,et al: Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: 286-293

18. Streptococo Grupo B
(Agalactiae)

20–30% de la flora normal vaginal en mujeres en
edad reproductiva
Representa el 8% de las bacteriurias en embarazo
 10% de los casos de pielonefritis en embarazo


Cuadro clínico:
Urosepsis
 Endometritis
 Mastitis
 Infección de herida
 Meningitis

Kankuri E., Kurki T., Carlson P.,et al: Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:
730-735

19. Diagnóstico



Los signos y síntomas pueden estar
enmascarados
Los síntomas pueden ser los de un resfriado
común
Los vómitos y diarrea pudieran estar
asociados a sepsis severa
“Integrar diagnóstico en base a definiciones”
Lucas D.N., Robinson P.N., Nel M.R.,et al: Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2012; 21: 56-67

20. Paraclínicos
Paraclínic
os
• Hemocultivo
• Biometría hemática
• Química sanguínea
• Electrolitos
• Proteína C Reactiva
• Gasometría
• Lactato plasmático
• Cultivo en base a síntomas
• Exudado faríngeo
• Cultivo de esputo – baciloscopía
• Exudado cervico-vaginal
• Cultivo de LCR
• Cultivo de sitio de inserción de catéter epidural
• Cultivo de sitio quirúrgico
• Urocultivo
• Cultivo de leche
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21. Imagen




Tele de tórax
Radiografía de abdomen AP en ambas
posiciones
Escaneo ecosonográfico
Registro cardiotocografico
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22. Conducta en sala de
urgencias
Lista de cotejo
1.
Medir lactato sérico
2.
Obtener cultivos de sangre previos al inicio de antibióticos
3.
Administración de antibióticos de amplio espectro (En la primera
hora)
4.
Reanimación con líquidos
5.
Agregar vasopresores (norepinefrina, epinefrina) e inotrópicos
(dobutamina)  Mantener TA > 65 mmHg
6.
Mantener lactato sobre 4 mmol/l
7.
Mantener PVC en al menos 8 mmHg o sobre 12 mmHg si existe
ventilación mecánica con reanimación de fluidos agresiva.
8.
Considerar esteroides
9.
Mantener saturación de oxígeno
10.
Considerar transfusión si hemoglobina es menor a 7 gr/dl
11.
Valorar sistema de advertencia obstétrica modificado *10 *11
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23. Tratamiento



Dosis altas de antibióticos de amplio espectro
Hemocultivo
Cirugía para remover sitio de infección
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24. Tratamiento Antibiótico


Por 7 a 10 días
En caso de infección por SGA  RCOG
 Se
recomienda uso de immunoglobulina (dosis
de 1–2 g/kg)

Antibióticos sugeridos en sepsis materna:
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25. Tratamiento Antibiótico
Situación
Sin patógeno aislado
Alergia a betalactámicos o
cefalosporinas
Sepsis severa o choque séptico
Infección por Streptococo grupo A
Antibióticos
a)
b)
c)
o
a)
b)
o
a)
b)
o
a)
o

Amoxacilina – Clavulanato 1.2 g cada 8 horas
Cefuroxima 1.5 g cada 8 horas
Cefotaxima 1 – 2 g cada 8 horas
+ Metronidazol 500 mg cada 8 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 8 horas
+ Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3 dosis)
Piperacillina – Tazobactam 4.5 g cada 8 horas
Ciprofloxacin 600 mg cada 12 horas
+ Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3 dosis)
Meropenem 500 mg a 1 g cada 8 horas
+ Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3 dosis)
+ Metronidazol 500 mg cada 8 hora
Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 6 – 8 horas
Tratamiento de sepsis severa +
a) Teicoplanina 10 mg/kg cada 12 horas por 3 dosis
Stafilococo aureus metilcilina resistente
Después: 10 mg/kg cada 24 horas
a) Linezolid 600 mg cada 12 horas

26. Causas de ingreso a UCI
Indicación
Hipotensión
Falla respiratoria aguda
Falla renal aguda
Coma
Monitorización postoperatoria
Infarto agudo a miocardio
Otros
%
24 (36%)
22 (33%)
7 (11%)
5 (8%)
4 (6%)
1 (2%)
3 (5%)
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