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Uma das formas de superação das desigualdades …

Uma das formas de superação das desigualdades
nos dias de hoje, é o conhecimento. A criação e
manutenção de serviços de informação acessíveis
ao cidadão tornaram-se sem dúvida um dos mecanismos
para o compartilhamento do saber, de forma
a reduzir as desigualdades sociais.
Há uma consciência crescente de que muitas
pessoas têm dificuldades em conseguir uma participação
igualitária na sociedade por terem pouco ou
nenhum acesso a informações atualizadas.
Não é mais possível a promoção de políticas de
inclusão social sem o conhecimento das tecnologias
hoje existentes, das normas jurídicas em vigor e de
uma visão sistêmica em termos de áreas do conhecimento.
Desta forma, o compartilhamento de informações
torna-se uma tarefa de fundamental importância.
A igualdade de oportunidades passa necessariamente
pela tomada de consciência dos direitos e
necessidades de cada cidadão, bem como da colaboração
que cada um é capaz de oferecer.
Uma preocupação da Secretaria de Estado dos
Direitos Humanos é a de oferecer ao cidadão a oportunidade
de todos exercerem a sua cidadania, com
Apresentação
conhecimento dos direitos e exercício consciente
de seus deveres.

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  • 1. Presidência da RepúblicaSecretaria Especial dos Direitos HumanosCoordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência - CORDESistema Nacional de Informação sobre Deficência - SICORDEEsplanada dos Ministérios, Bloco T, Anexo II, 2o andar, sala 20070064 - 900 - Brasília - DFFone: 0xx61 - 3429-3493 / 3429-3669Fax: 0xx61 - 3225-8806E-mail: corde@sedh.gov.brHome page: http://www.presidencia.gov.br/sedh/cordeReprodução autorizada, desde que citada a fonte de referência.Distribuição gratuitaImpresso no Brasil/printed in BrazilCopyright@ 2005 by Presidência da RepúblicaTiragem: 10.000 - 1ª Edição - 2002 10.000 - 2ª Edição - 2005 1.000 - 2ª Edição em CD - 2005E-mail do autor para contato: camargos@pobox.comNormalização: Maria Amélia Elizabeth Carneiro Veríssimo (CRB-1No 303)Os conceitos e opiniões emitidos nesta obra, assim como as ilustrações, são de exclusiva responsabilidadedos autores.Referência bibiográfica:Camargos Jr., Walter et al. Transtornos invasivos do desenvolvimento: 3o Milênio. Brasília: CORDE, 2005. 260 p.26,5 cm. Ficha catalográfica: Camargos Jr., Walter (coord.) Transtornos Invasivos do Desenvolvimento: 3o Milênio / Walter Camargos Jr e colaboradores. -Brasília: Presidência da República, Secretaria Especial dos Direitos Humanos, Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, 2005. 260 p.: 26,5 cm. 1. Deficiência 2. Deficiência mental 3. Autismo 4. Síndrome de Asperger 5. Síndrome de Rett I. Título II. Brasil. Presidência da República, Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência . CDD - 616.8588
  • 2. Apresentação Uma das formas de superação das desigualda- conhecimento dos direitos e exercício conscientedes nos dias de hoje, é o conhecimento. A criação e de seus deveres.manutenção de serviços de informação acessíveis A edição da Coleção "Estudos e Pesquisas na áreaao cidadão tornaram-se sem dúvida um dos meca- da Deficiência", editada em parceria com a Associa-nismos para o compartilhamento do saber, de forma ção de Pais e Amigos dos Portadores de Necessidadesa reduzir as desigualdades sociais. Especiais do Rio de Janeiro - AMES e Associação Bra- Há uma consciência crescente de que muitas sileira de Autismo - ABRA, entidades de defesa depessoas têm dificuldades em conseguir uma partici- direitos da pessoa portadora de transtornos autísticos,pação igualitária na sociedade por terem pouco ou sem dúvida alguma, virá minimizar a carência de in-nenhum acesso a informações atualizadas. formações acessíveis sobre o tema. Faz parte desta Não é mais possível a promoção de políticas de primeira edição os seguintes títulos:inclusão social sem o conhecimento das tecnologias 1 - Transtornos Invasivos do Desenvolvimentohoje existentes, das normas jurídicas em vigor e de Associados a Graves Problemas do Comportamentouma visão sistêmica em termos de áreas do conheci- - "Reflexões sobre um Modelo Integrativo", de auto-mento. ria do Prof. Dr. José Raimundo Facion; Desta forma, o compartilhamento de informa- 2 - Transtornos Invasivos do Desenvolvimento -ções torna-se uma tarefa de fundamental importân- 3º Milênio, de autoria do Dr. Walter Camargos Juniorcia. e colaboradores; A igualdade de oportunidades passa necessaria- 3 - Lesão Cerebral, de autoria do Dr. José Américomente pela tomada de consciência dos direitos e Fontes;necessidades de cada cidadão, bem como da cola- 4 - Assistência Preventiva ao Recém-Nascido paraboração que cada um é capaz de oferecer. Parteiras e Agentes de Saúde, de autoria do Dr. José Uma preocupação da Secretaria de Estado dos Américo Fontes;Direitos Humanos é a de oferecer ao cidadão a opor- 5 - Obstetrícia para Pediatras e Pediatria para Obs-tunidade de todos exercerem a sua cidadania, com tetras, de autoria do Dr. José Américo Fontes. “O desconhecimento estimula a omissão; o conhecimento nos liberta do preconceito, da segregação e da falta de cidadania”. Niusarete Margarida de Lima Coordenadora Sistema Nacional de Informações sobre Deficiência Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência - CORDE
  • 3. Lista de ColaboradoresAdrianna Zuchi Psicologia da PUC-SP.Psicóloga, Supervisora e Coordenadora daComunidade Terapêutica D.W.Winnicott, POA – RS, Cláudia Gonçalves de Carvalho BarrosEspecialista em Psicoterapia de Casal e Família. Fonoaudióloga; Pós-graduada em Distúrbios da Comunicação; Professora da Cadeira Prevenção eAdriane Gonçalves Salle Correção dos Problemas de Linguagem do Curso dePsicóloga, Supervisora e Coordenadora da Fonoaudiologia das FAMIH–BH.Comunidade Terapêutica D.W.Winnicott, POA – RS,Especialista em Psicoterapia da Infância e Cleonice BosaAdolescência. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento (UFRGS); PhD em Psicologia (Institute of Psychiatry - UniversityAline de Castro of London, Uk); Profa Adjunto do Instituto deMusicoterapeuta da Equipe SEADDA (Serviço de Psicologia (UFRGS); Coordenadora do NúcleoAtendimento e Diagnóstico Diferencial de Autismo), Integrado de Estudos e Pesquisa em Transtornos dono Centro PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG. Desenvolvimento – NIEPED (UFRGS).Ana Cristina Bittencourt Fonseca Cristina Araújo Costa OliveiraPsiquiatra da Equipe SEADDA (Serviço de Atendimento Fisisoterapeuta da Equipe SEADDA (Serviço dee Diagnóstico Diferencial de Autismo), no Centro Atendimento e Diagnóstico Diferencial de Autismo),PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG no Centro PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG.Ana Maria Bereohff P Bastos . Emílio SalleProfessora com Especialização em Educação Especial Médico psiquiatra. Mestre em Clínica Médica pelae Psicóloga Clínica atuando em avaliação e UFRGS, Diretor Clínico da Comunidade Terapêuticaatendimento a portadores de Transtornos Invasivos D.W.Winnicott, Membro Fundador do GEPAPI.do Desenvolvimento. Érica Gomes ForneroAna Maria S. Ros de Mello Fonoaudióloga da Equipe SEADDA (Serviço dePresidente da AMA-SP. Atendimento e Diagnóstico Diferencial de Autismo), no Centro PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG.Ana Nilce PettinatePsicóloga; Psicomotricista da Equipe SEADDA (Serviço Erica de Araujo Brandão Coutode Atendimento e Diagnóstico Diferencial de Autismo), Fonoaudióloga; Psicóloga; Mestre em Educaçãono Centro PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG. Especial; Docente do Curso de Fonoaudiologia das Faculdades Metodistas Integradas Izabela Hendrix –Ana Lúcia Rossito Aiello FAMIH, BH, MG.Doutora em Psicologia Experimental (USP) peloDepartamento de Psicologia, Universidade Federal Evie de França Gianninide São Carlos, SP. Bolsista de Iniciação Científica, graduanda de Psicologia da Universidade do Estado do Rio deAndréa Regina Nunes Misquiatti Janeiro – UERJ.Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC-SP;Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Fernanda Dreux Miranda FernandesUnesp-Marília/SP; Coordenadora do Ceicomhu- Centro Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUCSP;de Estudos Interdisciplinares da Comunicação Doutora em Semiótica e Lingüística Geral pela USP;Humana da Unesp - Marília/SP. Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da USP; Coordenadora do Laboratório deCaio Flávio Miguel Investigação Fonoaudiológica nos DistúrbiosPsicólogo formado pela PUC-SP; Mestre e Psiquiátricos da Infância do curso de fonoaudiologia daDoutorando em análise comportamental aplicada FMUSP; Professora e orientadora nos programas depela Western Michigan University, EUA. Atua com mestrado e doutorado em Ciências da FMUSP e empesquisa na área de ensino de linguagem em Semiótica e Lingüística Geral da Faculdade de Filosofia,crianças diagnosticadas com autismo e outros Letras e Ciências Humanas da USP.transtornos do desenvolvimento. Francisco Bartista Assumpção Jr.Ceres Alves de Araújo Psiquiatra; Doutor em Psicologia Clínica pela PUC-SP;Psicóloga; Doutora em Distúrbios da Comunicação Professor do Programa de Pós-graduação emHumana pela Escola Paulista de Medicina; Professora Psiquiatria da USP e do Programa de Distúrbios dodo Departamento de Psicodinâmica da Faculdade de Desenvolvimento pela Universidade Mackenzie.
  • 4. Gláucia M ª Guerra Araújo Márcia Cristina L. PereiraPedagoga - Especialista em Educação Especial. Psicóloga – Especialista Psicopatologia Dinâmica.Igor Mangueira Margarida H. Windholz, Ph.D.Estudante de jornalismo, UFS-SE; autor do romance Psicóloga formada pela USP; Doutora em Psicologia“Profunda Indiferença – As Lágrimas de um Olhar Perdido”. pela USP; Ex-docente do Departamento de Psicologia Experimental, Instituto de Psicologia da USP;José Luiz Pinto Pereira. Pesquisadora; Membro da Academia Paulista deNeurologista pela UFPR; Título de Psiquiatria pela ABP Psicologia; Co-fundadora, organizadora e supervisoraAMB; Professor Auxiliar de Psiquiatria do da primeira escola de abordagem comportamentalDepartamento de Medicina Forense e Psiquiatria da em São Paulo (CARE) em 1972.Universidade Federal do Paraná, Curitiba. Maria Cristina Machado RibeiroJosé Raimundo Facion Psicóloga, Diretora da Escola ComumViver, BH, MG.Psicólogo; Doutor em Medicina pelo Departamentode Psiquiatria Infantil e Pós-Doutorado no Maria das Dores de Oliveira NunesDepartamento de Neuropediatria da Universidade de Psicóloga, pós-graduada em Psicopedagogia.Münster – Alemanha; Professor visitante daUniversidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ. Maria do Carmo Tourinho Ribeiro Vieira Presidente da Associação Brasileira de Autismo -Letícia Lima Leão ABRA e da Associação de Amigos do Autista deMestre em Pediatria pela UFMG; Médica do Serviço Sergipe.Especial de Genética doHospital das Clínicas daUFMG. Maria Eugênia Castelo Branco Albinati Musicoterapeuta e educadora musical; Vice-Marcos José Burle de Aguiar presidente da Associação Mineira deDoutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina Musicoterapia.UFMG; Professor Adjunto do Departamento dePediatria da Faculdade Medicina da UFMG; Maria Isabel dos Santos PinheiroCoordenador do Serviço Especial de Genética do Psicóloga pela PUC/MG; Especialista emHospital das Clínicas da UFMG. Psicopedagogia pela PUC/MG; Mestranda em Educação Especial pela UF São Carlos/SP PesquisadoraLilian Pimentel Almeida Lopes pelo Laboratório de Neuropsicologia doTerapeuta Ocupacional da Equipe SEADDA (Serviço de Desenvolvimento Departamento de Psicologia,Atendimento e Diagnóstico Diferencial de Autismo), Universidade Federal de Minas Gerais.no Centro PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG. Maria Isabel TafuriLívia de Castro Magalhães, PhD. Psicóloga; Psicanalista; Mestre em Psicologia ClínicaTerapeuta Ocupacional; Doutora em Psicologia da pela Universidade Federal de Brasília; Professora deEducação pela Universidade de Illinois em Chicago; Psicologia Clínica da UnB.Profa. Adjunta, Depto. de Terapia Ocupacional, UFMG. Maria Helena Siqueira SprovieriLorenzo Lanzetta Natale Mestra e Doutora em Serviço Social pela PontifíciaAlunos de graduação em Psicologia e Iniciação Universidade Católica de São Paulo; TerapeutaCientífica no Laboratório de Neuropsicologia do Familiar; Membro Titular da Associação Paulista deDesenvolvimento, Departamento de Psicologia, UFMG Terapia Famíliar.Lucia Helena Vasconcelos Freire Maria de Lourdes CanzianiPsicóloga; Extensa experiência em Escolas Especiais e Pedagoga pela Universidade Federal do Paraná -com portadores de autismo Infantil e outros TID. UFPR; Especializada em Programas de atendimento a pessoas com deficiência em cursos no Brasil e noMárcia Brandão de Castro exterior; Contribuiu para o desenvolvimento dasPedagoga; pós-graduada em Educação Pré-escolar; políticas brasileiras na área de reabilitação deCoordenadora da área Pedagógica da Escola pessoas com deficiência e elaborou diretrizes,ComumViver. BH, MG. projetos e/ou programas de atendimento a essas pessoas; atuou em cargos de direção em instituiçõesMárcia Cristina Franco Lambertuci públicas e privadas; autora de livro e artigos sobreTerapeuta Ocupacional, Especialista no Método o tema, publicados em revistas científicas nacionaisNeuroevolutivo e Terapia de Integração Sensorial. e internacionais.
  • 5. Marli Bonamini Marques Membro do Serviço de Neurologia Infantil doCoordenadora Pedagógica da Associação dos Amigos Hospital das Clínicas da UFMG; Membro do Centrodo Autista - AMA/SP. de Neuropediatria do Hospital Infantil São Camilo, Belo Horizonte, MG.Mauro Ivan SalgadoCirurgião Dentista, Médico, Professor Assistente de Rosa Maria Melloni HoritaCirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Membro Psquiatra da Infância e Adolescência da Secretaria deTitular da Academia Mineira de Odontologia e da Saúde do Distrito Federal.Associação Brasileira de Pesquisadores de História eGenealogia. Autor de vários livros pedagógicos para Rosana Soares Melo Limacrianças na área odontológica. Psicóloga Clínica, Especialista em Neuropsicologia – FUMEC- MGMaycoln Leôni Martins TeodoroPsicólogo pela UFMG; Mestre e, Psicologia Social pela Shawn E. KenyonUFMG; Doutorando em Psicologia pela Universidade Mestre em Psicologia Clínica pelo Assumptionde Freiburg. College, EUA – Especialização em Terapia Comportamental para Crianças e Adolescentes.Nylse Helena Silva CunhaPedagoga; Membro Fundadora do GEPAPI. Simone Aparecida Lopes-Herrera Fonoaudióloga; Mestre e Doutoranda em EducaçãoPatrícia Coacci Rangel Especial pela Universidade Federal de São CarlosAssistente Social e Especialista em Saúde Mental; (UFSCar); Coordenadora do Curso de FonoaudiologiaCoordenadora do SEADDA ( Serviço de Atendimento do Centro Universitário do Norte Paulista (UNORP -e Diagnóstico Diferencial de Autismo), no Centro São José do Rio Preto-SP).PsicoPedagógico - FHEMIG. Tânia Gonzaga GuimarãesPatrícia Martins de Freitas Psicóloga – Especialista em Psicodiagnóstico InfantilAlunos de graduação em Psicologia e IniciaçãoCientífica no Laboratório de Neuropsicologia do Tatiana de Melo PereiraDesenvolvimento, Departamento de Psicologia, UFMG. Psicóloga da Equipe SEADDA (Serviço de Atendimento e Diagnóstico Diferencial de Autismo),Paula Braga-Kenyon no Centro PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG.Psicóloga formada pela PUC-SP; Mestre em análisecomportamental aplicada pela Northeastern Vera Lúcia Diniz de LimaUniversity, EUA. Psicóloga; Diretora da Escola ComumViver, BH, MG.Paulo Berél Sukiennik Vicente de PaulaMédico psiquiatra , Mestre Educação pela PUCRS Técnico em Musicoterapia da Equipe SEADDA (ServiçoDiretor Clínico da Comunidade Terapêutica D. W. de Atendimento e Diagnóstico Diferencial de Autismo),Winnicott, POA, RS., Membro Fundador do no Centro PsicoPedagógico – FHEMIG, BH, MG.GEPAPI.. Vitor Geraldi HaasePriscilla Siomara Gonçalves Neurologista; Mstre em Lingüística pela PUC/RS;Analista de sistemas com especialização em Doutor em Biologia Humana pela Universidade depsicopedagogia. Coordenadora da Lista de Discussão Munique; Professor Adjunto do Departamento dede Autismo. Psicologia da UFMG.Regina Fanfa Onófrio Viviane Costa de LeonPsicóloga, Supervisora e Coordenadora da Terapeuta Oucpacional; Especialista emComunidade Terapêutica D.W.Winnicott, Especialista Psicopedagogia Clínica; Mestranda em Psicologia doem Psicoterapia da Infância e Adolescência. Desenvolvimento pela Universidade Federal do RioRoberto Antonucci Grande do Sul.Psicólogo clínico; Mestre e Doutorando, em psicologiaclínica pela PUC/SP; Supervisor clínico da Faculdade de Walter Camargos JuniorPsicologia da Universidade Santo André –SP. Psiquiatra infantil; Professor Assistente de Psiquiatria na Faculdade de Ciências Médicas deRodrigo Carneiro de Campos Minas Gerais; Psiquiatra Infantil no Centro GeralNeurologista Infantil da Prefeitura de Belo Horizonte de Pediatria – FHEMIG; Membro fundador doe do Centro Psicopedagógico da Fundação GEPAPI.Hospitalar do Estado de Minas Gerais, FHEMIG;
  • 6. APRESENTAÇÃO É com imensa satisfação que faço a apresentação com o tema Tratamentos. Todos os autores escreve-desse livro - Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ram de forma clara e de fácil absorção, mesmo tratan-– 3o. Milênio! Em todo o período de gestação do livro, do-se de temas complexos.desde a idéia de editar um livro que pudesse atualizar os A seção sobre temas da psicologia inicia com ostécnicos nos conhecimentos atuais e, para isso seria Sinais Precoces onde a autora traz vários aspectos relati-necessário explicitar a prática ao invés de um suposto vos aos bebês. Abarca ainda um capítulo sobre a ópticasaber teórico que nada acresce ao portador de deficiên- psicanalítica atual, onde os pais são partícipes do proces-cia e sua família, a conversa com os técnicos da CORDE, so terapêutico. Segue-se a óptica jungiana onde a autorao convite aos autores, a revisão dos temas, e mesmo a desenvolve os conceitos e constrói uma conclusão quecontínua cobrança dos autores pela finalização dos tex- seres portadores de autismo possuem uma formataçãotos visualizei o quanto os profissionais brasileiros apren- psíquica diferente, em sua essência, em comparação aderam e agora doam esse conhecimento à população uma pessoa normal e que para isso o tratamento tam-acometida por destino tão grave. bém deve ser específico. O capítulo sobre Teoria da Men- Há pouco mais de 10 anos a CORDE concretizava o te não se prima pelas concepções teóricas profundashistórico “I Congresso Nacional de Autismo, em mas por sua aplicabilidade. O texto sobre PsicologiaBrasília”, época em que o Autismo Infantil e Síndromes Comportamental é atual e serve para utilização no coti-correlatas ainda eram uma novidade teórica para a diano clínico e de base para o capítulo seguinte que é omaioria. Práticas distorcidas sem objetivo definido e Perfil Psico-Educacional Revisado (PEP-R) na versão brasi-sem rumo eram o padrão. Profissionais médicos em leira. Os aspectos psicológicos dos portadores deperíodo de especialização sem as informações míni- Síndrome de Asperger são intensamente trabalhados nomas que os capacitassem a lidar com essa população, já capítulo seguinte. O capítulo 15 traz um tema - A Sexu-que seus preceptores também não estavam alidade do portador de TID ainda muito pouco trabalha-instrumentalizados técnicamente. Escolas que deno- do em livros e artigos técnicos mas muito conversadominava a todos e indiscriminadamente, de psicóticos. no cotidiano clínico, familiar e escolar. O importante temaPedagogos que tentavam aprender através de erros e sobre as famílias é brilhantemente comentado. Essa se-acertos qual o melhor caminho. Psicólogos que ainda ção é finalizada com informações gerais sobreacreditavam que todas as mães eram doentes e lhes Neuropsicologia e Mecanismos Neurocognitivos noimputavam a origem de tal mal. Profissionais da Saúde Autismo Infantil, onde trata de questões teóricas poucoPública que diziam que essa população era pequena comuns em nosso meio clínico.demais para merecer uma política específica e que po- A terceira seção, do capítulo 19 ao 25, traz questõesderiam/deveriam ser “tratadas” em Postos de Saúde. relativas a pedagogia. Inicia com uma visão geral sobre Percebo que estamos, aqui no Brasil, começando a o trabalho com os portadores de Distúrbios desair do “tempo das trevas” no tocante aos Transtornos Comportamento seguido de uma discussão focada nosInvasivos do Desenvolvimento. Evoluimos e espero que portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimentonunca paremos. E, começamos graças ao movimento (TID) onde aborda as fronteiras pedagogia/terapia nodas famílias que se organizaram em Associações como a trabalho com essa população e se/como é possível marcarAMA-SP, a ABRE-TE, ASTECA e ABRA, etc e tiveram o com clareza tais limites. Também o tema sobreapoio governamental da CORDE. Avalio que sem esses Professores é tratado com intensidade e a sensatez dapersonagens, a grande maioria de nós profissionais não equação necessidade/possibilidade sob o título:teria adquirido o conhecimento que possui atualmente. Formando Professores. O capítulo 22 traz o método Enfim com esse livro concretizo uma visão que TEACCH, aplicação com sucesso inquestionável, seguidotive, ainda na década passada que a identificação dessa do método de Análise Comportamental Aplicada (ABA):população e suas necessidades seriam alcançadas em um Modelo para Escolas Especiais. O Inventário Portageperíodo temporal razoável. é trazido aqui nesta seção mas pode e deve ser utilizado Esse livro tem objetivo prático e foi dividido por por todos os Serviços (Escolas, Clínicas, etc.) eseções, que correspondem a áreas de atuação: Médica, profissionais que queiram e necessitem trabalhar comPsicológica, Pedagógica, Fonoaudiológica, Institucional dados mais objetivos já que oferecem uma relação entree Temas Especiais. a idade de desenvolvimento normal esperada para uma Na seção médica temos 7 capítulos. Inicia-se com dada idade cronológica, ou seja podemos saber queaspectos gerais do Autismo Infantil, seguido dos Diag- aquela pessoa que possui uma idade cronológica de pornósticos Diferenciais mais comuns, dos aspectos neu- exemplo 13 anos se encontra numa idade derológicos desse grupo nosográfico e de suas bases ge- desenvolvimento de por exemplo 14 meses e com issonéticas. O capítulo 5 e os próximos versam sobre a podemos programar seu tratamento com maiorSíndrome de Asperger, a Síndrome de Rett e finaliza especificidade e objetividade. Esta seção termina com
  • 7. um capítulo sobre a Avaliação Psicológica e a apresentação do trabalho desenvolvido em BeloAlfabetização onde é apresentado o caminho para a Horizonte dentro de um hospital psiquiátrico infantilinternalização do mundo das letras e números para uma onde numa determinada época foi acolhida, pela entãocriança desse grupo. Diretoria, a demanda de criação de estrutura com o A quarta seção inicia com uma visão ampla da objetivo específico de assistência da populaçãoprática fonoaudiológica onde a autora traz a portadora de TID, mostrando as características daimportância do planejamento terapêutico diante das assistência própriamente dita, o trabalho em equipe emuitas opções técnicas existentes. O capítulo 28 traz seus conflitos.uma rica visão dos Transtornos da Linguagem A última seção comporta os temas especiais. OExpressiva nos diversos grupos nosológicos que primeiro é sobre a Assistência Odontológica a essacompõe os Transtornos Invasivos do população que muitas vezes sofre de dor de dente,Desenvolvimento; seguindo-se os Transtornos mesmo sem identificar de onde vem o mal-estar e reageReceptivos da Linguagem onde a autora consegue através de comportamentos inadequados (geralmenteretratar uma panorâmica do universo desses transtornos agitação psicomotora, agressividade, alterações dode tal forma que sua compreensão se torna acessível a sono, etc.) quando são medicados com psicotrópicostodos que tenham um mínimo de informação na área. que diminuem o limiar de dor o que ocasiona mais dorA seção termina com o tema Uma Introdução ao Sistema etc, etc. O autor foi muito feliz em transmitir toda suade Comunicação Através de Troca de Figuras (PECS), experiência nas técnicas de tratamento e natécnica ainda pouco utilizada entre nós porém de desmistificação das duas afirmações extremistas: não éexcelente resultado e de treinamento não muito possível o tratamento sem anestesia e o tratamento comcomplexo que possibilita a comunicação nas pessoas anestesia é maléfico para a criança. O Capítulo 37 trazque ainda não adquiriram a capacidade de verbalizar. questões muito importantes sobre o tratamento de Ao elaborar o livro senti a necessidade de pessoas que são hipersensíveis sensorialmente assimcontemplar estruturas assistenciais diversas que só são como os hiposensíveis que necessitam constantementerealizadas em Instituições, tema da quinta seção. Como de algum tipo de auto-estimulação, como identificá-é de se esperar inicia com um modelo de Escola onde as los e os tratamentos. O capítulo seguinte traz comautoras explicitam como é a avaliação do aluno, o riqueza de detalhes a utilização da Musicoterapia paraplanejamento institucional e para aquele aluno, o esse público. A docência, desse tema, num Cursoagrupamento em uma sala de aula, o trabalho em Superior tem a importância da disseminação desseequipe, o trabalho com os pais e a relação de todos com conhecimento para todos os que estão sendoo médico-que-atende-o-aluno. No capítulo 31 a diretoria instrumentalizados para a prática clínica em futuroda Associação dos Amigos do Autista de São Paulo traça próximo. Infelizmente esses temas ainda nãosua trajetória nesses 19 anos onde fica claro seu mereceram a atenção do Ministério da Educação edinamismo, a qualidade de sua organização institucional Cultura nem das Universidades ou das Faculdades doe suas propostas de trabalho em suas fronteiras e como País. O tema Integração entre a Assistência e a Pesquisadisseminador de conhecimento e técnicas. Repetindo, trata de forma elegante sobre a “velha” questão daa sociedade brasileira deve aos Pais que fundaram essa falta de recursos financeiros necessário para qualquerAssociação de Pais e as outras AMA´s espalhadas por iniciativa assistencial onde é apresentado um tipo deesse Brasil a fora grande parte do estágio de solução, que é a formatação do Projeto em Pesquisa.desenvolvimento que agora estamos e isso deve servir No capítulo 41 a autora aborda a utilização da dinâmicade exemplo para outros Transtornos cuja assistência Internet como recurso terapêutico para essa populaçãoainda não esteja contemplada pela sociedade brasileira. e seus familiares, ficando evidente o carinho com queO capítulo seguinte trata de outra realidade de AMA, administra as Listas de Discussão. O capítulo seguinteagora em Aracaju onde a autora traça com clareza todas é imprescindível para as famílias cujos membrosas dificuldades pelas quais passou enquanto mãe e afetados atingiram a maioridade já que traz informaçõesresponsável pela Instituição e mais que isso, mostra o jurídicas de tutela, curatela, etc., sua importância e comoconflito entre a dor de separação de um filho incapaz concretiza-las. O Capítulo 43 traz o conceito amplo docivilmente e a racionalidade de deixá-lo morar em outra que é a inclusão desses desafortunados em nossacasa como qualquer filho capaz. Segue a seção com sociedade, não se limitando a questão escolar a qual ointrigante capítulo sobre algumas situações em que a termo ficou aderido e consequentemente restrito. Oconvivência de uma pessoa portadora desses transtornos livro encerra com o tema sobre Políticas Governamentaisatinge tal ponto de desgaste com a família e/ou onde os sem as quais não poderemos avançar.recursos terapêuticos se esgotam que é necessário uma Espero que todos os leitores tenham prazer naestrutura especializada em reverter os comportamentos leitura e que pratiquem as experiências aqui traduzidas,daquela pessoa e ensinar a família a lidar com a pessoa para que nossas crianças tenham a chance quenum novo modelo de relacionamento. O capítulo 34 merecem!versa sobre os conceitos e histórico de ComunidadeTerapêutica e a utilização dessa lógica terapêutica aosportadores de TID diferenciando essa estrutura do que Dr. Walter Camargos Jr.denomina Escola Terapêutica. Essa seção termina com
  • 8. SUMÁRIOSEÇÃO I - TEMAS MÉDICOS Capitulo XXV - Avaliação Psicológica e Alfabe- tização ......................................................................... 160Capitulo I - Autismo Infantil .................................... 11Capítulo II - Diagnostico Diferencial do AutismoInfantil ......................................................................... 16 SEÇÃO IV - TEMAS DA FONOAU-Capítulo III - Aspectos Neurológicos ..................... 21 DIOLOGIACapitulo IV - Aspectos Genéticos ........................... 23 Capitulo XXVI - A Fonoaudiologia Aplicada aos Portadores de TID ........................................................ 165Capitulo V - Síndrome de Asperger ....................... 25 Capitulo XXVII - Trantornos da LinguagemCapitulo VI - Síndrome de Rett .............................. 29 Expressiva nos Portadores de Transtornos InvasivosCapitulo VII - Tratamento dos Portadores do Espectro do Desenvolvimento .................................................. 168Autístico ...................................................................... 36 Capitulo XXVIII - Transtornos da Linguagem Receptiva ................................................................... 173SEÇÃO II - TEMAS DA PSICOLOGIA Capitulo XXIX - Uma Introdução ao Sistema deCapitulo VIII - Sinais Precoces de Compro-metimento Comunicação Através de Troca de Figuras (PECS) .. 177Social no Autismo Infantil .......................................... 42Capitulo IX - A Participação dos Pais no Tratamento Seção V - Temas InstitucionaisPsicanalítico com a Criança Autista: Reflexões ....... 47 Capitulo XXX - A Escola para os Portadores deCapitulo X - O Autismo sob a Perspectiva Junguiana Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ........... 183...................................................................................... 57 Capitulo XXXI - A Ama - SP Hoje ..................... 187Capitulo XI - A Teoria da Mente e a Aplicação nos Capitulo XXXII - A AMA - Aracajú .................. 190Portadores de Transtornos Invasivos doDesenvolvimento ......................................................... 64 Capitulo XXXIII - Quando a Internação é Indicada ..................................................................................... 193Capitulo XII - A Terapia Comportamental com deTranstornos Invasivos do Desenvolvimento ............ 75 Capitulo XXXIV - A Comunidade Terapêutica. 203Capitulo XIII - Perfil Psico-Educacional Revisado (PEP- Capitulo XXXV - A Dinâmica de uma Equipe Multi-R): Elaboração da Revisão Brasileira ......................... 82 disciplinar Especifica para Assistência dos Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento InseridaCapitulo XIV - Os Aspectos Psicológicos dos num Contexto Hospitalar ......................................... 210Portadores de Síndrome de Asperger ...................... 88Capitulo XV - A Sexualidade do Portador deTranstornos Invasivos do Desenvolvimento ............ 93 SEÇÃO VI - TEMAS ESPECIAISCapitulo XVI - Aspectos Familiares do Portador de Capitulo XXXVI - A Assistência OdontológicaTranstornos Invasivos do Desenvolvimento ............ 99 ..................................................................................... 220Capitulo XVII - O Que é Neuropsicologia .......... 106 Capitulo XXXVII - Terapia Ocupacional nosCapitulo XVIII - Mecanismo Neurocognitivos no Transtornos Invasivos do Desenvolvimento .......... 227Autismo: uma Perspectiva Construtivista ................ 108 Capitulo XXXVIII - A Musicoterapia Aplicada aos Portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ....................................................... 236SEÇÃO III - TEMAS PEDAGÓGICOS Capitulo XXXIX - Docência Sobre os TranstornosCapitulo IXX - Abordagens Pedagógicas dos Invasivos do Desenvolvimento em Curso Superior ... 242Distúrbios de Comportamento ................................ 122 Capitulo XL - A Integração entre a Assistência e aCapitulo XX - A Psicopedagogia Aplicada aos Pesquisa ....................................................................... 245Portadores de Transtornos Invasivos doDesenvolvimento ....................................................... 127 Capitulo XLI - A Ultilização da Internet como Recurso Terapêutico aos Portadores de TranstornosCapitulo XXI - Formando Professores ............... 138 Invasivos do Desenvolvimento e seus Familiares .. 247Capítulo XXII - O Método TEACCH .................. 144 Capitulo XLII - Aspectos Jurídicos na MaioridadeCapitulo XXIII- Análise Comportamental Aplicada ...................................................................................... 250(ABA): Um Modelo Para A Educação Especial ....... 148 Capitulo XLIII - A Inclusão ................................. 252Capitulo XXIV - O Projeto Portage e o Inventário Capitulo XLIV - Políticas governamentais para osPortage Operacionalizado ........................................ 154 Portadores Invasivos do Desenvolvimento ........... 256
  • 9. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento10
  • 10. 3º Milênio grupo de crianças com retardo no desenvolvimento,SEÇÃO I – TEMAS MÉDICOS sem outras características associadas ao retardo mental, e deu o nome “psicopatia autística” a esta doença. Ao contrário de Kanner, que via um prognóstico mais sombrio para estes pacientes,CAPITULO I Asperger acreditava que eles responderiam melhor ao tratamento, possivelmente em função de que os pacientes descritos por ele apresentavam umAUTISMO INFANTIL - SINAIS E rendimento superior ao daqueles descritos por Kanner.SINTOMAS Coincidência ou não, dois autores escreveram, na mesma época, trabalhando isoladamente, cada umEmílio Salle em seu país, os sintomas da doença que hojePaulo Berél Sukiennik conhecemos como autismo infantil.Adriane Gonçalves Salle Discordando do proposto por Kanner, Bender,Regina Fanfa Onófrio em 1947, usou o termo esquizofrenia infantil, poisAdrianna Zuchi ele e outros consideravam o autismo como a forma mais precoce da esquizofrenia (Gauderer, 1992). Já Mahler(1989) utilizou o termo psicose simbiótica,HISTÓRICO atribuindo a causa da doença ao relacionamento mãe- Em 1906, Plouller introduziu o adjetivo autista na filho.literatura psiquiátrica, ao estudar pacientes que tinham Rutter, em 1967 , fez uma análise crítica dasdiagnóstico de demência precoce (esquizofrenia). Mas evidências empíricas encontradas acerca do autismofoi Bleuler, em 1911, o primeiro a difundir o termo e considerou quatro características como principais:autismo, definindo-o como perda de contato com a falta de interesse social; incapacidade de elaboraçãorealidade, causada pela impossibilidade ou grande de linguagem responsiva, presença de condutadificuldade na comunicação interpessoal. Referiu-se motora bizarra em padrões de brinquedo bastanteoriginalmente ao autismo como transtorno básico da limitados e início precoce, antes dos trinta meses.esquizofrenia, que consistia na limitação das relações O Conselho Consultivo Profissional da Sociedadepessoais e com o mundo externo, parecendo excluir Nacional para Crianças e Adultos com Autismo dostudo que parecia ser o “eu” da pessoa. Estados Unidos (Ritvo e Freedman, 1978) define o “Alterações autísticas do contato afetivo” foi o autismo como uma síndrome que aparece antes dostítulo do trabalho escrito por Leo Kanner, em 1943, trinta meses e que possui as seguintes características:que diferenciou o autismo de outras psicoses graves distúrbios nas taxas e seqüências dona infância. Utilizando o termo difundido por Bleuler, desenvolvimento; distúrbios nas respostas aKanner separou o termo autismo para designar esta estímulos sensoriais; distúrbios na fala, linguagem edoença de que hoje todos ouvimos falar. Examinando capacidades cognitivas; distúrbios na capacidade deonze crianças de classe média americana, com relacionar-se com pessoas, eventos e objetos.problemas graves do desenvolvimento, bonitas e Essa definição (Ritvo e Freedman, 1978), mais ainteligentes, ele definiu dois critérios que seriam o eixo de Kanner (1943) e a de Rutter (1967), formaram adesta recém descoberta doença: a solidão e a insistência base para os critérios diagnósticos do autismo nasobsessiva na invariância. duas principais classificações de transtornos mentais: Referindo-se à solidão autística, escreve: “o a CID-9 (OMS, 1984) e o DSM-III-R (APA, 1980).transtorno principal, patognomônico, é a incapacidade Ambos tinham definições e critérios diagnósticos similares, mas diferenças na conceituação: enquantoque tem estas crianças, desde o começo de suas vidas, a CID-9 (OMS, 1984) conceituava o autismo comopara se relacionar com as pessoas e situações” (Kanner, um subtipo das psicoses com origem específica na1943, p.242). Em relação ao comportamento infância, evoluindo para esquizofrenia, o DSM-III-Rrepetitivo, “os sons e movimentos da criança são tão (APA, 1980) o considerava um tipo de distúrbio globalmonotonamente repetitivas como são suas emissões do desenvolvimento, apresentando psicopatologiaverbais. Existe uma marcada limitação da diversidade severa com distúrbios evolutivos precoces,de suas atividades espontâneas. Sua conduta rege-se caracterizados por atrasos e distorções nopor um desejo ansiosamente obsessivo de manter a desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas einvariância” (p.242). Sua conclusão principal: “assim, de comunicação. Com a evolução dos conceitos, oteremos que supor que estas crianças tenham vindo autismo, na CID-10 (OMS, 1993), passou a serao mundo com uma incapacidade inata para formar considerado um distúrbio do desenvolvimento, e, noos laços normais, de origem biológica, de contato DSM-IV (APA, 1995), os transtornos globais doafetivo com as pessoas, do mesmo modo que outras desenvolvimento (TGP) foram retirados do eixo IIcrianças vêm ao mundo com outras deficiências inatas, (prognóstico pobre) e entraram no eixo I (distúrbiosfísicas ou intelectuais” (p.250). mais episódicos e transitórios), com a possível Asperger (1944, apud Frith, 1994), quase na implicação de que o autismo passou a ser consideradomesma época que Kanner, também diferenciou um 11
  • 11. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentocomo distúrbio que responde melhor às intervenções significa que meninas com autismo têm danosterapêuticas, e seus sintomas podem sofrer maiores cerebral mais severos do que meninos autistas.variações. Os sintomas necessários para determinar Estudos anteriores indicavam que a freqüência doum quadro de autismo foram reduzidos de dezesseis autismo seria maior em crianças da classe média, mas(DSM-III-R – APA 1980) para doze (DSM-IV – APA, pesquisas mais recentes não mostraram variação1995), dentre quatro critérios diagnósticos principais. significativa relacionada à classe social, sendo possível que o achado anterior estivesse refletindo as distorções da procura de atendimento ou das práticas diagnósticas.EPIDEMIOLOGIA A sugestão de uma associação de autismo com Os primeiros estudos apresentavam limitações classe social elevada foi feita, inicialmente, por Kannermetodológicas relativas à distinção do autismo de outras (1943). Atualmente, porém, está claro que a condiçãoformas de psicose infantil. Mais tarde, os estudos é observada em famílias de todos os níveis detornaram-se mais confiáveis com uma maior educação e que vários fatores podem levar a um vício na determinação dos casos, podendo ser responsáveishomogeneização dos conceitos, mesmo assim com pela impressão inicial de um distribuição incomumdiversas divergências fundamentais. Com essas por classes sociais (Lewis, Melvin, 1995).dificuldades em mente, cabe notar que as pesquisasdisponíveis apresentam um consenso geral relativo àprevalência do autismo, sugerindo que a condição é rara. QUADRO CLÍNICO Quando o autismo é mais rigorosamente definido, As anormalidades costumam se tornar aparentesem geral, são relatadas taxas de prevalência de dois antes da idade de três anos. Verificam-secasos por 10 mil habitantes, no entanto, com comprometimentos qualitativos na interação socialdefinições menos rígidas, tipicamente são encontradas recíproca, que tomam a forma de uma apreciaçãotaxas de prevalência de 4 a 5 por 10 mil. Recentes inadequada de indicadores sócio-emocionais. Faltamodificações nos critérios de diagnóstico podem de respostas para as emoções de outras pessoas, faltaaumentar o número de indivíduos que receberiam, de modulação do comportamento, uso insatisfatórioatualmente, o diagnóstico de autismo. Embora as de sinais sociais e uma fraca integração dosinformações sejam limitadas, parece que o grupo de comportamentos sociais, emocionais e deTGD/TGD-SOE (sem outra especificação) é muito mais comunicação são encontrados. Como exemplo,comum do que o de autismo estritamente definido, poderíamos citar os bebês autistas que não estendemcom uma prevalência de, talvez, até uma em 200 os braços para serem levantados pelos pais, ou seja,crianças de idade escolar (Lewis, Melvin, 1995). uma ausência de atitudes antecipatórias. Este é o sinal A maioria dos pesquisadores, portanto, conclui mais marcante e mais amplamente descrito. Em suaque o número de 4 casos por 10 mil indivíduos trata- primeira descrição, Kanner (1943) já havia descritose de casos considerados como autismo genuíno. este sintoma do autismo primário e fazia dele umAproximadamente metade deste grupo é típico da dos sinais mais precoces do seu diagnóstico.descrição original de Kanner, na qual alienação social De acordo com a CID-10 (OMS, 1993), o autismoe rotinas repetitivas elaboradas eram os sintomas é também caracterizado por padrões depredominantes (APA, 1995; Garfinkel et al., 1992; comportamento, atividades e interesses restritos,Gauderer, 1992; Kaplan e Sadock, 1993; Lewis, repetitivos e estereotipados. Especialmente naMelvin, 1995; Schwartzman, 1994). primeira infância, há uma tendência de vinculação a Quanto à distribuição por sexo, o autismo é muito objetos incomuns, tipicamente rígidos. A criançamais comum em meninos do que em meninas, sendo tende a insistir na realização de rotinas particulares etipicamente relatadas razões de 4:1 ou 5:1. No entanto, rituais de caráter não-funcionais. Verificam-se, emquando as meninas são afetadas, isto ocorre com maior alguns casos, interesses tais como: datas, itinerários egravidade. As comparações de várias amostras sugerem estereotipias motoras.que a maioria dos indivíduos autistas funciona dentro Além desses aspectos diagnósticos específicos,da faixa de retardo mental (APA, 1995; Kaplan e Sadock, a criança autista freqüentemente demonstra uma série1993; Lewis, Melvin, 1995; OMS, 1993). de outros problemas não específicos, como medos, Concordando, Garfinkel e colaboradores (1992) fobias, alterações do sono e da alimentação e ataquesrelatam que os meninos superam as meninas em todos de birra e agressão. Na ocorrência de retardo mentalos estudos de autismo, mas a proporção tem variado grave associado, é bastante comum a auto-agressão.de 1,5 a 4,8 meninos para cada menina. Há alguma Prejuízos na comunicação e linguagem sãoevidência de que a super-representação de meninos freqüentes e, em geral, severos (Rutter, 1967). Osé mais marcada na presença de QI mais elevado e de autistas apresentam, especificamente, déficit emsintomas autísticos mais clássicos. A menor proporção quatro áreas: pobreza de jogos imaginativos, nãopor sexo, no grupo profundamente retardado, utilização e compreensão dos gestos; não utilização12
  • 12. 3º Milênioda linguagem com objetivo de comunicação social e esperar ser reconfortadas pelos pais, quando têm dorpresença de respostas estereotipadas ou de ecolalia. ou quando têm medo. Às vezes, elas se interessam por Outros sintomas também são comuns.O DSM IV uma parte do outro, sua mão ou um detalhe do(APA, 1995) refere uma hiper ou hiporreação a vestuário.estímulos sensoriais, como luz, dor ou som. É comum Em algumas crianças, ocorre uma falta de contatoa não identificação de perigos reais como veículos visual (o bebê não olha para a mãe, nem mesmo ao serem movimento ou grandes alturas. amamentado; não explora visualmente os objetos; prefere colocar na boca ou cheirar); entretanto, outras mantêm um contato visual que tem uma característicaEXEMPLOS CLÍNICOS diferente, causando, muitas vezes, a impressão de que Algumas situações clínicas podem auxiliar na o olhar atravessa a outra pessoa. Ao descrever asdescrição da sintomatologia encontrada nestas anomalias do olhar, Mazet e Stoleru (1990) citamcrianças autistas. Ricardo é um menino de 14 anos, ausência do acompanhamento ocular, evitamento dofilho mais novo de uma prole de três. Sua aparência é olhar de outros; olhar periférico e estrabismo.de uma criança menor, não correspondendo à sua Essas crianças demonstram uma inaptidão paraidade, e muito magro. Logo que nasceu, dormia brincar em grupo ou para desenvolver laços depouco e chorava muito. Apresentou atraso no seu amizade. Normalmente, não participam de jogosdesenvolvimento psicomotor. cooperativos, mostrando pouca emoção, pouca Quanto à linguagem, ainda não a adquiriu, simpatia ou pouca empatia por outros. Na medida emapenas produzindo balbucio e estalos com a língua, que crescem, pode-se desenvolver uma maior ligação,sem a intenção aparente de comunicação. mas as relações sociais permanecem superficiais eSeguidamente, usa uma garrafa plástica para bater imaturas. Podem seguir por tempo indeterminado,no chão ou na mesa, sendo que, na maioria das vezes, assim como serem interrompidas momentaneamente,aproxima seu ouvido, como se o seu interesse fosse sem uma lógica aparente. Sabe-se que, quanto maiores,na vibração sonora produzida, e não no uso funcional essas crianças apresentam melhoras nas relaçõesda garrafa. Tinha muita dificuldade em afastar-se da interpessoais, mas não se sabe ao certo se é algomãe, embora não aceitasse nenhum tipo de contato aprendido ou espontâneo dentro do desenvolvimento.físico. Ricardo não realiza qualquer contatointerpessoal, raramente conseguindo fixar o olhar, 2 – Condutas motorassendo este vago e distante. Grande parte dos pacientes autistas tem uma Além disso, apresenta estrabismo. Nunca se motricidade perturbada pela manifestação intermiten-alimentou sozinho e nem adquiriu controle te ou contínua de movimentos repetitivos e comple-esfincteriano. Apresenta maneirismos, movimentos xos (estereotipias). Os mais típicos envolvem as mãosde balanceio com a cabeça e com o corpo, além de e os braços, mexendo-os frente aos olhos ou batendorepetidos movimentos com as mãos. Às vezes, suas palmas no mesmo ritmo, independente do momentoauto-agressões são intensas: morde os lábios, os ou espaço em que se encontram. Balanceio do troncopunhos e as mãos e bate a cabeça. Observa-se, neste e o corpo inteiro, além de bater a cabeça repetidamen-caso, conduta negativista e isolacionista, bem como te, também são condutas observadas. Geralmente,risos e choros imotivados. andam sobre as pontas dos pés. O farejamento é tido Uma história como a de Ricardo, com algumas como uma conduta particular, na qual a criança cheiravariações, ilustra alguns dos diversos sintomas graves os objetos, as pessoas, os alimentos dos quais se apro-do autismo - tais como: xima ou toca. Quanto ao aspecto da instabilidade, geralmente observa-se um perpétuo estado de agita-1. Isolamento Autístico ção, no qual a criança sobe nas mesas e outros móveis sem temor ou noção de risco, assim como, em outros As crianças autistas apresentam, desde seus casos, pode se notar uma inibição motora, às vezesprimeiros anos de vida, uma incapacidade acentuada de acompanhada de uma inabilidade gestual, comporta-desenvolver relações pessoais, sendo esta já observada mentos automutiladores, como arrancar os cabelos,com a figura materna. Na primeira infância, observa-se a bater-se ou morder-se, são freqüentes, e está relacio-ausência de uma atitude de antecipação, permanecendo nado a uma maior gravidade dos casos.com conduta rígida. Por exemplo, ao ser pego pela mãe,não volta a cabeça para ela e nem estende os braços. Ajuriaguerra e Marcelli (1991) salientam que os 3 – Linguagem e habilidades pré-principais marcos do despertar psicomotor do primeiro verbaisano de vida estão modificados: ausência de sorriso As habilidades pré-linguísticas estão prejudicadassocial (terceiro mês) e ausência de reação de angústia na criança autista: não apresentam a imitação socialdiante do estranho (oitavo mês). A criança pode ser tão importante para o desenvolvimento daindiferente aos outros, ignorando-os e não reagindo à linguagem, que se manifesta na reprodução de gestosafeição e ao contato físico. Mais ainda, as crianças como dar “tchau”, jogar beijinhos, não imitar os paisautistas podem não procurar ser acariciadas e não nos afazeres domésticos; não usam os brinquedos 13
  • 13. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoem atividades de faz-de-conta com conteúdo Crises de cólera, intolerância às frustrações esimbólico; utilizam o brinquedo em atividades automutilações são reações freqüentes. A angústia érepetitivas sem ligação com o objeto; não apresentam massiva, acarretando uma ruptura na continuidademímica e gestos para se comunicar. psíquica da criança, que provavelmente experimenta, Cerca da metade dos autistas nunca falam, e então, uma vivência de rompimento ou deemitem poucos sons ou resmungos. Quando a aniquilação.linguagem se desenvolve, não tem tanto valor decomunicação e geralmente se caracteriza por umaecolalia imediata e/ou retardada, repetição de frases 6 - Distúrbios psicossomáticosestereotipadas, inversão pronominal (utilização do Os distúrbios do sono são muito comuns e depronome “ele” quando a significação é “eu”) ou, dois tipos. Na insônia calma, o bebê mantém os olhosainda, uma afasia nominal. Notam-se da mesma forma abertos no escuro, sem dormir, sem reclamar aanomalias na melodia, que tem um aspecto cantado. presença da mãe. Na insônia agitada, a criança grita,Algumas dessas crianças conseguem reter agita-se, clama sem poder ser acalmada duranteperfeitamente as palavras de uma canção sem outra horas, todas as noites.linguagem além disso, sendo freqüente o cantarolar. Os distúrbios alimentares precoces também sãoAparecem também estereótipos verbais, neologismos freqüentes. Podem acontecer falta de sucção,bizarros e um verbalismo solitário. Em outros casos anorexia, recusa da mamadeira ou do seio, vômitosmais raros, a linguagem parece estar superinvestida: repetidos. Tanto os distúrbios do sono como os dea criança dá mostras de um extremo domínio verbal, alimentação aparecem desde de o primeiro semestre.aprende páginas do dicionário, até línguas Os distúrbios esfincterianos (enurese, encoprese)estrangeiras, mas tais casos são raros e mais podem ser primários ou secundários, permanentescaracterísticos da Síndrome de Asperger. ou intermitentes, ritmados pelos momentos Em todos os casos, o elemento significativo evolutivos, pelas fases de ansiedade e pelascontinua sendo que a linguagem não tem uma separações. É habitual o atraso na aquisição do asseio,verdadeira função de comunicação com o outro ou, mas se observa, por vezes, inversamente, um asseiopelo menos, que o prazer não reside nesta adquirido muito precocemente.comunicação. O caso de Fábio pode ser usado como exemplo. Um aspecto é característico: quando querem Ele é um jovem de 16 anos, filho caçula de uma proleatingir um objeto, os autistas pegam a mão ou o de três. Seu desenvolvimento foi aparentementepunho de um adulto. Mas, raramente, eles o apontam normal até os dois anos de idade. Não gostava de sere acompanham seu pedido de um gesto simbólico pego no colo, ficando deitado em sua cama,ou de uma mímica. tranqüilamente, durante horas. Caminhou e falou suas primeiras palavras com um ano de idade. Seu controle4 – Distúrbios das funções intelectuais esfincteriano se deu com dois anos, porém, negava- se a usar o vaso sanitário, alegando que tinha bichos Um déficit intelectual é uma constatação no mesmo. Aos dois anos, também começou afreqüente, senão constante. A profundidade deste freqüentar a escola maternal, quando apresentou umadéficit é variável, assim como sua evolução, segundo conduta de isolamento e choro intenso. Nessa época,Ajuriaguerra (1991). Se o Q.I. for inferior a 70, pior o parou de falar totalmente, apenas gritava. Nãoprognóstico, o que significa que é pouco provável conseguia interagir com os colegas e, quando estesque aprendam a falar, ou que trabalhem. O aspecto se aproximavam dele, apresentava agitaçãosocial também fica mais prejudicado, assim como psicomotora. Nos passeios com a família, apenasaumentam as tendências automutilatórias e as observava as pessoas, sem aceitar nenhum tipo deestereotipias motoras. Nesses pacientes, são mais contato. Costumava ficar segurando um carrinho ou,freqüentes as crises de epilepsia (Bartak e Rutter,1976. então, um arame, o qual ficava balançando em frenteapud Leboyer, 1987). aos olhos. Fez tratamento fonoaudiológico, apresentando alguma evolução. Sua fala é5 – Alterações afetivas estereotipada, repetitiva, com dificuldades de articulação e um tom monótono e infantil. Não utiliza O humor dos autistas é imprevisível e pode se os pronomes pessoais “eu/tu”, referindo-se a sialterar de um instante para outro, passando do riso próprio de maneira peculiar: “Fábio vai comer aincontrolável, e aparentemente sem razão, aos choros bolacha”. Apresenta movimentos repetidos com osinexplicáveis. As emoções entram, freqüentemente, dedos das mãos. Atualmente, quando busca contatoem contradição com a situação (Leboyer, 1987). Por com as outras pessoas, é sempre da mesma forma,exemplo, uma criança ri numa situação de estresse fazendo sempre as mesmas perguntas. Mostra-seou tensão. Além do mais, se a criança autista adquire preocupado com a limpeza e a organização de seusuma certa forma de linguagem, ela continua incapaz, objetos pessoais. Apresenta ótima memória,não somente de exprimir seu afeto, mas também de relembrando pessoas e fatos de seu passado. Temperceber a emoção ou os sentimentos dos outros. choros e risos imotivados. É independente dos pais14
  • 14. 3º Milêniopara as tarefas simples: acorda sozinho, come sozinho, Médicas, 1991.toma banho e veste-se sem ajuda. 2. APA (American Psychiatric Association). - A história de Fábio ilustra importantes sinais Manual diagnóstico e estatístico de transtornospresentes nos quadros de autismo infantil. De início, mentais (DSM-III-R). 3 ed. rev., Porto Alegre : Artespodemos destacar o fato de não gostar de ser pego Médicas, 1980.no colo, isolamento na escola e evitação ao contato 3. APA (American Psychiatric Association). Manualcom outros. Estas características traduzem a diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-incapacidade da criança autista de estabelecer um IV). 4.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.sistema adequado de comunicação com o seu meio, 4. BENDER, L. Childhoold shizophrenia: clinicalapresentando o chamado “isolamento autístico”. study of one hundred schizophrenic children. AmericanInversamente à história de Ricardo, Fábio é um rapaz Journal Ortopsych., 1947.que consegue manter contato visual e procura as 5. FRITH, U. Autismo. Madrid: Alianza Editorial,pessoas, convidando-as para “brincar de esconder”. 1994.Quanto à comunicação, Fábio apresenta ecolalia, 6. GARFINKEL, B.D., CARLSON, G., WELLER, E.B.inversão pronominal repetição de frases Transtornos psiquiátricos na infância e adolescência.estereotipadas, bem como uma modulação Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.patológica da linguagem no que se refere ao ritmo e 7. GAUDERER, E.C. Autismo na década de 80: umaà entonação. Outro sintoma clássico do autismo é o atualização para os que atuam na área, do especialistacomportamento fixado, estereotipado e repetido. aos pais. São Paulo: Sarvier, 1992.Fábio apenas tinha um carrinho com o qual não 8. KANNER, L. Autistic disturbances of affectivebrincava, somente necessitando ficar com o mesmo contact. Nerv. Child., 1943.junto de si. Também era exageradamente apegado a 9. KAPLAN, H.I., SADOCK, B.J. Compêndio deum arame, parecendo ter uma fascinação por psiquiatria: ciências comportamentais - psiquiatriamovimentos giratórios, sintoma que faz parte de um clínica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.grupo de respostas perturbadas aos estímulos 10. LEBOYER, M. Autismo infantil: fatos e modelos.sensoriais. Fábio entrava em pânico se lhe era retirado Campinas: Papirus, 1987.o arame, querendo guardar o tempo todo consigo. 11. LEWIS , MELVIN, . Tratado de psiquiatria daContudo, não ficava claro qual o valor simbólico desse infância e da adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas,objeto, se é que possuía algum. Também costumava 1995.se aproximar das pessoas fazendo sempre as mesmas 12. MAHLER, M. As psicoses infantis e outrosperguntas. Sabemos que os autistas têm a tendência estudos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989.a fazer perguntas de forma estereotipada, 13. MAZET, P., STOLERU, S. Manual deconcernentes às datas históricas, às estradas, aos psicopatologia do recém-nascido. Porto Alegre: Arteshorários ou aos nomes, pelas quais esperam uma Médicas, 1990.resposta sempre idêntica. De fato, alguns dão provas 14. OMS (Organização Mundial da Saúde).de uma memória notável, que é o caso de Fábio. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-9: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: ArtesCONSIDERAÇÕES FINAIS Médicas,1984. Em conclusão, se considerarmos as descrições 15. OMS (Organização Mundial da Saúde).clínicas do autismo tais quais elas existem atualmen- Classificação de transtornos mentais e dete, sobressai essencialmente uma grande comportamento da CID-10: descrições clínicas eheterogeneidade devida à diferenças individuais ou diretrizes diagnósticas. Porto Alegre:Artes Médicas,na evolução dos sintomas no tempo: tal sinal vai de- 1993.saparecer ou se atenuar paralelamente ao desenvol- 16. RANK, B. Intensive study and treatment ofvimento da criança. Um autista não apresenta exata- preschool children who show marked personalitymente o mesmo quadro que outro. No entanto, a deviations or “atypical development”, and theirtríade parece ser comum a maior parte destes paci- parents. In: COPLAN, G. Emotional problems of earlyentes - comprometimentos qualitativos na interação childhood. New York: Basic Books, 1955.social, linguagem e comportamento imaginativo. 17. RITVO, E., FREEDMAN, B. The national society for autitisc children’s definition of the syndrome of autism. Journal of American Academy ChildhoodEndereço para Correspondência Psychiatric, 1978. Rua Mostardeiro 123/401, Bairro Moinhos do 18. RUTTER, M. Psychotic disorders in earlyVento, Cep: 90430-001, Porto Alegre - RS. childhood. In: COPPEN, A., WALK, A. Recent developments in schizophrenia: a symposium. London: Royal Medico-Psychological Association, 1967.Referências Bibliográficas 19. SCHWARTZMANN, J.S. Autismo infantil. 1. AJURIAGUERRA, J., MARCELLI, D. Manual de Brasília: Coordenadoria Nacional para Integração dapsicopatologia infantil. 2.ed. Porto Alegre: Artes Pessoa Portadora de Deficiência (CORDE), 1994. 15
  • 15. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento descritas por Gilberg (1989, 1990), BlomquistCAPÍTULO II (1985), Rutter (1981), Gilberg e Wahlstrom (1975), Riiko nen (1981), Finegan(1979), Deykin (1980), Kerbeshian(1990), Bolton(1990), Ritvo(1990), bemDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS como no clássico livro de Coleman (1976), que de-TRANSTORNOS ABRANGENTES DE vem obrigatoriamente ser consideradas quando nosDESENVOLVIMENTO dispomos a estudar esse campo extremamente com- plexo. Uma tentativa de simplificação e de esquematização dessa idéia pode ser observada noFrancisco B. Assumpção Jr algoritmo seguinte (Assumpção 1992). Temos hoje então, descritos uma série deCONCEITO problemas, de ordem genética que parecem estar envolvidos no autismo infantil, embora não tenhamos ainda condições de estabelecer uma relação causal Em 1943, Kanner descreveu sob o nome direta entre eles quer pela raridade de cada um dos“Disturbios Autísticos do Contacto Afetivo”um quadros, quer pela dificuldade que temos em estudarquadro caracterizado por isolamento extremo, um grande número dessas patologias.obsessividade, estereotipias e ecolalia. Consideramos assim que, devido a essas Este conjunto de sinais foi por ele visualizado dificuldades, torna-se bastante importante a descriçãocomo uma doença específica relacionada a de casos que, mesmo isoladamente, podem sefenômenos da linha esquizofrênica. constituir em subsídios para diferentes autores Em trabalho de 1954 continua descrevendo o estabelecerem as relações necessárias.quadro como uma “psicose”referindo que todos os O Autismo é hoje considerado como umaexames clínicos e laboratoriais foram incapazes de síndrome comportamental com etiologias múltiplasfornecerem dados consistentes no que se relacionava em conseqüência de um distúrbio de desenvolvimentoa sua etiologia, diferenciando-o dos quadros deficitários (Gillberg, 1990). Caracteriza-se por um déficit nasensoriais como a afasia congênita e dos quadros interação social visualizado pela inabilidade emligados às oligofrenias, novamente considerando-o relacionar-se com o outro, usualmente combinado comüma verdadeira psicose”(Kanner, 1954). déficits de linguagem e alterações de comportamento. As primeiras alterações dessa concepção surgem Ao DSM-IV (1996) é relatado como um quadroa partir de Ritvo (1976) que relaciona o autismo a um iniciado antes dos três anos de idade, com prevalênciadéficit cognitivo, considerando-o, não uma psicose, de quatro a cinco crianças em cada 10.000, come sim um distúrbio do desenvolvimento, opondo-se predomínio maior em indivíduos do sexo masculinofrontalmente a visão trazida por Ajuriaguerra (1973) (3:1 ou 4:1) e decorrente de uma vasta gama deem seu clássico tratado. Dessa maneira, a relação condições pré, peri e pós-natais.Autismo - Deficiência Mental passa a ser cada vez Para seu diagnóstico, pelo DSM - IV (1996) sãomais considerada levando-nos a uma situação dispar necessários:entre as classificações francesa, americana e da A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3),Organização Mundial de Saúde. com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3): Assim, pela penetração e abrangência dosconceitos, somos obrigados a nos remeter ao autismo (1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestadoa partir de sua constelação comportamental para que por pelo menos dois dos seguintes aspectos:possa ser explorado minuciosamente e para que (a) prejuízo acentuado no uso de múltiplosconexões causais possam ser estabelecidas dentro das comportamentos não-verbais, tais como contatopossibilidades atuais. visual direto, expressão facial, postura corporal e Gillberg (1990) refere que “é altamente gestos para regular a interação social.improvável que existam casos de autismo não (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seusorgânico” frisando que “ o autismo é uma disfunção pares apropriados ao nível de desenvolvimento.orgânica - e não um problema dos pais - isso não é (c) falta de tentativa espontânea de compartilharmatéria para discussão. O novo modo de ver o autismo prazer, interesses ou realizações com outrasé biológico.” pessoas ( por ex.: não mostrar, trazer ou apontar Considerando-se assim o autismo como uma objetos de interesse).síndrome comportamental definida, com etiologias (d) falta de reciprocidade social ou emocional.orgânicas também definidas é que temos que pensaras possibilidades de uma constelação etiológica (2) prejuízos qualitativos na comunicação,complexa envolvida nos quadros em questão. manifestados por pelo um dos seguintes aspectos: Pensando dessa maneira é que muitos (a) atraso ou ausência total de desenvolvimento daquadros de base neurológica e/ou genética foram linguagem falada (não acompanhado por umadescritos concomitantemente com a sintomatologia tentativa de compensar através de modosautistica. Temos então uma série de patologias ge- alternativos de comunicação, tais como gestosnéticas diferentes associadas ao autismo e ou mímica).16
  • 16. 3º Milênio(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado (2) Ausência ou busca de conforto anormal por prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma ocasião de sofrimento. conversação. (3) Irritação ausente ou comprometida.(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou (4) Jogo social anormal ou ausente. linguagem idiossincrática. (5) Incapacidade nítida para fazer amizade com seus(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social pares. variados e espontâneos, apropriados ao nível de B.Incapacidade qualitativa na comunicação verbal e desenvolvimento. não-verbal e na atividade imaginativa,(3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, manifestada pelo seguinte: interesses e atividades, manifestados por pelo (1) Ausência de modo de comunicação como menos um dos seguintes aspectos: balbucio comunicativo, expressão facial, gestos,(a) preocupação insistente com um ou mais padrões mímica ou linguagem falada. estereotipados e restritos de interesse, anormais (2) Comunicação não-verbal acentuadamente em intensidade ou foco. anormal, como no olhar fixo olho-no-olho,(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais expressão facial, postura corporal ou gestos para específicos e não-funcionais. iniciar ou modular a interação social.(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (3) Ausência de atividade imaginativa como (por ex.: agitar ou torcer mãos ou dedos, ou representação de papéis de adultos, personagens movimentos complexos de todo o corpo). de fantasia ou animais, falta de interesse em(d) preocupação persistente com partes de objetos. histórias sobre acontecimentos imaginários. (4) Anormalidades marcantes na produção doB. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos discurso, incluindo volume, entonação, estresse, uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 ritmo, velocidade e modulação. anos de idade: (1)interação social (2) linguagem (5) Anormalidades marcantes na forma ou conteúdo para fins de comunicação social, ou (3) jogos do discurso abrangendo o uso estereotipado e imaginativos ou simbólicos. repetitivo da fala; uso do “você” quando o “eu” éC. A perturbação não é melhor explicada por pretendido; com freqüentes apartes irrelevantes. transtorno de Rett ou transtorno. Desintegrativo (6) Incapacidade marcante na habilidade para iniciar da infância. ou sustentar uma conversação com os outros, apesar da fala adequada. Pelo CID-1O (1993) encontramos o conceito de C. Repertório de atividades e interesses acentuadamenteTranstornos globais do desenvolvimento descrito como: restritos, manifestado pelo que se segue: “Grupo de transtornos caracterizados por (1) Movimentos corporais estereotipados como poralterações qualitativas das interações qualitativas das exemplo, pancadinhas com as mãos ou rotação,inerações sociais recíprocas e modalidades de movimentos de torção, batimentos da cabeça,comunicação e por um repertório de interesses e movimentos complexos de todo o corpo.atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas (2) Insistente preocupação com parte de objetos ouanomalias qualitativas constituem uma característica vinculação com objetos inusitados.global do funcionamento do sujeito, em todas as (3) Sofrimento acentuado com mudanças triviais noocasiões. aspecto do ambiente, por exemplo quando um Autismo Infantil-Transtorno global do desenvol- vaso é retirado de sua posição usual.vimento caracterizado por: a) um desenvolvimento (4) Insistência sem motivo em seguir rotinas comanormal ou alterado, manifestado antes da idade de detalhes precisos, por exemplo a obstinação detrês anos; b) apresentando uma perturbação caracte- seguir exatamente sempre o mesmo caminhorística do funcionamento em cada um dos três domí- para as compras.nios seguintes: interações sociais, comunicação, com- (5) Âmbito de interesses marcadamente restritos eportamento focalizado e repetitivo. Além disso, o trans- preocupação com um interesse limitado, portorno se acompanha comumente de numerosas ou- exemplo interessado somente em enfileirartras manifestações inespecíficas, por exemplo fobias, objetos, em acumular fatos sobre meteorologiaperturbações do sono ou da alimentação, crises de ou em fingir ser um personagem de fantasia.birra ou agressividade (auto-agressividade). “ D. Início na primeira infância ou infância. Anteriormente pelo DSM-IIIR (1989) paradiagnosticar-se autismo necessitave-se ao menos 8 Especificar se o início se deu na primeirados 16 ítens seguintes, incluindo-se pelo menos (2) infância ( após os 36 meses de vida).ítens do grupo A, (1) do B, e (1) do C. Entretanto, diversos autores, entre os quais A. Incapacidade qualitativa na integração social Wing (1988), apresentam noção de autismo comorecíproca manifestada pelo seguinte: um aspecto sintomatológico, dependente do comprometimento cognitivo.(1) Acentuada falta de alerta da existência ou Essa abordagem reforça a tendência de tratar sentimentos dos outros. o autismo não mais como uma entidade única, mas 17
  • 17. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sim como um grupo de doenças, embora traga engloba um grande número de patologias diferentes, implícita também a noção de autismo relacionada bem como uma concepção teórica de grande primariamente a déficits cognitivos. influência, neste pensar. Esse “continuum” pode ser visualizado no quadro seguinte: DIAGNÓSTICO Vários, são hoje, os quadros que podem ser en- Visto mais Visto mais frequen- frequen- globados na categoria de Distúrbios Abrangentes do ITEM Desenvolvimento, quadros esses que devem ser bem temente em temente em DMs mais DMs menos delimitados em função das dificuldades existentes comprome- comprometi- tidos. dos. no estabelecimento desse diagnóstico uma vez que as diferenças entre eles e com outros quadros ainda 2. Aproxima- 3. Aceita não estão devidamente mapeadas apresentandoINTERAÇÃO 1. Indiferente. ção somente passiva- 4.Aproxima- para mente a ção de modo limties imprecisos (Corbett, 1987). SOCIAL necessidades aproxima- bizarro. Termos então as seguintes sub categorias a serem físicas. ção. consideradas:COMUNICA- Síndrome de Asperger, descrita primáriamente por 4.ComunicaçãoÇÃO SOCIAL 1. Ausente. 2.Somente 3. Responde à espontânea, Asperger em 1944 sob a designação de Psicopatia (verbal e não necessidades. aproximação. repetitiva. Autística, corresponde a um quadro caracterizado por verbal) déficit na sociabilidade, interesses circunscritos, défi- 3. Usa bonecos 4. Atos fora da cit na linguagem e na comunicação (Bowman, 1988; 1.Sem 2.Copia e brinquedos situação mais Szatamari. 1991). Sua relação com o autismo pareceIMAGINAÇÃO imaginação. mecanicamente corretamente, repetitivos, o outro. mas repetitivo, usando o importante com a possibiolidade de ser considerado SOCIAL limitado, não outro mecani- como um autismo de alto nível dentro do espectro criativo. camente. autístico proposto por Wing (1988). 3. Rotinas Pode ser feito seu diagnóstico diferencial a partir complexas, do proposto por Bowman (1988): 1. Simples 2.Simples manipulação 4. Verbal PADRÕES (auto- (dirigido ao de objetos e abstrato Englobam, dentro da Classificação Francesa deREPETITIVOS agressão) ao objeto) girar movimentos (questões Doenças Mentais na Infância e na Adolescência corpo. do objeto. (rituais e repetitivas). (Misès, 1988) as chamadas Desarmonias de Evolução ligações com objetos). que se referem a crianças atípicas que dão a impressão 3.Uso AUTISMO ASPERGER L. WING Critérios incorreto de 4.Interpretações (Rutter, 1978) (1994) (1981) Diagnósticos pronomes, literais, fraseLINGUAGEM 1. Ausente. 2.Limitada preposições, gramaticais Abaixo de 30 Falhas no (ecolalia). uso repetitivas. meses, visto pela Não interêsse indiossincrático IDADE diminuição dos reconhecido em se de frases. comportamentos antes do comunicar de ligação, terceiro ano de por gestos movimentos vida. expressões e RESPOSTAS esteretipados e movimentos.A ESTÍMULOS postura. SENSORIAIS 1. Muito 2.Marcada. 3.Ocasional. 4.Mínima ou (sensibilidade a Comprometimento Fala Balbucio e marcada. ausente. do balbucio. desenvolvida na fala podem sons, cheiro, FALA Déficit de idade normal. atrasar.gosto, indiferença (Déficit) linguagem. a dor) Inversão Inversão 1.Muito 2.Presente. 3. Ocasionais. 4. Mínimos ou pronominal. pronominal. Similar aoMOVIMENTOS (Alterações) Ecolalia Linguagem descrito por marcados. ausentes. retardada. pedante, Asperger. Linguagem repetitiva e estereotipada e estereotipada. 2.Um padrão 3. Um padrão 4. Um padrão excênctrica. melhor que na sua idade de habilidadeCONDUTAS 1. Ausentes. os outros, cronológica, acima da IC. Falha na Falha emESPECIAIS mas abaixo da outros abaixo. Diferente das reciprocidade e entender regras Similar ao DESENVOLVI- resposta social. que controlam descrito por IC. outras MENTO Poucos jogos a conduta Asperger. habilidades. cooperativos. social. SOCIAL Tabela 1: O continuum autístico Wing, (1988). Jogos pouco Temas Habilidades PADRÕES imaginativos. repetitivos, especiais para DE JÔGO Preocupações preocupações memória. não usuais. intensas. Podem Interêsses Dessa maneira, torna-se de extrema dificuldade a rotinas rígidas. ser originais e específicos. criativos. construção do fenômeno autismo, uma vez que, conforme dissemos até o presente, o fenômeno 18
  • 18. 3º Milêniode desarmonia, principalmente no relacionado desenvolvimento neuropsicomotor aparente-com a linguagem, na qual a pobreza sintática mente normal nos 6 primeiros meses de vida, (3)conbtrasta com a preciosidade de vocabulário perímetro cefálico normal ao nascimento, (4)(Lebovici, 1991), podendo ser observadas desaceleração do crescimento cefálico entre 5dificuldades na utilização da primeira pessoa meses e 4 anos de idade, (5) déficit severo dopronominal, fato esse em função de distúrbio na desenvolvimento da linguagem expressiva econstrução da própria identidade, vendo-se sinais receptiva, acompanhado de grave retardobizarros como atividade ritualística e psicomotor (6) movimentos estereotipados deestereotipias . mãos, (7) aparecimento de apraxia ao andar entre Transtornos Desintegrativos, chamados as idades de 1 e 4 anos (8) tentativa diagnósticaanteriormente de Psicoses Desintegraticvvas entre 2 e 5 anos.(Ajuriaguerra, 1977), correspondem a quadros Critérios de Suporte: (1) Disfunçãoem que existe um desenvolvimento normal, ou respiratória, (2) anormalidades ao EEG, (3)próximo ao normal, nos primeiros anos de vida, convulsões, (4) espasticidade, (5) distúrbiosseguido por baixa nos padrões sociais e de vasomotores periféricos, (6) escoliose, (7) retardolinguagem, conjuntamente com alterações nas no crescimento.emoções e no relacionamento (Corbett, 1987). Critérios de Exclusão: (1) evidência de retardoHabitualmente essa diminuição na sociabilidade no crescimento intrauterino, (2) organomegaliae da linguagem duram pequeno período sendo ou outros sinais de doenças de depósito, (3)posteriormente acompanhadas pelo retinopatia ou atrofia ótica, (4) microcefalia aoaparecimento de hiperatividade e estereotipias nascimento.com comprometimento intelectual em muitoscasos, comprometimento esse não obrigatório.Incluem as antigas demências de Heller. Essas Endereço para Correspondênciacondições aparecem, muitas vezes, seguidas a Rua Otonis 697 Vila Mariana, Cep: 04025-quadros encefalíticos de tipo sarampo, ou na 002, São Paulo - SP.ausência de quadros detectáveis que atinjamSNC, não podendo ser consideradas entretanto,como meros déficits intelectuais uma vez que Referências Bibliograficasmostram quadro muito mais florido. Coleman Ajuriaguerra, J. – Manual de Psiquiatria Infantil;(1976) refere quadros símiles a partir de infecções Barcelona; Toray-Masson; 1973virais como herpes, citomegalovirus, rubeola e ASSUMPÇÃO, Jr., F. B. - “Brief report: a case ofsarampo bem como a quadros de metabolismo chromosome 22 alteration associated with autisticpurínico, de cálcio e de magnésio. syndrome.” J Autism Dev Disorders, 28(3): 253- Síndrome de Rett pode ser reconhecida, 256, 1998.quando típica, entre 6 e 18 meses de idade Assumpção, Jr., F. B. - “Brief report: a case ofapresentando quadro clínico caracterizado por chromosome 22 alteration associated with autisticbaixos padrões comunicacionais, uso das mãos syndrome.” J Autism Dev Disorders, 28(3): 253-e movimentos estereotipados em período de 256, 1998.desenvolvimento normal. Gradativamente Assumpção, F.B.J., Sprovieri, M.H. Introdução aoobserva-se desaceleração do crescimento Estudo da Deficiência Mental. São Paulo, Ed.cefálico, anomalias de marcha (ataxia/apraxia) Memnon,1991.convulsões, padrões respiratórios irregulares e Bloomquist, H. K. - “Frequency of the fragile Xescoliose. Acomete indivíduos do sexo feminino syndrome in infantile autism.” Clin Genet, 27: 113-(Olson, 1987; Perrot-Beaugerie, 1990; Percy; 117, 1985.1990) sendo ligada ao cromossoma X. Embora Bolton, P.; Rutter, M. - “Genetic influences intraços autísticos sejam presentes, constitui-se em autism.” Int Rev Psychiat, 2: 67-80, 1990.quadro bem diverso no que se refere ao próprio Bowman, E.P. – Asperger’s syndrome andquadro clínico bem como ao prognóstico e autism: the case for a connection. Brit J Psychiattratamento. 152(3):377-382; 1988. Apresenta enquanto Catwell, D.P.; Baker,L.; Rutter,M. Family factors. Critérios Obrigatórios: (1) período pré e peri In M.Rutter & E. Schopler (eds), Autism: A reappraisalnatal aparentemente normal, (2) of concepts and treatment, New York, Plenum Press. 19
  • 19. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento1979. pp.269-296. Kerbeshian, J.; Burd, L.; Randall, T.; Martsolff, Classificação Estatística Interanacional de J.; Jalal, S. - “Autism: profound mental retardationDoenças e Problemas Relacionados à Saúde. (CID and atypical bipolar disorder in a 33 year old female10) Décima Revisão. Edusp. 1993. with a deletion of 15q12.” J Ment Def Res, 34: 205- Coleman,M. – The autistic syndrome. 210, 1990.Amsterdan; North Holland; 1976:183-208 Lebovici,S.; Duché, D.J. – Os conceitos de Corbett, j. – Development, desintegration and autismo e de psicose na criança IN Mazet,P.;dementia. J Ment Deficic Res; 31:349-356; 1987. Lebovici,S. Eds. Autismo e Psicoses da Criança; Porto Deikyn, E. Y.; Macmahon, B. - “Pregnancy Alegre; Artes Médicas; 1991:11-19.delivery and neonatal complications among autistic Manual de Diagnóstico e Estatística dechildren.” Am J Dis Child, 134: 860-864, 1980. Distúrbios Mentais (DSM 3-R), 3 Ed. Trad. de Lúcia DeMyer, M. K.; Hingiitgen, J.N.; Jackson, R.K. Helena Siqueira Barbosa. S. P. Manole, 1989.Infantile autism reviewed: A decade of research.. Manual de Diagnóstico e Estatística deSchizophrenia Bulletin,7 (3): 49-66, 1981. Distúrbios Mentais (DSM IV), Porto Alegre, Artes Finegan, J.; Quarrington, B. - “Pre , peri and Médicas, 1996.neonatal factors and infantile autism.” J Child Mises, R. Classification française des troublesPsychol Psychiat, 20: 119-128, 1979. mentaux de lénfant et de l’adolescent . Gillberg, C.; Wahlstrom, J. - “Chromosome Neuropsychiat. l’enfance. v.38, n.10-11, p.379-abnormalities in infantile autism and other 401, 1988.childhood psychoses: a population study of 66 Olson,B.; Rett,A. - Autism and Rett syndrome:cases. Dev Med Child Neurol, 27: 293-304, 1975. behavioral investigations and differential diagnosis. Gilberg, G.Infantile autism diagnosis and Develop Med Child Neurol. 29:229-441; 1987.treatment. Acta Psychit. Scand. v.81, 209-215, 1990. Percy,A. et allii – Rett syndrome and the autistic Gilberg, C.; Steffemburg,S. – Autistic behaviour disorders. Pediatr Neurolo; 8(3):659-676; 1990.in moebius syndroem. Acta Paediatr Scand 78:314- Perrot Beaugerie, A.; Garreau, B. – Actualités316; 1989. pedo-psychiatriques du syndrome de Rett. Kanner, L. Problems of nosology and Neuropsychiatrie de l’Enfant; 38(1-2):27-33; 1990.psychodynamics of early infantile autism. American Ritvo, E.R.; ornitz, E.M. – Medical AssesmentJournal of Orthopsychiatry,19:416-426, 1949. IN Ritvo,E.R. Ed. Autism: diagnosis, current research Kanner, L. – Autistic disturbances of affective and management; New York; Spectrum; 1976.contact. Nerv Child; s:217-250; 1943. Ritvo, E. R. - “The UCLA - University of Utah Kanner, L. – To what extent is a early infantile Epidemiologic Survey of Autism. The etiologic roleautism determined by constitutional inadequacis? of rare disorders.” Am J Psychiat, 147(12): 1614-IN Kanner, L. Ed. Childhood psychosis: initial studies 1621, 1990.and new insights. New York; John Willey & Sons; Rutter, M. - “Psychological sequelae of brain1973:69-75. damage in children.” Am J Psychiat, 138(12): 1533- Kanner, L. – Notes on the follow-up studies of 1544, 198.autistic children IN Kanner, L. Ed. Childhood Rutter, M.; Taylor,E.; Hersov,L. – Child andpsychosis: initial studies and new insights. New York; Adolescente Psychiatry. London; BlackwellJohn Willey & Sons; 1973:77-89. Scientific Publications; 1994. Kanner, L. n- Early Infantile Autism, 1943-1955; Szatamari, P. – Asperger’s syndrome: diagnosis,Am J Orthopsychiatry; 26:55-65; 1956. treatment and outcome. Psychiat Clin North Am; Kanner, L. – Early infantile autism revisited. 14(1): 81-93; 1991.Psychiat Digest; 29:17-28; 1968. Williams,D. – Autism. An inside-out approach. Kanner, L.Follow-up study of eleven autistic London; Jessica Kingsley; 1996 .children originally reported in 1943 IN Kanner, L. Wing, L. The Autistic Continuum. In: Wing, L.,Ed. Childhood psychosis: initial studies and new Ed. Aspects of Autism: biological research. London.insights. New York; John Willey & Sons; 1973:283 Royal College of Psychiatrests & the Nationalpgs. Autistic Society, p.5-8, 1988.20
  • 20. 3º Milênio No geral a reposta as várias modalidades deCAPITULO III estímulos sensoriais è pobre e pouco usual. As habilidades no convívio social e na linguagem estão bem reduzidas, além da presença de vários tipos deASPECTOS NEUROLÓGICOS DO movimentos estereotipados.AUTISMO INFANTIL O desenvolvimento motor normalmente se processa dentro das etapas previstas, porém a criança é mais quieta e desinteressada em explorar o ambienteRodrigo Carneiro de Campos ao seu redor, bem como fixar o olhar e acompanhar as pessoas. Há extrema ansiedade com situações novas ou mudanças de ambiente.INTRUDUÇÃO As alterações neurológicas no autismo sugerem disfunções no córtex associativo. Uma síndrome caracterizada por deficiência emse comunicar, comportamento repetitivo, tendênciaa isolamento e manipular pequenos objetos foi des- ASPECTOS ETIOLÓGICOScrita por Kanner em 1943. A partir de então muito Como já foi mencionado, vários fatores tem sidotem sido escrito sobre autismo, porém a definição implicados na gênese e aparecimento do autismoem termos neurológicos ainda não está completa- infantil (AI).mente estabelecida permanecendo como transtorno Dentre as causas ambientais, as que provocaminvasivo do desenvolvimento(TID) associado à fenô- sofrimento fetal agudo ou crônico são os que têmmenos comportamentais com uma grande diversi- sido mais relacionados.dade de fatores etiológicos genéticos, biológicos e A participação de fatores genéticos já possui basesambientais. bastante sólidos devido à alta taxa de prevalência de Os critérios clínicos para diagnóstico estão no autismo em gêmeos monozigóticos, a prevalênciaDSM- IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental no sexo masculino e a presença de fatoresDisorders) da Associação Americana de Psiquiatria e relacionados ao autismo em patologiasfazem parte deste grupo além do autismo que é o geneticamente definidas.protótipo destas doenças, outras quatro categorias Alguns estudos relacionam aspectosentre elas as síndromes de Rett e de Asperger. imunológicos tais como a presença de auto- A prevalência de autismo é aproximadamente de anticorpos e disfunção do sistema imunológico.1:2000 e quando associado à síndrome de Aspenger a As infecções congênitas principalmente aprevalência praticamente dobra, com predomínio no rubéola e doença de inclusão citomegálica ,esexo masculino na proporção de 3 a 4:1. algumas infecções viróticas pòs-natais têm sido Na tentativa de se estabelecer uma base relacionados com o autismo.neurológica para o autismo infantil várias condiçõestem sido relacionadas, entre elas podemos citarsofrimento fetal, infecções viróticas, infecções NEUROPATOLOGIAcongênitas, imunizações, alterações hereditárias tais Estudos anátomo-patológicos evidenciaramcomo esclerose tuberosa e espasmos infantis como alterações microscópicas na organização everemos a seguir. Do ponto de vista clínico, os sinais aparecem proliferação celular localizadas nos circuitos doantes dos três anos, sendo que a maioria apresenta sistema límbico, cerebelar, hipocampo, lobo temporalalterações sutis desde os primeiros meses e lobo frontal. Foram vistos redução no tamanho dasralacionados com choro e movimentação células neuronais do complexo hipocampal, amigdaladiminuída, aversão ao contato quando é e corpo mamilar, além de alterações da árvorecarregado, vontade e contentamento em ficar dendrìtica do hipocampo. Estas anormalidades sãosozinho. encontradas em menor número nos pacientes com Se os sinais aparecem após o segundo ano de síndrome de Aspenger.vida, o que é menos comum, a concomitância de O cerebelo pode apresentar hipoplasia globalsintomas objetivos tais como convulsões, ou seletiva do vermis neocerebelar associada ou nãomacrocrania e exame neurológico alterado é mais à outras mal formações do sistema nervoso central.freqüente. A alta incidência de aumento do perímetro Nestes casos algumas patologias ou condições cefálico nos pacientes com autismo (25-30%) pareceque podem falsiar o diagnóstico de autismo. De- estar ligado ao fenômeno da morte celularvemos portanto excluir desordens específicas no programada nas fases iniciais do processo dedesenvolvimento da linguagem, retardo mental, neurogênese , que não ocorrendo provocaria umafasia adquirida (síndrome de Landau -Kleffner), aumento da população neuronal e consequentesíndrome do X-frágil, baixa acuidade auditiva e megaloencefalia.visual, além de alguns erros inatos de metabolis- Embora as alterações localizadas sejam claras, omo como por exemplo a fenilcetonúria. envolvimento de áreas associativas, no que diz 21
  • 21. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentorespeito às sinapses, organização neuronal, de fluxo sangüíneo e perfusão dos lobos temporais emconecções entre diversos circuitos e distribuicão do crianças com espasmos infantis que desenvolveramfluxo sangüíneo , parecem desempenhar importante autismo posteriormente.papel no contexto geral do autismo. Análise cromossômica de alta resolução deve ser Trabalhos experimentais têm demonstrado estreita feita em pacientes com suspeita de autismorelação entre distúrbios do tipo sócio-emocionais e principalmente naqueles associadas à dismorfismosanormalidades das estruturas mesiais do lobo temporal. somáticos mesmo que discretos.NEUROFARMACOLOGIA TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE Ao longo de anos vários substratos farmacológicos As crises convulsivas nos pacientes com autismovêm sendo associados à base bioquímica do autismo. podem aparecer em qualquer idade e respondem bem à Os estudos mais consistentes indicam o maioria das drogas antiepilépticas (DAE) habituais, e de-envolvimentos da serotonina em alguns dos sintomas vem ser escolhidas de acordo com o tipo de crise, idadedo largo espectro que compõe o autismo. Há um aumento do paciente , sintomas psiquiátricos associados e asdo nível da serotonina circulante, com metabolismo interações medicamentosas com outras drogas eventu-assimétrico demonstrado pelo estudo de PET (Positron almente usadas pelo paciente.Emission Tomography), disfuncão de sua carreação Carbamazepina e ácido valpróico sãoplaquetária e auto anticorpos para os seus receptores , anticonvulsivantes que possuem efeitos psicotrópicospodem estar relacionados na gênese do autismo. positivos. Pacientes que apresentam alterações específi- Outros neurotransmissores tais como dopamina, cas no EEG, mesmo sem crises convulsivas apresenta-noradrenalina e endorfina parecem ter algum papel ram melhora nos sintomas comportamentais após o usoadjunvante. do ácido valpróico. O fenobarbital não deve ser usado devido a seus efeitos relacionados com a hiperatividade, depressão eAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA diminuição do potencial cognitivo. Toda criança com traços ou suspeitas de AI deve ser A fenitoína apresenta efeitos estéticos indesejáveissubmetida à testes neuropsicológicos específicos. tais como hipertrofia gengival e hirsutismo. A avaliação neurofisiológica é importante. O As novas DAE têm indicação nos casos de sintomaseletroencefalograma (EEG) é alterado e aproximadamen- autísticos associados à esclerose tuberosa que respondemte 50% dos pacientes variando de 35-65% na literatura, bem ao uso de vigabatrina e ao topiramato, a primeiraporém os achados são diversos e inespecíficos não tra- com relato de atrofia ótica irreversível em até 20% dosduzindo diretamente a natureza da disfunção cerebral casos em alguns estudos , o que nos tem feito restringirsubjacente, exceto nos pacientes que apresentam crises bastante o seu uso.convulsivas o que acontece em cerca de um terço dos Todas as drogas anticonvulsivantes possuem efeitospacientes com autismo. colaterais e devem ser monitorizadas regularmente ao As crises podem ser de diversos tipos variando com a longo do tratamento.idade e a localização da disfunção, prevalecendo as crisesparciais complexas típicas dos lobos temporal e frontal. É importante que os estudos de EEG sejam feito Endereço para Correspondênciadurante a fase de sono e se possível quando há cooperação Rua Terra Nova 126/401, B. Sion, Cep: 30315-do paciente, em sono , vigília e transição sono-vigília para 470, Belo Horizonte - MGque as alterações temporais possam ser evidenciadasfacilitando tambèm o diagnóstico de crises subclínicas. Os potenciais evocados auditivo e visual são Referências Bibliográficasferramentas mais úteis na identificação de déficits sensoriais 1-Bachevalier J. Medial temporal lobe structuresque levam a um quadro de baixa resposta ao ambiente. and autism: a review of clinical and experimental Os estudos de neuroimagem, principalmente a findings. Neuropsychologia 1994;32.ressonância nuclear magnética (RNM) podem evidenciar 2-Bauman ML. Brief report: neuroanatomicalterações estruturais mais grosseiras relacionados ao AI, observations of tho brain in pervasive developmentalcomo hipoplasia cerebelar e hipertrofia de hipocampo disorders. J Autism Devel Disorder 1996; 26.porém estas alterações são inespecíficas. 3-Bolton PF, Griffith PD. Association of tuberous Nos casos de associação do autismo com a esclerose sclerosis of temporal lobes with autism and atypicaltuberosa, os estudos de imagem mostraram estreita autism. Lancet 1997:349.relação entre a presença de tuberes no lobo temporal e o 4-Chess S. Autism in children with congenitalsurgimento de crises convulsivas e alterações rubella. J Autism Child Schizophr 1971; 1: 33-47.comportamentais mais intensas presentes no AI , sendo 5-Chugani HT, da Silva E, Chugani Dc. Infantilesque estes pacientes tiveram um prognóstico global pior spasms. III prognostic implications of bitemporaldo que aqueles que não tinham acometimento temporal. hypometabolism on positrom emission tomography. Os estudos funcionais pelo PET apontam alteraçoes Ann neurol 1996, 39 p.22
  • 22. 3º Milênio 6-Couchesne E, et al. Abnormal neuroanatomy mento neuropsicomotor, incluindo perda na interaçãoin a nonretarded person with autism:unusual findings social e na comunicação, além de apresentarem com-with magnetic ressonance imaging. Arch neurol 1987; portamentos, interesses e atividades estereotipadas.44:335. Existem muitas dúvidas com relação aos limites que 7-Courcherne E. Neuroanatomic imaging in separam algumas doenças das outras, sendo que oautism. Pediatrics 1991; 87:781. quadro mais marcante desse grupo é o do autismo 8-Ivarsson S A, et al. Autism as one of several infantil.disabilities in two children with congenital No quadro de autismo, a tríade de anormalidadescytomegalovirus infection. Neuropediatrcs (na interação social recíproca, na linguagem e na1990;21:102-103. presença de padrões de interesse repetitivos), se 9-Lewine JD, et al. Magnetoencephalographic manifesta antes de 3 anos de idade e se mantém aopatterns of epileptic form activity in children with longo da vida.regressive autism spectrum disorders. Pediatrics Os casos considerados típicos são encontrados1990;104:405-418. na população com uma prevalência de3 a 5 por 10-Kanner L. Autistic disturbances of affective 10000. Se os casos atípicos forem incluídos,contact. Nerv Child 1943;2:217 principalmente os que se associam com retardo 11-Mason-Brothers A, et al. The UCLA-University mental grave, a prevalência sobe para 10 a 20 porof Utah epidemiologic survey of autism: prenatal, 10000. Existe predomínio no sexo masculino, comperinatal, and postnatal factors. Pediatrics uma taxa de 3 a 4:1 e não foram encontradas1990;86:514-519. variações geográficas ou sócio-econômicas. Apenas 12-Maziade M; et al. Prolongation of brainstem em 10 a 25% dos casos alguma doença bem definidaauditory-evoked responses in autistic probands and é diagnosticada, sendo as mais comuns a esclerosetheir unaffected relatives. Arch Gen. Psychiatry 2000 tuberosa e a síndrome do X frágil. No entanto, oNov;57(11):1077-83 reconhecimento de que o autismo está associado a 13-Ritvo ER, et al. Concordance for the syndrome algum grau de retardo mental em 75% dos casos e aof autism in 40 pairs of afflicted twins. Am J psychiatry epilepsia em cerca de 30%, leva à conclusão de que1985;142:74-77. existam bases orgânicas para essa condição. 14-Trottier G; Srivastava L; Walter CD. Etiology of Até 30 anos atrás, acreditava-se que fatoresinfantile autism: a review of recent advances in genéticos tivessem pouca ou até nenhumagenetic and neurobiological research. J Psychiatry. importância na etiologia do autismo, porém em 1977Neurosci 1999 Mar;24(2): 103-15. foi publicado o primeiro estudo em pares de gêmeos, 15-Wolf H., Goldberg B. Autistic Children grown que demonstrou uma concordância (proporção deup: a eight to twenty four years follow-up study. Can pares em que ambos os membros são afetados) entreJ. Psychiatry 1986; 71:550. gêmeos monozigóticos muito maior do que em 16-Zilbovicius M, et al. Delayed maturation of dizigóticos, chamando a atenção para o papel dathe frontal cortex in childhood autism. Am J Psychiatry genética. Estudos posteriores confirmaram o achado,1995:152. com taxas de concordância variando de 60 a 95% 17-Zimmerman A, Frye V, Potter N. Immunological para os monozigóticos e de 0 a 23% para osaspects of autism. Int Pediatr 1993;8:199-204. dizigóticos. A comparações entre os diversos estudos se torna difícil porque foram usados diferentes métodos de coleta de dados. O achado de 23% de concordância em dizigóticos provavelmente é explicado por bias, já que, considerando que a porcentagem de genes idênticos entre os membros do par é a mesma que existe entre irmãos nascidos de gestações diferentes, a taxa de concordânciaCAPITULO IV esperada é 3%. Embora alta, a concordância entre monozigóticos não é de 100%, o que determina a influência de outros fatores.ASPECTOS GENÉTICOS DOS Para ajudar a separar a contribuição de fatores genéticos e ambientais na ocorrência de doenças quePORTADORES DE TRANSTORNOS apresentam tendência a agregação familiar, estudosINVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO em adotados são de muita utilidade. Entretanto, não há relato de nenhum estudo dessa natureza realizadoLetícia Lima Leão com autistasMarcos José Burle de Aguiar Estudos em famílias de autistas encontraram taxas de recorrência entre irmãos variando de 3 a 7%, Os transtornos invasivos do desenvolvimento o que representa quase 100 vezes a ocorrência na(TID) são um grupo de doenças que se caracterizam população geral. Em parentes de segundo e terceiropor deficiências em múltiplas áreas do desenvolvi- graus foram encontradas taxas de 0,18 e 0,12% 23
  • 23. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentorespectivamente. Acredita-se que a carga familiar seja de Ito. Essas associações poderiam se justificar porsubestimada porque as famílias com uma criança vários mecanismos, tais como desvio em viaautista tendem a restringir o número de filhos devido neurobiológica comum, mesmos genes deàs dificuldades em cuidar dessa criança. Outro fator suscetibilidade e algumas outras hipóteses, ainda semimportante é que os indivíduos acometidos, por falta qualquer estudo conclusivo.de interação social, raramente têm filhos, O modo de herança exato do autismo ainda éinviabilizando a observação da transmissão vertical. desconhecido, o que poderia ser atribuído a vários A queda acentuada na recorrência entre parentes fatores como expressividade variável (o mesmode primeiro e segundo graus e a disparidade nas taxas genótipo pode produzir fenótipos de maior ou menorde concordância entre gêmeos monozigóticos e gravidade), penetrância reduzida (a doença não sedizigóticos, sugerem a probabilidade de diversos manifesta em 100% dos indivíduos que têm ogenes atuando em combinação. Análises genótipo), pleiotropia (capacidade que alguns genesquantitativas baseadas nos estudos de gêmeos e de têm de exercer efeitos em múltiplos aspectos dafamílias são compatíveis com hereditariedade acima fisiologia ou anatomia) e heterogeneidade etiológicade 90%. e genética (diversos genes podem determinar a Entre pais e irmãos de autistas, foram encontra- doença, mas apenas um ou poucos são responsáveisdas altas taxas (15 a 20%) de dificuldades na comu- pelos casos individualmente).nicação e interação social, além de comportamentos A taxa de recorrência de 3% entre irmãos, não éestereotipados mais leves do que o esperado para compatível com os padrões de herança autossômicoenquadrá-los nos critérios usados para diagnóstico dominante e autossômico recessivo, em que seriamde TID, mas que têm sido considerados como consti- esperadas 50% e 25% respectivamente. Herançatuintes do denominado “fenótipo ampliado do recessiva ligada ao X também pode ser excluídaautismo”, que parece ser geneticamente determina- através dos dados populacionais, já que, assumindodo, reforçando a idéia de herança multigênica. a prevalência em homens como 3,75/10000, o Observa-se também maior prevalência de achado de 1,25/10000 em mulheres é muito maioranomalias cromossômicas (5 a 12%) como deleções, do que o que seria esperado nessa forma de herançatranslocações, inversões e sítios frágeis, em pessoas de acordo com o equilíbrio de Hardy-Weimberg.com autismo. Com exceção dos cromossomos 14 e Entretanto, a razão do predomínio no sexo masculino20, todos ou outros já foram envolvidos e nenhum permanece desconhecida.padrão pode ser definido. O modelo atualmente proposto inclui 2 a 10 loci, A associação mais discutida é com a síndrome provavelmente com 3 loci epistáticos (alelos de riscodo X frágil, que atualmente tem sido considerada requeridos simultaneamente para a doença ocorrer).responsável por 3 a 5% dos casos. Indivíduos com X Os estudos realizados encontraram evidências parafrágil apresentam altas taxas de anormalidades na associação ou ligação em diferentes cromossomoscomunicação e sociabilização, mas só uma pequena (2, 4, 6, 7, 10, 13, 15, 16, 17, 19, 22 e X), mas nenhumparte preenche adequadamente os critérios para gene candidato foi identificado até hoje com maiordiagnóstico de autismo. precisão. A ligação mais importante foi encontrada Outra anomalia que tem sido muito estudada na região 7q, seguida da região 16p. Embora grandeenvolve o cromossomo 15 (duplicação intersticial na número de triagens genômicas e estudos de ligaçãoregião 15q11-13 que parece depender da transmissão para as desordens autísticas sejam relatados, amaterna), sugerindo existir genes do autismo nessa comparação dos resultados e a possibilidade de meta-região e a possibilidade de imprinting genômico (a análise, são dificultados por diversos fatoresexpressão de um gene ocorre de forma diferente caso relacionados a variações na metodologia, como oele tenha sido herdado da mãe ou do pai). Algumas uso de diferentes marcadores genéticos e análisesalterações relatadas com certa freqüência, foram estatísticas.encontradas nas regiões 16q23 e 7p11.2. Ainda não Alguns problemas que dificultam a realizaçãofoi determinado em que porcentagem deleções de estudos mais conclusivos sobre a herança são:submicroscópicas ocorrem no autismo ou se há incertezas na definição do fenótipo, taxasassociação com taxas mais altas de pequenas equivocadas em parentes mais distantes e fertilidadealterações não detectáveis pela citogenética. reduzida. Outro fator que pode interferir nas O autismo tem sido associado com diversas conclusões é a existência de fenocópias (quadrosdoenças mendelianas monogênicas, incluindo a clínicos muito semelhantes ao autismo, mas que nãofenilcetonúria não tratada e a neurofibromatose, mas são determinados por fatores genéticos), nãoa associação que tem evidências mais fortes é com a existindo características clínicas ou marcadoresesclerose tuberosa em que cerca de 25% dos biológicos, que permitam identificar com segurançaacometidos têm autismo e provavelmente 2 a 3% os casos que não são de etiologia genética.dos autistas têm esclerose tuberosa. Outras doenças Atualmente, as informações do aconselhamentoque já foram descritas em associação com o autismo genético no autismo são limitadas ao risco desão: síndromes de Williams, Sotos, Moebius, recorrência, que para irmãos varia de 3 a 7%, nãoGoldenhar, Associação CHARGE e a Hipomelanose havendo qualquer possibilidade de diagnóstico pré-24
  • 24. 3º Milênionatal. Não há também dados na literatura que morphology examination in autism. American Journalpermitam dizer qual é o risco para filhos dos of Medical Genetics, 2000; 91: 245-253.acometidos, devido às dificuldades para reprodução. ON LINE MENDELIAN INHERITANCE IN MAN, OMINAcredita-se que esse risco esteja entre 5% (que é (TM) Center for Medical Genetics, Johns Hopkinsdeterminado para irmãos) e 50% (que é o esperado University (Baltimore, MD) and National Center forem doenças autossômicas dominantes). Outra área Biotechnology Information, National Library ofde incerteza é se nas famílias em que o autismo está Medicine (Bethesda, MD), 1996. World wide web URLassociado a retardo mental profundo, o risco de http:// www3.ncbi.nlm.nih.gov/omin.recorrência é o mesmo encontrado para os casos que Piven, J The broad autism phenotype: Aapresentam retardo leve ou ausente. complementary strategy for molecular genetic studies O autismo e os outros transtornos invasivos do of autism. American Journal of Medical Genetics, 2001;desenvolvimento, parecem ter mecanismos genéticos 105: 34-35.comuns, sendo que os genes do autismo conferem Rutter, M Autism research: Prospects and priorities.suscetibilidade às variantes mais leves. Journal of Autism and Developmental Disorders, 1996; A partir da identificação dos fatores genéticos 26(2): 257-275.envolvidos no autismo, haveria um ganho na Rutter, M Genetic studies of autism: from thecompreensão das bases neurológicas e da 1970s into the millenium. Journal of Abnormal Childfisiopatologia , haveria maior facilidade na realização Psychology, 2000; 28(1): 3-14.de estudos para identificar fatores ambientais e como Simonoff, E & Rutter, M Autism and otherconseqüência final obter melhores possibilidades de behavioral disorders. In: Rimoin, MD; Connor, JM;prevenção e tratamento, além de maior exatidão no Pyeritz, RE (eds.) Emery and Rimoin’s Principles andaconselhamento genético. Practice of Medical Genetics, 1997. New York: Churchill Para que novas pesquisas sejam bem sucedidas, Livingstone Inc. 1791- 1805.é necessário combinar estratégias clínicas, Simonoff, E Genetic counseling in autism andepidemiológicas e de ciências básicas, contando com pervasive developmental disorders. Journal of Autismos avanços que vêm ocorrendo em cada um desses and Developmental Disorders, 1998; 28(5): 447- 456.campos. Spiker, D et al Genetics of autism: Characteristics of affected and unaffected children from 37 multiplexEndereço para correspondência families. American Journal of Meical Genetics, 1994;Letícia Lima Leão 54: 27-35.Av. Guaicuí, 73, Ap. 1402 – B. Luxemburgo Szatmari, P et al High phenotypic correlationsBH - MG – 30.380-380 among siblings with autism and pervasiveleticia-leao@uol.com.br developmental disorders. American Journal of Medical Genetics, 1996; 67: 354-360. Szatmari, P et al Genetics of autism: Overview andReferências Bibliográficas: new directions. Journal of Autism an Developmental Barrett, S et al. An autosomal genomic screen for Disorders, 1998; 28(5): 351-368.autism. American Journal of Medical Genetics, 1999;88: 609-615. Bolton, PF et al. Autism, affective and otherpsychiatric disorders: patterns of familial aggregation.Psychological Medicine, 1998; 28: 385-395. Costa, MIF & NunesMaia, HGS. Diagnósticogenético do autismo infantil. Arquivos deNeuropsiquiatria, 1998; 56: 24-31. CAPITULO V Folstein, SE & Piven, J. Etiology of autism: Geneticinfluences. Pediatrics, 1991;87(5):767-73. SÍNDROME DE ASPERGER Hèrault, J et al. Autism and genetics: Clinicalapproach and association study with two markers of Walter Carmargos JrHRAS gene. American Journal of Medical Genetics,1995; 60: 276- 281. A Síndrome de Asperger é um transtorno de Lamb, JA et al. Autism: recente molecular genetic múltiplas funções do psiquismo com afetaçãoadvances. Human Molecular Genetics, 2000; 9(6): 861- principal na área do relacionamento interpessoal e868. no da comunicação, embora a fala seja relativamente Lauristsen, MB & Ewald, H The genetic of autism. normal. Há ainda interesses e habilidades específicas,Acta Psychiatrica Scandinavica, 2001; 103(6): 411-427. o pedantismo, o comportamento estereotipado e Lord, C et al. Quantifying the phenotype in autism repetitivo e distúrbios motores. A Síndrome despectrum disorders. American Journal of Medical Asperger (SA) é uma das entidades categorizadas pelaGenetics, 2001; 105: 36-38. CID-10 (4) no grupo dos Transtornos Invasivos, ou Miles, JH & Hillman, RE Value of a clinical Globais, do Desenvolvimento – F84 e que todas elas 25
  • 25. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoinciam invariavelmente na infância e com modava, outro foi encaminhado para avaliação por-comprometimento no desenvolvimento além de que não demonstrou reação ao falecimento daserem fortemente relacionadas a maturação do mãe); voz com pouca ou sem modulaçãoSNC. Pode-se dizer também que desse grupo (robotizada); fala rebuscada sem a compreensão(Autismo Infantil, Autismo Atípico, a Síndrome de devida dos termos; persistência no assunto de seuRett e outros menos relevantes) a SA é o transtorno interesse; dificuldade de compreender piadas; com-menos grave do continuum autístico (23). Como preensão superficial de significados abstratos (p.ex:já foi claramente definida em outro capítulo deste diferença entre colega e amigo); dificuldade delivro, não me aterei a tais questões. compreensão do significado de frase quando o di- ferencial é o tom da voz; ruminações e preocupa-PREVALÊNCIA ções ilógicas, para os não afetados; percepção de que é diferente dos colegas e irmãos (a partir da O trabalho de Ehlers & Gillberg (5) , realizado pré-adolescência); conhecimento desproporcionalnas escolas de 1 o grau de uma cidade com em algum assunto – interesse específico (que podepredominância de classe média, revelou taxa de variar com o tempo); pedantismo ( pelo dicionário0,36% da população em geral na proporção de 4 Aurélio: “aquele que ostenta erudição que não pos-homens para 1 mulher. Importante fornecer sui, de forma afetada, livresca, rebuscada”); sinto-parâmetro que autismo infantil é de 5:10.000 que mas obsessivos (que inclusive o incomodam); hu-todo o grupo F-84 possui prevalência de 27:10.000 mor deprimido; memória muito boa, as vezes fo-(22). tográfica; dificuldade na narrativa de fatos vividos, etc.DIAGNÓSTICO Para o clínico, não pesquisador, basta seguir os Escalaspontos críticos: Iniciar com os itens da CID-10, se o quadro for de grau leve ou houver dúvidas no 1º passo, fazer oNa anamnese CARS (18). Descartado o AI proceder ao ASSQN Solitários; ausência do “melhor amigo”; ausên- (6). Para uma melhor qualidade realizar o ADI-Rcia de atraso de linguagem(nos quadros clássicos); (13)1.brincar com pouca imaginação / fantasia limitada;pouco brincar de faz-de-conta; ausência das per- Quais são os Diagnósticos Diferenciais maisguntas do porquê das coisas; dificuldade de seguir importantes?a regra nas brincadeiras em grupo pois tem a ten- Autismo infantil (AI), transtorno esquizóide dedência de sempre determinar a regra; pouco inte- personalidade e esquizofrenia infantil. Oresse em pessoas / crianças, exceto quando estão diagnóstico diferencial mais polêmico é entre AS ena órbita de seu interesse específico; interesses e Autismo de Alto Funcionamento ou Altohabilidades específicas; interesses focados em coi- Desempenho (AAF). Também a hipótese de super-sas, como mecânicas, eletrônicas e não em gente; dotado é frequente, assim como distúrbios dehistória de serem estabanados e com dificuldade comportamento não especificados.para escrever; histórico de perguntas inadequadasas pessoas não conhecidas; histórico familiar de Quais são as diferenças fundamentais entre SA e oquadros similares, usualmente na linhagem mas- AI?culina. Essa delimitação é importante quando o quadro de AI é de grau leve, ou sem histórico deAo exame atraso na linguagem, algum tipo de habilidade, QI Andar desajeitado; postura bizarra de braços e limítrofe, avaliação em idade anterior a 6-8 anos.mãos; pouco olhar para o interlocutor; mímica facial Na prática siga a “máxima”: O autista está isoladoe corporal pobre e dissociada da conversa; em seu próprio mundo. O Asperger está em nossoafetividade superficial; afetividade plana (um paci- mundo, porém vivendo seu estilo próprio de formaente referia que nada o irritava e que nada o inco- isolada.1 Veja em Http://www.autismo. med.br26
  • 26. 3º Milênio As diferenças fundamentais são: presença de fantasias, as vêzes muito elaboradas (sintoma importante em pessoas de mais idade); há o brincar de faz-de-conta; e a interação social é menos AI SA comprometida, notadamente com os pais (êsse sintoma é o mais importante quando examinamosGravidade do caso + crianças menores).Retardo Mental (11) + Quais as diferenças entre AS e o Autismo deAlterações cognitivas + Alto Funcionamento?Atraso significativo da fala + Diagnóstico difícil onde há quem diga que é o mesmo quadro (17,19). O “ponto” fundamental deUsa a 3ª pessoa pronominal diferença é que o AAF possue QI executivo maior que(êle, ou seu nome) no lugar da 1ª (eu) + o verbal e atraso na aquisição da linguagem. Na prática clínica a distinção fará pouca diferença pois oQI executivo mais alto + tratamento é basicamente o mesmo, porém seráDiagnóstico possível antes dos fundamental se o objeto for pesquisa3 anos e idade + A partir de quais sintomas existe a suposição deDiagnóstico de certeza só após serem super-dotadas?6 anos e idade (9) + A partir da “erudição” que aparentam, dasInteligência verbal + habilidades precoces, do auto-didatismo, da hiperlexia (16) freqüentemente presente (capacidadePedantismo + de aprender a ler muito cedo – a partir de 2 anos). Diagnóstico diferencial importante pois agrada osBusca ativa de interação social + pais e usualmente é estabelecido por quem não possuiDá a impressão de possui experiência com esse grupo de Transtornos.um estilo antigo, excêntrico + Distúrbios de comportamento nãoPode dar a impressão de super-dotado + especificados.Pais com quadro similar + Em minha prática clínica tenho tido a experiência de examinar crianças que estavam em tratamento Quais as diferenças mais importantes entre AS com o postulado diagnóstico acima. Usualmente ase a Esquizofrenia Infantil? (15,21) psicoterapias não estavam evoluindo a contento pois A esquizofrenia infantil é mais rara e mais grave. haviam comportamentos inesperados a todoA presença de delírio é fundamental para o momento que desnorteavam os terapeutas e asdiagnóstico da Esquizofrenia Infantil (EI), que famílias. Freqüentemente essas crianças “passam”formalmente só poderá ser detectada após os 7 - 8 por inúmeros tratamentos sem um diagnósticoanos de idade, época em que a criança inicia o formal chegando a adolescência com, ao menos,desenvolvimento do pensamento lógico-formal. importante desajuste social.Alucinações, que podem ser encontradas em idadesmais precoces são comuns e freqüentes que podem Como é o tratamento?ser detectadas mesmo quando a criança ainda não O tratamento otimizado parte do princípiofala (é comum a descrição por familiares de que a fundamental de identificar co-morbidadescriança muda sua expressão fisionômica e reage psiquiátricas, neurológicas, neuro-psicológicas, ocomo se algo estivesse ocorrendo, saindo do lugar, desenvolvimento de programas pedagógicos,gritando, se agarrando aos outros, etc). A EI está orientação à família e a escola. Importante não relevarcomumente relacionada a QI limítrofe ou baixo (20). o tratamento dentário (2).Não estão presentes as habilidades especiais. Não hácomprometimento da interação social nas idades A partir do diagnóstico, deve-se buscar otimizarprecoces, assim como não é comum atrasos de suas capacidades ao invés da cura doslinguagem. Na idade adulta a dica é sempre a comprometimentos, que são natos. Para isso éausência de delírios e alucinações. importante precisar o QI executivo, o QI verbal, realizar testes neuro-psicológicos (cognição, memória, Quais as diferenças básicas entre a SA e o atenção, planejamento, execução, etc,), descobrirTranstorno de Personalidade do tipo Esquizóide, sem suas dificuldades na escola, no mundo social e narebaixamento de QI? comunicação, assim como as dificuldades familiares Verifica-se no histórico do portador de Transtorno para lidar com a situação. Ou seja, deve-se construirde Personalidade quatro questões fundamentais (24): um “pool” de trabalho em torno da situação.sensibilidade aumentada (não presente no portador É importante que a pessoa afetada aprenda: ade SA) com frequente ideação paranóide; criatividade/ melhorar sua comunicação social (como abordar 27
  • 27. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentosocialmente pessoas, que devem dar ao outro a vez prevalência é de 0,36% na população em geral. Nona conversa, que devem olhar para as pessoas quando tocante as questões neurobiológicas há suposiçãoconversam com elas, que devem despedir-se, etc); de comprometimento de inúmeras estruturas comoque o outro tem intenções que são diferentes das suas lobo frontal, o córtex pré-frontal, o lobo temporal, ae que deve saber quais são e como fazer para saber amígdala, o cerebelo, assim como prejuízo em cascata(p.ex.: perguntando); a relatar uma situação vivenciada; dessas estruturas. Porém chama a atenção o trabalhoa lidar com a equação ansiedade / frustração evitando (20) onde utilizando ressonância magnética funcionalcomportamentos catastróficos; a identificar situações durante a identificação de expressões faciaisnovas; a desenvolver estratégias para solução de encontrou uma menor atividade no gyrus fusiformeproblemas cotidianos (p.ex.: alguém pergunta: como (lobo temporal) e mais atividade no gyrus temporalvai? – explicar que a pergunta refere-se a se a pessoa inferior. Sabe-se que nessa área há mais atividadeestá sentindo-se bem e não se ela está indo a pé, de quando controles normais são estimulados naônibus ou não está indo mas chegando – compreensão discriminação de objetos, ao contrário do gyrusliteral das palavras, distúrbio da pragmática); a fusiforme que fica mais ativa na discriminação dodesenvolver uma auto-suficiência; a promover uma rosto humano. Essa descoberta é síntone com ocrítica de seu desempenho para manter sua estima comportamento desse grupo que não possui umaelevada; a generalizar o conhecimento; etc. capacidade de meta-representação (Teoria da Mente) A família deve ser esclarecida sobre a gravidade (3) e se referencia, reage e responde com maiorda doença do filho, a “lógica” da SA, seus pontos de facilidade ao “mundo dos objetos” que ao “mundofragilidade e as habilidades, a importância da da pessoas”.participação, a vida adulta e as possibilidades notrabalho. Uma questão importante é a criação deAssociações de Pais que promovam a divulgação da PROGNÓSTICOSíndrome para a sociedade e que defendam seus Mesmo que seja o quadro mais leve dos TID, éinteresses (p.ex.: criação de Cooperativas de Trabalho). sempre reservado pois implica na capacidade daReferente a escola, lembre-se que não necessitam de pessoa aprender a adaptar-se ao meio social.Escolas Especializadas, o que implica que acomunidade da Escola regular precisará ser orientadapara promover a convivência com as discrepâncias e Endereço para correspondência:bizarrices do portador de SA, suas dificuldades camargos@pobox.com / www.autismo.med.brexecutivas (p.ex.: incapacidade ou extremocomprometimento de escrita, necessitando de uma Bibliografiamáquina de escrever ou um computador),pedagógicas, psicológicas, etc. 1. Asperger, H. Die “Autistichen Psychopathen” im Do ponto de vista psiquiátrico o tratamento é Kindesalter. Archiv. für Psychiatrie undsintomático, sendo significativo a presença de Nervenheilkunde 1944;99(3):105-15depressão, quadros obsessivos e quadros psicóticos 2. Bäckman B, Pilebro C. Augmentativeem alguma fase da vida. Martin (14) pesquisou que Communication in Dental Treatment of a Nine-em 109 portadores de SA, 35 (32,1%) usavam algum Year-Old Boy with Asperger Syndrome. ASDC Jtipo de anti-depressivo (29 - 82,86% usavam IRSS – Dent Child 1999; 66:6, 419-20fluoxentina 17, sertralina 6, fluvoxamina 6). A 3. Baron-Cohen S. Mindblindness – An Essay onamostragem também revelou maior uso de anti- Autism and Theory of Mind. London: MIT Press.psicóticos atípicos (14 em 18 - risperidona 12, 1997.olanzapina 2) enquanto nos portadores de AI era mais 4. Classificação de Transtornos Mentais e deutilizado os neurolépticos. Estabilizadores do Humor: Comportamento da CID-10. Porto Alegre: ArtesValproato - 7, Lítio - 2, Carbamazepina - 1. Agonista Médicas. 1993.alfa-adrenérgico - 5, Beta-bloqueadores - 2 (ambos 5. Ehlers S & Gillberg C. The epidemiology of Aspergerutilizados para hiperatividade). Syndrome. A total population study. J Child A propedêutica neurológica também é necessária, Psychol Psychiat 1993; 34(8): 1327-50mesmo salientando que o diagnóstico é clínico. 6. Ehlers S, Gillberg C, Wing L. A Screening Questionnaire for Asperger Syndrome and other High-Functionning Autism Spectrum Disroders inETIOLOGIA School Age Children. J Autism Development Ainda desconhecida. Disorders 1999; 29:2: 129-41 7. Folstein SE, Santangelo SL. Does AspergerASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS Aggregate in Families? In Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS. (Eds). Asperger Syndrome. New York: Há (7) três trabalhos sobre a prevalência familiar Guilford Press, 159-171.(8,22) focados em SA que demonstram nos pais taxas 8. Gillberg, C. Asperger Syndrome in 23 Swedishde 2% a 11% e até 4% em irmãos - lembrar que a children [Review]. Dev Med Child Neurol 1989;28
  • 28. 3º Milênio 31(4): ,520-319. Howling P, Asgharian A. The Diagnosis of Autism CAPITULO VI and Asperger Syndrome: Findings from a Survey of 770 Families. Dev Med Child Neurol 1999 41:12: 834-9 SÍNDROME DE RETT.10. Kanner, L. Autistic disturbance of affective contact. Nervous Child 1943; 2: 217-53 José Luiz Pinto Pereira.11. Kent L et alli. Comorbidity of Autistic Spectrum Disorders in Children with Down Syndrome. Dev Introdução : Poucas enfermidades na história Med Child Neurol 1999; 41:3: 153-8 recente da medicina suscitaram tantos estudos e12. Klin A, Volkmar, FR & Sparrow SS. Asperger envolveram tantos mistérios biológicos como a Syndrome. New York. Guilford Press. 2000. síndrome de Rett. Andreas Rett foi um neurologista13. Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism pediátrico e professor da Universidade de Viena . A Diagnostic Interview – Revised: A Revised Version síndrome descrita por ele em 1966 recebeu o nome of Diagnostic Interview for Caregivers of original de síndrome de atrofia cerebral com Individuals with Possible Pervasive hiperamonemia designação que não se manteve Developmental Disorders. J Autism Dev Disord por que não ocorre verdadeiramente uma atrofia 1994; 24(5): 659-85 importante do cérebro nesta enfermidade e a14. Martin A et alli. Higher-Functioning Pervasive hiperamonemia, como achado laboratorial, só é vista Developmental Disorders: Rates and Patterns of em poucos casos . Síndrome de Rett (SR ) é o nome Psychotropic Drug Use. J Am Acad Child Adolesc com o qual tornou-se conhecida , mundialmente e Psychiat 1999; 38(9): 923-31 foi uma designação dada pelo professor Bengt15. Mercadante, MT. Esquizofrenia infantil. In: Hagberg da Universidade Gotemburgo , Suécia . Assumpção Jr FB ed. Psiquiatria da Infância e da Hagberg viria a se tornar o grande divulgador e Adolescência. São Paulo: Livraria Editora Santos. principal pesquisador mundial da enfermidade (1). 1994: 183-94. A SR é constatada na clínica, como das causa genéti-16. Miller, SM. Lendo muito cedo. Belo Horizonte. cas principais de deficiência mental grave , com Nova Alvorada Edições. 1997. características autísticas na população feminina, atin-17. Rapin I. Searching for the Cause of Autism: A gindo uma prevalência média de 122.000 mulheres Neurologic Perspective. In: Cohen DJ, Donnellan entre 2 e 18 anos e uma incidência de 1 10.000 crian- AM eds. Handbook of Autism and Pervasive ças do sexo feminino, na população em geral. A Development Disorders. New York, Willey, 1987: síndrome é encontrada em todos os continentes e 710-717 etnias .18. Schopler E, Reichler RJ, Renner BR. The Childhood O autismo infantil , no sexo feminino é um quadro Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles: nosológico com o qual a SR tem alguns sinais em Western Psychological. 1988 comum. O autismo feminino atinge uma incidência19. Schopler,E. Are Autism and Asperger Syndrome apenas duas vezes maior ou seja ocorre em 210.000 Different Labels or Different Disabilities? J meninas, índice que o situa como importante Autism Dev Disord 1996; 26: 1, 109-10 diagnóstico diferencial com SR . De fato, entre meninas20. Schultz RT, et alli. Abnormal Ventral Temporal apresentando uma síndrome de autismo, entre dois e Cortical Activity During Face Discrimination três anos de idade , cerca da metade dos casos serão diagnosticadas, posteriormente, como portadoras de Among Individuals with Autism and Asperger SR em suas apresentações clássicas ou nas variações Syndrome. Arch Gen Psychiatry, 2000, 57:4, 331- fenotípicas (2). 40 As pacientes são consideradas como SR típica ou21. Volkmar, F: Childhood Schizophrenia. In: Lewis clássica quando preenchem totalmente os chamados M (ed), Child and Adolescent Psychiatry: critérios de inclusão de Trevathan e col (3), conforme Comprehensive Textbook. Baltimore, Williams & são listados no quadro 1. Embora características ou Wilkins, 1991:621-8 traços autísticos não sejam referidos entre estes critérios22. Volkmar FR, Klin A, Pauls D. Nosological and diagnósticos, uma síndrome autística mais ou menos genetic aspects of Asperger syndrome. J Autism severa é uma dado precoce ,embora não obrigatório , Dev Disord 1998; 28(5): 457-63 nas histórias clínicas, quer seja em retrospecto ou23. Wing L. The continuum of autistic como suspeita inicial, de crianças que mais tarde se characteristics. In Schopler E & Mesibov GB (Eds). revelarão como portadoras da SR. Diagnosis and Assessment in Autism. New York:Plenum. 1988a.24. Wolff S. Schizoid Personality in Childhood. In: HISTÓRIA NATURA Klim A, Volkmar FR, Sparrow SS. (Eds). Asperger A SR é uma encefalopatia infantil crônica Syndrome. New York: Guilford Press, 2000: 278- lentamente progressiva . Evolui de maneira mais ou 308,. menos previsível em quatro diferentes estágios. A 29
  • 29. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentogestação, o parto e período perinatal podem ser fenótipos alem da forma clássica , as variantesinteiramente normais , o perímetro cefálico, peso, fenotípicas . Ainda são possíveis as fenocópias , istoaltura são todos parâmetros normais, ao nascer. O é fenótipos retóides (semelhantes ao da SR)desenvolvimento psicomotor inicial no primeiro determinados por outras patologias e nãosemestre também costuma ser normal , ou revelar relacionados geneticamente ao da SR .apenas achados inespecíficos como uma discretahipotonia muscular . HISTÓRIA NATURAL: ESTÁGIOS DA SÍNDROME DE RETT. QUADRO 1 - RITÉRIOS DE INCLUSÃO E DESUPORTE PARA SR CLÁSSICA DE ACORDO COMTREVATHAN E COL (1988) , modificado. PRIMEIRO ESTÁGIO Para a maioria das meninas um certo retardo no1- Períodos pré e perinatais aparentemente normais . DPM (desenvolvimento psicomotor) ocorre já2- Desenvolvimento psicomotor (DPM ) aparente- precocemente, entre 6 meses e 18 meses de idade mente normal nos primeiros cinco ou seis meses em média., no chamado estágio de estagnação de vida, pelo menos. precoce , que, na maioria dos casos não é reconhecido3- Perímetro craniano ou circunferência cefálica , por que os sinais e sintomas são muito vagos e normal ao nascer . inespecíficos , nestas idades4- Desaceleração do perímetro craniano entre 6 meses Os sinais precoces, no estágio inicial, seriam além e 3 ou 4 anos ( microcefalia adquirida ) da hipotonia uma certa titubeação ou tremor de5- Perda de aquisições do DPM entre 3 meses e três tronco quando as crianças estão sentadas sem apoio anos, como uso útil de mãos já adquirido previa- (ataxia de tronco), os padrões anômalos de engatinhar mente (mesmo que precariamente) ; perda de ( locomoção arrastando-se pelas nádegas ) e atrasos balbucios ou primeiras palavras , e perda da capa- na aquisição da marcha independente. Algumas cidade de comunicação verbal . destas crianças só andam sem apoio aos quatro ou6- Aparecimento de uma óbvia deficiência mental . cinco anos . Em todas as pacientes a marcha será do7- Aparecimento sucessivo de estereotipais diversas , tipo instável devido a ataxia cerebelar (que se revela inicialmente movimentos de mãos a boca, e mais com aumento da base de sustentação) e esta tarde esfregar ou lavar ou torcer as mãos ou bater característica se manterá enquanto andarem, palmas em frente ao tórax , como movimentos independente de idade. estereotipados involuntários . Ocorre uma microcefalia adquirida, por8- Anormalidades de marcha nas meninas que andam . estagnação ou retardo do crescimento do crânio e como ataxia e apraxia de marcha, anormalidades do cérebro. Mas esta é uma característica inconstante posturais como ataxia de tronco . e só pode ser objetivamente diagnosticada por9- Foram feitas outras tentativas diagnosticas ou aferições métricas (medidas do perímetro craniano) excluídas outras possibilidades diagnosticas entre em 50 % dos casos . a partir de 3 ou 4 meses até 4 2 e 5 anos . anos. Os sinais verdadeiramente típicos ou patognomônicos desta síndrome são a perda CRITÉRIOS DE SUPORTE (NÃO OBRIGATÓRIOS progressiva e total do uso de mãos, a chamada apraxiaAO DIAGNÓSTICO) manual e a substituição do uso das mãos por movimentos estereotipados, de início movimentos10- Irregularidades respiratórias como hiperventilação estereotipados e constantes de levar uma ou duas e ou apnéias periódicas . mãos a boca , mais tarde se instalam as estereotipais11- Escoliose progressiva . tipo esfregar e lavar ou torcer de mãos , típicas da SR.12- Crises epilépticas. Mas cada criança tem um padrão próprio de13- Anormalidades diversas ao eletroencefalograma movimentos de mãos que sempre tendem a se unir de sono (EEG de sono) na linha média e em frente ao tórax . Estereotipais14- Distúrbios vasomotores e tróficos de extremidades com duas mãos em separado, que não se unem na ( mãos e pés pequenos e frios) linha média, são também possíveis e não invalidam15- Retardo pondero – estatural (baixa estatura e peso o diagnóstico de SR típica . subnormal).16- Ranger de dentes em vigília (briquismo) .17- Padrões de sono anormais .(despertar noturno, SEGUNDO ESTÁGIO (REGRESSÃO PRE- sonolência diurna) COCE).18- Constipação ou prisão de ventre crônica19- Distensão do abdome por ingestão de ar . Característico nesta síndrome é a grave regressão20- Sinais espásticos, rigidez e distonias . do comportamento já adquirido com perda de interesse por jogos e brincadeiras e perda da Atualmente há um consenso, em bases clínicas capacidade de comunicação e da fala com freqüentese genéticas, de que um genótipo Rett ( presença da traços autísticos entre um e três anos ou quatro anosmutação genética) poderia determinar vários de idade , em média .Esta é a fase de regressão precoce30
  • 30. 3º Milênioconcomitante à instalação das estereotipas manuais tardia , ou quarto estágio .que no entanto não são , ainda , plenamentedesenvolvidas .Neste estágio a linguagem e acapacidade do uso de mãos são enfim , quase que QUARTO ESTÁGIO (REGRESSÃOtotalmente , perdidas . A criança encontra-se muito MOTORA TARDIA).irritada , com crises de choro e gritos , por vezes risos As meninas só ingressam nesta fase quandoe gargalhadas por minutos ou até horas e sem motivo perdem a capacidade de locomoção independente .,aparente. As meninas como que mudam a em geral a partir da idade de 10 anos . Embora apersonalidade , parecem vitimadas por grave estado perda da marcha possa ocorrer a qualquer idade ,tóxico ou uma encefalopatia em fases agudas , são existem casos em que a deambulação jamais não foiagitadas, nada as acalma, e estão nitidamente adquirida, (cerca de 20 % das meninas) e casos queperdendo funções mentais ou habilidades já nunca ingressarão no quarto estágio (outros 20% dospreviamente adquiridas. Por estas últimas casos ) ou seja jamais deixarão de andar de formaparticularidades a SR é por vezes classificada como independente .uma verdadeira demência infantil precoce. No Quanto a expectativa de vida na SR dependesegundo estágio algumas meninas já apresentam os muito do grupo ser ou não ambulatório e dostípicos episódios de apnéias e ou hiperpnéias ou cuidados médicos e da reabilitação e, ainda, doshiperventilações periódicas que serão discutidas logo aspectos da nutrição e do estado geral da menina ,a seguir. Uma perda nítida do interesse por jogos em especial após a puberdade . No estágio desimbólicos e brincadeiras é outra característica desta regressão tardia pode haver um emagrecimentofase. Em cerca de cerca de 50 % das meninas crises importante que compromete inclusive a imunidadeconvulsivas ou outras manifestações de epilepsia embora haja , por outro lado, certa melhora de algunsocorrem pela vez primeira, nestas idades . aspectos neurológicos como um controle de convulsões mesmo com a retirada de medicamentosTERCEIRO ESTÁGIO (PSEUDOES- em meninas mais velhas . Uma vez que a menina Rett tenha ultrapassado os primeiros dois estágiosTACIONÁRIO) iniciais (chamados de estagnação e regressão Com a entrada na idade pré-escolar e escolar , a precoces) sua expetativa de vida com cuidadospartir do quarto ano o quadro muda bastante , com adequados não é limitada a princípio, podendo atingirmelhora em aspectos comportamentais, perda das e ultrapassar a meia-idade, existindo hoje muitascaracterísticas de autismo, com ótimo contato ocular, pacientes com 40, 50 e até 60 anos, pertencentes emretorno de alguma capacidade de comunicação não geral ao subgrupo deambulatório .verbal sendo possível que algumas meninas retenham As causas mortis principais relatadas na literaturao uso de umas poucas palavras isoladas . Esta será a tem sido : arritmias e colapso cardiovascular (35 %),fase pós- regressional ou estágio pseudo-estacionário, pneumonias (35 %), acidentes domésticos (9 %)o terceiro estágio da enfermidade que poderá se estado de mal convulsivo (6 % ) , perfuração gástricaestender até a adolescência ou além e se prolongar (6 %), má nutrição e caquexia ( 6 % ) e outras, inclusivena vida adulta . Esta é uma fase de relativa estabilidade a morte súbita inexplicável .clínica e as menina ou mulheres adultas, enquantose mantém andando sem ajuda são consideradasdentro deste terceiro estágio da evolução ou história FORMAS ATÍPICAS DA SR.natural da SR . Casos da forma frustra apresentam uma Mas as disfunções motoras podem progredir , evolução mais lenta e quadros motores menos graves,mesmo que lentamente, e com a chegada da com meninas que mantém certo uso rudimentar depuberdade pode haver piora da marcha, da escoliose mãos ao lado de estereotipais mais ou menos atípicastorácico-lombar, do equinismo, diverso da tendência ou fragmentares, com uso de umas poucas palavrasjá precoce de algumas meninas de andar na ponta ou retenção de palavras-frases ou mesmo frasesdos pés e da apraxia de marcha . curtas de duas palavras . Esta variante representa A apraxia é um sinal neurológico que ocorre cerca de 10 % dos casos de SR, em geral, na formaquando perdem-se os esquemas motores, o engrama frustra, as meninas permanecem andando, ou sejamotor do andar, ou do uso de mãos, ou de qualquer não evoluem alem do terceiro estágio .No entanto,movimento voluntário, na ausência de verdadeiras como ficou dito anteriormente, mesmo na formaparalisias e de distúrbios de tonus muscular e ausência clássica , cerca de uns 20 % dos casos jamais evoluemde movimentos involuntários, que os impeçam. A além do terceiro estágio, vale dizer não perdem amenina simplesmente como que “esquece ” como capacidade de andar.se faz para subir escadas, para andar em aclives e A segunda variante clínica mais comum é umadeclives, para usar de suas mãos, ainda que não tenha forma com início precoce de epilepsia. Na SR em geraldesenvolvido os sinais espásticos ou rigidez muscular as manifestações epilépticas incidem em 50 % dosexcessiva , que são características mais tardias da casos, em geral, forma clássica inclusive. As crisespróxima fase chamada estágio da regressão motora convulsivas iniciando em geral após a fase regressional 31
  • 31. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoprecoce. Contudo em cerca de 6,5 % de todos os do X, ela só afeta às filhas , por que os filhos herdamcasos ocorre epilepsia com início mais precoce, no do pai apenas o cromossoma Y definidor do sexo mas-primeiro ano de vida e em geral com manifestações culino.típicas de síndrome de West (espasmos infantis com A princípio, é possível que, em raros casoshipsarritmia ao EEG) . Nesta variante espasmos infantis familiares, ou seja quando ocorre a repetição de maisprecedem as manifestações típicas de uma SR clássica de uma criança afetada em uma mesma irmandade, mas de maior gravidade , em crianças que em geral (menos de 1 % de todos os casos de SR ) a mãe e nãojamais deambularão de forma independente, em o pai seria quem transmite a mutação ligada aopassagem direta do segundo ao quarto estágio . cromossoma X. Nestas famílias seriam esperados em A chamada SR congênita, foi descrita para 50 % das gestações, com filhos ou filhas afetadas,acomodar casos sem um período prévio pois a mãe transmite seus cromossomas X tanto aassintomático ou com desenvolvimento muito filhos como a filhas .atrasado desde o início , mas afora isto com todos os No entanto um menino Rett só poderia sobreviversinais principais e acessórios de SR clássica . Como se tivesse um cromossoma X a mais, supranumérico,na forma anterior podem traduzir apenas como ocorre na anomalia de Klinefelter. O Professorapresentações mais graves dentro do espectro das Salomão Scwartzman apresentou no Brasil em 1999 ovariantes fenotípicas de SR. Finalmente uma variante único caso de um menino com a mutação MECP2, causacom inicio tardio, a SR tardia (4 ) com a instalação de da SR, e um fenótipo Rett, ele possuía ao mesmo tempoum período regressional após 3 anos de idade , tem a síndrome de Klinefelter. Nas mulheres afetadas,sido referida na literatura e na minha experiência normalmente um dos cromossomas X possuirá o genepessoal esta variante existe e não é, assim, tão rara . mutante e outro não ,e isto estará ocorrendo de formaSão casos diagnosticados de início como simples totalmente aleatória significando que só um destesretardos mentais inespecíficos ou deficiência mental cromossomas X permanecerá ativo nas células somáticassem etiologia definida , em crianças do sexo feminino de acordo coma a conhecida hipótese de Lyon ou dae que após o quarto até quinto anos iniciam inativação não seletiva do X, nas mulheres.insidiosamente com o período regressional e após se Embora muito raros, foram casos de SR familiarinstala um quadro de SR semelhante a variante forma (recorrência de mais de uma caso na mesma família,frustra, e como tal com um muito melhor prognóstico não mais que uma dúzia de famílias no mundo todo)em relação as formas graves, não ambulatórias . que possibilitaram a localização e identificação do Casos de SR no sexo masculino não são gene que causa da SR, no cromossoma X de meninasconhecidos salvo uma ou duas exceções que , ainda (irmãs) afetadas. Duas destas famílias ocorreramassim se referem aos diagnósticos concomitantes de entre nós no Brasil, e pudemos estudá-las do pontosSR atípica em meninos portadores da anomalia dos de vista clínico e genético. Uma delas era única emcromossomas conhecida como síndrome de todo o mundo, com três irmãs afetadas (não gêmeas)Klinefelter, onde existe um cromossomo X e foi extensivamente investigada e junto a cerca desupranumeric, sendo o fenótipo 47 XXY 12 outras famílias com mais de uma menina afetada resultaram diversos trabalhos a partir de 1998 (6 ) (7) (8) , em colaborações internacionais, culminando naGENÉTICA e FISIOPATOLOGIA descoberta da causa genética da SR..O gene mutante A explicação da causa da SR permaneceu como que passou a ser conhecido com a sigla MECP2 (9)um dos grandes enigmas da genética molecular até sabemos hoje que codifica uma proteína do mesmobem recentemente, quando o gene que origina a nome que se liga ao DNA metilado, como uma chavesíndrome descoberto e pela primeira vez anunciado para a regulação da expressividade de muitos outrospor Amir, nos EUA (5 ). genes os quais atuariam a partir de certas idades- A SR resulta da mutação nova, de um gene domi- chaves regulando o crescimento e desenvolvimentonante , ligado ao cromossoma X, que na imensa mai- neuronial pós-nataloria da vezes, se origina no cromossoma X de origem Como efeito do produto protéico imperfeito,paterna , vale dizer está presente somente nas células deste gene MECP2, ocorrerá uma sinaptogênesegerminativas masculinas (os espermatozóides ) e so- (formação de sinapses) imperfeita e uma arborizaçãomente no gameta que fecundou um dado óvulo em dendrítica pobre, e em conseqüência um crescimentouma dada gestação. A mutação não se repete, salvo do cérebro até 30 % menor que o normal, comexcepcionalmente , em outras gestações, de crianças redução celular de neurônios em certas estruturas,de uma mesma irmandade . Portanto , neste sentido como a substancia negra do tronco cerebral,apesar de ser genética a moléstia não é herdada de relacionada a produção de certos neuro-trasmisores,progenitores (não é hereditária ). em especial a dopamina . A explicação do por que a SR só atinge , na práti- Mas ainda estamos longe de entender todas asca, meninas, e quase nunca meninos seria a de que complexas alterações do crescimento corporal, domeninas (cariótipo 46 XX ) herdam um cromossoma peso, da nutrição, alterações tróficas e vasomotorasX paterno, mas meninos (cariótipo 46 XY) jamais o em membros inferiores, e outros fenômenos queherdam, e sendo o pai o transmissor da mutação nova são, enquanto sinais acessórios, comuns na SR.32
  • 32. 3º MilênioRevisaremos a seguir algumas destas alterações junto epilépticas , sejam elas convulsões generalizadas oucom as principais condutas terapêuticas e medidas outras formas de crises são um importante fator parasuportivas que são indicadas no tratamento médico a qualidade de vida e complicações médicas nestae na reabilitação da menina com SR. síndrome. A epilepsia costuma apresentar-se em vários tipos de crises e com freqüências variáveis , crisesIRREGULARIEDADES RESPIRATÓRIAS: que podem ser fortuitas, esporádicas e de fácilHIPERVENTILAÇÃO E APNÉIAS. controle com drogas antiepiléticas (DAE ) habituais , Anormalidades em ritmos e padrões respiratórios ou freqüentes, graves, de difícil controlesão muito comuns na SR, ocorrendo praticamente tal medicamentoso ou mesmo como epilepsia refratáriaqual os movimentos estereotipados das mãos como um em cerca de 30 % dos casos (10).A epilepsia pode serdos sinais de valor diagnóstico ou patognomônicos da precoce na SR, as primeiras crises aparecendo emcondição. Estes padrões respiratórios podem ser muito geral na fase de regressão precoce, ou segundopronunciados em algumas crianças, e sutis ou ausentes estágio. Em geral as manifestações epilépticas estãoem outras.e incluem episódios de hiperventilações, e iniciando entre 2 e 4 anos e o aparecimento de crisesdetenção respiratória e ou apnéias. Estas alterações antes da fase de regressão (antes de 2 anos ) emboraocorrem caracteristicamente durante a vigília e cessam possível é considerado um evento atípico , na SR ,no sono. A respiração torna-se mais irregular sob estresse próprio da variante clínica com instalação precoceemocional ou físico e atribui-se sua causa à anormalidades de epilepsia .Nestes casos em geral observamosdos centros respiratórios do tronco cerebral.Na espasmos infantis com achados eletroencéfalofráficoshiperventilação os movimentos inspiratóriosexpiratórios (EEG ) de hipsarritmia, em um quadro de síndromesão rápidos , acelerados na freqüência durando alguns de West, precedendo a instalação da SR ., ocorre emsegundos, após o que costumam ser interrompidos , nas cerca de 10 % dos casos . Outra exceção são as criseschamadas apnéias da SR quando a saturação de oxigênio epilépticas manifestando-se nas fases tardias dano sangue pode cair de 97 % (valor normal) para até 50 síndrome no quarto estágio .% ou menos . Estes episódios podem causar cianose (os A freqüência das crises costuma ser bem maiorlábios tornado-se azulados) mas em geral são transitórios nos estágios iniciais quando são mais proeminentessem risco maior a criança . Algumas meninas podem se as alterações paroxísticas do EEG interictal. No entan-mostrar torporosas ou perderem brevemente a to não há uma correlação direta entre os achados doconsciência em episódios de apnéias prolongadas , que EEG e gravidade da epilepsia na SR .A medida quenão devem ser confundidas com crises convulsivas ou evolui para estágios mais avançados nota-se no EEGfenômenos epilépticos verdadeiros, embora um progressivo alentecimento da atividade elétricaocasionalmente a cianose e anóxia de um episódio de cerebral de base, diminuição da arquitetura de sonoapnéia prolongada possa desencadear crises convulsivas. e anormalidades multifocais e paroxismos generali- Não existem tratamentos padronizados para zados de complexos pontas e ondas lentas. O EEGhiperventilações ou apnéias na SR, e como precauções costuma estar anormal em 90 % dos casos excetorecomenda-se apenas afastar ou tratar obstruções nas fases iniciais (primeiro estágio) onde podemecânicas das vias aéreas, como rinites e hipertrofias ser ainda normal. Numerosos eventos não epilépti-de adenóides que podem de fato dificultar ainda mais cos, principalmente episódios de apnéias e crises dea oxigenação e causar complicações infeciosas . Uma choro ou riso, episódios de hiperventilação e distoniasoutra conseqüência de hiperventilações mas que pode não devem ser confundidos crises epilépticas verda-ocorrer independentemente destas é a deglutição de deiras, muitas vezes a criança sendo medicada ouar ou aerofagia. acrescentada uma segunda DAE desnecessariamen- A criança deglute o ar que distende seu te .Na SR as crises epilépticas mais observadas são asabdome, havendo ocasionalmente uma grande crises tônicas (em flexão ou extensão , axiais ou glo-distensão gástrica e isto costuma ser observado, em bais) as crises generalizadas tônico- clônicas e as cri-geral, logo após as refeições, ou após muitos ses parciais motoras simples (movimentos anormaisepisódios de hiperventilação, sendo a dilatação restritos a um segmento ou dimidio corporal) e par-abdominal mais observada ao fim do dia ciais complexas que se associam a uma alteração dadesaparecendo pela manhã por que a criança não consciência (habitualmente “desligamentos“) ehiperventila durante o sono . Eructações são automatismo como movimentos mastigatórios efreqüentes e benéficas, embora grande quantidade oro-faciais, difíceis de distinguir das estereotipias oro-de ar passe aos intestinos distendendo suas alças, faciais da própria SR .chegando até o reto. Quanto a medicação anti-epiléptica utilizada na SR (em muitos casos a única medicação formalmente indicada) dependerá do tipo de crises clinicamenteEPILEPSIA E SÍNDROME DE RETT observada e da experiência do clínico, com objetivos gerais de usá-las em monoterapias se possível ( um A epilepsia , de modo geral, ocorre em freqüência único medicamento) na menor dose útil para controlede até 80 % das meninas com a SR. As crises de crises com o menor número de efeitos colaterais . 33
  • 33. Transtornos Invasivos do DesenvolvimentoFreqüentemente doses altas de anti-convulsivos são mento severo, até mesmo desnutrição, que atinge umanecessárias ao controle de crises ou uso de duas ou proporção alta de crianças na SR, seria o dispêndiomais medicações. A Carbamazepina ou a calórico excessivo, devido aos constantes movimen-Oxcarbamazepina usadas para as crises parciais tos estereotipados de mãos. Contudo estudos atuaissimples e complexas o ácido valpróico para as demonstram que elas requerem maior aportegeneralizadas. Na epilepsia refratária a Lamotrigina energético mesmo em condições basais (em repouso)tem sido utilizada isoladamente ou em associação a por que tem um menor aproveitamento calórico ecarbamazepina. A Lamotrigina em especial parece um catabolismo protéico aumentado. Portanto,eficaz em monoterapias na melhora de outros para aumentar de peso necessitam um aporteaspectos comportamentais . Estudo recente piloto calórico e protéico aumentado, talvez até duasde 12 crianças em uso de Lamotrigina mostrou , na vezes mais de uma criança normal do mesmo pesoSR , melhora de 50 % das crises de difícil controle e e idade, para que não percam tecido adiposo eníveis de vigilância , atenção e mesmo das dispraxias. massa muscular. Por isso recomenda-se desenvol-(10 ). O alto custo do tratamento com esta droga no ver certas “estratégias” nutricionais em qualquerBrasil limita seu uso pelo baixo poder aquisitivo de menina afetada que se encontre abaixo do peso egrande parte das famílias . altura normais para a idade . Uma dieta hipercalórica , hipergordurosa ( rica em gorduras de origem animal) e hiperproteica temA NUTRIÇÃO E AS COMPLICAÇÕES sido preconizada , sendo que o constituinte lipídioGASTROINTESTINAIS NA SR deve ser a fonte calórica principal. Cada caso indi- Constipação crônica é um dos maiores proble- vidual demandará orientações específicas, e nestemas médicos presente em até 80 % das meninas. As particular é útil o concurso de um nutricionista.fezes costumam ser ressecadas e as evacuações a Em nossa experiência temos usado triglicerídeoscada 2 ou 3 dias, sendo comum haver uma dilatação de cadeia média (óleo TCM ) via oral, como umcrônica da ampola retal. As causas são muitas e in- grande auxílio às dietas ricas em gordura e acluem falta de atividades físicas, tonus muscular ab- suplementarão com levo- carnitina, em geral ma-dominal reduzido, dieta não apropriada, uso de anti- nipulada, na dose de 50 mg por quilograma ao dia,convulsivantes, inadequada hidratação, e até escoliose para melhorar o ganho de peso ou prevenir a defi-e dor associada a evacuação o que tende a inibi-la , ciência de carnitina. Crianças novas comconstantemente. Uma dieta rica em fibras, um aporte encefalopatias severas e em uso múltiplos anti-adequado de líquidos, eventualmente uso de óleo convulsivantes, em especial ácido valpróico, sãomineral, tipo Nujol, para lubrificação intestinal são as que mais necessitam suplementação comaltamente recomendados como medidas preventi- carnitina, vitaminas e minerais . Devemos lembrarvas. O uso habitual de laxativos não é recomendado que muitas meninas tem problemas com abem como o uso rotineiro de enemas , que podem mastigação de alimentos sólidos e a deglutição deinterferir com o controle da musculatura retal . Mas líquidos. Por isso recomendamos que o alimentose necessárias as medidas como supositórios de seja oferecido na consistência pastosa trituradoglicerina e enemas devem ser empregadas, principal- em liqüidificador e que líquidos jamais sejammente para prevenir ou tratar a formação de ofertados diretamente , em copos, sendo preferí-fecalomas que são situações de gravidade, com risco vel os copos adaptados de bebes ou mamadeiras .de obstrução intestinal. Isto por que, como em qualquer condição neuro- A experiência de pediatras e gastroenterologistas lógica grave de crianças, a possibilidade de aspirarque manejam outras formas de encefalopatais , como líquidos ao pulmão é grande, caso não se certosparalisia cerebral, onde estes eventos clínicos não são cuidados, como servir líquidos cuidadosamenteraros, poderá ser requerida para avaliações e condu- ou alimentar a criança sempre na posição senta-tas, em risco ou suspeita de súbita piora da distensão da.abdominal, ou de vômitos incoercíveis contendobile, sinais de dor abdominal e desconforto ou A REABILITAÇÃO NA SÍNDROME DEsangramentos nas fezes .. O ganho de peso é , em geral, muito pobre na RETT.SR, isto é visto em cerca de 80 % das meninas. A progressividade das alterações motoras na SRSabemos que estas meninas são em geral bem varia de acordo com dois padrões bem distintos quantomagras, embora comam muito, e sabemos que não a deficiências físicas , deambulação e prognóstico emapresentam qualquer tipo de síndrome de mal absorção geral. As meninas que não perdem a marcha terão emde nutrientes .O que observamos é que quando a menina geral um melhor prognóstico em todos os aspectosestá bem nutrida parece comer bem menos que quando motores na SR , as que perdem ou não atingem anão bem nutrida, embora seja desconhecida a causa deambulação terão um maior número de complicaçõesdestas meninas não ganharem massa muscular mesmo neuro-motoras e ortopédicas . Mas os reabilitadores equando bem alimentadas (11). profissionais de educação especial devem ter em mente Uma das primeiras explicações para o emagreci- que com o passar da idade (e na segunda década , em34
  • 34. 3º Milêniogeral) embora sinais motores possam aparecer pela CORDE em 1994) (13 ), como uma fonte a maisagravados no grupo não deambulatório tendendo a para orientar o complexo e desafiador trabalho dedesenvolver maior escoliose, rigidez muscular ou propiciar às meninas e às famílias a melhor qualidademostrar sinais espásticos, muitos outros aspectos possível de vida, com uso do conhecimento atual dacomportamentais melhoram, nas pré-adolescentes, história natural desta, que é uma das mais enigmática emesmo deste grupo .Notamos a partir da puberdade complexas formas de enfermidade genética, afetandomuito melhor comunicação não verbal, melhoras de permanentemente o desenvolvimento infantil.capacidades cognitivas e até mesmo melhoraexpontânea da freqüência e gravidade de crises Endereço para correspondênciaepilépticas, podendo haver redução e até Av. Iguaçu, 3983, cep 80240-031, Curitiba - P Rdescontinuação de medicamentos para controle de crises (41) 243-4440epilépticas , em alguns casos . joseluizppereira@bol.com.br Apesar dos défices motores se estabelecerem e seacentuarem no quarto estágio nenhuma outra evidencia Referencias Bibliográficasde progressão ou deterioração intelectual ocorrerá tantonas adolescentes restritas as cadeiras de rodas ou nas 1. Hagberg B, Aicardi J , Dias K , Ramos O. Aque permanecem andando (12 ). progressive syndrome of autism, dementia, ataxia and O planejamento de ações de Reabilitação na SR é loss of puroseful hand use in girls: Rett Syndrome .Rsempre complexo e envolve múltiplas áreas em um eport of 35 cases .Ann. Neurol,14 : 471-9, 1983.trabalho interdisciplinar .Além dos médicos como o 2. Olson, B, Rett, A Autism and Rett Syndrome: behavioral investiations and differential diagnostic.neurologista ou psiquiatra infantil , o pediatra , Dev. Med. Child. Neurol. , 2: 429-4, 1987.ortopedista e gastroenterologistas , muitos outros 3. Trevathan E , Moser HW, Opitz JM , Percy AK,profissionais estarão permanentemente envolvidos na Naidu S, HolmVA, Boring CC et al Diagnostic criteriareabilitação destas crianças . for Rett Syndrome. Ann Neurol 23 : 425-428. Os fisioterapeutas tem um papel por toda a vida da 4. Hagberg B , Skjeldal O. Rett Variant: a suggestedmenina com SR e isto desde muito precocemente, para model for inclusion criteria. Pediatric Neurol., 11 : 5-manutenção da marcha, treinos de marcha, ou 11,1994.tardiamente para controle de manifestações motoras 5. Amir RE , Van den Veyer IB, Wan M, Tran CQ,como rigidez ou espasticidade , e ainda prevenir através Francke U , Zoghbi HY. Rett Syndrome is caused bydo tratamento contínuo as contraturas e deformidades mutations in X – linked MECP2 , encoding methyl-articulares, melhorar a função pulmonar se CpG –binding protein 2. Nat Genet 23 : 185-188, 1999.comprometida por escoliose , fazer uso contínuo de 6. Xiang F, Zhang Z, Clark A, Pereira J, Naidu S,recursos como hidroterapia , entre outros . Sarondi B, Delozier CD et al. Chromosome mapping of Os professores especializados, terapeutas Rett syndrome: a likely candidate region on theocupacionais, musicoterapeutas teriam um papel telomere of Xq. J Med. Genet. 35 : 297-300, 1998.também permanente em melhorar as formas de 7. Webb T, Clark A, Hanefelter F, Pereira J,interação e comunicação da menina com SR , do uso Rosenbloom L , woods CC Linkage analysis in Rett(remanescente ) das mãos , no treinamentos de hábitos Syndrome families suggests that there may be a criticalde vida diária inclusive o controle de esfíncteres , e na region at xq28. J med Genet 35 : 997-1003, 1988.recreação, em especial com recursos de música que 8. Sirianni N , Naidu S , Pereira J , Pillotto R, Hoffmansão muito apreciadas pela menina com SR . EP Rett syndrome : confirmation of X –linked dominant inheritance and localization of the gene to xq28 . Am Fonoaudiólogos e nutricionistas podem colaborar J Human Genet 63: 1552-1558, 1998.dando assistência a alimentação e planejando a 9. Mimi Wan, Stphen S, Xiang Z, Isa H , Hae S,ingestão alimentar , criando formas de comunicação Ruthie A, Sarojini B, sakkubai N , Jose Luiz P Pereira,alternativa (fonoaudiólogos) não verbal. Os psicólogos Ivan F M Lo et al. Rett Syndrome and Beyond: reccurentpodem dar o suporte emocional e psicoterápico que Spontaneous and familial MECP2 Mutation at CpGos pais destas crianças tanto necessitam , na maior Hotspots. Am. J. Hum. Genet. 65 : 1520-1529, 1999.parte das famílias, e ajudar a criar canais de 10. Muskat Mauro.Manifestações epiléticas nacomunicação. Terão ainda um importante papel no Síndrome de Rett .Temas sobre Desenvolvimento, v.8,reexame de casos de autismo no sexo feminino em n .45, p 45 –47, 1999.suas escolas, clínicas ou Instituições, com objetivo de 11. Sakkubai Naidu. Pesquisas Atuais sobre adetectar possíveis casos precoces ou de diagnósticos Síndrome de Rett. Temas sobre Desenvolvimento, v.8prováveis de SR, ainda não detectados ou que estejam n45, p 47- 50, 1999.sendo tratados de forma equivocada. 12. Pereira, JL. História Natural da Síndrome de Para os profissionais de ensino especial ou Rett . Temas sobre Desenvolvimento, v.8, n 45, p 19-reabilitação interessados em mais informações 23,1999.práticas acerca do manejo educacional e de áreas 13. Pereira, JL. Síndrome de Rett – Perguntas eafins na SR recomendamos a leitura de um livreto Respostas .Associação Brasileira de Síndrome de RettSíndrome de Rett: perguntas e respostas . (editado ( ABRE-TE ), Brasília : CORDE, 1994 . p 22. 35
  • 35. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento financeira ainda está em construção e ainda não há reservas suficientes para o investimento necessário, além de que, em geral, exige que um dos membros parentais tenha disponibilidade para o/a afetado/a (levar aos médicos / exames periódicos / compra de remédios / outros tratamentos / escola / etc.). Afeta também a socialização da família que se vê “impedida” dos eventos normais (festinhas, visitas sociais, clubes, etc.) seja pelo comportamento da criança, seja pela proteção de si mesmo diante de olhares e perguntas sobre a condição do/a filho/a. A forma com que as pessoas que ocupam esse lugar de pais irão lidar e “resolver” todos esses itensCAPÍTILO VII influenciarão de forma significativa todo o percurso de suas vidas. Partindo do pressuposto que tratamento é questão de confiança dá para anteciparO TRATAMENTO DOS PORTADORES a dificuldade disso ocorrer na busca do profissional que ocupará a posição central, ou de referência paraDO ESPECTRO AUTÍSTICO a família, nesse ambiente tão complexo. O/a irmão/ã perceberá, e portanto viverá as “limitações sociais”Walter Camargos Jr. logo que entender que o/a outro/a não é normal, podendo reagir de formas variadas, mas sempreINTRODUÇÃO haverá alguma restrição nessa área. O presente capítulo é fruto de vários anos deprática médica e foi composto em 6 partes: as O DIAGNÓSTICOconsequências gerais do nascimento de uma criança A necessidade de levar o/a filho/a a um neurologistaportadora de quadros tão graves como os aqui ou psiquiatra infantil já é um sofrimento para os pais e atratados, o diagnóstico, o pré-tratamento, os clientela que, em geral, encontram na sala de espera etratamentos, as idades pós-escolares e o tratamento as conversas usuais nesses ambientes são outromédico em si. Há um triplo objetivo: propiciar uma incômodo. Exames que quando inconclusivos, já quepanorâmica dos entraves que o profissional encontra o diagnóstico é clínico, causam a perturbação clássica:nos tratamentos indicados, buscar capacitá-lo a dar “Dr, como a minha criança pode ser doente se os examesas soluções necessárias e tratar da questão não dão nada?!”. Exames seqüenciados na expectativamedicamentosa. de evidência causal são mais um item de penitenciação, pois quando são normais causam perplexidade, quandoAS CONSEQÜÊNCIAS anormais tendem a mudar o foco do problema e quando são alterados mas não anormais causam desconfiança As síndromes e quadros do espectro autístico são quanto ao tipo de exame, ao aparelho, ao técnico queos mais complexos da psiquiatria infantil e portanto fez o exame e atingem até o médico, sendo que talos de tratamento mais difíceis. situação é usualmente verbalizada como: “não querem Se isolarmos a questão de que o início dos sinais me falar o que meu filho tem! ou, ninguém sabe o quese dão já ao nascimento, ou em prazo muito pequeno meu filho tem!”.da idade do/a afetado/a, verificamos que isso gera No caso do autismo infantil o diagnóstico pode sevárias particularidades restritivas. dar com a criança ainda pequena, por volta dos 2 anos, Ocorre sempre um profundo ferimento no amor- ou já entre 5 e 6 anos. No último caso a família já ouviupróprio (narcisismo) dos pais por gerarem uma criança outras vezes sobre o diagnóstico, mas por algum motivodoente. Se o afetado for o primeiro filho esse não se fixou ao mesmo. Quando a criança ainda éferimento é mais destrutivo pois os pais não tiveram pequena o diagnóstico é um momento muito difícil eo prazer / experiência prazeirosa do filho normal, além deve ser tratado com cuidado e carinho. Mesmo comdo que não possuem uma referência de comparação os cuidados devidos, em geral a família não retornaentre o desenvolvimento normal e o doente, assim para o acompanhamento e quando o faz é apóscomo não exerceram a função de pais gerando significativo período. É válido, para a família e para ainsegurança quanto a ter outros filhos e dificultando criança, o profissional indicar outro para a confirmaçãoainda mais a possibilidade da vivência parental diagnóstica quando se verificar que os pais nãonormal. aceitaram a notícia, mas é imperativo que o indicado Um filho doente exige do par uma maturidade seja habilitado tecnicamente para tal. Quando é firmadomuito grande para lidarem com a situação no nível o diagnóstico ocorre um período de assimilação dopessoal, na representação e função de pais e de casal mesmo que pode durar meses, anos ou nunca ser(marido e mulher). ultrapassado, já que isso depende da maturidade dos Atinge os pais num momento em que a vida36
  • 36. 3º Milêniopais e o grau de confiança que conseguirão depositar nada objetivo e isso vai prejudicar a criança pois assimnaquele ou em algum profissional. Uma tática que o tratamento é organizado a partir do diagnósticofacilita a aceitação é a realização de testes e escalas macro (nosológico) ao invés de adicionar-se a visãodiagnósticas como o CARS, durante a consulta e micro-funcional e do prognóstico (e sem diagnósticoentregar aos pais o resultado para que eles possam preciso não há prevenção adequada).ver e rever os resultados em casa, longe daquelemomento de ansiedade e “confusão”. É comum nasconsultas seguintes à firmação diagnóstica a repetição O PERÍODO PRÉ-TRATAMENTOdo diagnóstico, suas características, a necessidade Esse tema, mesmo que estranhamente colocado,de multi-tratamentos que irão se alternar durante a é de suma importância que seja identificado evida, a questão da escolaridade, seu prognóstico, etc. devidamente discutido já que existe e é prejudicial acomo forma de não deixar mal-entendidos entre a criança na proporção de sua duração. Esse períodoinformação fornecida e a compreensão. Outra prática que pode durar anos depende da sanidade psíquicaque auxilia a aceitação do diagnóstico é apresentar dos pais e de sua maturidade em lidar com oas famílias material técnico sobre o tema que seja problema, pois o ponto central de qualqueracessível a compreensão leiga, para leitura e pesquisa, tratamento é a capacidade de confiar numa outrasites da Internet, Listas de Discussão sobre o assunto, pessoa – no caso o profissional.etc. Mesmo com todos esses cuidados o comum é a É comum que esse período “confusional” oubusca de várias opiniões profissionais, as vezes sem a depressivo perdure por alguns meses até que sefundamentação técnicas necessária, leigas e elabore a perda, se viva o luto e se organize,comumente religiosas. Também verifica-se na prática pessoalmente, para os momentos seguintes. Essepais que seguem durante anos, os tratamentos estágio só será vencido se a família conseguir aceitarrecomendados, porém sem aceitarem o diagnóstico o/a filho/a real, desistindo do filho-ideal, que é só umafirmado e com a posição de desconfiança de que imagem, um desejo. Porisso, vemos casos extremosninguém na verdade sabe o que o filho tem. em que familiares migram de profissional em Quando o quadro é de S. Rett a desconfiança profissional, de escola para escola, sem seguir asparece ser menor, talvez porque os transtornos sejam orientações formuladas, sem dar a medicação demais evidentes, de início abrupto, ou até porque a forma adequada, às vezes cometendo desatinos queafetada é menina. De qualquer forma a notícia tem causam evidente e duradouro prejuízo a criança.impacto devastador. Algumas vezes os pais já carecem da sanidade Quando o diagnóstico é de S. Asperger e portanto psíquica mínima para a vida em sociedade, quandoa criança já tem mais de 5 anos, muita cautela deve ser se encontram diante da exigência da tomada detomada pois em geral ou a família nunca foi informada, decisões adequadas para a melhoria da vida da criançaou ainda não foi convencida de que problema o filho afetada! Outras vezes o caminho religioso / espiritualpadece, ou nunca deu valor aos transtornos, ou mesmo é o escolhido em detrimento de uma separação entredá aos sintomas da criança um valor positivo crença e técnica. Há situações em que a criança nãopercebendo-o como um super-dotado. Importante aqui é desejada e onde o ódio é o que prevalece, pois alémo uso de escalas diagnósticas como o ADI-R, que de não ser desejado ainda é uma pessoa muito doenteembora seja muito extensa deve ser utilizada também que será um fardo para o resto da vida.para o convencimento dos pais de que o filho é portadorde um transtorno importante. Quando trata-se de quadros menos típicos como OS TRATAMENTOSAutismo Atípico, Transtorno Invasivo do Deve ficar claro para todos que as crianças doDesenvolvimento sem autismo, etc. o diagnóstico espectro autístico melhoram sempre, com ou semrequer mais cuidado, atenção e precisão. Em geral tratamento! Porém com os tratamentos adequadostais situações se dão com crianças com idade acima chegam próximo à sua potencialidade.de 6 anos e a família, em geral já ouviu várias opiniões. O período de tratamento pode se tornar para o Ultrapassado a questão do diagnóstico médico, profissional o melhor dos mundos ou o mais sofrido.seguem-se os das capacidades, habilidades e Todos sabemos o quanto é gratificante uma relaçãodificuldades de cuidados próprios, no mundo social, médico/terapeuta-paciente/família saudável. Todospedagógico, etc. Uma questão que ainda não vejo sabemos o prazer de trabalhar uma pessoa eacontecer é a realização de avaliações de inteligência acompanhar sua melhora, mesmo que de forma(1), neuro-psicológicos, capacidade verbal e executiva árdua. Todos valorizamos as famílias que investemcomo os reportados nos artigos publicados nas técnica e afetivamente em suas crianças osrevistas internacionais. Um teste que auxilia muito reconhecendo como realmente valiosos. Todosna avaliação, na programação terapêutica e avaliações buscamos o ideal de uma relação de confiança e deevolutivas (outro ponto distante da prática usual) é o superação das limitações de nossos pacientes, porémPortage (2), objeto de outro capítulo desse livro. Julgo lidamos diariamente com limitações e impedimentosque no geral, ainda estamos no período desse ideal.“experimental” dos tratamentos pois tudo é empírico, Uma das diferenças básicas do tratamento de 37
  • 37. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentocrianças em comparação aos adultos é que os crescidos nais;possuem autonomia para decidirem por si só, o que • Não esclarecer os pais e familiares sobre o objetivoresulta na possibilidade deles próprios buscarem das condutas tomadas;tratamento para si. Quando focamos a questão do • Não informar aos pais sobre a “lógica detratamento de uma criança, sabemos que a criança é funcionamento” dessas crianças (auto-estimulação,sempre levada às consultas o que significa que outros fundamentos da Teria da Mente, ilhas de habilidades,componentes intermediam a relação terapêutica e etc);quanto mais grave é o quadro mais precisamos do apoio • Discutir com os pais a conduta de outro profissionale participação dos pais/familiares/responsáveis para a de forma reativa, sem antes buscar esclarecer comotimização do resultado. Obviamente o exposto o profissional a veracidade da afirmação e seuanteriormente expõe as dificuldades encontradas por objetivo;qualquer profissional que atende essas pessoas. • Questionar com os familiares o diagnóstico já Tendo em vista que tais quadros exigem um firmado, ao invés de conversar com o profissional;tratamento multi-disciplinar, entramos em outra • Propor tratamentos não qualificados, experimentaisencruzilhada: a das pessoas que ocupam os lugares de e sem fundamentação técnica.profissionais. Aqui também dependemos de uma série defatores como: maturidade pessoal para lidar com os pais e A existência de um profissional que ocupe o lugarpara o trabalho em conjunto com outros profissionais, de Terapeuta-referência é importante pois será eleflexibilidade para lidar com os pais, experiência profissional, quem “gerenciará” os tratamentos da criança. Podeética na condução do tratamento, disponibilidade de ser por escolha dos pais e pode emergir do grupotempo, interesse e investimento no tratamento, profissional que assiste o/a afetado/a. Essa pessoaflexibilidade para lidar com os outros profissionais aliado a tem a função de promover reuniões com os outrosfirmeza técnica, criatividade e esperança. O profissional técnicos, discutir a evolução do assistido e as técnicassempre deve ter esperança, sempre deve acreditar que que estão sendo empregadas, orientar os pais quantoserá possível atingir a melhora que a potencialidade daquela as novas necessidades da criança indicando início ecriança aponta! E isso nem sempre é fácil. As freqüentes fim de tratamentos, etc. Esse conceito é poucofrustrações exigem uma verdadeira ginástica de lidar com utilizado mas essencial na integração de informaçõesa impotência, que com frequência sequela os profissionais entre os profissionais e entre esses e os pais.com episódios depressivos e até psicóticos. Pensando nas Instituições também lidamos com particularidades que exigem um saber prévio e nos Cabe aos profissionais identificar as “armadilhas” possibilita uma antecipação de acontecimentos. Emcolocadas, em geral de forma inconsciente, pelos geral as Escolas são aceitas, mas raramente sãoresponsáveis como: realmente valorizadas na importância que merecem, não só por familiares como também por profissionais,• O questionamento sobre a conduta de outro notadamente do grupo médico. As Escolas Especiais, profissional, com o desejo velado que um em geral, são vistas como tendo uma população desacredite tecnicamente o outro; muito mais grave que a do/a filho/a, superpopulosas,• Outra comum é a situação verbalizada como: “Dr! desinteressadas e interesseiras. Quando o/a afetado/ Já estive em vários médicos e só o Sr. para dar uma a está numa Escola regular há uma cobrança de maior solução para o/a ....”; acompanhamento pedagógico.• Contrapor a conduta de um profissional em relação Pensando nas famílias, incluso os irmãos e outros a outro com o intuito de gerar uma confusão para cuidadores 1 , é frequentemente necessário uma continuar acreditando que “realmente ninguém terapia de suporte além das orientações rotineiras e sabe nada - cada um fala uma coisa diferente”; outras vêzes alguém do grupo familiar terá indicação• Contínua demanda de melhoria da performance da para um tratamento individual. criança, desqualificando todas as vitórias alcançadas;• Comportamento de persistência em queixas Os que trabalham de forma pragmática buscam variadas a cada consulta, as quais não observadas sempre a possibilidade de se formular um durante as consultas, seja na frequência seja na prognóstico, mesmo que relativo. A prática nos gravidade; mostra que não conseguimos antecipar um• A resistência no uso de alguma medicação, mesmo prognóstico se atuarmos sem dados objetivos (dados havendo concordância verbal. micro-funcionais). Alguns aspectos favoráveis são: Por outro lado cabe aos profissionais estarem • bom nível intelectualcapacitados a não atrapalhar os pais com compor- • ausência de doença degenerativatamentos tais como: • ausência de doença neurológica refratária ao tratamento (epilepsias)• Não trabalhar em conjunto com outros profissio- • diagnóstico e tratamento precoce1 Cuidador é qualquer pessoa, familiar ou não, que cuida / toma conta de outra.38
  • 38. 3º Milênio• manutenção da composição familiar assim como dos portadores de Retardo Mental é uma• boa qualidade técnica dos profissionais participantes questão grave e não solucionada dentro do Sistema• ausência de deficiência sensorial (surdez, cegueira, Público. etc.2 ) Algumas famílias conseguiram dar solução Quando se planeja um tratamento, deve-se criando casas para essas pessoas como tão bemconsiderar: escreveu a autora do Capítulo AMA-Aracajú. Importante marcar que essas famílias que• o que a criança precisa; conseguem deixar esse filho/a morando em outra• o que ela consegue assimilar / executar; casa são os grandes vencedores dessa empreitada• o que a família quer; pois “abrem mão” da tutela de um filho incapaz• quais são os recursos disponíveis. para terceiros. Isso pode parecer simples ao sensorial dos menos experientes mas é uma capacidade que Com tudo que já foi aqui dito, fica claro que os poucos conseguem, já que lidam com o sentimentotratamentos devem ser discutidos com os responsáveis de estar “perdendo” o/a filho/a para outro, numae “cuidadores”, às vezes de forma exaustiva, os que situação em que o filho continua incapaz de lidarconvivem (pais, irmãos, avós, babás, vizinhos, com suas necessidades. Uma mãe, que conseguiuprofissionais da creche, etc) com a criança afetada isso, me dizia:devem ser treinados para entender sua peculiar forma-de-ser e praticá-la no cotidiano, minorando assim o • Mas Dr. Walter, minha filha não reconhece mais aabismo que existe entre esses mundos. nossa casa como a casa dela! Não quer mais dormir na cama dela! Não consegue ficar mais que 3AS IDADES PÓS-ESCOLARES horas lá em casa, que começa a ficar igual antigamente e na casa onde ela mora com a ...... Aqui no Brasil o Autismo Infantil está tão ela não faz mais nada disso. Perdi minha filha, Dr.intimamente ligado a Autismo de Baixa Funcionalidade/ Walter!Performance que quando nos referimos a AI já pensamos • A Sra. não perdeu a sua filha não. A sua filha é quenos quadros graves, não-verbais, auto-agressivos, etc., precisou buscar a vida dela em outro lugar, igualdonde coloco esse ponto de discussão – idades pós- seus outros filhos que já não moram com a Sra.escolares. • Mas parece que ela nunca reconheceu a nossa O que fazemos com nossas crianças autistas, ou a casa como dela!maioria das crianças do espectro autístico que • É, mas isso acontece com muitas pessoas. Quantasconhecemos quando estão na adolescência? Quandonão querem mais ir a Escola. Que estão grandes, fortes, pessoas a Sra. conhece que se casaram para sair dedesafiantes, voluntariosos, e erotizados como qualquer casa, quantas pessoas a Sra. conhece que foramoutro adolescente. Quando estão apresentando estudar em outra cidade para sair de casa?!comportamentos difíceis de manejar pelos educadores. • É, o Sr. tem razão. Mas minha filha é do jeito queQuais os recursos disponíveis temos aqui no Brasil para o Sr. conhece. Sinto que perdi minha filha!essa clientela? Mesmo os adultos, onde estão? • A Sra. não perdeu a sua filha, mas deu a ela aCertamente não estão no mercado de trabalho. oportunidade de escolher o caminho que ela Em Belo Horizonte, minha cidade, alguns deles e preferiu, deu a ela a mesma condição que deu aosmesmos adultos, são colocados em Escolas Especiais outros filhos normais. Isso só umas poucasocupando vagas das crianças pequenas que precisam pessoas conseguem, a Sra. e seu marido são umasiniciar o aprendizado e colocando em risco os dessa poucas e por vocês terem conseguido issoprofissionais que trabalham nessas Instituições, já que eu os admiro tanto. Para falar a verdade, eu nãonão são treinados a lidar com essa população adulta. acreditava que vocês iriam conseguir! Para a ....Outros poucos conseguem espaço em Instituições vocês propiciaram a alegria de viver!especializadas em atividades ocupacionais algunshorários na semana. Mesmo os que possuem recursos O TRATAMENTO MÉDICOfinanceiros disponíveis tem dificuldade em obter umaInstituição que tenha um objetivo específico para essa O tratamento médico é confundido comclientela. Outros são cadastrados em Serviços de Saúde tratamento medicamentoso e é interessante como issocomo Hospitais-Dia, NAPS, CAPS, etc. – porém esses causa um sentimento ruim nos pais e até nosserviços são de manutenção muito mais onerosa para o profissionais. Denomino como interessante poisSistema Público do que um Serviço que denominarei trabalhando atualmente num hospital pediátricode Ocupacional 3 que não exige uma estrutura vivencio famílias medicando seus filhos acometidos porcaracteristicamente médica. A questão dos adultos diabetes, hipertensão, asma, epilepsia, por infecções,portadores de distúrbios graves do desenvolvimento, etc. sem o conflito que deparo quando a necessidade é2 Os portadores de deficiência visual tiveram, na experiência do autor, melhores resultados em comparação aos de deficiência auditiva, isso nas situações de déficit total ou próximo a isso.3 Serviço Ocupacional é aquele que tem a finalidade se disponibilizar para a pessoa um lugar para ficar, fora de casa onde conviverá com outros sem a finalidade pedagógica formal e/ou profissionalizante. 39
  • 39. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoda ordem psiquiátrica. Mesmo médicos demonstram neurológicas são comuns, a atuação desse especialistatal vivência. O discurso é sempre o mesmo: “ela via é constante e deve ser conduzida em sintonia com osficar sedada”, “vai ficar babando”, “não vai influir na outros profissionais. A polifarmacia as vezes é inevitávelcausa”, “se não sabemos a causa, porque medicar!”, e as consequências não devem ser banalizadas.“é uma covardia medicar uma criança tão pequena!”, Os quadros psiquiátricos, hoje tratáveis, mais“não quero meu/inha filho/a dependente de remédio!”, comuns são (9): hiperatividade, impulsividade, auto-etc. A manutenção dessa postura atrasa o processo agressividade, obsessões e fobias, os tic’s, e numaterapêutico da criança e deve ser trabalhado frequência muito menor de quadros psicóticos.pessoalmente pelos profissionais consigo próprios e Os neurolépticos vem sendo gradativamentecom as famílias. substituídos por medicamentos (antipsicóticos atípicos) que trazem menor risco da discinesia Pessoalmente não discrimino os tratamentos, aci- tardia e não há, ainda, relato de impregnaçãoma descritos com o psiquiátrico, pois, dentro de suas maligna. Os neurolépticos continuam a ser os maisindicações, vejo a todos como uma necessidade. O utilizados nas crianças portadoras de performancetratamento medicamentoso não é o tratamento mais mais baixa.importante que existe, mas pode sê-lo se o/a afetado/ A hiperatividade pode ser medicada com psico-a apresentar comportamentos que o tornem impossí- estimulantes4 mas que trazem importantes efeitosvel de ser trabalhado “ao natural”, donde o uso de colaterais como anorexia, perda de peso e insônia. Adrogas psiquiátricas terão a finalidade de deixar a cri- periciazina (embora não comentado em nenhumança em condições de: artigo) e a Clorpromazina são muito bem tolerados e com bons resultados. A Clonidina é uma ótima opção• uma convivência familiar menos prejudicada; para os quadros hiperatividade refratária a outras• uma vida social menos turbulenta, hiperativa, medicações ou quando os efeitos colaterais são impetuosa, auto-agressiva, obsessiva, etc; impeditivos. A experiência mostrou-me que quadros• ser trabalhada pelos outros profissionais (Terapia de hiperatividade e turbulência com a característica Ocupacional, Fisioterapia, Musicoterapia, de início súbito mas de manutenção constante pode Fonoaudiologia, Psicologia, etc); ser causado por dor, sendo a odontalgia uma causa• conseguir adquirir o conteúdo pedagógico formal; frequente.• atingir a performance de sua potencialidade. O Haloperidol tem indicação nos tic’s, assim como o Pimozide e também quando a turbulência Outra reação comum é a resistência em aceitar não cede com outras medicações. É um ótimoque as melhoras foram obtidas pela medicação. medicamento, possuindo perfil comparável aSempre existe uma busca de explicação, de outra Risperidona, apesar da sedação que pode provocar,ordem, que é diretamente proporcional a rapidez e de causar impregnação (forma mais comum é amelhora sintomatológica obtida pela criança. acatisia onde a criança fica mais inquieta) e deprimir Por outro lado encontramos familiares que são o humor. Esse último fator deve ser seriamentecientes da necessidade da medicação e mesmo avaliado pois algumas vezes os afetados estãotemendo reações adversas buscam melhoria da deprimidos (diagnóstico difícil nessa clientela) eperformance da criança através dessa via. pioram com essa medicação. Nas situações onde A todos os pais e responsáveis os efeitos adversos ocorrem sinais de impregnação a utilizaçãodas medicações devem ser expostos e escritos no concomitante de Biperideno ou mesmo deprontuário do/a paciente. Sabe-se por exemplo que os prometazina deve ser considerada.neurolépticos (Haloperidol, Periciazina, Clorpromazina, A Tioridazina é muito bom para os quadros deLevopromazina, etc) e talvez os anti-psicóticos atípicos impulsividade e para os adolescentes cuja excitação(Risperidona, Olanzapina, etc.) possam causar sexual esteja causando irritabilidade e agressividadediscinesia tardia (sinais de movimentos automáticos (importante salientar efeitos colaterais comuns comode musculatura facial, do pescoço e das mãos) e que o prolongamento de espaço QT na condução cardíacaisso ocorre devido a um tipo de lesão cerebral (núcleos e o aumento de peso).da base) irreversível. Pessoalmente coloco a questão Para os quadros de agressividade pode-se usar tam-em discussão dentro da lógica custo-benefício onde bém a Clorpromazina, a Risperidona (3,4,12), apesarquem decide é a família. do aumento de peso, os Beta-Bloqueadores (8) e o Ao neurologista cabe o importante lugar do Pimozide . Outra medicação muito boa paratratamento dos transtornos do SNC como as epilepsias, agressividade é a zuclopentixol, mas que frequente-as síndromes degenerativas, paralisias, tumores, etc. mente causa impregnação.O psiquiatra deve ter ciência psicopatológica, de A Naltrexona está indicada nos casos de auto-dinâmica familiar, de farmacologia e da atuação dos agressividade grave, porém sendo hepatotóxica deveoutros profissionais. Como as co-morbidades ter monitoramento sistemático.4 Não obtive boas respostas a essas drogas com os portadores de autismo infantil.40
  • 40. 3º Milênio A resposta terapêutica aos quadros depressivos e In: Schwartzman JS. Autismo Infantil. Sãoobsessivos não apresentam um padrão específico, Paulo.Mennon.1995.respondendo bem a Clorimipramina e aos inibidores (6.) Martineau J et alli. Brief Report: Na oppende recaptação de serotonina. Os moduladores de middle-term study of combined vit B6-Magnesiumhumor também trazem boas resposta (9,11) e devem in a subgroup of autistic children selected on theirser sempre considerados nas pessoas que ciclam sensitivity to this treatment. J Autism Dev Disord,frequentemente, em geral demonstrado por distúrbios 1998,18:(3):435-47.no comportamento. (7.) McDougle CJ, Price LH & Volkmar FR. Child A utilização de vitamina B6 associada com and Adolescent Psychiatric Clinics of NorthMagnésio (6) em altas doses traz em alguns casos America,1994,3(1):1994ganhos cognitivos temporários, melhorando a (8.) Mercadante, MT. Farmacoterapia doatenção e portanto aumentando o interesse por Distúrbio Autista. In: Assumpção Jr FB. Transtornosfatos do meio ambiente. Invasivos do desenvolvimento Infantil. São Paulo. Lemos Editorial & Gráficos LTDA.1997:pp91-104.Nome Dosagem Nome Dosagem (9.) Pliska SR et alli. The Texas Children’s Medication Algorithm Project: Report of the TexasHidrato Cloral (11) 30 - 50 mg/kg Propanolol (8) média de 150 mg/dia Consensus Conference Panel on MedicationsMetilfenidato (9) 5 – 60 mg/dia Naltrexona (8) 0,5 – 2 Treatment of Childhood Attention-Defficit/ mg/kg/dia Hyperactivity Disorder. Part II: Tactics. J Am Acad ChildClorpromazina acima de 6 meses de Clorimipramina (8)0,5 – 3 Adolesc Psychiat. 2000,39(7), 920-7. idade 3,3 mg/kg/dia mg/kg/dia (10.) Rosenhall U et alli. Autism and hearing loss.Haloperidol (9) até 10mg/dia Fluoxetina (11) 20 – 80 mg/dia J Autism Dev Disord.1999,29(5);349-57. (11.) Santosh PJ & Baird G. Psychophar-Pimozide (8) 3 – 8 mg/dia Fluvoxamina (11) 50 – 300 mg/dia macotherapy in Children and Adults with Intellectual Disability. The Lancet,1999,254(17):233-42.Clonidina (9) 0,05 – 0,4 mg/kg/dia Sertralina (11) 25 – 200 mg/dia (12.) Schreier HA. Risperidone for young children with mood disorders and aggressive behavior. J ChildTioridazina 05 – 3 mg/kg/dia Divalproato (9) 15 mg/kg até 1.250 mg/dia Adolesc Psychopharmacol,1998, 8(1):49-59.Risperidona (3,11) 1 – 6 mg/dia Piridoxina(6) . . . até 30 mg/dia Lactato magnésio . . . 10 mg/dia O tratamento médico deve ser sempreconsiderado como uma possibilidade ultrapassandoa questão se o profissional é ou organicista, é ou nãoafeito ao ideário psicodinâmico. Devemos sim, nosater ao que melhora a criança independente linha deatuação do profissional.Endereço para correspondência:camargos@pobox.com / www.autismo.com.brREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (1.) Pinheiro MLS, Poelman AMSS, Camargos Jr.W. Avaliação Psicométrica da Inteligência de CriançasPortadoras de Transtornos Invasivos do Desen-volvimento. Temas sobre Desenvolvimento, 2001, 10:(55); 14-8 (2.) Camargos Jr W. Resultado de Aplicação deEscala Portage em 30 crianças portadoras de AutismoInfantil – pôster. XIV Congresso Brasileiro da ABENEPI.Belo Horizonte, setembro, 1997. (3.) Cohen AS et alli. Risperidone for aggressionand self-injurious behavior in adults with mentalretardation. J Autism Dev Disord, 1998, 28(3): 229-33. (94.) Hellings JA. Treatment of ComorbidDisorders in Autism: which regimens are effective andfor whom? Medscape Mental Health, 2000, 5(1). (5.) Rosenberg R. Farmacoterapia no Autismo. 41
  • 41. Transtornos Invasivos do DesenvolvimentoSEÇÃO II – TEMAS DA O INGRESSO NO MUNDO SOCIAL É na sutileza do repertório comunicativo dasPSICOLOGIA crianças, bem antes da emergência das primeiras palavras, que se encontra a chave do reconhecimento de possíveis comprometimentos, que vão além de um “atraso” do desenvolvimento. Os estudos sobre bebês, especialmente a partirCAPITULO VIII do início da década de 80, têm comprovado a marcante capacidade do recém-nascido em discriminar sinais do comportamento humanoSINAIS PRECOCES DE (Trevarthen, 2000). O bebê reage aos estímulos sociais e comunica suas necessidades e “desejos”, usandoCOMPROMETIMENTO SOCIAL NO todo o seu pequeno corpo. Modifica a expressão daAUTISMO: EVIDÊNCIAS E face, a entonação da voz e o movimento dos braçosCONTROVÉRSIAS e pernas, quando na presença de pessoas. Essas reações tornam-se cada vez mais complexas, naCleonice Bosa medida em que o bebê distingue pessoas de “coisas” e diferencia pessoas familiares, das estranhas. Certas Os bebês nascem com uma notável capacidade habilidades do recém-nascido como, por exemplo, apara prestar atenção ao mundo físico ao seu redor. preferência em focalizar a atenção na face humana,Antes mesmo do nascimento, já reagem e em especial os olhos, e o reconhecimento do odorrespondem a, por exemplo, diferentes intensidades do leite materno e da voz materna, não podem maisde som e luz. Contudo, nada disso compara-se à ser tratados como meras suposições. O primeirograndiosidade da habilidade para comunicar-se interesse do ser humano é, sem sombra de dúvida,com outros seres humanos, demonstrada logo após um outro ser humano. No início, o apego é em relaçãoo nascimento. àqueles que lhe deram a vida, protegem, afagam e A análise de vídeos, envolvendo a observação alimentam; os pais constituem a fonte inicial dede bebês, tem possibilitado o conhecimento sobre conforto e de segurança (Bowlby, 1969; Brazelton,a precocidade das competências sociais dos 1988). Mas aos poucos, o interesse amplia-se paramesmos. Tal conhecimento tem conduzido à incluir outros, com os quais vai dividir as suaselaboração de explicações sobre as bases do descobertas pelo mundo.desenvolvimento humano, ancorada na idéia de Por outro lado, o impacto dessa capacidade doque todos nós somos equipados, ao nascer, com bebê nos adultos é imenso. Estes últimos atuam,habilidades para nos orientarmos em direção ao intuitivamente, no sentido de deflagrar, cada vez“outro”. Mais do que o interesse pelo mundo físico, mais, as reações de receptividade do bebê ao contatosão a busca e respostas à proximidade de outro ser humano. Acentuam suas expressões faciais,humano, que desencadeiam uma gama de modificam a voz, alterando o seu ritmo e espaçandocomportamentos no bebê. as verbalizações, quando se dirigem ao bebê. Esse comportamento é observado em diferentes culturas Nesse texto, inicialmente, discute-se algumas e parece se manter devido à atração que essa formaquestões sobre o desenvolvimento da comunica- de interagir exerce sobre os pequenos. Os bebês eção e interação social, em bebês ditos “normais”, seus pais, em condições apropriadas, “ajustam-se”,tais como, modos e seqüência de expressão dos mutuamente, e embarcam numa viagem rumo aocomportamentos comunicativos e sua relação com compartilhamento de suas experiências. Cada um traza linguagem. Também será enfocada a forma como na sua bagagem, tanto a capacidade para expressarse dá o ingresso da criança no mundo físico e a sinais como para codificá-los (Bruner, 1981). Essautilização da exploração dos objetos como media- sintonia serve ao propósito de sobrevivência, aodor da interação entre o adulto e a criança. Em mesmo tempo em que funciona como umaseguida, aborda-se a questão da identificação de “garantia” contra o que os etologistas identificamsinais precoces do “autismo”, apresentando-se tan- como um dos maiores medos do ser humano – o deto as evidências acumuladas nesse campo quanto estar só (Bowlby, 1969). As trocas afetivas são, então,as controvérsias. Essas discussões têm implicações a primeira forma de relações recíprocas que o bebêpara avaliação diagnóstica e intervenção. vivencia. Cedo, ele aprende que suas ações não são As noções aqui discutidas são compreendidas em vão. Logo percebe que o mundo ao seu redora partir da abordagem sócio-cognitiva, cujo foco possui uma natureza “relativa”.principal é a compreensão dos processos ligados A observação sistemática de bebês temao desenvolvimento da noção de si mesmo e das testemunhado que, desde os dois meses de idade, aoutras pessoas. O ponto de partida é a noção de criança reage negativamente a experimentos queque os sistemas cognitivos de compreensão social alteram a atmosfera natural da interação mãe-bebênão podem ser dissociados dos afetivos. (Trevarthen, Aitken, Papoudi & Robarts, 1996). Por42
  • 42. 3º Milênioexemplo, quando as mães foram instruídas a olharem O interessante é que muitos aspectos da qualidadepara seus bebês, mas a permanecerem quietas e não desses jogos (ritmo, batidas, etc.) são similares eminterativas e, portanto, diferentes do seu estilo diferentes culturas, cujos costumes e linguagem sãointerativo habitual, os bebês mostraram-se “aflitos”. totalmente distintos. Mais uma vez, argumenta-seAs reações registradas foram de maior agitação e que o desenvolvimento das capacidades motoras echoro, comparados aos sorrisos e vocalizações, perceptivas é imerso num contexto interativo. O bebêpresentes nos contextos de interação livre. Aos três descobre as propriedades do mundo físico, motivadomeses, as reações foram diferentes: os bebês não somente pelas suas próprias capacidades paraaumentaram a exploração do ambiente e, agir sobre os objetos, mas pelas “mensagens” enviadasocasionalmente, dirigiram o olhar às mães e emitiram por pais sensíveis às suas vivências. O adulto atentosinais para chamar a sua atenção. Isso parece indicar “lê”, “traduz”, “narra” e confere um “sentido” àsque esses bebês contaram com os seus recursos atividades do bebê que, por sua vez, experimenta umcognitivos (exploratórios) para lidar com a “quebra” senso de maestria (Bruner, 1997).da interação – habilidade que o bebê mais novo No segundo semestre de vida, as competênciasparece carecer. Esses resultados demonstram quão comunicativas do bebê evoluem, dramaticamente.cedo o bebê começa a aprender a extrair significados Suas “intenções” tornam-se cada vez mais claras.das expressões dos outros, em especial das dos seus Bowlby (1969) já descrevera os protestos veementespais, e a reagir à ausência delas. do bebê, quando a mãe se afasta: chora, agarra-se e Buscar, responder ou manter a atenção de outro locomove-se até ela, não deixando dúvidas sobre suasser humano é uma tarefa precoce, que possui “intenções” de busca de proximidade. Torna-se cadadesdobramentos importantes para o futuro vez mais hábil para mostrar o que quer: estica osdesenvolvimento afetivo e cognitivo do bebê. braços em direção ao adulto para ser pego no colo;Evidência disso provém de estudos demonstrando faz isso olhando-o nos olhos e modulando choro ouque bebês, vítimas de severa privação social, nos resmungos, conforme a reação da outra parte.primeiros meses de vida (abandono, maus tratos, Mudanças nesses comportamentos iniciais do bebêetc.), apresentaram um funcionamento cognitivo em sinalizam para o adulto se o desfecho foi ao encontronível de deficiência mental e comportamentos das suas expectativas ou não. Quando necessita dasemelhantes aos encontrados no autismo (Tanguay, assistência do adulto para obter objetos ou eventos2000). Pode-se dizer que o desenvolvimento de (ex: acionar um brinquedo mecânico) é capaz de fazê-habilidades cognitivas, tais como a atenção e lo, muito antes da emergência das primeiras palavras.memória, emergem e se “complexificam”, a partir Toca o adulto, pega a sua mão e o conduz até o lugardas experiências interativas iniciais. ou objeto de interesse, alternando o olhar entre o A partir do segundo trimestre de vida, o bebê adulto e o objeto. Tudo isso é acompanhado pordesenvolve, rapidamente, habilidades motoras que o expressões faciais e vocais que assinalam, de formacapacitam a agir, cada vez mais, sobre o ambiente clara, as suas “vontades” (Messer, 1994). O bebêfísico. Desafiar a própria gravidade para manter a descobre e usa as propriedades comunicativas dascabeça elevada e firme ou o controle do corpo é um suas expressões afetivas e gestos. Quandopasso essencial no desenvolvimento do amedrontado, cansado, doente ou com fome, buscacomportamento exploratório. Os objetos são agora o cuidador (a principal figura de apego) e esforça-se“inspecionados” com maior precisão. A curiosidade a para manter a proximidade com ele.respeito do movimento, textura e cheiros dos objetos A partir dos nove meses de vida, ganha espaço ocompete com a motivação para explorar o corpo de reconhecimento, da parte do bebê, de que as outrasoutra pessoa ou o seu próprio. Mas a busca pela pessoas são agentes de contemplação e não somentecompanhia do outro não é abandonada nessa etapa. de ação (Hobson, 1993). Ou seja, não existem apenasEntretanto, o interesse quase que “exclusivo” pelas para nos assistirem nas nossas necessidades, maspessoas, em especial pelas figuras materna ou paterna, também para compartilharem conosco, interesses eagora se alterna com o interesse pelos objetos. A “prazeres”. O bebê está a caminho de conceber asintegração entre os mundos físico e interpessoal outras pessoas como dotadas de seus própriosconstitui mais uma difícil tarefa para o bebê. sentimentos, desejos e crenças.“Desequilíbrios” na cadeia interativa entre o bebê e a A busca por novidades amplia-se, assim como amãe, caracterizam esse período. Trevarthen (2000) “consciência” acerca de si mesmo e doschamou a atenção para o perigo das observações sobre comportamentos e “intenções” das pessoas que lheos momentos de “desinteresse do bebê pelo adulto”, são familiares. A criança busca, ativamente, anessa etapa, serem erroneamente interpretadas como companhia das pessoas; adora “se exibir”, “fazer“problemas no vínculo mãe-bebê” Os adultos também parecem reagir a esse marco gracinhas” e obter aplausos. Com isso, diverte osdo desenvolvimento, pois suas formas de interação outros e a si mesma. A capacidade imitativatornam-se qualitativamente diferentes e mais intensifica-se, possivelmente como um meio de obtercomplexas. Utilizam os objetos do mundo físico para “aprovação” e um senso de “pertencimento” aomediar a interação com o bebê e o fazem através de, grupo social. Essa busca pela “parceria” e companhiapor exemplo, canções e jogos sociais (Bruner, 1981). dos outros se sofistica, progressivamente, tomando 43
  • 43. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoformas de verdadeira “cooperação”. A criança mais comunicação.Os meios simbólicos de expressão,do que nunca, está atenta ao modo como as pessoas entretanto, não se restringem à fala ou ao sistemavêem o mundo e como usam os objetos contidos nele. auditivo. Estando ligada aos diferentes sentidos, pode- O interesse do bebê amplia-se, da exploração das se pensar em “diferentes linguagens” que são, alémpropriedades dos objetos (ex: cheiro, textura, forma, de ouvidas, “sentidas e vistas”. Evidentemente, a codificação desses sinais da criança requer sensibili-etc.) para a descoberta da sua função. O bebê dade da parte de seus cuidadores. O que é percebidodemonstra uma grande atração por brincadeiras pelos pais é devolvido para a criança; os adultos agemvigorosas ou repetitivas, principalmente aquelas que como uma espécie de “narradores” das atividades“violam” expectativas sobre ações ou movimentos do filho. A criança, por sua vez, percebe, cada vez(queda de objetos, “coisas” que somem e reaparecem, mais, o eco de suas ações, numa “circularidade”que aumentam e diminuem de tamanho, que marcada por um esforço recíproco de cada um paraproduzem ruídos súbitos, etc.). Abrir e fechar portas, estar em sintonia com o outro.acender e apagar a luz, erguer e derrubar barreiras A relação com os objetos acompanha essassão exemplos de atividades favoritas, que o auxiliam mudanças. Já mencionamos a evolução daa perceber que as suas ações têm um impacto no manipulação/exploração para a descoberta dasambiente. Com isso, cresce o senso de competência funções dos objetos (ex: apertar botões, puxar cordas,(Trevarthen & cols., 1996). realizar encaixes, etc.). Logo, os objetos passam a ser Uma das características mais importantes dessa usados em substituição a outros, que estão ausentes.fase é a forma de comunicação que o bebê utiliza Da mesma forma, as propriedades dos mesmospara compartilhar as suas experiências e descobertas. podem ser “recriadas” de infinitas formas, nasAs vocalizações são combinadas com os gestos, num chamadas brincadeiras de faz-de-conta. Assim, umesforço para fazer comentários e indicações sobre o bloco de madeira pode ser um carro ou um alimento;foco do seu interesse. O objetivo aqui é o atribui-se “calor” a uma imaginada vela de aniversário,compartilhamento de interesse pelo simples prazer etc. Com isso, recriam-se também as atividades doque isso traz (Carpenter, Nagell & Tomasello, 1998). cotidiano, assim como os conflitos, as incertezas, osGestos como apontar, atos de trazer e mostrar objetos medos. Os comportamentos dos adultos, maispara o adulto, alternados com o olhar em direção a freqüentemente imitados, são aqueles ligados àele, por exemplo, constituem formas “não-verbais” higiene, alimentação, lazer e sono. Inicialmente, essasde fazer convites, perguntas para obter informações atividades são dirigidas a ela própria: usa um penteou esclarecimentos sobre os objetos - o que são e de brinquedo para pentear o próprio cabelo oupara que servem. Esse movimento orientado para o “alimenta-se”, usando um “kit de jantar”. Mais tarde,outro engendra complexas cadeias de interação social. essas ações são dirigidas aos bonecos e similares.A observação de uma criança, nessas situações, não Dessa forma, a criança reproduz não somente a suadeixa dúvidas sobre a sua capacidade de “bater papo”, rotina, mas também as emoções e os conflitos; umamuito antes da emergência da “fala”. É nesse contexto forma de lidar com sentimentos tão intensos e, muitasque ela desenvolve a capacidade de avaliar situações vezes, antagônicos. Afinal, é difícil compreender quedo ambiente (por exemplo, como ameaçadoras ou se pode amar e sentir raiva da mesma pessoa! Cenasafáveis), a partir da “leitura” das expressões de carinho ou expressões de raiva são comuns duranteemocionais maternas (facial e gestual) – uma área de as brincadeiras em que as relações familiares sãoestudos da psicologia do desenvolvimento, “recriadas”.denominada “referência social” (Messer, 1997). As brincadeiras de faz-de-conta tornam-se cada Progressivamente, o bebê percebe que as pessoas vez mais elaboradas, na medida em que aumenta aapresentam diferentes expressões emocionais, capacidade de representar. A linguagem desenvolve-atitudes e interesses, em relação aos mesmos eventos. se e permite à criança trocar as suas experiências comPor outro lado, podem reagir de forma semelhante a as outras pessoas. Durante as brincadeiras, a criançasituações diferentes. O mundo se “relativiza” aos mostra a visão que tem de si e dos outros; experimentaolhos da criança; ela aprende que as propriedades vários “papéis”. Pode ser o pai, a mãe, o médico, odos objetos podem ser descoladas de sua aparência dentista, o balconista. Pode ser quem quiser. E isso éimediata. Aos poucos, reconhece que o olhar, a voz, apenas uma das grandes formas de fazer sentido doos gestos das pessoas, mudam conforme o contexto. que é ser “gente grande”, do que as pessoas pensam,As coisas podem ser chamadas de “bonitas” num sentem e acreditam – o que os teóricos domomento e de “feias” em outro; a criança é “grande” desenvolvimento chamam de habilidade paraem certas circunstâncias e “muito pequena” em desenvolver uma “teoria da mente” (Baron-Cohen,outras. Assim segue a caminhada, na trilha das 1995).sutilezas e contradições das relações humanas, rumo Desde o primeiro olhar para o rosto humano atéà sofisticação da capacidade simbólica. a compreensão das emoções e ações dos outros e O ingresso no mundo das convenções e rituais é das regras que regem uma cultura, há uma grandeimpulsionada pela motivação para compreender e caminhada. Infelizmente, nem todas as criançasfazer-se compreender – a essência da chegam até aqui. O autismo parece ser o protótipo44
  • 44. 3º Milêniodessa situação. Acredita-se que os fatores que ainda são intensas, o mesmo não ocorre com relaçãodificultam esse percurso podem estar presentes desde ao segundo semestre de vida, principalmente após osa “largada” dessa caminhada ou mesmo antes dela, nove meses. Conforme discutido na introdução, a partirconforme os estudos na área da neurobiologia do dessa idade, emerge a habilidade para compartilhar asautismo (Tanguay, 2000). descobertas sobre o mundo ao redor, através da atividade gestual, da qualidade do olhar e da expressão emocional, que são integrados no ato comunicativo. ÉSINAIS PRECOCES DE COMPROMETI- nessa fase, em especial, que os pais começam a notarMENTO SOCIAL NO AUTISMO que seu filho raramente busca ou “chama” pelo adulto As informações sobre o desenvolvimento para compartilhar suas experiências de formainicial de bebês, mais tarde diagnosticados como espontânea. É muito importante diferenciar esse tipo“autistas”, têm sido controversas. Alguns estudos de situação daquelas nas quais a criança “responde” àmostraram que esses bebês, comparados a outros estimulação dos pais ou busca a sua proximidade,sem problemas de desenvolvimento, tenderão a quando está cansada, com fome, ou precisando deapresentar menor freqüência de contato olho-a-ollho, assistência. O que é ressaltado aqui é a naturezasorriso e orientação para a face, durante interações espontânea e recíproca da busca pelo adulto (e maiscom suas mães, desde os primeiros meses de vida. tarde de outras crianças) pelo simples prazer eExistem também resultados sobre a menor freqüência necessidade de compartilhamento – situação que parecedo balbucio ou de resposta ao ser chamado pelo ocorrer mais raramente, no caso do autismo. Parecenome, em comparação aos bebês de grupos de faltar à criança a “intuição” de que as pessoas sãocontrole, observados no final do primeiro semestre. também agentes de contemplação, com interesses tãoEntretanto, não podemos esquecer que outras similares e ao mesmo tempo tão diferentes dos dela.pesquisas não conseguiram demonstrar qualquer Vários estudos têm demonstrado que essaevidência de comprometimento nesse período, seja habilidade distingue crianças com autismo daquelasutilizando a observação de vídeos domésticos ou com outros comprometimentos no desenvolvimentoinformações dadas pelos pais (ver Bosa, no prelo, para como, por exemplo, com deficiência mental ouuma revisão mais detalhada; Trevarthen & cols, 1996). sensorial e com transtornos da comunicação (ver Tanguai, 2000, para uma revisão). Esse aspecto é A partir disso, pode-se levantar as seguintes importante porque a falta de grupos comparativosquestões: (“controle”), de certa forma limita a generalização dos resultados encontrados a respeito de 1) Os comprometimentos “sociais” podem, de comprometimentos em outras áreas dofato, não estar presentes desde o 1o semestre de vida comportamento social e que podem ser atribuídosdo bebê; ao “autismo” (ex: diferenças quanto a sorriso, balbucio, etc.). Entre os resultados de estudos, 2) Geralmente estão presentes, mas os pais comparando essas crianças a grupos de controle,podem não notar porque: estão a baixa freqüência da atividade social gestual (dar tchau, soprar beijos, acenar com a cabeça em sinal de assentimento ou negação); mostrar ou trazer• Essas dificuldades são sutis objetos para o campo visual do adulto (fora do• Os pais não concebem os comprometimentos contexto de solicitação de assistência); virar a cabeça como tais porque são inexperientes quanto aos em direção ao adulto, quando chamado pelo nome; parâmetros de desenvolvimento de um bebê apontar (como forma de fazer “comentários” e não• Os pais não “notaram” o problema, pelo sofrimento para pedir coisas), etc. A ênfase é no caráter que isso despertaria. espontâneo, amplo, flexível e cooperativo desses comportamentos e não em “respostas isoladas”. Entre os fatores que contribuem para esse último Contudo, salienta-se que o termo “raramente”,item estão a falta de experiência e convivência com quando empregado para descrever resultados decrianças, da parte dos pais, e a relativa freqüência da comportamentos sociais, não quer dizer “ausente”.cultura do “vamos esperar mais um pouquinho” de Da mesma forma, “baixa freqüência de iniciativasalguns profissionais da saúde. Isso porque, sociais recíprocas” não é sinônimo de “não-geralmente, os encaminhamentos só ocorrem comunicativo e não-interativo”. De fato, a noção dequando há atraso importante da “fala”, ainda que que essas crianças evitam o contato com as pessoas,possíveis “desvios” sejam observados na área da deliberada e persistentemente, não tem recebidosociabilidade, mais cedo. De fato, ao redor dos 18 apoio empírico. As interações com os pais, pormeses, muitos pais já “desconfiam” que algo não exemplo, parecem se caracterizar por uma alternânciaestá bem, no que se refere ao desenvolvimento social entre a busca e o retraimento. Esse último aspectodo bebê, embora as investigações, em geral, iniciem pode ser explicado como uma “retirada” estratégicamais tarde. para lidar com o excesso de estimulação social. A Se as controvérsias quanto à identificação de noção implícita nesse raciocínio é de que o sercomprometimentos no 1o semestre de vida do bebê humano é uma fonte rica em estímulo (visual, auditivo 45
  • 45. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoe tátil), cujo impacto na criança é o de sobrecarga – A manipulação e exploração de objetos, emdaí a necessidade de “pausas” na interação (Dawson geral estão presentes na fase pré-escolar, podendo& Lewy, 1989). O interessante é que estudos na área chegar ao nível do que antes descreveu-se comoda psicologia do desenvolvimento demonstraram “brinquedo funcional”. De fato, essa habilidadeque um comportamento semelhante é observado em pode, inclusive, mostrar-se superior à de umabebês, principalmente no 1 o semestre de vida, criança sem autismo, da mesma faixa etária. Entrepossivelmente como forma de regular a entrada da as atividades comumente observadas citam-se aestimulação sensorial (Trevarten & cols, 1996). Outra manipulação de botões, cordas, ou manivelas parapossível explicação para a baixa freqüência de contato acionar brinquedos, assim como encaixes eocular é a de que a criança não olha porque “não emparelhamento de materiais. Essas atividadessabe” a função do olhar na comunicação e não porque podem ser utilizadas, nas intervenções terapêuticas,“não quer” olhar. como base para o exercício de outras habilidades A noção de que a criança com autismo não importantes para a comunicação, como, pordemonstra comportamentos de apego aos pais exemplo, alternância de “turnos” ou mesmo detambém não tem sido confirmada por estudos “papéis”, com um “parceiro”.(Tanguay, 2000). Tanto entrevistas com os pais quanto A observação cuidadosa da forma como aa observação direta dessas crianças mostram a criança se relaciona com os brinquedos écapacidade em discriminar as figuras de apego (em informativa sobre o seu nível de linguagem e seugeral, os pais) de estranhos e de recorrer a eles em mundo interno (afetivo). Freqüência, contexto esituações de tensão ou fadiga. Os aspectos amplitude da atividade exploratória são aspectos acomunicativos dos comportamentos de apego é que serem identificados, devido às implicações paraparecem ser qualitativamente diferentes. Por exemplo, intervenção. Na verdade, episódios de brinquedoa “intenção” de pedir colo pode não ser expressa de simbólico (ex: fazer um carrinho “andar”, construirforma tão clara quanto esticando os braços e olhando uma “máquina”, alimentar uma boneca) têm sidopara a face do adulto, mas o comportamento de observados em pré-escolares com autismo. Todavia,“agarrar-se” ou tentativas de “escalar” o corpo do essa atividade tende a ser limitada, repetitiva eadulto podem estar presentes. São também pouco espontânea, em contraste com a que podecontroversas as idéias a respeito da resistência ao ser observada em crianças já aos 18 meses de idadecontato físico. Isso parece depender mais de com quem (Charman, 1997).a criança está em contato (familiar ou não) e em que Enfim, conhecer a extensão tanto daquilo quecircunstâncias isso ocorre. Acredita-se que a criança denominamos “comprometimento social” quan-tende a aceitar melhor o contato físico, com outras to das habilidades é fundamental para a compre-pessoas que não os pais, quando a iniciativa parte dela ensão dessas crianças, em sua singularidade. A ex-própria e em situações “previsíveis”. Por exemplo, os periência clínica, integrada ao conhecimento ge-“beijos” de saudação ou despedida são em geral bem rado pelas pesquisas, dissolve a cristalização doaceitos por essas crianças, embora comumente mito que se criou em torno do autismo – o da cri-ofereçam o rosto para ser beijado, ao invés de beijar. ança isolada num “mundo impenetrável”. O fun- Por outro lado, pais e profissionais devem estar damental é investigar não apenas se uma deter-atentos à qualidade da busca pelo adulto. É comum minada habilidade ou comprometimento está pre-crianças com autismo direcionarem a atenção do sente ou não, mas a forma que assume em termos deadulto, predominantemente para situações que fazem freqüência, intensidade e amplitude de contextos.parte de seus interesses restritos ou estereotipados. Mais do que isso, as observações devem contemplarPor exemplo, certa vez, um casal empolgou-se com os aspectos evolutivos da criança, antes de seremo interesse do seu filho por computadores, pois cada considerados “pouco comuns”. Muitos dos compor-vez que os via chamava os pais e apontava para a tamentos concebidos, a princípio, como “inadequa-máquina nas vitrines. Mais tarde perceberam que, na dos” (ex: estereotipias motoras, ecolalia, persistênciaverdade, o que chamava a atenção da criança era o em tópicos), são muitas vezes, as únicas ferramentasmanual de instrução – foco de uma de suas que a criança dispõe, ao tentar comunicar desejos,“estereotipias”. Da mesma forma, uma investigação frustrações ou protestos. Cabe ao adulto identificarmais cuidadosa revela que as “iniciativas de as “mensagens” enviadas e devolvê-las à criança, decompartilhamento” podem, de fato, restringirem-se modo que ela sinta que o que faz, independente dea personagens de desenhos animados, marcas de como faz, não cai no vazio.carros, texturas de objetos (muros, folhas, etc.) entre Os relacionamentos humanos são como barcosoutros – foco de interesse específico da criança. Esse que navegam. Alguns contam com sofisticadasaspecto é fundamental, pois o diagnóstico de autismo bússolas para enfrentar a grandeza e os mistériospode ser enganosamente descartado com base na do mar, enquanto outros se orientam simplesmenteidéia de que a criança é “comunicativa” (como se no pelo sol. Cada um faz o seu percurso com osautismo não houvesse essa capacidade), sem ter sido instrumentos que dispõe. Desconhecer aslevado em conta a natureza da comunicação. Essa diferenças, dentro dessa realidade, é deixar o barcoobservação vale também para o brinquedo. à deriva...46
  • 46. 3º MilênioReferências Bibliográficas CAPITULO IX (1. ) B a r o n - C o h e n , S . M i n d b l i n d n e s s .Cambridge, MA: MIT, 1995. (2.) Bosa, C. Atenção compartilhada e A PARTICIPAÇÃO DOS PAIS NOidentificação precoce do autismo. Psicologia, TRATAMENTO PSICANALÍTICO COM AReflexão e Crítica. (no prelo). CRIANÇA AUTISTA: REFLEXÕES (3.) Bowlby, J. Attachment and loss: Part I.London: Hogarth Press, 1969. (4.) Brazelton, T. B. O desenvolvimento do Maria Izabel Tafuriapego (D. Batista, Trad.). Porto Alegre: ArtesMédicas, 1988, (Original publicado em 1981). O tratamento psicanalítico da criança autista tem (5.) Bruner, J. The social context of language recebido, há mais de meio século, críticas incisivas, oriundas do saber científico clássico. As críticasas acquisition. Language and Communication, 1 decorrem de dois pontos básicos: da suposta(2-3), 155-178, 1981. comprovação da natureza orgânica da síndrome, (6. ) Bruner, J. Atos de significação (S. Costa, caracterizada como inata e crônica, e da incapacidadeTrad.). Porto Alegre: Artes Médicas, 1997, (Original cognitiva da criança autista de perceber a si mesma,publicado em 1990). de se comunicar, de brincar e criar fantasias, itens (7.) Carpenter, M., Nagell, K. & Tomasello, M. fundamentais para a aplicação do métodoSocial cognition, joint attention and psicanalítico.communicative competence from 9 to 15 months Apesar de terem a sua importância, essasof age. Monographs of the Society for Research in considerações não fizeram ‘calar’ os psicanalistas.Child Development, 63, (4, Serial No 255), 1998. Estes continuam a trabalhar com crianças autistas, (8.) Charman, T. The relationship between joint motivados pelos resultados positivos de vários casosattention and pretend play in autism. Development tratados e pelo desenvolvimento teórico de conceitosand Psychopathology, 9, 1-16, 1997. inovadores; tudo isso permitindo uma melhor (9.) Dawson, G. & Lewy, A. Arousal, attention, compreensão do mundo interno dessas crianças e daand socioemotional impairments of individuals teoria relacionada às primeiras estruturações dowith autism. Em G. Dawson (Org.), Autism: New aparelho psíquico do infans.perspectives on nature, diagnosis, and treatment. Na literatura psicanalítica são encontrados muitosNew York: Guilford Press, 1989, pp.3-21. casos de tratamento de crianças autistas, tanto na (10.) Hobson, P. Understanding persons: The psicanálise individual quanto nas instituições. Nesserole of affect. Em S. Baron-Cohen, H. Tager- texto, discuto três casos clínicos, enfocandoFlusberg & D.J. Cohen (Orgs.), Understanding other especificamente a participação dos pais no tratamento psicanalítico da criança autista. Os doisminds: Perspectives from autism pp. Oxford: primeiros são casos clássicos da literaturaOxford Medical Publications, 1993, p. 205-227. psicanalítica. O terceiro é da minha experiência clínica. (11. ) M e s s e r, D . T h e d e v e l o p m e n t o f Trata-se de um caso que sintetiza o meu pensamentocommunication: From social interaction to sobre a participação dos pais no tratamentolanguage. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 1994. psicanalítico de crianças autistas. Um tipo de trabalho (12.) Messer, D. Referential commu-nication: psicanalítico influenciado, basicamente, pelas teoriasMaking sense of the social and physical worlds. Em de Bion, Winnicott, Dolto, Meltzer, Mannoni e Haag,G. Bremmer, A. Slater & G. Butterworth (Orgs.), Infant entre outros.development: Recent advances. East Sussex, UK: Esses casos não devem ser considerados, emPsychology Press, 1997, p. 291-306. hipótese alguma, exemplos para todos os (13.) Tanguay, P. Pervasive developmental tratamentos psicanalíticos de crianças autistas. NaDisorders: A 10-year Review. J. Am. Acad. Child prática, existem tantos modelos de tratamentoAdolesc. Psychiatry, 39 (9), 1079-1095, 2000. quanto as diferentes escolas da psicanálise. Os três (14.) Trevarthen, C. Intrinsic motives for casos relatados foram bem sucedidos (definido acompanioship in understanding: their origin, partir do desaparecimento dos sintomas) edevelopment, and significance for infant mental escolhidos entre vários outros que não tiveram ohealth. Infant Mental Health Journal, 22 (1-2), 95- mesmo resultado.131, 2000. De início, cabe ressaltar que o psicanalista utiliza (15.) Trevarthen, C. Aitken, K., Papoudi, D. & sempre um princípio básico: a constituição do eu éRobarts, J. Children with autism: Diagnosis and única e individual e interfere diretamente nainterventions to meet their needs. Londres: Jessica sintomatologia autística. Sendo assim, o quadroKingsley, 1996. sintomatológico da criança autista pode ser alterado no curso do desenvolvimento dela, em função da constituição do eu, da percepção dela mesma e das 47
  • 47. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentooutras pessoas. Apesar dessa possibilidade, a desentendimento advém da associação, realizada peladiminuição ou a eliminação dos sintomas autísticos, medicina, entre o tratamento de uma doença e a suaque eventualmente ocorrem no tratamento de etiologia.algumas crianças, não invalida a possível natureza O diálogo entre organicistas e cognitivistas, deorgânica da doença, como também não a certifica. um lado, em defesa do tratamento medicamentosoEssa conclusão, como se vê a seguir, está presente e psicopedagógico da criança autista, e ostanto na literatura médica quanto na psicanalítica. psicanalistas, de outro, que insistem, cada vez mais, O tratamento psicanalítico visa oferecer na terapêutica psicodinâmica, continua sendocondições para que a criança autista constitua a precário. A escolha de um dos modelos propostosnoção dela mesma e dos outros. A ausência da fala, parece, quase sempre, ser a saída mais fácil parado desenvolvimento cognitivo e uma possível marca aplacar as angústias de um dos dois grupos deorgânica da doença não são, em hipótese alguma, pesquisadores, aquele que não consegue conviverfatores que impedem o estabelecimento da relação com verdades oriundas dos dois lados do diálogo.analítica com a criança autista (este fato é mostrado Ao proceder dessa forma, o grupo imagina ternos três exemplos). realizado a escolha certa, permanecendo em um O método psicanalítico aplicado a uma criança conforto narcísico, a partir do qual pretende extirparautista leva em conta dois aspectos bem distintos. De os demônios oriundos do lado não escolhido. É, dessaum lado, a singularidade de cada relação analítica e forma, que o “diálogo de surdos” tem sido formadoas peculiaridades do mundo interno de uma criança e cristalizado, apesar de existirem “verdades” cadaem desenvolvimento. De outro, a compreensão da vez mais contundentes, advindas dos dois lados.doença Autismo infantil precoce, que afeta Uma tentativa de enfrentar esse “diálogo deigualmente o desenvolvimento das crianças surdos” tem sido dialogar com os pesquisadoresacometidas. A caracterização dessa doença, que não organicistas, a partir do próprio referencial médico, eleva em conta a singularidade do indivíduo, evoluiu com os psicanalistas, a partir do referencialaté chegar ao reducionismo biológico e cognitivista. psicanalítico. Assim, os estudos sobre asAo longo dessa evolução, determinada psicopatologias precoces do bebê e as modernasprincipalmente pela psiquiatria, pretendeu-se excluir teorias sobre as primeiras relações do bebê com oo tratamento psicanalítico da criança autista do mundo externo podem ser importantes paraprograma médico/psicológico, como está previsto transformar o “diálogo de surdos” em uma trocanos principais manuais de psiquiatria, a exemplo do científica construtiva (Hobson,1993, Alvarez,1992).manual da Associação Americana de Psiquiatria (DSM- Segundo estudos da neurologia e da genética, oIV,1991). Ou seja, no meio médico, tem-se adotado gene não é determinante na evolução sintomática dacomo alternativa única e excludente o tratamento doença, e o Autismo infantil precoce não pode sermedicamentoso, comportamental e psicopeda- explicado simplesmente por uma determinadagógico da criança autista. Neste tipo de tratamento, anomalia genética (Feingold,1984, Tassin,1989 esão esperadas apenas a redução dos sintomas e a Jeammet,1991). Mais ainda, a suscetibilidade genéticaadaptação da criança autista à vida social, escolar e a uma certa doença é influenciada por variáveis, tantofamiliar, uma vez que, segundo o modelo médico, o de natureza neurobiológica e neuroimunológicaAutismo infantil precoce é uma doença inata e quanto psicológica, ou seja, a relação com o mundocrônica. externo influencia a maturação do sistema nervoso A grande maioria dos psicanalistas não concorda central, que não é necessária e totalmentecom essa prescrição terapêutica atrelada à etiologia determinado pela herança genética.da doença. Da mesma forma, acontece com muitos Com o mesmo pensamento, contrário às idéiasautores, inclusive da área médica, que atestam a da psiquiatria tradicional, Tallis (1997) demonstra nopossibilidade de pacientes, mesmo com dano livro, “Autismo infantil:lejos de los dogmas”, que aneurológico serem ajudados emocional e noção de irreversibilidade do quadro autista deveriacognitivamente pela terapia psicanalítica, a exemplo ser questionada também no meio médico e nãode Spensley (1985). Nessa mesma linha de defesa de apenas pelos psicanalistas. Os trabalhos apresentadosoutros métodos de tratamento, Gianotti e outros no livro organizado por Lewis (1996), Child andpesquisadores, demonstram a melhora dos adolescent psychiatry, mostram também que a relaçãoeletroencefalogramas das crianças autistas com a mãe-bebê tem um papel fundamental nopsicoterapia (citado por Tustin,1990). No entanto, é desenvolvimento das estruturas cerebrais do bebê. Aimportante repetir: os resultados satisfatórios do mãe desempenha um papel regulador dos sistemastratamento psicanalítico da criança autista não de respostas específicas, fisiológicas eprovam necessariamente que a condição inicial da comportamentais do bebê (estímulos tácteis, visuais,doença não seja orgânica. Também não provam que sonoros e olfativos, distensão gástrica, temperatura,se trata de outra doença que não o autismo. Aliás, etc.). Quando o bebê está separado da mãe, todoexiste uma dúvida freqüente nas discussões de casos esse sistema regulador é perdido, e ocorremclínicos entre psicanalistas e organicistas sobre qual mudanças nos bebês, quando estes estão liberadosseria a natureza da síndrome. Todo esse de seu regulador. Da mesma forma, experiências com48
  • 48. 3º Milênioanimais comprovam que uma separação prolongada para essas relações: a função do cuidador, geralmenteda mãe e seu filhote causa uma série de alterações atribuído a mãe, como transformador dasfisiológicas neste último, provocadas pela perda da comunicações, das projeções e da capacidade dofunção reguladora da mãe. Quanto ao ser humano, bebê de se relacionar com a outra pessoa. Ou seja,as relações precoces entre mãe-bebê levam não ocorreu no contexto psicanalítico uma mudança deapenas à regulagem das funções fisiológicas do corpo, paradigma: o estudo exclusivo do intrapsíquico domas se constituem, também, em experiências básicas indivíduo foi complementado pelas investigações dasque permitem a constituição das primeiras relações do infans com o mundo externo, em especialrepresentações mentais. com o seu cuidador. J.D.Vincent (1991) especialista em biologia dasemoções, confirma que o recém-nascido já nasce comesquemas inatos de reconhecimento do rosto A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTOhumano, da voz e de estruturas sonoras. O autor PSICANALÍTICOdemonstra que, para surgir a expressão de sorriso no O primeiro tratamento psicanalítico de umabebê, enquanto resposta afetiva, precisa haver uma criança, supostamente autista, ocorreu na mesmaintegração entre as sensações do interior do corpo época em que surgiram no cenário psicanalítico dois(de fome, dor, desconforto físico, prazer e satisfação) modelos distintos de psicanálise com crianças emcom a representação de superfície ligada a elas. geral: o de Anna Freud (1927) e o de Melanie KleinSegundo Vincent, “é importante notar que a criança (1932). As duas analistas abriram uma controvérsiaapreende, através do afeto, o que sua mãe está no meio psicanalítico sobre a possibilidade de associarsentindo e, graças às suas representações emocionais, técnicas psicopedagógicas à análise de crianças. Annaque constituem os mapas de sinalização de seu corpo Freud defendia essa possibilidade, enquanto Klein aapaixonado, a criança compreende não somente o desconsiderava totalmente. Foi justamente Klein, querosto, mas o corpo de sua mãe; é através dessa troca, se intitulava a verdadeira herdeira do pensamentofeita na superfície, que é troca entre corpos, que se freudiano – no sentido de não utilizar técnicasconstitui o desenvolvimento intersubjetivo” (507). psicopedagógicas no tratamento de crianças – quem Em fim, pode-se observar, a partir dessa longa descreveu, pela primeira vez, a análise de uma criançaintrodução, que é possível contestar o determinismo autista de apenas três anos, “O Pequeno Dick”. Segundoorgânico sobre o qual a síndrome de Kanner vem Tustin (1985) e Hobson (1995), esse garoto teria sidosendo definida, não apenas pelos estudos classificado como autista por Klein, se a descrição dapsicanalíticos, mas, sobretudo, pela própria visão síndrome já tivesse sido apresentada por Kanner (fatoneurobiológica de alguns autores organicistas. Esses que somente ocorreu dez anos depois).últimos apontam a existência de dois fatores básicos Em 1930, ao descrever a análise de Dick, Klein fez apara essa constatação: o primeiro, a importância da seguinte descrição clínica: “Dick era uma criançarelação afetiva mãe-bebê no desenvolvimento normal diferente de todas as outras que eu já havia analisado,do infans, e, o segundo, a necessidade de se fazer pois não podia classificá-la nem como demente, nemuma mudança de paradigma, no qual o objeto de esquizofrênica nem deficiente mental”. Dick era carenteestudo não é apenas o corpo físico e/ou a mente do de afetos e indiferente à presença ou ausência da mãebebê, mas, sim, “a interação mãe-bebê”. (...) não tinha interesse pelos brinquedos, a não ser um Os novos paradigmas apontam a limitação do interesse muito específico por trens, estações, maçanetassaber médico/ psicológico do Autismo infantil e portas (...) e não tinha contato com seu ambiente. Naprecoce, formado sobre um modelo metodológico- maior parte do tempo, articulava sons ininteligíveis ecientífico ultrapassado, que só leva em conta ou o repetia, de forma insistente e monótona, determinadoscorpo físico ou a mente da criança autista. As ruídos e sons (...). Quando falava algumas poucaspesquisas neurológicas recentes sobre as “interações palavras isoladas, utilizava erroneamente seu escassoprecoces pais-bebê” apontam para a necessidade de vocabulário” (Klein, 1930:298-299).compreender o Autismo infantil precoce para além Segundo Klein, os obstáculos fundamentais parado determinismo orgânico, no qual a síndrome está o começo da análise de Dick foram a falta de interesseatualmente inserida. Em função dessas pesquisas, o pelo ambiente, a ausência de relação afetiva com apsicanalista encontra razões ainda mais fortes para a analista, a inexistência de relação simbólica com ossua luta na defesa de uma visão mais abrangente do brinquedos e a incapacidade de expressarAutismo infantil precoce. sentimentos. Sendo assim, a analista precisou adaptar Em termos históricos, a visão psicanalítica da a técnica psicanalítica clássica, tal como era utilizadasíndrome de Kanner tem evoluído e se modificado, com as demais crianças. As interpretações foramdesde a década de 40, principalmente no tocante à inicialmente usadas para criar a relação analítica einvestigação sobre as relações precoces entre os pais não para analisar as associações livres que, no caso,e o recém-nascido. Nas décadas de 60 e 70, esses eram inexistentes. Nesse sentido, Klein iniciou umaestudos foram muito criticados por responsabilizarem técnica psicanalítica a ser utilizada especificamenteunicamente os pais pelo isolamento autístico da com crianças que não falam, não brincam e não criamcriança. Posteriormente, apareceu um outro enfoque um mundo imaginário que lhes é próprio. 49
  • 49. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento O tratamento psicanalítico com o pequeno Dick os sonhos, fantasmas e a livre associação, na técnicafoi bem sucedido. Ele pôde ingressar na escola, ter um psicanalítica dos adultos (Dolto, 1984:27). Mas comobom rendimento intelectual, estabelecer contato afetivo aplicar essa técnica à criança autista?com as pessoas e, o mais importante, começou a brincar À primeira vista parece impossível. No entanto, essade forma simbólica, como os garotos de sua idade. possibilidade ficou clara quando Dolto (1984) publicou Klein não estabeleceu uma relação analítica com o caso Fréderic, uma criança de sete anos que lhe foraos pais de Dick, e não os responsabilizou pela patologia encaminhada com suspeita de autismo. Ele não falava,da criança. Nos anos 30, Klein considerava que a presença não se relacionava adequadamente com as pessoas,dos pais no tratamento da criança, independente da não brincava, não tinha controle esfincteriano e não erapatologia que ela apresentasse, interferiria aceito nas escolas. Dolto pediu os exames clínicos denegativamente na relação analítica transferencial. O praxe e constatou que Fréderic estava quase surdo. Compsicanalista deveria ater-se ao trabalho analítico com a a ajuda de aparelho Fréderic obteve uma melhorcriança, por meio de representações, apresentadas em adaptação na escola, sem, entretanto, aprender a ler edesenhos e brincadeiras. Quanto maior a neutralidade escrever. A linguagem também não se desenvolveu comdo analista, no sentido de não ser contaminado pelos o uso do aparelho para a audição. Isso só veio a ocorrer,dados oriundos dos pais da criança, mais chance teria posteriormente, com o desenrolar do tratamentode analisar o inconsciente de seu pequeno paciente, psicanalítico.observou Klein. Nas sessões de análise, Fréderic escrevia a letra “A” O caminho aberto por Melanie Klein permitiu que por todos os cantos; não se interessava pelos objetos eoutros psicanalistas, como Winnicott (1935), Mahler não desenhava coisa alguma. Como Fréderic não falava,(1952), Dolto (1949), Diatkine (1952), Bettelheim (1967) Dolto perguntou aos pais se a letra “A” lhes fazia lembrare Tustin (1966), entre outros, desenvolvessem uma de algo ocorrido na história deles, relativamente ao filho.teoria e uma prática psicanalítica relacionada ao Autismo Os pais contaram que Fréderic havia sido adotado aosinfantil precoce. Mesmo após a descrição original da onze meses de idade. Ele se chamava Armand. Comosíndrome, em que Kanner afirmou a natureza orgânica eles queriam começar uma nova vida com o garoto,inata do distúrbio fundamental da doença, esses deram um novo nome a ele.psicanalistas deram continuidade ao trabalho clínico Depois de saber da história da troca do nome, Doltocom crianças autistas, motivados por um princípio tentou explicar à criança que a letra “A” era de Armand,clínico básico e de fundamental importância para a o nome que ele tivera antes de ter sido adotado. Essapsicanálise: mesmo com a criança que apresenta sinais interpretação não surtiu efeito algum. Posteriormente,de uma doença orgânica, adquirida ou inata, o Dolto relatou que, em uma das sessões, lhe veio à mente,tratamento psicanalítico é efetivo no sentido de propiciar no momento em que observava silenciosamente ascondições a ela, na relação transferencial com o ações do garoto, a idéia de chamá-lo de formapsicanalista, de refletir sobre si mesma, por meio da cantarolada pelo primeiro nome, Armand. Com a vozanálise de suas associações livres, desenhos e elevada e com intensidade variada, a analista, sem olharbrincadeiras. Quando esse material clínico é inexistente, para ele, chamou-o como se não soubesse onde elecomo no caso da criança autista que não fala, não brinca estava. Fingindo procurar por ele, ela movimentava ae não cria fantasias, o psicanalista tende a modificar a cabeça e os olhos por todos os lados, como por exemplo,sua técnica clássica para propiciar o surgimento dessas por cima dos móveis, em baixo da mesa, atrás dascapacidades na criança. portas. Os observadores da sala do hospital Trousseaux, Nas décadas de 30 e 40, o princípio norteador da em Paris, onde Dolto atendeu esse garoto, disseram àclínica psicanalítica com crianças hospitalizadas foi analista que, enquanto ela procurava Frédericintroduzido por dois médicos e psicanalistas, Winnicott cantarolando o seu nome, ele passava suas orelhas pelose Dolto. A clínica médica aplicada a crianças cantos da sala. Em um determinado momento,hospitalizadas por causa de distúrbios orgânicos, enquanto cantarolava e olhava para todos os lados,psicossomáticos ou psíquicos, proporcionou a eles uma Dolto relatou que os olhos do garoto encontram osexperiência distinta das de Anna Freud e Melanie Klein. seus, e ela então lhe disse: “Armand era o seu nome Dolto foi muito influenciada pela teoria psicanalítica quando você foi adotado”. Nesse momento, a analistade Lacan. Diferentemente, de Klein, Dolto deu mais percebeu uma intensidade excepcional em seu olhar e,ênfase ao discurso da criança na relação com o analista ao que parece, o sujeito Armand, que havia perdido seudo que a atividade de brincar dos pequenos. Para ela, o nome, pôde religar sua imagem de corpo àquela dematerial clínico a ser interpretado pelo psicanalista é a Fréderic, o mesmo sujeito re-nomeado aos onze mesesfala da criança, incluindo as estórias que ela inventa de idade. Ocorrera, aí, segundo Dolto, um processosobre desenhos e modelagens. Nesse sentido, Dolto totalmente inconsciente: “ele precisou entender essecriticou Klein quanto à interpretação simbólica do nome, não a partir de uma voz normal, a minha, que elebrincar, dizendo que os símbolos não falam por eles já conhecia e que era endereçada a ele, ao seu corpo, nomesmos, ou seja, é a criança que conta a estória sobre espaço da realidade atual. Diferentemente, ele precisouo seu brincar. Para Dolto, os desenhos e as modelagens de uma voz sem lugar, de uma voz off, como se dizsão “falados” pela criança e interpretados na relação atualmente, chamando-o cantarolando” (Dolto,transferencial com o analista, assim como ocorre com 1984,p.48).50
  • 50. 3º Milênio Dolto enfatizou, nessa passagem, que a sua voz A grande maioria dos psicanalistas considera quecantarolada criara uma relação transferencial e permitira os distúrbios autísticos da criança, qualquer que sejaà criança reconhecer a voz desconhecida das pessoas, a sua origem, provocam efeitos danosos sobre omesma que ele costumava ouvir na creche para crianças funcionamento mental dos pais. Sintomas como aadotadas. Mais ainda, que essa descoberta na depressão, a desorganização mental dos pais e datransferência com a analista permitira o encontro com família, são fatores, que quando presentes, precisama sua identidade arcaica, perdida desde os onze meses ser trabalhados pelo terapeuta. Esses fatores podemde idade. O tratamento psicanalítico com Fréderic engendrar um aumento de defesas autísticas na criança.acabou permitindo à criança aprender a ler, escrever, Ou seja, o quadro sintomatológico da criança não ébrincar e se adaptar à escola, como uma criança comum. determinado apenas pela doença, pois o Esse caso clínico, publicado por Dolto, ilustra a relacionamento da criança autista com os pais, umapossibilidade encontrada pela analista de interpretar a vez cristalizado dentro de um padrão comportamentalcriança que não fala e não brinca, de uma forma psicopatológico, pode alterar os sintomas da criança.diferenciada da que ocorre com as crianças neuróticas. Daí a necessidade de se quebrar o círculo vicioso queComo se vê, o tom de voz da analista foi essencial para pode se instalar na família, não por culpa dos pais, mascriar o interesse da criança que, sendo autista, o pela simples presença de uma patologia suficientementedemonstrara passando suas orelhas pelos cantos das poderosa que pode desorganizar toda uma família,paredes da sala de consulta. A tentativa de interpretar a como é o caso do isolamento autístico presente em umletra “A”, a partir do material clínico da criança, mostra bebê desde o início da vida.a tendência do analista em querer dar sentido às ações O trabalho psicanalítico com os pais visa emda criança, mesmo quando essas não são muito primeiro lugar avaliar as transformações ocorridas noevidentes. Às vezes, não funciona... seio familiar desde o surgimento do isolamento autistico Em suma, a capacidade de Armand, de falar, do filho. Em segundo lugar, pretende tornar possívelaprender a ler e escrever, de freqüentar uma escola refletir os sentimentos dos pais diante do filho autista:comum e de brincar simbolicamente com as outras as desilusões, decepções, fracassos... Essa reflexão é feitacrianças de sua idade, só começou a aparecer quando o a partir da idéia básica de que os sentimentos dos pais,pequeno pôde estabelecer, com a analista, uma relação apesar de não terem uma relação causal com a doençavisual transferencial. Ele pôde desenvolver sua do filho, interferem diretamente na sintomatologia dacapacidade para aprender de forma espontânea, ou seja, criança e na estruturação de toda a família. Ou seja, umnão precisou de um terapeuta que lhe ensinasse a falar dos fundamentos mais importantes é o de que oe a brincar. O estabelecimento da relação interpessoal psicanalista não pode curar a criança da presença doscom o analista, inicialmente via a audição e, pais. A idéia de que o psicanalista responsabiliza os paisposteriormente, pelo olhar, permitiu que Armand e, principalmente a mãe, pelo autismo do filho, é errôneaentrasse em seu desenvolvimento normal. e precisa ser modificada... Diferentemente do diagnóstico das teorias A seguir, relato o caso clínico de Maria, tratado pororganicista e cognitivista, segundo o qual a criança mim na Universidade de Brasília, para demonstrar comoautista não pode ser beneficiada com o tratamento ocorre, na prática, o trabalho psicanalítico com os paispsicanalítico, devido à sua incapacidade cognitiva, esse de uma criança autista. Importante salientar que essecaso ilustra como o analista pode criar com a criança trabalho é apenas um exemplo de um tipo de trabalhoautista uma relação desejosa “de encontrar o outro e de psicanalítico.ser encontrado por ele”, por meio da voz do terapeuta.Quanto aos pais de Armand, a relação que a analista A ESCUTA ANALÍTICA DOS PAIS DEmanteve com eles não foi a de responsabilizá-los peloisolamento autista do filho, como advertem os MARIAorganicistas. Os pais foram ouvidos como uma forma O caso aqui relatado é de uma criança de três anos,de conversarem sobre eles mesmos e sobre o filho, e Maria. Ela me foi encaminhada com o diagnóstico depara poderem expressar suas angústias mais arcaicas. Autismo infantil precoce, realizado por uma equipeSegundo Dolto, um dos fatores traumáticos da história médica, formada por neurologistas e psiquiatras, ade Armand foi a troca do seu nome. No entanto, o pedido da escola onde estudava.1conhecimento da causa não permitiu, de pronto, O pai marcara a primeira consulta dizendo queestabelecer uma relação linear causal entre esse fator buscava a avaliação de um outro profissional, pois otraumático e a natureza do distúrbio da criança. Para caso da filha era muito grave. Quando chegaram para aDolto, o importante no trabalho com os pais o primeira consulta, Maria tinha as mãos seguras pelaimportante é a interpretação das angústias, que mãe. Os pais me olharam timidamente e seimpedem os pais de encontrarem as verdades mais apresentaram.assustadoras dentro deles mesmos. Maria conseguiu se soltar e saiu correndo pela sala,1 Não é possível descrever cm detalhes o tratamento psicanalítico com Maria, nesse texto. O leitor mais interessado o encontrará na Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. Vol.III. N.4. dez. 2000. 122-145. 51
  • 51. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentosem apresentar sinais de angústia. O pai tentou segurá- desejo de ser reconhecida pela filha quando assimla por alguns instantes, mas, em seguida, desistiu, expressou: “gostaria que ela me chamasse de mãe.pois Maria se debatia no colo dele. A mãe logo Quando está dormindo parece uma criança normal.interveio: “Ela não fica parada, tem muita energia”. Sonho que um dia ela irá acordar e me chamar deOs pais estavam visivelmente incomodados e mamãe”. Ao terminar essa frase, os pais choraram,pareciam envergonhados com o comportamento da estavam profundamente tristes...E Maria continuavamenina. Maria, por sua vez, corria pela sala, sem a pular pela sala e a jogar os objetos pelo chão. Estavaexplorar o ambiente e sem nos dirigir o olhar. Ela completamente alienada ao que ocorria naqueletocava nos brinquedos com a ponta dos dedos, não ambiente...os explorava e os deixava cair de suas mãos, como se Disse a eles que Maria não podia oferecer, naqueleescorressem pelos dedos. Aquela pequena criança momento, o que eles mais queriam: o reconhecimentoera capaz de correr sobre os brinquedos caídos no deles como pai e mãe. E que eu tinha observado ochão como se nada atrapalhasse o seu equilíbrio. O esforço deles para tentar modificar a situação.movimento das suas mãos era rápido e leve. Ela não Contudo, mostrei a eles a falta de instrumentosexercia pressão sobre os objetos, não passava as mãos adequados para lidar com Maria, uma vez que,sobre eles e não os olhava diretamente. estando isolada daquela forma, nós não tínhamos Maria emitia ‘grunhidos’ e girava as mãos em ainda condições de estabelecer uma relaçãofrente ao seu rosto, com muita velocidade e leveza. intersubjetiva com ela. O primeiro passo seria, então,Parecia hipnotizada pelo movimento das próprias tentar estabelecer um contato com Maria, para depoismãos. As pontas dos seus pés tocavam o chão com começar a ensinar-lhe “boas maneiras”.tamanha leveza e agilidade que davam a impressão À medida que percebi a atitude receptiva dos pais,de não carregarem o peso do seu corpo. Ela parecia continuei falando: “as dúvidas sobre o caso de Mariauma criança ‘feliz’, ‘alegre’, ‘inteligente’, mas são muitas e as respostas, nesse momento, poucas.totalmente alheia ao ambiente em que estávamos. O Na realidade, vocês estão tentando encontrar umenigmático é que parecia mais ‘feliz’ quando deixada tratamento adequado, não apenas para Maria, massozinha, do que junto aos pais. Quando os pais se também para vocês, pois estão em grande sofrimento”.aproximavam dela, Maria enrijecia o corpo, ficava Nessa primeira sessão, a minha intenção foratensa e fazia mais movimentos estereotipados. observar Maria, escutar os pais e levá-los a pensar naSimultaneamente aos momentos, emitia ‘grunhidos’, filha como “não-autista”. Mesmo que oque eram ensurdecedores. comportamento de Maria fosse anárquico e Maria não havia demonstrado angústia ao entrar incompreensível à primeira vista, pedi aos pais parano consultório e parecia não me ver. Seus olhos, que se sentarem no chão e tentarem observar a filha, sempassavam desinteressadamente pelos brinquedos, a preocupação, naquele momento, com o diagnósticomudavam e se mostravam atentos ao ver o movimento da doença realizado pelos médicos.das rodas dos carrinhos. Nesse momento, parecia Depois de alguns instantes, perguntei aos pais oenvolvida com o girar das rodas, sentava-se no chão, que tinham observado. Eles disseram que erabalançava o seu corpo em torno de si mesma e ‘grunhia’, impossível brincar com Maria, pois ela só queriacom os olhos sempre fixados no movimento das rodas. destruir e tirar as coisas dos lugares... Nada a Como os pais estavam apreensivos com os interessava... Maria continuava a correr pela sala,brinquedos espalhados pelo chão, mostrei a eles que pisando sobre os brinquedos espalhados por todo oa “bagunça” feita por Maria parecia lhes trazer lado. Continuei insistindo com os pais para tentaremconstrangimento. Pedi a eles para falarem do que chamar a atenção de Maria para algo que eles sabiamestavam sentindo naquele momento e das suas ser do interesse dela, apesar de todo o desinteressepreocupações com a filha. O pai me explicou que, pelos brinquedos.através de alguns expedientes, já tinha tentado de O pai tentou chamar a atenção da filha para astudo para fazer com que Maria parasse de jogar as rodinhas de um carrinho, e Maria logo reparou o quecoisas no chão: “dar umas palmadas nas mãos dela”, foi apontado. Chegou mais perto e começou a fazer“ficar bravo, dar castigo a ela”, “pegá-la pelas mãos e as rodinhas girarem; porém, sem fazer qualquerfazê-la guardar os objetos”. Mas nada adiantara, aproximação afetiva com os pais. A mãe comentou:segundo ele: “Ao que parece, ela gosta de ouvir o “ela é vidrada em objetos que giram. Fica admiradabarulho, pois, às vezes, fica rindo quando joga as olhando fixamente para eles, mas tem medo docoisas no chão. Não tem jeito, por isso temos que liquidificador e da enceradeira lá de casa”.agüentar”, concluiu desolado. Na verdade, disse a eles, vocês se sentem muito A mãe interveio e comentou: “as pessoas ficam incomodados com essa desorganização, o que éachando que nós não sabemos educá-la, que não natural. Por outro lado, é participando dessasabemos colocar limites, mas ela não aprende, e isso “bagunça” com Maria que poderemos encontrar umme dá muita tristeza. Eu me sinto incompetente aos meio de entrar em contato com ela. Trata-se de umolhos das pessoas. O que mais me dói é a falta de desafio, aparentemente sem sentido..., totalmentereconhecimento que Maria tem de mim. Eu acho que, diferente de uma proposta psicopedagógica. Aqui,se eu morresse agora, ela não iria reparar em nada; é não há aprendizagem no sentido formal do termo.como se eu não existisse para ela”. A mãe revelou o Assim como vocês, eu não tenho condições de ensinar52
  • 52. 3º MilênioMaria a brincar, a falar, a olhar para as pessoas...etc. os sintomas autísticos tinham começado a surgir por Por meio de algumas intervenções, eu pretendi volta do sexto mês, quando a tia materna observaralevar os pais a pensarem nas características positivas que Maria estava apática, mamava pouco, nãode Maria. Comentei que a filha mostrava possuir uma chorava e tinha deixado de sorrir...ou seja, tinhagrande destreza manual ao fazer girarem as rodinhas mudado de comportamento. “A partir dessados carrinhos. Ela também demonstrava um grande mudança, vocês passaram a conviver mais comsenso de equilíbrio, pois corria sem cair, no meio dos Maria, a trouxeram para casa e se esforçaram paraobjetos espalhados pelo chão. Chamei a atenção dos ficar mais tempo com ela. Mas, como vocês mepais para o olhar fixado de Maria no movimento das disseram: Maria continuou apática, não olhava pararodinhas dos carros: “me parece um olhar de vocês, não esticava os braços para ser tirada do berço,admiração profunda. Nesses momentos, ela pára de ficava olhando para um ponto perdido e não brincavacorrer, se fixa no movimento giratório das rodas e com os objetos deixados para ela. Essescomeça a balançar o corpo. Isso indica que o comportamentos de Maria, quando era bebê, fazemdesinteresse dela não é total, por mais estereotipado parte do quadro clínico da síndrome. Hoje, é maisque seja esse comportamento”. Pedi a eles para claro determinar as primeiras manifestações daimaginarem Maria olhando para outras coisas, com síndrome no desenvolvimento de Maria, mas as causasesse mesmo tipo de olhar embevecido que ela não podem ser apontadas tão especificamente”.mostrava quando olhava para as rodinhas. A mãe me perguntou se Maria, quando tinha 4 O pai logo disse: “eu nunca havia pensado por meses de idade, havia sentido a falta dela ao ter sidoesse lado”. Ao ouvir esse comentário, concluí que os deixada na casa da tia. E se aquele isolamento era umpais começavam a dar crédito àquela minha estranha tipo de tristeza. Disse a ela que um bebê de 4 mesesrecomendação. Pedi a eles para fazer, em casa, o conhece a mãe pelo cheiro, olfato, sensações físicasmesmo que havíamos feito na sessão. Eles iriam oriundas do contato corporal, visão, voz, etc, e que“brincar” com Maria durante alguns minutos por dia, Maria havia perdido todo esse referencial, ao ter idodo jeito dela, como ela sempre fizera: sem conversar para a casa da tia materna. Na casa da tia, onde passavacom ela e sem arrumar a bagunça. Na próxima sessão, cinco dias por semana, ela estava em contato com estímulos sensoriais totalmente desconhecidos. Elairíamos falar a respeito desse exercício e sobre o meu não ouvia mais a sua voz, não sentia o seu cheiro,diagnóstico. Para fechar o diagnóstico inicial, eu não a via ..., enfim, ela precisou se adaptar a umpropus mais três sessões individuais com Maria, e ambiente novo, em uma época da vida em que amais duas sessões com os pais. criança não tem mecanismos de defesa apropriados Após as cinco sessões iniciais, disse aos pais que para enfrentar essa mudança. “Vocês se preocuparamconcordava com o diagnóstico de Autismo infantil com o desmame, receberam orientação do pediatraprecoce, mas colocava uma ressalva importante:“Não para fazer essa mudança, e tomaram várias outrastenho a mesma opinião médica sobre o prognóstico providências. Ou seja, vocês foram cuidadosos ee, muito menos, do tratamento, tal como foi prescrito preocupados com a saúde de Maria. Infelizmente,pelos médicos. A visão médica da síndrome do vocês não receberam orientações a respeito doAutismo infantil precoce é diferente da psicanalítica. desenvolvimento emocional de um bebê...”Em relação ao prognóstico, por exemplo, a grande Considero que a ida de Maria para a casa da tiamaioria dos médicos considera essa doença inata e pode ter sido um fator traumático no desenvolvimen-crônica, ou seja, incurável. Segundo a visão to emocional dela, expliquei para os pais. Mas, nempsicanalítica e das leis da genética moderna, há um por isso, diretamente relacionado com a natureza daoutro prognóstico para Maria: ele é incerto, não há doença de Maria. Ela poderia ter apresentado váriosgarantia de uma evolução favorável do quadro outros distúrbios... Na verdade, não há uma única cau-apresentado, como também desfavorável. Pode ser sa que possa explicar o Autismo infantil precoce. Te-que Maria consiga alcançar um desenvolvimento mos que levar em conta a natureza física e emocionalmuito próximo da normalidade, como também não de Maria. Mesmo que os exames médicos não tenhamconseguir aprender a falar, a ler, etc. O importante no acusado nada, isso não exclui o fato de existir umatratamento é acompanhar as evoluções do causa orgânica, não observável, como, por exemplo,comportamento de Maria, sem a certeza das suas uma hipersensibilidade aos estímulos, concluí.futuras conquistas, em termos do desenvolvimento Nesse momento delicado da nossa conversa,de suas capacidades psíquicas e intelectuais. O percebi que a mãe estava bastante apreensiva. Pareceutratamento psicanalítico não é destinado apenas à sentir a responsabilidade em seus ombros - na verdadecriança, ele diz respeito também aos pais. Na medida a separação de Maria dos pais seria um fatorem que vocês puderem expressar os sentimentos mais traumático a ser considerado, apesar de não ter umadolorosos e mais amedrontadores, vocês encontrarão causa linear com a sintomatologia autística de Maria.novas formas de viver com Maria, e ela também Mesmo sendo doloroso, a mãe sentiu necessidadepoderá modificar seus comportamentos.” de enfrentar seus sentimentos, com o objetivo de O pai pediu mais explicações, pois não entendia chegar a uma compreensão melhor de si mesma. Naas razões que levaram Maria a ficar tão doente. Disse realidade, a mãe de Maria se sentiu mais aliviada aoa eles que, de acordo com os fatos trazidos até então, falar de seus sentimentos de culpa, sem se sentir 53
  • 53. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoresponsabilizada por mim, ou pelo pai. comportamento dela começou a mudar. Segundo os O pai voltou então a perguntar sobre o pais, Maria não mais jogava no chão todos objetostratamento: “se a causa não era conhecida, como da casa, somente os brinquedos que estavam notratar da doença? Os médicos fizeram muitos exames, quarto. A troca de olhares ficara cada vez maisnão constataram nada, mas confirmaram que o demorada, e Maria já se deixava ser abraçada. Odiagnóstico era clínico, o que quer dizer isso”? mesmo acontecia nas sessões comigo. Depois dos Respondi que o diagnóstico fora realizado a partir sete primeiros meses, Maria já me olhava e começarado comportamento de Maria. Apesar de ser uma existir uma rotina na sua forma de ‘brincar’. Nosíndrome aparentemente orgânica, nem sempre há consultório, os pais pareciam mais tranqüilos e maiscomprovação por meio de exames cerebrais, confiantes. Eles não mais demonstravam tantagenéticos ou químicos. O tratamento, por sua vez, preocupação com a ausência da fala, pois, sentiamnão é realizado em função da causa, e sim, dos que estavam se comunicando com Maria de umasintomas. Com Maria, por exemplo, nós iríamos outra forma.inicialmente tentar estabelecer um contato No final do segundo ano de tratamento ointersubjetivo com ela, tanto eu, nas sessões desenvolvimento de Maria foi surpreendente. Elaindividuais com ela, quanto eles, em casa, por meio conseguiu estabelecer uma relação afetiva com osdos exercícios que havíamos combinado. Prossegui: pais, demonstrava angústia de separação ao ser levada“...depois de ultrapassarmos essa primeira fase, para a escola e contentamento ao ver a mãe chegandodependendo das reações de Maria, poderemos ter para buscá-la. Mara deixou de gritar, passou a vocalizarmais noção da problemática dela....” os sons das vogais, apontar os objetos que queria e a No final do primeiro mês, durante o qual os pais utilizar os brinquedos de uma forma mais habitual.foram ouvidos semanalmente, ocorreu uma mudança Por exemplo, brincava com os bonecos da famíliafundamental na relação entre eles e a filha. O pai me revivendo cenas ocorridas na casa dela: dava ‘comida’disse bastante emocionado: “acho que foi a primeira para o neném, cantarolava uma canção e ‘dizia’vez que encontrei o olhar da minha filha. Eu balançava “na..na..na..” Depois, punha o bebê de bruços e davaum objeto na mão tentando imitá-la e também emitia tapinhas nas costas do boneco ‘dizendo’os mesmos sons que ela estava fazendo. Em um “hum...hum...hum...” Em outros momentos ela batiadeterminado momento, eu olhei para ela, e ela olhou no neném como se ele tivesse feito coisa errada. Elapara mim. Apesar de ter sido muito rápido, pois ela fazia cara feia, ficava brava e dava tapas no bumbumlogo desviou o olhar, eu nunca mais vou esquecer dele. Maria brincava também com os jogos de quebra-esse momento. Para mim, foi como se ela tivesse cabeça e o “ludo”. Ela aprendeu as regras do ludonascido naquele instante”. E a mãe complementou: antes de ter desenvolvido a fala.“Maria parece precisar desse exercício, pois, quando Quanto à capacidade de brincar observei quenós demoramos a fazer a brincadeira, ela me pega Maria conseguia imaginar cenas em que os bonecospela mão e me leva até lá...eu descobri que ela não é ‘fingiam’, ou seja, ela colocava a mãe para dar comidamá. Quando ela joga as coisas pra cima, não é para para os filhos, um deles escondia a comida na boca eestragar, e sim para ver subir e achar graça...é só uma não engolia. Depois, quando a mãe ia embora, essebrincadeira”. boneco cuspia a comida no chão e achava graça. No segundo mês, os pais relataram que estavam Essa atividade foi muito surpreendente, pois a grandepercebendo os gritos de Maria de um outro modo. maioria das crianças autistas tem dificuldades emNo início, esses gritos eram considerados sem sentido criar ilusões. A incapacidade da criança autista dee muito barulhentos. Os pais se queixavam muito imaginar, crer, criar ilusões, mentir, etc, é atestadadeles. À medida que os pais começaram a imitá-los, pelos pesquisadores cognitivistas que a relacionamMaria passou a ser afetada pelos gritos. Ou melhor, com um déficit cognitivo (Fritz,1989; Baron-ela se irritava quando a mãe a imitava. Posteriormente, Cohen,1991).ela começou a bater as costas das mãos na boca dos No final dos dois primeiros anos do tratamento,pais, quando eles começavam a imitá-la. A mãe em uma das sessões com os pais, a mãe trouxe o irmãocomentou que Maria se irritava com determinadas recém-nascido de Maria, e me contou o seguinte: “oimitações, principalmente aquelas ligadas à sua voz. nascimento dele me fez lembrar de um fato que, até Expliquei aos pais que essas respostas de Maria então, não tinha dado muita importância. Quando eueram animadoras. Ela demonstrara ter sido afetada estava grávida de Maria, imaginava que o momentopor eles. Ou seja, passara a se irritar com a voz e com do seu nascimento iria ser um momento mágico, deos gestos da mãe. Eles observaram que Maria tinha extrema alegria. Mas, na verdade, esse momento sóestabelecido uma rotina nas suas “brincadeiras”. Ela veio a ocorrer agora, quando eu o vi pela primeira vezsempre começava a rotina derrubando as coisas no (se referindo ao neném)...Quando os médicos mechão. Depois ficava balançando alguns objetos nas mostraram Maria, eu não senti nenhuma emoção,mãos, ou ficava batendo com eles nas paredes e nas apenas verifiquei se ela tinha todos os dedos das mãosmesas. e dormi, porque sentia um grande cansaço. Como é Com o passar do tempo, os pais estenderam o difícil entender o que se passou...”tempo da ‘brincadeira’ com Maria, e o A lembrança desse fato permitiu que a Mãe54
  • 54. 3º Milênioenfrentasse, dentro de si mesmo, uma idéia mostrado no caso de Dick, relatado anteriormente. Ainconsciente que a amedrontava há muito tempo. clínica nos mostra que a participação dos pais noComo ela tinha sido criada por uma tia mais velha, processo terapêutico permite resultados maispois sua mãe havia morrido no seu parto, ela havia animadores. Com as crianças psicóticas, limítrofes einconscientemente reprimido suas emoções ao ver neuróticas, os pais também são ouvidosMaria pela primeira vez. Temia, também, de forma analiticamente, mas não participam tão diretamenteinconsciente que sentir as emoções de ser mãe iriam do tratamento, como ocorreu no caso de Maria.fazê-la relembrar a falta sentida de sua própria mãe. Com os pais de Maria, a interpretaçãoDessa forma, tentou evitar uma depressão (um psicanalítica ganhou uma outra forma. A partir dedistúrbio freqüente na sua vida). Na verdade, a história uma percepção interna, compreendi que os pais dede vida da mãe de Maria havia sido marcada de forma Maria precisavam ter uma vivência inaugural com atraumática pela falta da mãe, e essa história repercutiu filha: se sentirem olhados e reconhecidos por ela. Essadiretamente nas primeiras relações entre ela e a filha. era uma necessidade básica, pois eles sentiam umaSegundo a mãe, ela mantinha uma relação cuidadosa grande frustração por não serem reconhecidos comocom Maria, mas, “não de uma forma muito pais. Percebi, por meio de meus sentimentosemocionada ... alguma coisa faltava. Só agora eu contratransferenciais, que a interpretação dessapercebo isso”. angústia parental não era suficiente para sanar essa A lembrança desse fato exemplifica como a necessidade básica parental. Para mim, não bastavahistória de vida da mãe de Maria alterou as relações que eles falassem da filha, ou deles mesmos. Havia adela com a filha, desde o nascimento da pequena. necessidade deles vivenciarem um encontroEssa lembrança só veio à tona quando ela pôde prazeroso com a filha, na intimidade do ambientevivenciar o nascimento do segundo filho. O pai fez familiar. Nesse sentido, é que eu propus um exercíciotambém um depoimento importante que dirigido, como foi descrito anteriormente,complementa o depoimento da mãe de Maria: “Eu organizando uma técnica não usual no contextopercebo que ele é diferente de Maria, ele reclama se a psicanalítico.gente não está por perto, ele grita, se a fome aperta, A título de informação, o tratamento de Mariaele chora...enfim, ele reclama quando quer alguma durou doze anos. Atualmente, ela está cursando ocoisa. A Maria, eu me lembro, era muito quieta, não primeiro ano do segundo grau, estuda inglês e fazreclamava de nada, não parecia se incomodar se a curso de dança. Ela é vaidosa e gosta de namorar...Temgente estava perto ou longe”. autonomia para andar de ônibus, quer aprender a Como psicanalista, eu pensava nas dirigir e ser aeromoça, médica... Em suma, Mariaconseqüências da falta de relação afetiva espontânea conseguiu um desenvolvimento muito próximo dada mãe com Maria, no início da vida da pequena. normalidade.Essa ausência de afeto poderia ser também O início da relação analítica com Maria foiconsiderada um fator traumático, mas será que o marcado por mudanças importantes na minha formasuficiente para causar o isolamento de Maria? Essa de interpretar como analista. Se, com as outrasfoi a questão crucial debatida entre nós, de forma crianças, as interpretações verbais são realizadascorajosa e aberta. O sentimento de culpa da mãe desde o início do tratamento, com Maria, assurgiu de forma muito intensa, não que tenha sido interpretações só começaram a ocorrer no final doimposto por mim, mas pela própria mãe. Um primeiro ano de clínica. Um tempo de espera parasentimento que pôde ser tratado não como causa da que existisse material clínico a ser interpretado. Oupatologia da filha, mas como parte do seja, somente depois que Maria entrou em uma relaçãodesenvolvimento emocional da mãe. Nessa época, compartilhada - isso ocorreu depois do início doela começou a se sentir mais competente como mãe, contato de Maria com os pais - é que começaram amais autoconfiante e os episódios depressivos ser realizadas as interpretações, no sentido dadeixaram de surgir na sua vida. psicanálise clássica. No tocante à participação dos pais no tratamento Em resumo, atualmente, a visão psicanalítica dopsicanalítico da criança autista o tratamento Autismo infantil precoce é bastante diferenciada dopsicanalítico é muito diferente do tratamento médico tratamento difundido por Bruno Bettelheim, na décadae psicopedagógico. Tratar da história de vida dos pais de 60. O trabalho de Bettelheim foi criticado porde uma criança autista não tem uma relação direta Kanner e seus discípulos, como aquele quecom a natureza da síndrome. Mas com os sentimentos representava a visão psicanalítica, como se houvessedos pais, relacionados à criança e a eles próprios. apenas um modelo único de tratamentoCompreender esses sentimentos, por si só, é uma psicanalítico. No contexto psicanalítico, o trabalhotarefa árdua e corajosa. Exige tempo e determinação, de Bettelheim representou apenas uma formae leva a um auto conhecimento, necessário para institucional de tratar crianças autistas, entre as váriasrecriar uma relação familiar mais saudável. Trata-se, outras existentes. Atualmente, a grande maioria dostambém, de um caminho cuja escolha pertence psicanalistas – mesmo aqueles que dirigemtambém aos pais, pois, o tratamento psicanalítico instituições, nas quais as crianças passam todo o dia,pode ser realizado apenas com a criança, como ou ficam internadas durante meses – realiza o 55
  • 55. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentotratamento da criança autista com a participação dos l’enfant, n. 38, v. 2, p. 495-527, 1995.pais. Tanto o tratamento da criança autista quanto o HAAG, G. La pratique psychanalytique avec lesdos pais são realizados, hoje, sob novo enfoque enfants autistes: aménagements techiniques, processusteórico-clínico, muito distinto do modelo da década possibles, développements métapsychologiques. Prati-de 60. O tratamento psicanalítico é, geralmente, ques dela Psychanalyse. Presses Universitaires de France,complementado por outras modalidades terapêuticas, mars, p.75-86, 2000.incluindo a medicalização, quando necessária. HOBSON, P.(1993) El autismo y el desarollo de la Em conclusão, os estudos atuais, tanto na área mente. Trad. Angel Rivière Gómez. Madri, Alianza, 1995.médica quanto na psicanalítica, apontam para uma JEAMMET,N. Le post-autisme: une figure de lanecessidade básica: compreender a síndrome de normalité? Psychiatrie de l’enfant. XXIV,1,p.137-180,Kanner para além do determinismo orgânico no qual 1991.está inserida, a exemplo do DSM-IV, e romper com a KANNER, L. (1941) En defensa de las madres. Buenosvisão única e excludente de um tratamento apenas Aires, Paidós, 1974.medicamentoso e psicopedagógico. Os estudos KANNER, L. To what extent is early infantile autismmodernos sobre as relações psicopatológicas determined by constitutional adequacies? In: HOOKER,precoces pais-bebê abrem as portas para uma possível D.; HARE, C.C.; Eds. Genetics and the inheritance ofsaída para o impasse criado pela metodologia integrated neurological psychiatric patterns. Baltimore,científico – clássica, que limita a compreensão da williams e Wilkins, 1954. Revisado posteriormente emetiologia e do tratamento do Autismo infantil precoce Childhood Psychosis, p. 69-75, 1973.dentro de uma causalidade linear. KLEIN, M.(1930). L ’importance de la formation du symbole dans le développement du moi. In: Essais de psychanalyse. 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  • 56. 3º Milênio RODULFO, R. Alguns passos na cura psicanalítica de brain-damaged. Journal Child Psychotherapy, v.20, p. 103-crianças autistas. Um informe clínico. Estilos da Clínica. 131, 1994.Instituto de Psicologia. USP, v. 4,n. 7, 10-17, segundo VINCENT, J.D. Développement et organisation desemestre, 1999. l’émotion. Neuro-Psy, v. 6, n.10, nov. 1991, p.505-508. SPENSLEY, J. Cognitive deficit, mindlessness and WINNICOTT, D. W. (1935) The maniac defense.psychotic depression. Journal Child Psychotherapy. 11.1, Collected Papers. Through paediatrics to Psicho-analysis,1985. London, Tavistock, 1958. STERN, D. B. Unformulated experience andtransference. Contemp. Psychoanalysis, v. 23, p. 484-491, 1987. TALLIS,J. Autismo infantil: lejos de los dogmas; Madri:Ñiño y Dávila, 1997. TAFURI, M. I, Autismo infantil precoce e Nomepróprio: um estudo exploratório,teórico clínico, acercado sistema de nominação. Dissertação (Mestrado).Brasília,UnB, Instituto de Psicologia, 1990. CAPITULO X TAFURI, M.I, Autismo infantil precoce. Insight, n.16,fev. 1992. O AUTISMO INFANTIL SOB A TAFURI, M. I. O inicio do tratamento psicanalíticocom crianças autistas: transformação da técnica PERSPECTIVA JUNGUIANA. UMApsicanalítica? Revista Latinoamericana de Psicopatologia AGENESIA DA ESTRUTURAÇÃOFundamental, v. 3,n. 4, p. 122-145, dez. 2000. MATRIARCAL DA CONSCIÊNCIA TASSIN, J. P. (1989) Peut-on trouver um lien entrel’inconscient psychanalytique et les connaissancesactuelles en neurobiologie? In Neruo-Psy, v.4, n.8, p.421- Ceres Alves Araújo434 TOPIQUE REVUE FREUDIENNE. Voies d’entrée dansla psychose. Paris, EPI, n.35-36, Mai.1985. TREVARTHEN, C. Emotions in lnfancy : regulators of INTRODUÇÃOcontacts and relationships with personns. IN: EKMANAND, No autismo, o desenvolvimento psicológico seS.: Approachs to Emotions, Hillsdale, N.J. Erlbaum, 1984. dá em condições atípicas. As fases e as aquisições TREVARTHEN,C. Les relations entre autisme et não ocorrem na seqüência esperada.développement socio-culturel normal. Arguments en As pessoas com autismo não passam pelas fasesfaveur d’un trouble primaire de la régulation du típicas da estruturação da consciência humana.déve1oppement cognitif par les émotions. In: LELORD, Parecem estar privados da individuação 1 , daG. MUH. J.P. Autisme et trouble global du développement possibilidade do desenvolvimento pleno do serde l’enfant, Paris, E.S.F., 1989, p.56-80. humano. TREVARTHEN, C.; AITKEN, K. Children with Autism. Não se trata aqui de se pretender uma volta àLondres, Jessica Kingsle, 1996. ênfase na etiologia psicogênica do autismo. O autismo TUSTIN, F A significant element in the development . é hoje, definido como um distúrbio doof Autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. desenvolvimento, presente desde o início da vida. Os7, p. 53-67, 1966. sintomas autísticos expressam o funcionamento ________. (1972) Autismo e psicose infantil. Rio de atípico de um sistema nervoso afetado. Por sua vez, aJaneiro, Imago, 1976. organização e o funcionamento atípico do cérebro ________.(1981). Estados autísticos em crianças. refletem a interação entre programas genéticos eTrad. Joseti Marques Xisto. Rio de Janeiro, Imago, 1984 circunstâncias ambientais, a qual estrutura na sua ________. (1987) Barreiras autistas em pacientes maturação um complexo cérebro-mente.neuróticos. Trad. Maria Cristina Monteiro. Porto Alegre, Muitos debates ainda ocorrem no que se refere àArtes Médicas, 1990. causa primária assim como à alteração psicológica ________.(1990) El cascarón protector en niños y básica. Discute-se ainda a conjugação das condiçõesadultos. Buenos Aires, Amorrortu, 1992. mórbidas ao longo do processo do desenvolvimento. ________. (1991) A Perpetuação de um erro. Letra Hoje, também, de forma alguma é postuladaFreudiana. Rio de Janeiro, Revinter, 1995. uma etiologia linear simplista para o autismo. Nas ________. ; VIDAL, E. Entrevista. Letra Freudiana. pesquisas a respeito da alteração psicológica primária,Rio de Janeiro, Revinter, 1995 a diferença importante entre as teorias cognitivas e ________. Autistic children who are assessed as not as teorias sociais - afetivas parece derivar do modelo1 Individuação é o processo de tornar-se Si-Mesmo, in-divíduo. Neste processo a personalidade desenvolve-se e unifica-se, e o indivíduo torna-se consciente de sua identidade profunda como ser único e autêntico no mundo. 57
  • 57. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentode mente que as duas postulam, modelos herdados reatividade alterada desde o início da vida, diferentesde pressupostos teóricos muito diferentes sobre a dos demais recém nascidos, o bebê autista não possuiestrutura da psique e sobre a determinação do a inata tendência para reagir a outros seres humanos,comportamento humano. Entretanto, estima-se que proposta pelas teorias de Bowlby (1989) e reafirmadafenomenologicamente existem muitos vestígios de e amplificada pelas formulações de Stern (1997).correspondência entre as duas teorias e inclusivesobreposições. UMA TIPIA DO DESENVOLVIMENTO Assumpção Jr.(1997) considerando que asrelações do indivíduo com o ambiente são Na linguagem da Psicologia Analítica, pode-seimpulsionadas por novos afetos em suas mais diversas dizer que parece ocorrer uma agenesia no planoformas e são instrumentadas por mecanismos psicológico, pois não se observa a vivência psicológicacognitivos, ressalta que o autismo se instaura a partir da humanização do arquétipo2 da Grande Mãe3 ,das dificuldades no relacionamento com o ambiente, como descreve Araujo (2000).quer a partir de déficit de tipo afetivo, quer a partir de Há uma hipotrofia, senão mesmo uma atrofia douma instrumentalização cognitiva prejudicada. papel “Filho da Mãe”4 , descrita por Galiás (1988), na Alvarez (1994) propõe que, no estudo da etiologia estruturação da consciência, o que impede a filiaçãodo autismo, não se deva pensar em uma cadeia causal plena à maternagem humana. As experiênciasúnica. Mesmo a aceitação de uma causa múltipla, deve emocionais de estar em ligação com o outro não sãoimplicar em intercorrelações não lineares. Essa autora representadas.traz, na compreensão do autismo, um modelo Não há a vivência de fusão, de simbiose, assiminteracional, uma teoria da matemática, a teoria das como não existe a vivência da separação. Parece nãocatástrofes de René Thom, a qual utiliza equações não se criar o espaço da falta, o espaço da separação, olineares, usando a probabilidade na substituição da espaço da fantasia. O bebê, a criança com autismocausalidade determinista. Segundo essa teoria, pode aprender a necessitar do outro, mas nãominúsculas diferenças no input podem transformar-se desenvolve a noção de pertencer a um outro. Não serapidamente em diferenças esmagadoras no output, cria, segundo as maneiras usuais, a relação eu-outro,um fenômeno que foi denominado de sensível para que consequentemente possa se criar a relaçãodependência das condições iniciais. eu-mundo. A psicologia analítica pode fornecer a Crianças com autismo apresentam déficit nospossibilidade de uma abordagem ao processo do processos afetivos-sociais básicos desde idade muitodesenvolvimento psicológico tão atípico que se precoce. Essas crianças carecem das habilidadesobserva no autismo e a possibilidade também de cognitivas sociais necessárias a uma teoria da mentehipóteses a respeito das alterações psicológicas e é possível que a impossibilidade para adquirir umabásicas. teoria da mente possa ser resultante de um déficit na Ao descrever um modelo de representações capacitação básica para interação.mentais de bebês, Stern (1997, p.93), conceitua um Baron-Cohen, Leslie e Frith (1985), estudiosos“esquema-de-estar-com-outra-pessoa-de-uma-certa- da “teoria da mente”, no autismo, interpretam osmaneira”, referindo-se a toda a rede de esquemas que déficits da capacidade para atenção conjunta comorepresenta os diferentes aspectos de uma experiência evidência da inabilidade para ler outras mentes.interpessoal repetida. Representações mentais das Porém, ao se aceitar o problema afetivo-social comointerações que se tornam generalizadas ocorrem em primário, poder-se-ia interpretar a falha da criançatodos os bebês, inclusive nos autistas, mas sem dúvida autista no dividir suas experiências com o outroestas representações diferem muito nestes últimos. significativo, como um déficit motivacional, como O diagnóstico formal de autismo é muito difícil propõem Volkmar et al.(1997).antes dos 2 anos de idade, entretanto um padrão de Se o déficit motivacional para a interação estáprejuízos distintos pode ser observado quanto à presente desde o início da vida, vai existir prejuízomotricidade, à comunicação, à interação afetiva e importante para a aquisição da intersubjetividade, osocial, desde as primeiras semanas. que vai determinar uma série de alterações ao longo No desenvolvimento do bebê autista, observa-se do processo do desenvolvimento, incluindo prejuízosuma alteração do padrão básico humano. Com a na interação afetiva, na sociabilidade, na cognição.2 Arquétipo refere-se a parte herdada da psique. É uma entidade hipotética não representável em si mesma e evidente somente através de suasmanifestações. Arquétipos são padrões de estruturação do desempenho psicológico ligados ao instinto.3 Arquétipo da Grande Mãe é o arquétipo correspondente à imagem primordial que condensa todas as experiências relacionadas à maternidadeacumuladas pela humanidade ao longo dos séculos. A mãe pessoal é uma portadora deste arquétipo. Neste texto, Arquétipo da Grande Mãe,nomeação dada por Jung (1938) e Arquétipo Matriarcal, nomeação de Byington (1996) estão sendo usados como sinônimos.4 Filho da Mãe ou Filho do Matriarcal e Mãe ou Matriarcal Adulto são papéis complementares que se estruturam na consciência, mediante asimbólica do Arquétipo da Grande Mãe. São papéis vividos entre um eu e um outro, como também na relação de um, consigo mesmo. É atravésdo papel Mãe que se pode desempenhar a maternagem consigo mesmo e para com o outro. É através do papel Filho da Mãe que se podepedir e aceitar os cuidados maternais de si mesmo e do outro. O mesmo se passa com os papéis Filho do Pai ou Filho do Patriarcal e o papelPai ou Patriarcal Adulto, referidos à estrutura da consciência pela simbólica do Arquétipo do Pai.58
  • 58. 3º Milênio Com a expansão da consciência e com a próprios da espécie humana.diferenciação do ego o ser humano normal torna-se Os comportamentos de ausência ou desvio docapaz de refletir e de saber que reflete e torna-se capaz olhar, associados a outras alterações das trocas nãode atribuir estados mentais a si mesmo e aos outros. verbais precoces, prejudicam a emergência daA possibilidade da bi-reflexibilidade é considerada por intersubjetividade, isto é, da construção de umaSolié (1980) como a grande aventura da consciência experiência emocional compartilhada entre a criança ehumana. Apenas o ser humano é capaz de adquirir quem cumpre maternagem. Tal construção é condiçãouma teoria da mente, isto é, ser capaz de inferir para o desenvolvimento das funções mentais.estados mentais alheios e de si mesmo. A falha no emergir da subjetividade, é derivada O bebê autista tem uma percepção anormal e também da falta de aquisição da atenção conjunta,por conseqüência uma reação anormal aos que é uma habilidade pré-verbal da comunicação, a“significados” das expressões emocionais das qual permite que a criança divida com outra pessoapessoas. Há alteração na comunicação não verbal, na a experiência de um terceiro objeto ou de um evento.coordenação interpessoal corporal e mental. Existem, A falha no adquirir da atenção conjunta pode serem decorrência, prejuízos na noção de crença, no considerada um dos maiores e mais persistentesestabelecimento da distinção entre aparência e problemas no desenvolvimento da criança comrealidade e na compreensão da orientação subjetiva autismo. As representações triádicas não se formam,em relação às pessoas, objetos e situações, como os gestos da criança permanecem comomostra Hobson (1990). protoimperativos, não surgem os gestos O bebê autista pode não buscar o conforto físico protodeclarativos, os que pedem a atenção da outrade seus pais e/ou pode apresentar reações tônicas de pessoa para compartilhar as coisas do mundo.desprazer ao ser colocado no colo ou ao ser acariciado. Os distúrbios da comunicação, as reaçõesUma postura rígida, alterações no tonus, neutralidade sensoriais atípicas, as estereotipias comportamentaisdas expressões faciais são descrições freqüentes dos mantêm a criança isolada do mundo dos outros. Ospais. O bebê pode parecer mais contente quando deixado momentos autísticos são momentos desozinho. “desmantelamento da mente”, para usar a expressão Quando algumas crianças autistas apresentam de Meltzer et al. (1975).apego a alguns objetos, esses apegos são na sua maioria No ser humano emoções e estados fisiológicosestranhos. Os objetos de apego são duros, pontudos, levam a desejos. Crenças e desejos estãoou a classe dos objetos é mais importante que a escolha intrinsecamente relacionados no padrão da açãoespecífica. Os clássicos objetos transicionais parecem humana. A percepção e a integração dos estímulosser trocados pelos objetos autísticos. levam a crenças sobre o outro, sobre as situações. Do mesmo modo que a face humana pode ser Crenças e desejos se combinam e determinam a açãode pouco interesse para o bebê com autismo, ele que leva à reação de certeza ou surpresa, caso a crençatambém pode demonstrar pouco interesse pelos se confirme ou não e leva ao prazer e à alegria ou aosons da voz humana, o que faz com que se acredite, desprazer e à tristeza pela satisfação ou não do desejo.com freqüência, na possibilidade de surdez. A falta Isso está alterado no autismo.da motivação para a interação, a falta de atratividade No bebê autista já se observa a falta do desejoao estímulo social, presentes desde o nascimento, pelo outro, a falta do desejo do desejo do outro,podem resultar em uma falha para iniciar e integrar acarretando o impedimento para a aquisição daos padrões básicos interpessoais, que se acredita percepção de si e do outro. O desejo pelo outro nãoserem as fundações para o desenvolvimento da ocorre pela ausência do espaço da falta. Não se cria ocomunicação. espaço da falta entre um eu e um outro, para que se A grande maioria das crianças autistas não tem sinta a falta do outro, para que se entristeça pela faltatroca pelo olhar, não fixa, não mantém o olhar no do outro e em função da falta se deseje o outro.outro. Stone (1997) mostra que análises de vídeos A ausência do espaço da falta, a ausência dodestas crianças em suas famílias revelam o contato desejo pelo outro impossibilita a emergência dade olhos muito limitado por parte da criança e fantasia, da fantasia em relação a esse outro, quecompensatoriamente um elevado nível de energia conduziria à capacidade cognitiva para atribuirda mãe para sustentar a interação. sentimentos, intenções ao outro, para atribuir Diferente das crianças ditas normais ou mesmo significado às interações humanas.das crianças que nascem com outras deficiências, a Os autistas parecem seres fora da possibilidade decriança autista vive num mundo diferente. Mãe e seguir o padrão humano na sua totalidade. Poder-se-criança estão em mundos separados, sem ia falar de uma sobrevivência psicológica em condiçõespossibilidade de comunicação, pois por mais que atípicas. O ego se estrutura em termos de outrastente, por mais capaz de continência que seja, a codificações, isolado, privado das vivências relacionaismãe não consegue entender e atender às primordiais. A não introjeção das experiências eu-necessidades do filho. Não há condição de outro, das experiências matriarcais, impede a vivênciaestabelecer um código para a comunicação. A de separação e de falta. Há, nessa fase, praticamente arelação de maternagem não se constela nos padrões agenesia da possibilidade de desejar. Não há, nesse 59
  • 59. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentomomento, espaço para a intersubjetividade. Além uma identidade diferente, talvez a identidade daqueledisso, a subjetividade que vai se desenvolver no bebê a quem falta algo, possivelmente uma estruturaçãoautista parece ser alterada, diferente em demasia do sob a constelação do arquétipo do Inválido5 , nopadrão comum, o que dificulta o entendimento e o sentido que Guggenbuhl-Craig (1983) considera aoatendimento de suas necessidades. discorrer sobre os limites da cura. O bebê autista vive o processo de maturaçãobiológica, relativo a suas necessidades desobrevivência. Mostra comportamentos de apego, UMA ESTRUTURAÇÃO PATRIARCALmas o apego parece ser apenas por segurança e não DA CONSCIÊNCIApor filiação. Diferente dos demais bebês, para oautista, o apego não conduz às vivências afetivas, Na criança com Transtorno Invasivo donão leva ao fortalecimento da capacidade de amar. Desenvolvimento, com inteligência preservada, o ego Não é possível para este bebê, a continência, a pode se estruturar e de diferenciar, mas em basesproteção, o apaziguamento matriarcal. Provavelmen- muito diferentes do padrão arquetípico humano. Pelate possa ser assim justificado o não apêgo a objetos agenesia da estruturação matriarcal da consciênciatransicionais, macios, fofos e sua substituição pelos ou hipotrofia dos dinamismo matriarcais,objetos autísticos, duros, pontudos. compensatoriamente pode ocorrer uma precoce e A impossibilidade da constelação do arquétipo hipertrófica estruturação patriarcal da consciência.matriarcal coloca em risco a própria sobrevivência da O ego parcialmente se diferencia do Self 6 e secriança autista. Ela não consegue ser atendida por estrutura em função do arquétipo do Pai.7 O arquétiponão poder ser compreendida nas suas necessidades. A patriarcal é codificável. Pela sua humanização há avivência de uma angústia, que não pode ser nomeada, possibilidade do apaziguamento, da continência, dagera desespero, difícil de ser aplacado por uma mãe proteção e do suporte.que se vê sem meios e que também se desespera. A O ego que se estrutura em função da ativaçãobusca do isolamento, muitas vezes acompanhada da desse arquétipo, é um ego parcial e atípico. Omovimentação estereotipada, não funcional, parece dinamismo patriarcal, que é o da ordem, da lógica,ser o meio que a criança autista encontra, sozinha, do planejamento, da previsibilidade, dapara lidar com sua crise de angústia. Mas, diferente inteligibilidade confere “suporte ao ego”, casodas demais crianças, a autista não vive ansiedade pela contrário ele, provavelmente, voltaria ao abandonoseparação, pela sensação do abandono. primordial da inviabilidade de ser, às trevas iniciais, É a mãe pessoal que, muitas vezes, se sente sem a possibilidade do exercício da funçãoabandonada e com freqüência tende a projetar sua transcendente e sem a possibilidade do processo daferida matriarcal sobre o filho autista. A maioria das individuação.pessoas, aliás, repete esta atuação e em função da As funções estruturantes para a expansão daprojeção do dinamismo matriarcal ferido, forma-se consciência e diferenciação do ego vão entrar emuma sombra que colocada sobre o autista, o faz ser funcionamento via dominância patriarcal. Assim évisto com pena, como “o anormal” ou como “o provável que a elaboração simbólica possa ocorrercoitadinho”, nomeações que sempre o desprestigiam via arquétipo patriarcal. A elaboração simbólica viacomo indivíduo. Isto pode dificultar a compreensão eros8 com características matriarcais não acontece,desta forma tão diferente de ser e inviabilizar a mas de modo parcial pode-se verificar a elaboraçãopossibilidade da sua individuação peculiar. simbólica acontecendo via logos9 e pode ser também Na própria história dos estudos sobre o autismo matizada por um eros patriarcal. Diferente do erosse vê a projeção da psicose, por anos. O autismo que opera sob o funcionamento matriarcal, o erospertencia ao capítulo das psicoses infantis. Tal patriarcal é o eros do orgulho da organização, daprojeção contaminou a história do autismo e continua perfeição e da pureza.contaminando a relação dos não-autistas com os Assim, quanto mais preservada for a inteligênciaautistas, provocando mais isolamento, agora como da criança com autismo, maiores as chances paradefesa. uma melhor adaptação tanto ao mundo externo quanto ao mundo interno. As estratégias utilizadas Os autistas nasceram diferentes e vão desenvolver serão todas de ordem patriarcal.5 Arquétipo do Inválido está relacionado às imperfeições do ser humano. Como todo ser humano tem imperfeições, a perfeição é atributoapenas do Divino, e, como toda conduta humana é pensada como arquetípica, Guggenbuhl-Craig (1983) usa a expressão Arquétipo do Inválidopara se referir à polaridade imperfeita do ser humano, a qual é complementar à polaridade divina deste mesmo ser.6 Self ou Si-Mesmo é o princípio unificador da psique humana, ocupando uma posição central de autoridade com relação à vida psicológica doindivíduo. 7 Arquétipo do Pai é uma inata estrutura psicológica que predispõe o experimentar a vida de um modo padronizado, incluindo a internalizaçãodo código de valores, principíos, normas e regras. Influencia o modo pelo qual o pai pessoal é experimentado. Arquétipo do Pai, nomeação dadapor Jung (1938) e Arquétipo Patriarcal, nomeação de Byington (1996) estão sendo usadas como sinônimo.8 Eros é o princípio da capacidade psiquica de relacionar-se, às vezes considerado por Jung como subordinado à psicologia da mulher.9 Logos é “razão essencial”, a idéia transcendente que encontra expressão na vida individual. Como princípio, Jung fala de Logos como espíritoe lhe atribui masculinidade. Usa julgamento, discriminação e discernimento como sinônimos, diferenciando-o daquilo que ele vê comocorrespondente princípio feminino de Eros60
  • 60. 3º Milênio Mais cedo que para as demais crianças, o outra forma de mente, que se desenvolve sob umpensamento e o conhecimento lógico podem ser padrão diferente, o que faz com que este indivíduoadquiridos e quando o são, auxiliam necessite, desde o início da vida, de uma estimulaçãosignificativamente a adaptação. O pensamento também diferente.mágico, de ordem matriarcal, não pôde serdesenvolvido e nem mesmo adquirido, mas opensamento de ordem patriarcal surge e tem COMPREENDENDO UMA OUTRAprimordialmente a função de compensar a alteração FORMA DE SER DA MENTEda função sensação, a qual determinou defasagem Como já descrito, as pessoas portadoras doimportante no aprendizado percetivo-motor, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento expandemimpedindo a aquisição da noção do esquema corporal a consciência e estruturam o ego de uma maneirae distorcendo a imagem de si mesmo. diferente do padrão mais comum da espécie humana. Como se monta um quebra-cabeças, pela lógica Baron-Cohen (2000) é um dos autores que, nos diasda relação de suas partes, a criança na segunda de hoje, mais defende a hipótese de que os portadoresinfância e o adolescente podem adquirir uma noção da Síndrome de Asperger e do autismo de altode seu corpo, parte por parte e, desta forma, funcionamento são pessoas diferentes e não pessoasrepresentarem internamente a imagem de si mesmos, anormais.base para a sua identidade. Em função de suas condições tão peculiares e A função afetiva parece ficar subordinada à por viverem sob os determinantes de uma cultura,informação, à coerência e à lógica. Ser compreendido, onde não são adequadamente compreendidas, estasser aceito, ser recebido é ser gostado. A confiabilidade pessoas têm um processo de desenvolvimentono outro surge pela experiência relacional que psicológico bastante difícil e penoso. É provável queacontece ao longo do tempo e leva à percepção da apenas uma minoria dos portadores desse Transtorno,reciprocidade. Cultiva-se a tradição e a previsibilidade. que possui a inteligência preservada, possa chegar a Dessa forma, pode nascer uma intersubjetividade um processo de individuação, com a possibilidadebaseada na correspondência, na comunicabilidade de descobrir a própria forma de ser e talvez o sentidointeligente, na honra, na história do relacionamento, de sua existência.na confiança. No desenvolvimento padrão, as trocas Após uma primeira infância caótica, onde aafetivas é que favorecem as trocas cognitivas, mas de desorientação permeia os contatos da criança comforma oposta, os autistas desenvolvem as trocas seu ambiente e vice-versa; após uma segundaafetivas a partir da possibilidade das trocas cognitivas infância, onde a aquisição das operações lógicas docom os outros. pensamento auxiliam a adaptação, o indivíduo com Se, para os indivíduos não autistas, durante toda funcionamento autista e inteligente chega àa vida, mas especialmente na infância, a aflição e a adolescência onde de fato ele se percebe muitoansiedade surgem da vivência de sensações de diferente dos demais e se deprime.abandono, para os autistas a aflição e a ansiedade Em outra versão, após a fase onde predomina onão surgem frente a sensações de abandono, mas dinamismo matriarcal, cuja linguagem é inacessívelsurgem frente a constatação da desordem, do para a criança autista, pois não existe a vivênciaimprevisível, do não computável, determinando crises psicológica do arquétipo matriarcal, no qualque podem ser nomeadas como crises de predomina a sensorialidade emocional; após a fasedesorganização, difíceis de serem controladas. onde o dinamismo patriarcal permite a aquisição de Existe a possibilidade do Self, determinando a um código para a comunicação, pois é possível aorganização arquetípica do desenvolvimento, suprir vivência psicológica do arquétipo patriarcal, no quala função transcendente10 e suprir mesmo a alteridade predomina a organização racional, o indivíduo compara estes seres que precisam buscar seu processo de esta forma tão atípica de estrutura de consciência,individuação sem o funcionamento matriarcal ou na com um ego que não se de-integrou adequadamenteextrema limitação dele, que poderia fazer pensar do Self, se vê privado de importantes vivências domesmo em agenesia. que é humano e pela primeira vez tem alguma Na impossibilidade da estruturação matriarcal da percepção do quanto ele é o diferente.consciência, de modo substitutivo, pode ocorrer uma A adolescência e o início da vida adultaestruturação da consciência via dinamismo patriarcal. caracterizam-se por uma luta titânica, uma luta peloO papel Filho do Pai, descrito por Galiás (1988), pode direito à existência. Serve muito bem a imagem dosvir a ficar hipertrófico para vicariar a hipotrofia do titãs, segundo Hesíodo, a segunda geração divina,papel Filho da Mãe. O funcionamento do portador seres primordiais, tão intensos na sua expressividade,do Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, que tem mas desprovidos ainda de caracteres humanos.a inteligência preservada é o funcionamento de uma Alvarenga (1999) mostra que as figuras titânicas10 Função transcendente é a função que conecta opostos. Exprimindo-se por meio de símbolo, ela facilita a transição de uma atitude ou condiçãopsicológica para outra. 61
  • 61. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentopodem ser consideradas como representantes de travessei, mas não havia ninguém para me encontrartodas as estruturas da consciência, porque é deste do outro lado”.mundo primordial que nasce um sistema organizado, Williams em uma entrevista na CBS em 1994,onde as coisas têm corpo e forma. A especificidade, disse: “Minha intenção é viver no mundo de talporém só é possível na terceira geração divina, modo que eu possa encontrar meu próprioonde Pai e Mãe estruturam corpo e o Herói estrutura eu”...”não quero mais manter uma fachada depsiquismo. A luta dos titãs é uma luta pela normalidade”.sobrevivência, muito diferente e anterior à luta do É provável que neste momento haja aherói, que é a luta dirigida pelo direito de ser ímpar. necessidade não só de uma luta titânica, mas de Os portadores do Transtorno Invasivo do uma luta heróica, a luta dirigida pelo direito de serDesenvolvimento que têm a inteligência ímpar.preservada, a partir da adolescência tendem aempreender uma luta para se tornarem iguais aos CONCLUSÃOseres considerados neuro-típicos. Luta esta,reforçada e potencializada pela sociedade e cultura. Em termos da psicologia junguiana pareceQuanto mais semelhantes eles se tornarem, quanto ocorrer no autismo uma alteração no processo demais aprenderem os moldes padrões de conduta, de-integração do Self. Tem-se possivelmente ummais poderão ser aceitos. Aceitos ou tolerados? – distúrbio desde a fase intrauterina, onde aseste pode ser um questionamento. vivências matriarcais não se constelam. Porém A literatura tem demonstrado que alguns como a organização do desenvolvimento éindivíduos com o funcionamento autista, depois arquetípica, a função estruturante da organizaçãoque se empenharam arduamente durante anos para patriarcal se torna dominante. Com umse tornarem iguais aos julgados normais, chegaram funcionamento autista, o indivíduo tem os papéis,à percepção de que por mais que tenham tentado referentes à filiação dupla, consequentementenão são dignos das mesmas possibilidades de vida. alterados, são filhos ou filhas do Pai, são filhos ou Williams (1992, p.8), em sua autobiografia, filhos de uma mulher-Pai e de um homem-Pai. Mas,escreve: “de qualquer modo que eu agisse, eu seria sob a ordenação do Self, como princípio denaturalmente indigna de aceitação, ...indigna totalidade, pode se ter a integração de todos osmesmo de vida”. demais arquétipos entre si, propiciando o processo Na metanóia11 , pode surgir a percepção de que de individuação para aquela pessoa, provavelmenteeles não podem passar pelas fases típicas do mesmo na falha da humanização do arquétipo dadesenvolvimento da consciência humana. O espaço Grande Mãe.construído para a subjetividade continua sendo Os princípios de centroversão 1 2 e dopequeno. A intersubjetividade possível é automorfismo 1 3 , atuantes sob a organizaçãousualmente baseada na lógica, na correspondência, patriarcal, dirigem os processos de ampliação dana comunicação inteligente, na confiança, na fé, consciência e a integração da personalidade,na reciprocidade, na estabilidade das relações. A abrangendo as relações entre os sistemasfunção do relacionamento fica subordinada ao consciente e inconsciente.dinamismo patriarcal. O papel adequado da cultura seria o de ajudar É possível que se possa observar uma fase de estas pessoas a descobrirem que são diferentes, masautomatização das conquistas na segunda metade que são viáveis, que possuem a viabilidade de ser.da vida. O que poderá continuar a humanizar o Isto precisaria ser feito desde as identificaçõesArquétipo do Pai até o fim da vida? Poderá a função primárias. Métodos de educação apropriadostranscendente operar para conseguir iniciar e somados a uma sociedade esclarecida, seriam agarantir um processo de individuação em moldes ajuda essencial para que o processo detão peculiares? desenvolvimento do indivíduo com autismo não Sinclair, apud Cesaroni and Garber (1991, precisasse ser tão doloroso para ele e para suap312), portador da Síndrome de Asperger, terminou família.assim sua poesia: “Eu construí uma ponte, e a Hoje, o indivíduo autista tem uma sobrecarga.11 Metanóia é o ponto no processo do desenvolvimento humano que marca o redirecionamento do sentido da vida, não mais em termos do egocomo centro da consciência, mas em termos do self como centro da totalidade da vida psíquica.12 Centroversão é a função psíquica da totalidade, que na primeira metade da vida determina a formação de um centro de consciência, cujaposição é gradualmente assumida pelo complexo-ego.13 Automorfismo é a necessidade primitiva do indivíduo para cumprir sua natureza constitucional e particular, dentro da coletividade e sencessário de forma independente ou em oposição à esta.62
  • 62. 3º MilênioEle carrega as dificuldades e limitações trazidas por aconchego, desde que se tenha consciência de quesuas próprias condições e ainda carrega o estigma não é isto que eles de fato mais necessitam. O quede uma anormalidade que não possui. Os autistas, eles necessitam, e muito, é de compreensão e ajudacom o passar do tempo, aprendem a descobrir pelo para organizarem seu mundo e aprenderem a viverolhar dos outros que são diferentes, estranhos e nele. Não possuindo a capacidade de estruturarque são não viáveis como humanos. consciência pelo arquétipo matriarcal, se apoiam Repetindo McKean (1992, p.53) um jovem totalmente na capacidade estruturante ecom Síndrome de Asperger: “Eu espero pelo dia no organizadora do arquétipo patriarcal.qual você sorrirá para mim, porque perceberá queexiste uma pessoa decente e inteligente...pois eu Há os anjos sem asas e as madonas sem mãos.tenho visto como as pessoas olham para mim, e a sandália sem dançaembora eu nada tenha feito de errado”. e há o alaúde sem os dedos, o nome sem a A cultura tende a projetar nos autistas sua pessoa,infelicidade ao vê-los e eles passam a serem o canto sem vozlamentados e discriminados. Não compreendendo e muito mais lágrimas que olhos.a função de estruturação da organização patriarcal, Cecília Meireles, As escadas medievais...a cultura projeta o matriarcal ferido nas pessoascom autismo, projeta a ferida matriarcal em quemnão tem imagens matriarcais e, por isso, não tem a Endereço para Correspondênciapossibilidade de ter fixações matriarcais. Rua Bueno Brandão 78, Bairro Vila Conceição, Desde o início de suas vidas o autista deve ser Cep: 04509-020, São Paulo - SP.entendido e atendido na necessidade da ativaçãoprecoce do arquétipo do Pai e deve ter o respaldode que ele é diferente. Não se trata de negar a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alvarez, A. - Companhia viva. Psicoterapia“anormalidade” do autista, pois isso seria uma Psicanalítica com Crianças Autistas, Borderline,defesa que impossibilitaria a ajuda a ele. Trata-se Carentes e Maltratadas. Porto Alegre: Artessim de reconhecer esta “anormalidade” como Médicas.1994agenesia da estruturação matriarcal e não como o Alvarenga, M. Z. - Psicologia analítica ematriarcal ferido. mitologia grega. São Paulo, Junguiana 1999. Tal agenesia precisa ser elaborada onde ela Araujo, C. A – O processo de individuação norealmente ocorre. Caso ela seja trabalhada, autismo. São Paulo : Memnon, edições científicas.querendo melhorar o dinamismo matriarcal, a 2000.pessoa com autismo adquire sim uma Assumpção Jr., F.B. – Distúrbios globais doanormalidade, além da alteração com a qual nasceu. desenvolvimento. In Assumpção Jr., F.B. As pessoas normais, ao sentirem que o autista Transtornos invasivos do desenvolvimento. Sãoé desprovido do dinamismo matriarcal, esforçam- Paulo, Lemos Editorial. 1997se por cuidá-lo e melhorá-lo. Este pode ser o erro Baron-Cohen, S.; Leslie, A M.; Frith, U. – Doesfundamental no tratamento do autista, pois cria e the autistic child have a “theory of mind”?reforça o sentimento da inviabilidade. O autista não Cognition, v.21,p.37-46,1985.quer e não precisa do dinamismo matriarcal porque Baron-Cohen, S.- Is Asperger syndrome/highele simplesmente não tem o que fazer com ele. functioning autism necessarily a disability?Pena, colo, aconchego, carinho, lágrimas, mimos, Development and Psychopathology; 12:489-500.superproteção emocional e dedicação afetiva 2000.esmerada, tão necessárias à enfermagem do Bowby, J. – Uma base segura. Aplicaçõesarquétipo matriarcal ferido aqui são dispensáveis. clínicas da teoria do apêgo. Porto Alegre, ArtesAlém de inúteis, fazem o indivíduo com autismo Médicas. 1989experimentar fracasso e culpa, pois ele é incapaz Byington. C.A B. - Pedagogia simbólica. Ade, nestes termos, corresponder à ajuda recebida. construção amorosa do conhecimento do ser. RioÉ como fazer fisioterapia em um membro do corpo de Janeiro Editora Rosa dos Ventos.1996.inexistente. Como mostra Guggenbuhl-Craig (1983) Cesaroni, L.; Garber, M.- Exploring thehá complicação quando se confunde ferida com experience of autism through firsthand accounts.cicatriz. Ao se resolver tratar uma cicatriz como J. Autism Develop. Dis., v.21,p.303-13, 1991.ferida, corre-se o risco de idiopaticamente ferir a Galiás, I. - Reflexões sobre o triângulo edípico.cicatriz. Junguiana, vol.6, 149-165. 1988. O bebê, a criança, o adolescente e o adulto Guggenbuhl-Craig, A - O arquétipo do inválidocom autismo podem e devem receber carinho, 63
  • 63. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoe os limites da cura. Junguiana,n.1, 97-106. 1983 Ao propor a aplicação da Teoria da Mente no Hobson, P - On psychoanalytic approaches to trabalho com crianças TID, é fundamental rever;autism. American Journal of Orthopsychiaty, 60(3),324-336. 1990. 1 - a conceituação de TID; Jung, C.G. – Psychologische interpretation von 2 - as características de funcionamento dos indivíduoskinder traeumen . Zurich, Eidgenossische diagnosticados como portadores de TID;technische hochule. 1938 3 - as considerações teórico-práticas que sustentam Meltzer, D.; Bremmer, J.; Hoxter, S.; Weddell, essa opção de trabalho.D.; Wittenberg, J. – Explorations in autism.Aberdeen, Chunie Press. 1975 1-TRANSTORNO INVASIVO DO McKean, T.A.- Soon will come the light. A view DESENVOLVIMENTO-TIDfrom inside the autism puzzle. Arlington, FutureHorizonts, Inc. 1996. De acordo com o DSM - IV, são consideradas Solié, P. - Du biologique a l’imaginal. In Science aquelas desordens que se caracterizam por:et Conscience. Paris. Ed. Stock 1980. alterações qualitativas das interações sociais Stern, D.N. – A Constelação da maternidade. recíprocas e modalidades de comunicação e porPorto Alegre. Artes Médicas, 1997. um repertório de interesses e atividades restrito, Stone, W. L. – Autism in Infancy and early estereotipado e repetitivo. Estas anomaliaschildhood. IN: Cohen, D.J.; Volkmar, F.R. Handbook qualitativas constituem uma característica globalof autism and pervasive developmental disorders. do funcionamento do sujeito, em todas as2. ed. New York, John Wiley & Sons, Inc, 1997. ocasiões. Volkmar. F.R.; Carter, A; Groosman, J.; Klin,A - O Transtorno Autístico, Síndrome de Rett, aSocial development in autism. In Cohen, D.J.; Síndrome de Asperger e Autismo Atípico estão entreVolkmar, F.R. Handbook of autism and pervasive as principais formas clínicas apresentadas.developmental disorders. 2. ed. New York, John Entre essas desordens, a mais freqüente e a mais reconhecida do grupo é o autismo. Cada indivíduoWiley & Sons, Inc. 1997. autista pode apresentar um nível diferente de Williams, D. – Nobody nowhere. New York, comprometimento que pode variar de profundoAvon Books. 1992. déficit na interação social, até formas sutis de difícil diagnóstico. A gravidade dessas anormalidades podem variar também em função do grau de Retardo Mental associado. 2-CARACTERÍSTICAS DE FUNCIONA-CAPITULO XI MENTO DOS INDIVÍDUOS DIAGNOS- TICADOS COMO PORTADORES DEA TEORIA DA MENTE E APLICAÇÃO TIDNOS PORTADORES DE TRANSTORNOS O autismo é uma desordem comportamental com etiologia ainda desconhecida, na qual o principalINVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO sintoma é um déficit severo no contato social. Esses déficits surgem nas primeiras idades do indivíduo eMaria Isabel S. Pinheiro perduram ao longo da vida.Walter Camargos Jr. Uma grave perturbação na capacidade de participar de uma interação social e também uma inabilidade para interagir com outras pessoas,INTRODUÇÃO caracterizam a forma desses indivíduos estarem no Na tentativa de procurar compreender os mundo.mecanismos cognitivos envolvidos na sintomatologia Através dos relatos fornecidos por indivíduos comdo autismo, várias teorias psicológicas têm sido quadros de autismo de alto-funcionamento, podemosconsideradas: a psicanalítica, teoria afetiva, teoria da conhecer essa outra forma de mente que se estruturamente, teorias neuropsicológicas, a teoria de sob padrões muito diferentes dos padrões típicosprocessamento de informações, entre outras. característicos da espécie humana. Nessas Apesar dos avanços dos estudos nos últimos vinte informações, é possível identificar manobrasanos, a questão da causa ou das origens desse quadro compensatórias que permitem a esse indivíduoclínico está longe de ser respondida. A perspectiva participar de um mundo cujos entendimentos sãoorganicista acena cada vez mais como uma diferente dos seus. Essas manobras, descritas por Vanpossibilidade para explicar o autismo, até mesmo as Krevelen (1971), são utilizadas como recurso paraevidências são contraditórias. estabelecer uma relação social mais adequada.64
  • 64. 3º Milênio A utilização dessas manobras compensatórias Em seguida, viria o processo de atençãoadaptativas sugere um desejo de comunicar-se e compartilhada, que aparece nos bebês por volta dointeragir, embora seja possível observar nesses segundo semestre de vida e é considerado porindivíduos uma ausência de habilidade para o McEvoy (1993) como uma forma precursora da TM.relacionar com o outro. Por volta dos 18 meses, a criança passa a diferenciar Esse modelo de comportamento utilizando o real do faz-de-conta, não necessita mais do objetomanobras propõe, segundo alguns estudiosos do para representá-lo. Dessa forma, é possível elaborar adesenvolvimento, uma incapacidade de desenvolver primeira ordem da TM, a "crença".uma Teoria da Mente (TM). Complementando essainformação, Baron-Cohen (1995) propõe que umdéficit no sistema executivo também propiciaria estacaracterística de comportamento.3 - CONSIDERAÇÕES TEÓRICO-PRÁTICAS QUE SUSTENTAM ESSAOPÇÃO DE TRABALHO3.1 - TEORIA DA MENTE A TM diz respeito à capacidade de atribuirestados mentais (crenças, desejos, conhecimentos epensamentos) a outras pessoas e predizer ocomportamento das mesmas em função destas FIG. 1 - 1a ordem da Teoria da Mente - "crença"atribuições (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). É possível pensar em um objeto ou pessoa sem a presença Este termo, "teoria da mente", não deve ser do objeto ou da pessoa.compreendido no sentido de uma teoriaconscientemente elaborada, mas como um Por volta de 4 anos, crianças normais já sãomecanismo que permite um tipo especial de capazes de atribuírem estados mentais a outrasrepresentação, a representação de estados mentais pessoas (o outro também pensa ou tem "crença").(Premack & Woolruff , 1978 ). Essa seria a segunda ordem da TM, a "crença sobre Dennet (1978) defende que para possuir TM ou crença".para atribuir estados mentais a outras pessoas, nãobasta apenas desenvolver uma representação internaa respeito das coisas, mas também é necessário acapacidade de refletir sobre essas representações. Esseprocesso de metarrepresentação, a habilidade deestabelecer "crenças sobre crenças sobre crenças"estaria comprometido no autismo.3.2 - PROCESSOS DE DESENVOLVI-MENTO DA TEORIA DA MENTE Wimmer e Perner (1983) foram pioneiros nainvestigação do processo de desenvolvimento da TM.Seus trabalhos e pesquisas, foram desenvolvidos comcrianças normais. De acordo com esses estudiosos, a TM estarialigada inicialmente a uma habilidade inata para FIG. 2 - 2a ordem da Teoria da Mente - "crença sobredesenvolver um sistema de inferência e, em seguida, crença"o processo de desenvolvimento da TM estaria a cargo É possível pensar que o outro também pensa ( ou, temda aprendizagem cultural, ou seja, estaria a cargo da "crença").capacidade de incorporar as informações culturais.Em 1989, Dennet denomina essa capacidade de A terceira ordem de estados mentais só seria"adquirir a TM" também de Folk Psychology. apresentada por crianças normais por volta de 5 anos Durante o primeiro ano de vida das crianças de idade; corresponde à capacidade de estabelecer anormais ocorreriam as representações de nível crença do outro sobre minha crença, "crença sobreprimário, caracterizada pela percepção do objeto. crença sobre crença". 65
  • 65. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Lia sai para um passeioFIG. 3 - 3a ordem da Teoria da Mente - "crença sobrecrença sobre crença". É possível estabelecer: "crença dooutro sobre minha crença" Baron-Cohen (1989), Perner, Frith, Leslie & eLeekam (1989) apresentam evidências de que crianças Rita tira o dado do pote e coloca na caixa.com autismo não contam com a TM. Verificaram queessas crianças falham com mais freqüência que ascrianças normais e as crianças controle nos testes deTM. Utilizando o experimento de Perner, adaptadopara avaliar a TM em crianças com autismo, verificaramque essas crianças falham com mais freqüência que ascrianças normais e crianças controle nos testes de TM.E que essas crianças podem apresentar entendimentoaté o segundo nível, mas não apresentam o terceironível da TM. O experimento de Baron-Cohen é conhecidocomo situação social de Sally e Ann. Agora Lia voltou. Onde Lia vai procurar o dado? Esta é Lia Esta é Rita. FIG. 4 - Representação da situação social apresentada por Baron-Cohen 3.3 - O USO DA TM NO TRABALHO COM CRIANÇAS AUTISTAS Baron-Cohen e colaboradores, desenvolveram programa com objetivo de ensinar às crianças Lia tem um pote. Rita tem uma caixa . autistas a utilizarem a Teoria da Mente. É Importante destacar no entanto, a necessidade da criança possuir nível intelectivo compatível com o aprendizado. Esse programa proposto por Baron- Cohen e colaboradores, apresentado a seguir de forma resumida, foi estruturado em 5 níveis sucessivos de complexidade e segue o conhecimento prévio sobre o desenvolvimento normal dos estados mentais. Ao dividir as construções de situações imaginárias nas modalidades de emoção, crença e "faz de conta", no nível de situação, desejos e crença é possível avaliar o nível de compreensão da criança e Lia tem um dado. Lia coloca o dado no pote. estabelecer, então, em que modalidade se deve iniciar o treinamento. O trabalho é sempre realizado66
  • 66. 3º Milênioa partir do nível 1 de cada modalidade percorrendo,em seguida, todos os 5 níveis. Dessa forma, deve-se iniciar pelo Reconhecimento da Emoção - nível1 percorrendo todos os níveis dessa modalidade.Em seguida, passando para a modalidade Crença,percorrendo também todos os níveis e finalmentea modalidade Faz de Conta. O ensinamento deveocorrer em ambiente favorável e são importantesas seguintes considerações:- ensinar em ambiente natural;- utilizar brincadeiras, jogos e computadores;- elogios e incentivos devem ser dados com freqüência;- os erros apresentados pela criança devem ser imediatamente corrigidos;- ensinar "conceitos" é mais efetivo que passar simples instrução. A Figura 5 apresenta a seqüência de níveissugeridas por Baron-Cohen e colaboradores. FIG.6 - Expressões faciais Verifique se a criança é capaz de reconhecer as Emoção Crença Faz de conta/Ficção quatro emoções apresentadas. Se a criança falhar aoNível 1 Reconhecimento da Reconhecimento de Jogo sensório-motor reconhecer alguma das emoções mostradas nas fotos, fotografia facial perspectiva simples comece a ensinar a partir desse nível. (feliz/ triste/ bravo/ com medo) Questões que devem ser apresentadas para aNível 2 Reconhecimento Reconhecimento de Brincadeira funcional criança: esquemático facial perspectiva complexa (< =2 exemplos) Agora nós vamos ver algumas fotos que mostram (feliz/triste/ bravo/ como as pessoas se sentem:Brava/com medo/alegre/ com medo) triste?Pergunta: Me mostre a face feliz.Nível 3 Emoções baseadas Observação de pistas Brincadeira funcional em situações (feliz/ para entendimento (> 2 exemplos) NÍVEL 2 - RECONHECENDO EMOÇÃO triste/bravo/ com (eu/ outro) medo) ATRAVÉS DE ESQUEMA FACIAL. Verifique se a criança é capaz de reconhecer asNível 4 Emoções baseadas Crença verdadeira/ Fingir brincar quatro emoções representadas nos esquemas faciais. em desejos predição de ação (<= 2 exemplos) Apresente os esquemas das quatro emoções que (feliz /triste) estão sendo trabalhadas (feliz/triste/bravo/comNível 5 Emoções baseadas Falsa crença Fingir brincar medo). em crenças (> 2 exemplos (feliz /triste)FIG. 5 - Os cinco níveis do ensinamento do estado mentalAVALIANDO E ENSINANDO EMOÇÃO NÍVEL 1 - RECONHECENDO EMOÇÃOATRAVÉS DE FOTOGRAFIA FACIAL. Inicia-se o trabalho, avaliando se a criança é ca-paz de reconhecer as emoções no outro através defotografia facial. Apresente as quatro fotografias paraa criança; (feliz/triste/bravo/com medo). FIG.7 - Esquemas faciais. 67
  • 67. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Solicite à criança que identifique as emoções NÍVEL 4 - RECONHECENDO EMOÇÕES BA-apresentadas pelos esquemas. Se a criança falhar em SEADAS EM DESEJOS.reconhecer alguma das quatro emoções Neste nível, são apresentadas as emoçõesrepresentadas nos desenhos, comece a ensinar a partir causadas pelo atendimento ou não dos desejosdesse nível. de uma pessoa. A criança deve ser capaz de identificar os sentimentos do personagem (feliz Questões que devem ser apresentadas para ou triste) de acordo com o atendimento ou nãoa criança: do seu desejo. Agora nós vamos ver desenhos de algumasfaces que representam como as pessoas se Esta é Ana. Esta figura nos mostra o que Anasentem:Pergunta: Você pode me mostrar a face quer. Desejo: Ana quer sorvete.(feliz)? Desejo NÍVEL 3 - RECONHECENDO EMOÇÕESBASEADAS EM SITUAÇÕES. Nesse nível, vamos avaliar se a criança é capaz deidentificar emoções baseadas nas situaçõesapresentadas. Aqui, a criança deve ser capaz de prever comoo personagem se sentirá dentro de umadeterminada situação. Apresente para a criançao cenário e os quatro esquemas faciais. A criançadeverá interpretar o contexto social e emocionalda figura e prever com que expressão facial opersonagem deve estar. Algumas vezes, pode existir a possibilidade deduas respostas plausíveis prevalecendo, nesse caso,a interpretação do terapeuta. Se a criança falhar na previsão da emoção, FIG. 9A - Emoção baseada em desejocomece a ensinar nesse nível. Acontecimento: A mãe de Ana lhe deu doce para o lanche. Questões que devem ser apresentadas para acriança O cachorro bravo está latindo e correndo atrásde Pedro na estrada.Pergunta: Como Pedro irá sesentir? Ele irá se sentir feliz/triste/bravo/commedo?Pergunta justificativa: Porque ele irá se sentirfeliz/triste/bravo/com medo? FIG - 9B: emoção baseada em desejo A criança deverá conhecer o desejo do personagem, interpretar o atendimento ou não do seu desejo frente a um contexto social apresentado, e prever a expressão emocional que o personagem deve estar frente à realização ou não do seu desejo. A criança deverá ser capaz de identificar a expressão do personagem e apontar no esquema apresentado (feliz/triste).FIG. 8 - Emoção baseada em situação Se a criança falhar na previsão da emoção, comece a ensinar nesse nível.68
  • 68. 3º Milênio Questões que devem ser apresentadas para a Questões que devem ser apresentadas para acriança criança: - A figura 9A - mostra o que Ana quer. Ana quer Figura 10A: mostra que o pai de Lúcia comprasorvete. docinhos para o lanche. Pergunta: O que Ana quer? Figura 10B:Lúcia quer docinhos e pensa que terá - A figura 9B mostra o que a mãe de Ana lhe docinhos para o lanche.deu. A mãe de Ana lhe deu doce. Questão do desejo: O que Lúcia quer? Pergunta: Como Ana irá se sentir quando sua mãe Questão da crença: O que Lúcia acredita que terá?lhe der um doce? Questão da emoção: Lúcia quer docinhos. Ela Pergunta justificativa: Porque ele irá se sentir feliz/ pensa que terá docinhos para o lanche. Como ela vaitriste? se sentir? Pergunta justificativa: Porque ela vai se sentir feliz/ triste? NÍVEL 5 - EMOÇÃO BASEADA EM CRENÇA. São apresentadas as emoções causadas pelo queo personagem pensa que é verdade; mesmo se o que Acontecimento: O pai de Lúcia deu a ela algunso personagem pensa conflita com a realidade. docinhos para o lanche. A - Crença Realizada Situação real: O pai de Lúcia compra algunsdocinhos para o lanche. FIG.10C - Lúcia recebe docinhos para o lanche. / A criança deverá conhecer o desejo doFIG. 10A - O pai de Lúcia compra docinhos para o lanche. personagem e interpretar o atendimento ou não do seu desejo frente a um contexto social apresentado. A FIG .10B - Lúcia quer docinhos para o lanche e criança precisa prever a expressão emocional que opensa que terá docinhos para o lanche. personagem deve estar frente à realização ou não do seu desejo. A criança deverá então, ser capaz de identificar a expressão do personagem e apontar no esquema apresentado (feliz/triste). Se a criança falhar na previsão da emoção, Crença comece a ensinar nesse nível.Desejo Questões que devem ser apresentadas para criança Figura 10C: a figura nos mostra que Lúcia ganhou docinhos para o lanche. Esta é Lúcia. Questão de desejo: O que Lúcia quer? Questão de emoção: Como Lúcia irá se sentirDesejo: Lúcia quer docinhos para o lanche. quando seu pai lhe der docinhos para o lanche? ElaCrença: Lúcia pensa que terá docinhos para o lanche. irá se sentir feliz/triste? 69
  • 69. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Questão de justificativa: Porque ela irá se sentir Justificativa da questão: Porque ela se sente feliz/feliz/triste? triste?B - Crença não realizadaSituação real Acontecimento: A avó de Paula comprou para ela um ursinho.FIG. 11A - A avó de Paula compra um ursinho para Paulade presente. FIG.11C - Paula ganha um ursinho de presente. Desejo Crença Nesse nível, a criança deve identificar, orientada por uma seqüência de três figuras, as emoções causadas pela situação. Essas situações são baseadas no que alguém quer, no que pensa que vai acontecer, e no que realmente acontece. A criança deverá ser capaz de identificar a expressão do personagem e apontar no esquema apresentado, a reação do personagem (feliz/triste). Se a criança falhar na previsão da emoção, comece a ensinar nesse nível. Esta é Paula Questões que devem ser apresentadas paraFIG.11B - Paula quer uma boneca e pensa que terá uma a criança:boneca. Figura 11A: mostra que a avó de Paula comprou um ursinho de presente para Desejo: Paula quer uma boneca. PaulaFigura 11B:Paula quer uma boneca de Crença: Paula não sabe sobre o urso. Ela pensa presente.Figura 11C: Paula ganha um ursinho deque sua avó lhe comprou uma boneca. presente. Questão do desejo: O que Paula quer? Questão de desejo: O que Paula quer? Questão da crença: O que Paula pensa que Questão de crença: O que Paula pensa?. vai ganhar? Questão de emoção: Paula quer uma boneca. Questão da emoção: Como ela vai seEla pensa que sua avó comprou uma boneca .Como sentir?Pergunta justificativa: Porque ela vai sePaula se sente feliz/triste? sentir feliz/triste?70
  • 70. 3º MilênioAVALIANDO E ENSINANDO CRENÇA NIVEL 2 - RECONHECIMENTO DE PERSPECTIVA VISUAL COMPLEXA Nesse nível é trabalhado o entendimento dos Nesse nível a criança deve identificar não apenascinco níveis informacionais o que a pessoa vê, mas também COMO o "objeto" se apresenta para a pessoa. NIVEL 1 - RECONHECIMENTO DEPERSPECTIVA VISUAL SIMPLES Aqui, a criança deve identificar que, o que ela vêpode ser diferente do que outra pessoa ( terapeuta) vê. FIG. 13A - Perspectiva visual complexa FIG. 12A - situação informacional FIG. 13B - Perspectiva visual complexa FIG. 12B - situação informacional O reconhecimento da perspectiva visual complexa envolve o reconhecimento não apenas A criança deve ser capaz de entender que as do que a pessoa vê mas de COMO isso aparecepessoas vêem coisas diferentes em perspectivas para ela. Com a utilização de um cartão comsimples. desenho, por ex. um elefante, a criança deve ser A partir de dois cartões com figuras diferentes, capaz de entender que o terapeuta, posicionadouma figura deve ficar de frente para a criança e a frente à criança em uma mesa, tem a visão dooutra, de frente para o terapeuta. A criança deve "desenho do elefante" diferente da visão da criança.ser capaz de perceber que ela só vê a figura que O terapeuta vê o elefante de "cabeça para baixo",está à sua frente. Para uma pergunta sobre a caso o desenho do elefante estiver de "cabeça parapercepção do outro, a criança deve ser capaz de cima" em relação à criança e vice-versa.entender que o outro (o terapeuta) vê a figura que Se a criança falhar no entendimento, comeceestá à frente dele. a ensinar deste nível. Se a criança falhar no entendimento, comecea ensinar deste nível. 71
  • 71. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento NIVEL 3 - RECONHECENDO O PRINCÍPIO DEQUE, "VER LEVA AO SABER". Nesse nível a criança deve identificar que aspessoas só sabem "das coisas" que elas tiveramexperiência (direta ou indiretamente). FIG. 15B - Paulo, ao sair de casa, só viu o carrinho que estava na mesaFIG. 14 - Exemplo de par de caixas que podem serutilizadas para guardar objetos dentro. Oscompartimentos usados para guardar objetosdevem ser diferentes em tamanhos, cores ouformas. Apresentar para a criança as duas caixas e odado. Tapar os olhos de criança enquanto guarda odado em uma das caixas. Após tirar as vendas dosolhos da criança, indagar em qual das caixas o dadofoi guardado. A princípio, a criança deve respon- FIG. 15C - Quando Paulo voltar, para pegar um carrinho,der que não sabe onde o dado foi guardado. A onde ele irá procurar o carrinho?seguir, a criança deve ser questionada: "Porque vocênão sabe?" A criança deve justificar dizendo que Apresente para a criança a situação. Explique paraela não viu. ela que Paulo (morador da casa) ao sair de casa, viu o Se a criança falhar nesse entendimento, comece carrinho na mesa. Paulo não viu o outro carrinho naa ensinar deste nível. mesa. Pergunte para a criança: Quando Paulo chegar na sala para pegar um carrinho, onde ele pensa que o NÍVEL 4 - PREVENDO AÇÕES COM BASE carrinho está? Onde ele vai procurar o carrinho? Se aNO CONHECIMENTO DAS PESSOAS resposta da criança estiver correta, então o terapeuta Nesse nível, a criança deve ser capaz de prever deve perguntar: Porque Paulo procurará o carrinhoas ações de uma pessoa com base na crença que a na mesa? A criança deve ser capaz de explicar que, se Paulo viu o carrinho na mesa, então ele irá pensar quecriança tem sobre o conhecimento da pessoa. o carrinho está na mesa. Ele não viu o outro carrinho no chão, então ele não sabe que existe um carrinho no chão. A criança deve entender o princípio geral do ensinamento: as pessoas pensam que as coisas estão onde elas viram da última vez, (ou onde alguém as informou que estão). Se as pessoas não viram ou não foram informadas onde estão as coisas, então elas não saberão que as coisas estão lá. Se a criança falhar nesse entendimento, comece a ensinar deste nível. NIVEL 5 - ENTENDENDO FALSAS CRENÇAS Nesse nível devemos avaliar a habilidade daFIG. 15A - Veja, existe um carrinho sobre a mesa e um criança de entender que pessoas podem adquirir falsacarrinho no chão. crença.72
  • 72. 3º Milênio Vamos acompanhar Dora. Apresente para a criança a situação. Sugira a ela acompanhar uma seqüência de atividades de Dora da seguinte forma: "Vamos colocar a bola na gaveta. Dora sai para brincar no parque. Vamos tirar a bola da gaveta e colocar no armário." Pergunte à criança: Quando Dora voltar do parque, onde ela vai procurar a bola? Se a criança responder que Dora vai procurar a bola na gaveta, o Terapeuta deverá fazer a pergunta justificativa: "Por que Dora irá procurar a bola na gaveta?" A criança deverá ser capaz de explicar que, se uma pessoa não sabe que as coisas foram mudadas, então ela pensará que as coisas continuam no mesmo lugar.FIG. 16 A - Dora guarda a bola no armário. AVALIANDO E ENSINANDO O FAZ DE CONTA/FICÇÃO Neste nível é avaliado e trabalhado a capacidade de compreensão da criança relacionada ao "faz de conta", à "ficção". Nível 1 - Jogo sensório motor Aqui, é avaliado/trabalhado a capacidade da criança de manipular brinquedos. Isso inclui bater, sacudir e morder objetos. Aqui também inclui rituais ou esteriótipos de desenvolvimento tal como, alinhar, (enfileirar) brinquedos.FIG 16B - Dora sai da sala. Nível 2 - Brincadeira funcional com um ou dois exemplos Neste nível é avaliado/trabalhado a capacidade da criança de usar brinquedos de maneira convencional mas sem pretexto. Ex. colocar uma xícara em um pires, empurrar um carrinho. A criança deve apresentar esta brincadeira com um ou dois exemplos por um período aproximado de 10 minutos. Nível 3 - Brincadeira Funcional com mais de dois exemplos Neste nível a criança deve demons-FIG 16C - O pai de Dora tira a bola do armário e guarda trar capacidade de estabelecer umana estante. brincadeira funcional com mais de 3 exemplos por um período aproxima- do de 10 minutos com cada sets de brinquedo. Nível 4 - Brincadeira de Faz de Conta com um ou dois exemplos Neste nível, um objeto substitui outro objeto. Por exemplo, uma banana pode substituir um telefone, a criança pode utilizar cenários imaginários, a criança pode fingir beber chá em uma xícara vazia. A criança deve ser capaz de identificar se ele está realmente fazendo aquilo ou seFIG. 16D - Dora volta para pegar a bola. Onde Dora irá está somente fingindo, com pelo menosprocurar a bola? 2 exemplos de sets de brinquedos. 73
  • 73. Transtornos Invasivos do DesenvolvimentoNível 5 - Brincadeira de Faz de Conta com mais de No teste Terman Merril, Luiz apresentou Idade dois exemplos Mental - IM - 5 anos e 6 meses e QI - 43. Neste nível, a criança deve apresentar a A mãe relata que o filho abandonou a escola brincadeira de Faz de Conta com mais de por várias vezes; esse abandono ocorreu por dois exemplos por um período aproxima- dificuldades familiares de deslocamento com o do de 10 minutos com cada sets de brin- filho até a escola, por desinteresse da criança, e quedo. também pela dificuldade do Luiz de se relacionar com os colegas. 3 - CONSIDERAÇÕES TEÓRICO PRÁTICAS Durante o trabalho, alguns encontros foram O USO DA TEORIA DA MENTE NO feitos entre os técnicos do hospital e osTRABALHO COM UMA CRIANÇA AUTISTA profissionais da escola, tendo em vista as O uso da Teoria da Mente como referencial básico constantes faltas do Luiz e os indicativos de novopara desenvolver habilidades em crianças com abandono.autismo pressupõe que: Os pais foram convocados e relataram a• Os resultados obtidos, quando se trabalha as insatisfação do filho na escola. Descreveram incapacidades sociais e de comunicação (déficit também uma "situação de constrangimento" a primário), contribui para facilitar também na que o filho estava sendo submetido. No pátio da aquisição de novas habilidades. Dessa forma, escola, enquanto aguardava a saída, um colega desenvolver o desempenho social, pode reduzir (vamos chamá-lo Marcos), "ordenava" que Luiz problemas secundários. ajoelhasse no chão, apoiasse com as mãos no• Com uma criança autista, seria mais indicado chão e caminhasse "de gatinho", enquanto os trabalhar a competência social que trabalhar colegas ao redor, riam da situação. Os pais prejuízos específicos. presenciaram a cena por mais de uma vez do lado• Os proponentes desse modelo de trabalho de fora da escola. Embora tivessem procurado a esclarecem que nem todos os níveis de direção, que interviu prontamente, as ocorrências comprometimento autístico respondem continuaram. efetivamente a essa terapêutica. Os pais sentiam que o filho não gostava do colega que repetia, constantemente, a brincadeira. Para ensinar uma criança a utilizar a TM, é Quando Marcos o chamava, Luiz não "entendia"importante considerar a seqüência abaixo: que o objetivo era expô-lo, mais uma vez, àquela situação de constrangimento. Os pais entendiam1. Obedecer o processo de "desenvolvimento normal que a melhor opção seria que o filho deixasse de dos estados mentais"; freqüentar a escola.2. o ensinamento deve partir do repertório apresentado pela criança;3. o ensinamento deve ser dividido em pequenos passos DIAGNÓSTICO: e utilizar repetição de tarefas em contextos variados; Luiz apresentava tal comportamento de4. ensinar os conceitos contribuem para superar a falha resposta automática pois não apresentava crítica na generalização; sobre a crença do outro. Não entendia que aquilo5. é importante evitar o aprendizado errado. podia não ser uma ordem de verdade, que podia ser uma "brincadeira".ESTUDO DE CASO O cliente, um menino com diagnóstico de autismo, PROGRAMA DE INTERVENÇÃO:com 12 anos e 5 meses, freqüentava escola especial, Luiz foi trabalhado no nível 3 da modalidademorava com o pai, a mãe e a irmã (vamos chamá-lo de emoção - emoção baseada na situação. NossoLuiz). O pai, portador de transtorno psiquiátrico; a mãe objetivo era fazer com que Luiz se negasse a atenderapresenta freqüentes crises depressivas; a irmã, com 15 aos comandos de Marcos, pois poderia fazê-lo, jáanos na época do trabalho, não apresentava indicaçõesde problemas de saúde sob qualquer aspecto. que não era uma "ordem de verdade". Luiz , com a idade de 12 anos e 5 meses, foi atendido Programamos ensinar ao Luiz a dizer não aono ambulatório de Centro Psicopedagógico - CPP do Marcos e se afastar toda vez que fosse chamado. OHospital Psiquiátrico da Fundação Hospitalar de Minas trabalho com Luiz foi desenvolvido em sessões deGerais - FHEMIG. Foi submetido ao Colúmbia Mental dramatização da qual fizeram parte o Luiz, a terapeutaMaturity Scale - CMMS, com os seguintes resultados; e um "manequim". A voz do manequim foi feita porResultado Padrão por Idade - RPI - 99; Idade Mental - IM um técnico da equipe. A sessão foi filmada para- 9 I; Estanino - 5; Percentil - 48 possíveis correções e ajustes. Obs. Embora o CMMS esteja previsto para crianças No início da sessão, Luiz foi levado próximo aocom idade cronológica até 9 anos e 11 meses, "manequim" que recebeu o nome de Marcos. Asconsideramos importantes as informação obtidas características comportamentais de Marcos (colegaatravés da escala. da escola) foram frisadas para Luiz.74
  • 74. 3º Milênio• "Esse é Marcos, o colega da escola, que fala para o Luiz ajoelhar, por a mão no chão, fala para o Luiz CAPITULO XII caminhar de gatinho..."• "Quando Marcos chamar o Luiz, o Luiz vai falar para o Marcos" A TERAPIA COMPORTAMENTAL COM "Não", (e vai sair da sala); PORTADORES DE TID• Luiz é dirigido pelo terapeuta até a porta da sala e sai. É utilizado reforço social para o comportamento adequado. Margarida H. Windholz Durante as sessões de treinamento, Luiz iniciouatender aos chamados de Marcos. Foi novamente Portadores de Transtornos Invasivos deorientado. Atendeu inteiramente à orientação, não Desenvolvimento - TID, termo que inclui o Autismoatendeu a um só chamado de Marcos inclusive quando Infantil, a Síndrome de Rett, a Síndrome de Asperger, efortes argumentos eram propostos pelo "manequim". outros transtornos invasivos, conforme já exposto em capítulos anteriores, caracterizam-se por prejuízos severos no seu desenvolvimento: na qualidade deEndereço para Correspondência interação social, de comunicação, seja verbal ou não Rua Dante 426/01, Bairro São Lucas, Cep: 30240- verbal, na presença de padrões de comportamento290, Belo Horizonte-MG. estereotipados e repetitivos, de interesses incomuns, ritos e rotinas não-funcionais (DSM-IV, 1994). Estes prejuízos, num continuum, para diferentes pessoas,AGRADECIMENTO podem ser mais graves ou mais amenos. Vários termos Agradecemos aos artistas Marcelo de Farias têm sido usados para referir-se a estes distúrbios.pelos desenhos e a Rafael Henriques Soares pela Usaremos neste capítulo o termo autismo como ummodelagem. denominador comum, considerando que os programas de atendimento individualizados, a serem estabelecidos, fundamentam-se nas mesmas bases teóricas e práticas.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS O tratamento de portadores de autismo “é uma Premack, D. & Woodruff, G. Does the tarefa de vida”. Deve ser multifacetado, abrangente,chimpanzee have a theory of mind?; Behavioral and intensivo e sistêmico (Windholz, 1995). Não é apenas oBrain Sciences 4:515-526, 1978. portador de TID que precisa ser tratado, mas, desde que McEvoy, R. E., Rogers, S. J. & Pennington, B. F.. faz parte de um sistema social, em que todos osExecutive function and social communication deficits participantes são igualmente atingidos, também pais,in young autistic children. Journal of Child Psychology familiares, necessitam de atendimento, apoio,and Psychiatry, 34, 563 - 578, 1993. orientação e ensino. Dennett, D. Belief about belief. Behavioural and Avanços muito significativos no tratamento dosBrain Sciences, 4, 568-569, 1978. portadores de TID devem-se à contribuição da análise do Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). comportamento aplicada, que, com milhares deDoes the autistic child have a "theory of mind"? pesquisas e planos de intervenção bem sucedidos,Cognition, 21, 37 - 46, 1985. realizados nos últimos 40 anos, tem comprovado Wimmer, H. & Perner, J.. Beliefs about beliefs: cientificamente a eficácia de suas propostas (Green, 1996).Representation and constraining function of weong Neste capítulo apresentaremos inicialmente umbeliefs in young childrens understanding of histórico do estudo comportamental de crianças comdeception. Cognition, 13, 103-128, Medline, 1983. autismo, descreveremos o que se entende por terapia Baron-Cohen, S.. Do autistic children have comportamental e suas origens, analisaremos papéisobsession and compulsions? Bristish Journal of específicos do analista de comportamento eClinical Psychology, 28, 193-200, 1989. finalmente discutiremos a terapia comportamental, Perner, J., Frith, U., Leslie, A.M., and Leekam, S. R. nas suas várias fases e características.Exploration of the autistic child"s theory of mind:Knowledge, belief and communication. Child HISTÓRICO DO ESTUDO DEDevelopment, 60, 688-700, 1989. CRIANÇAS COM AUTISMO Para estudar crianças normais e com problemas sob o ponto de vista comportamental, Bijou (1958) levou seu laboratório sobre rodas aos diversos ambientes em que estas se encontravam - escolas maternais, clínicas de atendimento infantil, tornando- se um dos precursores da aplicação da análise comportamental ao tratamento de problemas de desenvolvimento. 75
  • 75. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento As primeiras pesquisas comportamentais, visando habilidades adquiridas para o ambiente em que acompreender a criança com autismo, hoje consideradas criança vive é o objetivo último das intervenções.clássicas, foram as de Ferster (1961) e Ferster e DeMyer Diferentes procedimentos, visando ajudar pais,(1961, 1962), feitas em laboratório. A contribuição irmãos e outros familiares de crianças comprincipal de Ferster foi a de demonstrar explícita e autismo a melhor interagirem foram descritos emconcretamente a aplicabilidade dos princípios de manuais. O aumento de comportamento social eaprendizagem ao estudo de crianças com distúrbios de de comunicação com colegas tem sido objeto dedesenvolvimento e que, através de arranjos cuidadosos muitos estudos, incluindo a colaboração dede certas conseqüências ambientais, o comportamento crianças normais para estimular crianças autistasdestas crianças pode ser alterado, aumentando-se seus a iniciar comunicação com outros. Ensinarrepertórios comportamentais e diminuindo os crianças a brincar de modo apropriado semcomportamentos disruptivos. supervisão, através de tratamento de auto-manejo Com base nos conhecimentos obtidos no também foi estudado. Foram ensinadas aptidõeslaboratório, vários pesquisadores começaram a acadêmicas, através do uso de procedimentos deestender suas pesquisas ao ambiente natural em que equivalência de estímulos. O ensino de habilidadesas crianças viviam: a suas casas, clínicas, hospitais, de comunicação tem merecido atenção especial,instituições; escolas maternais, pré-primárias e com o uso de estratégias diversas, estimulando-primárias; escolas especiais e residências terapêuticas. se tanto comportamento verbal oral como modosEstes estudos visaram a instalação ou modificação de alternativos de aumentar a comunicação, sejacomportamentos sociais, verbais, de auto-cuidados, através de linguagem de sinais, uso de símbolos,acadêmicos e a substituição de comportamentos- objetos, fotografias. Outras pesquisas procuraramproblema, como hetero e auto-agressão, birras e comparar ensino individual com ensino emestereotipias, de crianças diagnosticadas como autistas, pequenos grupos. (Windholz, 1995) 1esquizofrênicas e/ou com retardo mental. Todos estes estudos, simultaneamente com a ins- Seguiu-se uma época frutífera de estudos de talação, manutenção e generalização de comporta-crianças com autismo. As pesquisas publicadas desde mentos funcionais, preocuparam-se com a reduçãoos anos 60, assim como os programas de intervenção ou eliminação de comportamentos que interferemrelatados, descrevem uma tecnologia valiosa e eficaz, com novas aprendizagens, como birras, estereotipias,aplicando os princípios da teoria de aprendizagem comportamentos hetero-agressivos e auto-lesivos.tanto a comportamentos simples, como também a Como o resultado do uso destes procedimentos foioutros mais complexos e clinicamente significativos. inconstante, surgiu uma nova metodologia, hojeAssim, pode-se considerar estas pesquisas, ao mesmo amplamente utilizada, a da análise funcional. Desco-tempo, como estudos de demonstração, em que os briu-se que a mesma forma de comportamento (porcontroles experimentais rigorosos aplicados visaram exemplo bater-se) podia ter funções diferentes. Asconfirmar o efeito dos princípios aplicados sobre os funções mais importantes que foram identificadascomportamentos estudados. são: obtenção de atenção, retirada ou esquiva de con- A metodologia das pesquisas de análise seqüências consideradas aversivas pelo indivíduo,comportamental tem usado o sujeito como seu obtenção de estimulação sensorial e obtenção depróprio controle, em contraposição à metodologia privilégios (Meyer, 1988, 1995).que compara grupos experimentais e grupos controle.Vários delineamentos experimentais (como linha de CARACTERIZAÇÃO DA TERAPIAbase múltipla e suas variações, reversão), bem comomedidas repetidas, observações diretas e registros COMPORTAMENTALminuciosos destas para a análise posterior dos dados, A terapia comportamental tem suas raízes emsão usados para confirmar que a manipulação das estudos de aprendizagem, baseados nos princípios davariáveis dependentes foi responsável pelas análise experimental do comportamento, propostosmodificações resultantes. por Skinnner (1938, 1953, 1957, 1974), que denomina À medida que a terapia comportamental evoluiu, sua forma de pensar behaviorismo radical. Estese com base já em um conjunto de princípios e princípios se originaram a partir de pesquisas deprocedimentos comprovados, gradativamente os laboratório e analisam as relações entre as ações doplanos de intervenção tornaram-se mais abrangentes organismo e seu meio ambiente, destacando o papele inclusivos. crítico de condições antecedentes e conseqüentes ao Programas curriculares foram desenvolvidos comportamento para que haja aprendizagem.e aperfeiçoados em muitos locais, todos eles Comportamento, unidade básica de estudo daenvolvendo tanto atividades em escolas ou psicologia, conforme esta abordagem, é a ação deinstituições, como trabalho com os familiares. Isto um organismo em interação com seu ambiente. Nãoporque a manutenção e generalização de existe comportamento desvinculado do ambiente,1 Uma bibliografia extensa sobre estes temas encontra-se em Windholz (1995).76
  • 76. 3º Milênioassim como não existe ambiente a não ser em rela- critérios funcionais e sociais. Questiona-se constante-ção às ações do organismo. Consideram-se compor- mente: quais as condições que mais contribuirão paratamentos aqueles publicamente observáveis, bem que o indivíduo a ser tratado possa melhor desenvol-como os encobertos, os que ocorrem dentro do or- ver-se, adquirir a maior autonomia possível e interagirganismo, como os sentimentos e outros estados sub- de maneira eficaz na sociedade em que está inserido.jetivos. Também estes precisam ser analisados a fim Esta postura obriga o profissional a levar em conside-de se explicar sua ocorrência. Em outras palavras, os ração todos os aspectos da vida de seu cliente e de suasentimentos e outros estados subjetivos são conside- família na sua análise da problemática apresentada.rados como comportamentos e não como causas Obriga-o também a uma avaliação constante de suados comportamentos observáveis. própria atuação clínica, já que está sempre verificando A noção de ambiente inclui o ambiente interno o quanto os objetivos estão sendo atingidos.com seus estímulos orgânicos (no qual a genética O terapeuta, na sua atuação, pode optar por duastambém tem sua contribuição) e o externo. No decorrer formas diferentes, freqüentemente usadas emda vida do indivíduo o ambiente modela, cria um conjunto ou em diferentes fases do tratamento. Arepertório comportamental e o mantém. O ambiente primeira forma é a atuação direta com a criança, aainda estabelece as ocasiões nas quais o segunda é a atuação através de mediadores: pais,comportamento ocorre, já que este não ocorre no vácuo. professores, outros terapeutas. No caso da criança A terapia comportamental utiliza os princípios com autismo, a orientação e mesmo o treino de pais,básicos do comportamento produzidos pelos familiares e pessoas do seu ambiente deve fazer partetrabalhos experimentais para o entendimento do da programação, o que requer supervisão terapêutica.comportamento das pessoas, tanto a nível As assim chamadas “horas mortas”, em que não hádiagnóstico, como a nível terapêutico. Reforçamento, atividades e treinos específicos previstos, tambémesquemas, extinção, punição, controle de estímulos, podem e devem ser aproveitadas.generalização, equivalência de estímulos, controle porcontingências, controle por regras verbais, são algunsdos conceitos da abordagem comportamental. O TRATAMENTOEntender os princípios que estão atuando fornece a COMPORTAMENTALestrutura necessária para se desenvolver as práticas Ser terapeuta comportamental envolve váriosterapêuticas e o entendimento do porquê certa papéis: o de analista; das relações funcionais entre asprática usada pelo terapeuta funcionou ou não ações de cada pessoa e seu ambiente, externo, interno,(Windholz e Meyer, 1994). social, físico; das tarefas a serem desenvolvidas por seus pupilos, dos passos em que devem ser divididasA ATUAÇÃO DO TERAPEUTA para se obter um resultado eficaz. Ao mesmo tempo, o terapeuta atua como educador, uma vez que paraCOMPORTAMENTAL ele o tratamento envolve um procedimento As origens experimentais da terapia abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem oucomportamental trouxeram algumas vantagens re-aprendizagem. Inclui também o papel deimportantes ao clínico: ele foi treinado na observação pesquisador, quando realiza manipulaçõesde comportamentos verbais e não verbais, seja na experimentais, para verificar as hipóteses levantadas.casa, na escola e/ou no próprio consultório, o que é Para permitir a tomada de decisões e afonte de dados relevantes. Ele direciona a pesquisa implementação de um programa de tratamento, dis-das variáveis determinantes no ambiente, na história tinguimos quatro fases (Windholz, 1995), cujo con-de vida e no organismo; não pára o inquérito no nível junto constitui a terapia comportamental:mental, no nível dos eventos subjetivos ou deconstrutos hipotéticos. Ele estuda o papel que o 1. a avaliação comportamentalambiente desempenha, ambiente este onde é possível 2. a seleção de metas e objetivosinterferir; ele tem maiores possibilidades de verificar 3. a elaboração de programas de tratamentoas hipóteses levantadas. Outra habilidade advinda dos 4. a intervenção propriamente dita.estudos de laboratório é o entendimento do que éobservado como um processo, um processocomportamental, com contínuas interações e 1. AVALIAÇÃO COMPORTAMENTALportanto sujeito a mudanças. Para embasar sua atuação e as opções a tomar, o Aliado aos conhecimentos acima, teóricos e analista do comportamento inicia fazendo umapráticos, o terapeuta comportamental adquiriu um avaliação comportamental. Esta deve levar em contarepertório que faz parte da atuação de todo o terapeuta: variáveis biológicas, socioculturais, diferençasanalisar-se como pessoa numa relação com outra, num individuais, estágio de desenvolvimento, variáveisprocesso terapêutico; ter claro seus valores e implicações estas que visam fornecer as condições necessáriaséticas de toda e qualquer tomada de decisão. para indicar um caminho para cada indivíduo em Em termos de filosofia de ação, a ênfase quanto às estudo. É a fase da “descoberta” (Meyer, 1990), quedecisões do tratamento está principalmente voltada a vai possibilitar a seleção de metas e objetivos 77
  • 77. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentofuncionais, adequados ao desenvolvimento e à idade funcional não é feita apenas na fase anterior à interven-do educando, e cuja manutenção e generalização para ção. Ela é um procedimento continuado na medida emoutras situações e pessoas parecem possíveis. Assim, que, a cada passo, mudanças podem ocorrer e ocorremprogramas curriculares são conseqüência de análises nas interrelações pessoa-ambiente, que precisam seranteriores e é preciso estar alerta para perceber relações identificadas para redirecionar a atuação do terapeuta.funcionais eventuais entre os comportamentos doindivíduo em atendimento e variáveis ambientais. 2. SELEÇÃO DE METAS E OBJETIVOS: Visa-se descobrir e entender os seguintes aspectos Baseado na avaliação feita, o psicólogo selecionarárelativos à pessoa com autismo e seu ambiente: metas e objetivos de tratamento. Para tanto:• Qual é o seu repertório comportamental (relacionando- • Deverá estabelecer metas e objetivos individualizados; o com sua idade cronológica, presença ou não de • Visará aumentar habilidades funcionais e adaptativas linguagem funcional, ecolalias, forças e problemas e substituir comportamentos indesejáveis, que específicos, presença ou não de comportamentos freqüentemente impedem novas aprendizagens; básicos de contato visual, atender ordens, imitar • Levará em consideração prioridades dos pais e/ou da modelos de pessoas); escola ou instituição que freqüenta.• Como ele funciona no seu ambiente (ocupa-se • Irá fortalecer os aspectos positivos, em vez de focalizar sozinho, tem brinquedos preferidos, apresenta birras apenas os negativos; freqüentes, ritos característicos, reage diferentemente • Optará por iniciar ensinando comportamentos mais a diferentes pessoas)? fáceis, para dar confiança aos educadores na eficácia• Existem condições físicas que influem no seu dos procedimentos, ou escolherá aqueles que mais comportamento? os perturbam;• Qual a função para ele de certos comportamentos • Escolherá objetivos passíveis de generalização e que, ao leigo, parecem pouco funcionais? manutenção para ambientes diversos.• Em que circunstâncias certos problemas ocorrem ou Os objetivos selecionados abrangerão comporta- deixam de ocorrer com maior freqüência ou mentos-alvo, nas seguintes áreas: interação social, co- intensidade? municação, habilidades de autocuidados, habilidades• Quais as conseqüências fornecidas a estes acadêmicas, de lazer e trabalho, para os mais velhos. É comportamentos-problema? preciso dar atenção a habilidades básicas, pré-requisi-• Quais são as preocupações e prioridades dos pais? tos para qualquer aprendizagem (Lovaas, 1981;• Pais, familiares e educadores recebem orientação Windholz, 1988). Assim, contato com o ambiente, os sistemática ou ocasional? objetos e as pessoas, contato visual olho-a-olho, aten-• Os familiares estimulam comportamento interativo? der ordens simples, ficar sentado por um período míni-• Como é a escola ou instituição que o educando mo de tempo, ou, pelo menos, manter-se perto do edu- freqüenta? cador, explorar o ambiente, brinquedos, imitar, são com- Para obter as informações desejadas, o analista do portamentos fundamentais na implementação de pro-comportamento utiliza-se de métodos indiretos, como gramações. A programação também terá como com-questionários, checklists, preenchidos por pais, profes- portamentos-alvo os assim chamados “comportamen-sores ou outros, análise de álbuns de fotografias, diários tos inadequados”, que interferem tanto na aprendiza-de mães, vídeos; ele usa métodos diretos, como entre- gem, como no ajustamento social do autista e na suavistas, escalas de avaliação, bem como, e principalmen- interação com as pessoas (estereotipias, birras, com-te, observação direta no ambiente natural. “Inicialmen- portamento hetero e auto-agressivos), substituindo-oste esta observação poderá ocorrer sem uso de lápis e por comportamentos sociais funcionais. Na programa-papel, sem preocupação com sistematização ou ção, estes objetivos todos se entrelaçam, especialmen-categorização, apenas com a bagagem de conhecimen- te se levarmos em conta que muitos problemas detos e experiências que o observador possui. Só depois inadequação estão ligados à ausência de atividadesque algumas hipóteses sobre relações entre eventos se reforçadoras para a criança e promovedoras de seu de-formam é que o registro pode e deve tornar-se mais senvolvimento .sistemático, para que as observações não permaneçamnum nível de impressões.” A partir deste momento é 3. ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS 2possível também introduzir certas manipulações expe-rimentais diagnósticas - a análise funcional, que podem A elaboração de currículos específicos, dentro daesclarecer relações que, de outra forma, ficariam enco- abordagem comportamental, requer bombertas ou só seriam identificadas com muito custo. Esta conhecimento de programação, análise de tarefas, paraé uma atitude básica de experimentação, de busca de a escolha dos passos e procedimentos deconhecimento, de novas e melhores alternativas de implementação dos mesmos. Assim, é necessário:ação, que deve acompanhar o analista do comporta- • Definir claramente os comportamentos-alvo, bemmento em todo seu trabalho (Meyer, 1990). Análise como as condições de ensino e os critérios para2 No livro “Passo a Passo, Seu Caminho” .Guia Curricular Para o ensino de Habilidades Básicas” (Windholz, 1988), encontram-se descriçõesdetalhadas de todos os passos necessários para a elaboração de programas.78
  • 78. 3º Milênio considerá-los adquiridos. O sucesso deste procedimento com indivíduos-• Assegurar-se de que o educando tem os pré- problema e especialmente com crianças excepcionais requisitos necessários à realização dos foi responsável, em grande parte, pela divulgação da comportamentos a serem ensinados . análise comportamental aplicada.• Analisar e arranjar as condições ambientais, físicas Com a prática e o maior desenvolvimento de e sociais, desejáveis para o bom êxito do programa. trabalhos clínicos, verifica-se, por parte de vários• Prover uma seqüência progressiva, de pequenos pesquisadores e psicólogos comportamentais, passos, desde comportamentos mais fáceis para mudanças na maneira de pensar o processo outros mais complexos (o que requer cuidadosa educacional. Maior ênfase tem sido dada à análise da tarefa). funcionalidade imediata dos comportamentos• Definir claramente os procedimentos de ensino e ensinados, isto é, à aplicabilidade do ensino às de ajuda a serem utilizados. situações do cotidiano do indivíduo (LeBlanc, 1990,• Planejar como reforçar sistemática e eficazmente. 1994, Mayo, 1994). A manutenção do que foi Usar de preferência reforçadores naturais, e de aprendido e seu uso em diferentes situações acordo com as características de cada indivíduo. (generalidade) também é valorizada. Assim, na Planejar a substituição de reforçadores artificiais, situação clínica, em casa, em escolas e centros, uma logo que possível. situação informal de ensino tem também sido utilizada.• Registrar e quantificar as respostas na linha-de-base Este procedimento se assemelha ao que Sundberg e e durante a execução dos programas. Partington (1998, 1999) chamam de treino em· Programar manutenção e generalização. situação natural (NET - natural environment training),· Reavaliar constantemente o percurso. ao se referirem ao seu programa de ensino de linguagem. Embora com objetivos claramente definidos4. A INTERVENÇÃO PROPRIAMENTE quanto aos comportamentos-alvo, o ensino éDITA3 realizado - sempre que possível - em situação natural, Ao implementar o tratamento, alguns pontos, mais espontânea, as atividades guiadas mais pelosdevem ser reiterados: interesses da criança. A escolha das atividades visa• Estabelecimento de vínculo com o terapeuta, principalmente sua aplicabilidade para o momento e embora possa ser difícil, é importante e facilitador. para o futuro da criança. Quando não interferem com• Manutenção das aquisições e generalização devem a situação de ensino, são feitos registros imediatos. ser garantidas. Caso contrário, descrições e registros das sessões são• Atitudes de todos educadores envolvidos (pais e feitas posteriormente. Ambas condições têm pontos profissionais) devem ser consistentes e positivos e negativos. conseqüentes.• E, aprender deve ser divertido. Vantagens do ensino em situação formal: Precisamos tomar decisões sobre maneiras e • Condições de controle máximo de estímulo, peloprocedimentos de ensinar as habilidades arranjo de um ambiente no qual as possibilidadesprogramadas e/ou tratar comportamentos a serem de distração são removidas ou reduzidas.diminuídos e/ou eliminados. Atualmente usam-se • Apresentação do material de estímulo cuidado-principalmente duas maneiras de ensinar: a que samente selecionada, programada, podendo serchamamos de situação formal de ensino e situação realizado um número elevado de tentativas.informal de ensino (Windholz, 1988, Windholz e • É mais fácil de implementar por parte de diferentesMeyer, 2000). pessoas (programas escritos detalhados são usados). Na situação formal de ensino, que corresponde • É mais fácil de conduzir em sala de aula.ao ensino através de tentativas discretas (DTT - • A coleta de dados é relativamente direta.discrete trial teaching),4 este é realizado em geral • Passos progressivos no currículo estão definidos.numa situação um-a-um, com a criança e o professorfrente-a-frente, sendo os comportamentos Desvantagens do ensino em situação formal:apresentados seguidamente, em número • Por sua rigidez, portadores de autismo e compreviamente estipulado. Nesta situação o ambiente deficiências severas encontram dificuldade deé controlado para evitar estimulação indesejável, generalização e esta precisa ser programada.reforço é programado e provido, registros são feitos • Trata-se de uma situação artificial, possivelmenteregularmente e gráficos confeccionados, para sem aplicação imediata.facilitar a análise dos resultados obtidos e determinar • A maioria das atividades é iniciada pelo professor.o curso dos trabalhos. • Reforçamento imediato e poderoso pode não estar3 Ao realizar programas de tratamento, uma das características da abordagem comportamental é a preocupação em aliar às intervenções,sempre que possível, procedimentos de pesquisa., a fim de se manter controle sobre o trabalho desenvolvido, bem como para aumentar nossosconhecimentos ainda incompletos.4 Denominado A.B.A. (Applied Behavior Analysis) nos Estados Unidos, este procedimento tem sido identificado, quase como sinônimo, com oprograma de Lovaas, muito usado, mas de maneira nenhuma o único. 79
  • 79. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento disponível fora das sessões. habilidades gerais do mesmo. A formação e atualização• “Treino” (“drill”) pode gerar que a pessoa responda constante do educador é condição essencial para que mecanicamente. os conhecimentos existentes e novos que surgem a• Quando não é funcional, pode gerar comportamentos cada momento contribuam cada vez mais ao de fuga e esquiva. desenvolvimento máximo das pessoas.• O procedimento diminui a possibilidade do professor expandir a atuação, a partir de respostas da criança. As vantagens do ensino em situação informal: Endereço para Correspondência• É conduzido em situação mais natural, aproveitando Rua Manduri 722, Cep: 01457-020, São Paulo - o interesse da criança para guiar o ensino. SP.• O terapeuta ou professor age de modo mais espontâneo e estará mais sob o controle dos AGRADECIMENTOS: comportamentos da criança.• Faz uso dos estímulos no ambiente natural da A autora agradece as contribuições de Dra. Sonia criança como estímulos-alvo. B. Meyer.• Reduz a necessidade de procedimentos para ensinar generalização. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS:• Reduz a necessidade de uso de controle aversivo. 1. American Psychiatric Association. Diagnostic• Condições mais semelhantes às que a criança vai and statistical manual of mental disorders – DSM-IV. encontrar na escola. Washington, D. C.: American Psychiatric Association.• É um ótimo “quebra-gelo”, útil no início de uma 1994. relação nova criança-terapeuta, bem como para 2. Baer, D.M., Wolf, M.M., & Risley, T. Some current “aquecimento” antes de se fazer um treino formal. dimension of applied behavior analysis. 1, 91-97,• É desenvolvido com o maior número possível de 1968. pessoas e em diversos ambientes, de forma a 3. Baer, D.M., Wolf, M.M., & Risley, T. Some still- produzir maior manutenção e generalidade das current dimensions of applied behavior analysis. Journal aprendizagens e como forma de maximizar e of Applied Behavior Analysis, 20, 313-327, 1987. acelerar as mesmas. 4. Barlow, D.H. (Ed.). Clinical handbook of•Tem múltiplos objetivos, isto é, pode promover o psychological disorders: A step-by-step treatment ma- ensino de vários comportamentos-alvo concomitante nual. New York: Guilford Press, 1985. e/ou sucessivamente. 5. Baron-Cohen, S., Allen, J., & Gilbert, C. Can autism be detected at 18 months? The needle, the Desvantagens do ensino em situação informal: haystack, and the CHAT. British Journal of Psychiatry,• É difícil de conduzir numa classe formal. 161, 839-843, 1992. 6. Bellack, A.S., & Hersen, M. (Eds.). Dictionary of• Requer maior treino por parte dos profissionais. behavior therapy techniques. New York: Pergamon• O currículo não está prescrito, o que pode tornar Press, 1989. mais difícil saber como conduzir o ensino (o 7. Bellack, A.S., & Hersen, M. Behavioral professor bem treinado no uso de programas assessment: A practical handbook. 3a.ed., New York: formais pode contrabalançar este ponto). Pergamon Press, 1988.• A coleta de dados é mais difícil e menos imediata (o 8. Bijou, S. W. A child study laboratory on wheels. que pode ser contornado com planejamento). Child Development, 29: 425-427, 1958 .• É mais difícil prover suficientes oportunidades de 9. Bijou, S.W., & Baer, D.M. Child development: A sucesso, necessárias para que crianças com systematic and empirical theory, vol.1. Englewood problemas aprendam, pois sabe-se da importância Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1961. da repetição freqüente para que estas crianças 10. Bijou, S.W., & Baer, D.M. Child development II: adquiram as habilidades a serem ensinadas. Universal stage of infancy. New York: Appleton- As duas formas de ensino têm seu valor e seu Century- Crofts, 1965.uso deve depender de análise conduzida em diversos 11. Bondy, A.S., & Frost, L.A. The Picture exchangemomentos da programação e do tipo de communication system. Focus on autistic behaviorcomportamentos que se pretende instalar. .9 (3) 1-19,1994. Para garantir maior probabilidade de sucesso 12. Carr, E.G. & Darcy, M. Setting generality of peerconsidera-se fundamental que a abordagem modeling in children with autism. Journal of Autismcomportamental seja a norteadora das atividades nos and Developmental Disorders, 20: 45-59, 1990.diversos ambientes, casa, escola ou instituição, que o 13. Carr, E.G., Taylor, J.C., & Robinson, S. The effectsindivíduo freqüenta. Quanto mais intensivo e of severe behavior problems in children on the teachingabrangente o atendimento, e quanto mais cedo é behavior of adults. Journal of Applied Behavioriniciado, maiores as chances de aumentar as Analysis, 24: 523-535, 1991.80
  • 80. 3º Milênio 14. .Cooper, J.O., Heron, T.E., & Heward, W.L. Park Press, 1981.Applied behavior analysis. Columbus, OH: Merrill Publ. 30. Maurice, C. Let me hear your voice: A family´sCo., 1987. triumph over autism. New York: Alfred A. Knopf, 1993. 15. Favell, J. E., Azrin, N. H., Baumeister, A. A., Carr, 31. Maurice, C., (Ed.) Green, G. & Luce St.C.E.G., Dorsey, M.F., Forehand, R., Foxx, R., Lovaas, O.I., (CoEds.) Behavioral intervention for young childrenRincover, A., Risley, T.R., Romanczyk, R.G., Russo, D.C., with autism. A manual for parents andSchroeder, S.R., & Solnik, J.V. The treatment of self- professionals.Austin, TX: Pro-Ed.,1996.injurious behavior. Behavior Therapy, 13: 529-554, 32. Mayo, L. Avanços em orientação familiar.1982. Curso ministrado no III Congresso Nacional de 16. Ferster, C.B.Positive reinforcement and Autismo, Fortaleza, Setembro 1994.behavioral deficits of autistic children. Child 33. McEachin, J.J., Smith, T., & Lovaas, O.I. Long-Development, 32: 437-456, 1961. term outcome for children with autism who received 17. _______. B. Arbitrary and natural reinforcement. early intensive behavioral treatment. American JournalPsychological Record, 17: 341-347, 1967. on Mental Retardation, 97: 359-372, 1993. 18. _______. & DeMyer, M.K. The development 34. Meyer, S.B.: Auto-agressão: Estudo descritivo deof performances in autistic children in an relações funcionais. Tese de Doutorado. Instituto deautomatically controlled environment. Journal of Psicologia da Universidade de São Paulo, 1988.Chronic Diseases, 13: 312-345, 1961. 35. Meyer, S. B. Supervisão em educação especial. 19. _______. & _______. A method for the In: Dias, T. R.; Mendes, E. G.; Denari, F. E.; Reis, M. de J. D.;experimental analysis of the behavior of autistic Costa, M. da P. R. (Orgs.) Temas em Educação especial.children. The American Journal of Orthopsychiatry, V.1. São Carlos: Universidade Federal de São Carlos, 1990.32: 89-98, 1962. 36. Meyer, S. B. Comportamentos Auto-lesivos. In: 20. Ghezzi, P.M., Williams, W.L., Carr, J.E. (Eds.) Rangé, B. (Org.). Psicoterapia Comportamental e(1999). Autism: Behavior-Analitic Perspectives. Reno: Cognitiva. Campinas: Editorial Psy, 1995.CONTEXT PRESS. 37. Meyer, S.B., & Matos, M.A. Comportamentos 21. Green, G. Least restrictive use of reductive auto-lesivos: Estudo descritivo de relações funcionais.procedures: Guidelines and competencies. In: Repp, Acta Comportamentalia, Revista Latina de Analise doA C. & Singh, N.N. (Eds.). Aversive and nonaversive Comportamento, 0: 145-166, 1992.interventions for persons with developmental 38. National Institutes of Health Consensusdisabilities. DeKalb, IL.: Sycamore Publishing, 479- Development Conference - NIHCDC. Treatment of493, 1990. destructive behaviors in persons with developmental 22. Green, G. Evaluating claims about treatment disabilities. Journal of Autism and Developmentalfor autism. In: Behavioral intervention for young Disorders, 20: 403-329, 1990.children with autism. A manual for parents and 39. Osterling, J., & Dawson, G. Early recognition ofprofessionals.Austin, TX: Pro-Ed., 15-28, 1996. children with autism: A study of first birthday home 23. Iwata, B. A., Dorsey, M. F., Slifer, K.J., & videotapes. Journal of Autism and DevelopmentalRichman, G.S. Toward a functional analysis of self- Disorders, 24: 247-25, 1994.injury. Analysis and Intervention in Developmental 40. Perez, J.M. Los padres tambien educan. GuiaDisabilities, 3: 3-20, 1982. práctica. Madrid: Associacion de Padres de Niños Autistas, 24. Koegel, R.L. & Koegel, L.K. Teaching children 1984.with autism: Strategies for initiating positive learning 41. Schopler, E., & Reichler, R.J. Individualizedopportunities. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing assessment and treatment for autistic andCo., 1995. developmentally disabled children. Vol.I. 25. Kozloff, M.A. Reaching the autistic child. A Psychoeducational Profile. Baltimore: University Parkparent training program. Rev. ed. Cambridge, Mass: Press, 1979.Brookline Books, 1998 . 42. Schopler, E., Reichler, R.J., & Lansing, M. 26. Leaf, R. & McEachin, J. (Eds.) A work in Individualized assessment and treatment for autistic andprogress. Behavior management strategis and a developmentally disabled children, Vol.II. Teachingcurriculum for intensive behavioral treatment of strategies for parents and professionals. Baltimore:autism. N.Y: DRL Books, L.L.C., 1999. University Park Press, 1980. 27. .LeBlanc, J.M. Functional/natural teaching for 43. Skinner, B.F. The behavior of organisms: angeneralization and maintenance of skills of children experimental analysis. New York: Appleton-Century-with retardation and autism. Conferência apresentada Crofts, Inc., 1938.na Japanese Association for Mental Retardation, Tokio, 44. Skinner, B.F. Verbal behavior. New York:Japão, 1990. Appleton-Century-Crofts, 1957. 28. LeBlanc, J.M. Currículo funcional. Curso 45. Skinner, B.F. Ciência e comportamentoministrado no III Congresso Brasileiro de Autismo. humano. São Paulo: Edard, 1974 (publ. orig. amer.1953).Fortaleza, Setembro 1994. 46. Skinner, B.F. Sobre behaviorismo. São Paulo: 29. Lovaas, O.I. Teaching developmentally Cultrix/EPU, 1982 (publ.orig. amer. 1974).disabled children. The ME book. Baltimore: University 47. Sloane, H.N., & MacAulay, B.D. (Eds.) Operant 81
  • 81. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoprocedures in remedial speech and language training. TEACCH. Foi concebido para identificar padrões deBoston: Houghton Mifflin, 1968. aprendizagem irregulares e idiossincráticos, destinan- 48. Sundberg, M.L & Partington, J.W. Teaching do-se a crianças cuja faixa etária vai de um a dozelanguage to children with autism or other anos. As áreas avaliadas são: coordenação motoradevelopmental disabilities. Pleasant Hill, CA: Behavior ampla, coordenação motora fina, coordenaçãoAnalysts, Inc., 1998. visomotora, percepção, imitação, performance 49. Windholz, M. H. Passo a passo, seu caminho. cognitiva e cognição verbal. Para cada área foi desen-Guia curricular para o ensino de habilidades básicas. volvida um escala específica com tarefas a serem re-São Paulo: EDICON, 1988. alizadas (Schopler, Reichler, Bashford, Lansing & 50. Windholz, M.H. Aprendendo a ensinar crianças Marcus, 1990). Inicialmente, discutiremos os aspec-especiais: Passo a passo se fez um caminho. Psicologia: tos históricos sobre a construção desse instrumento.Teoria e Pesquisa, 4: 257-267, 1989. Em seguida descreveremos as vantagens do instru- 51. _______. Trechos da vida de um autista: uma mento, as áreas avaliadas, os modos de aplicação ehistória que merece ser contada. Trabalho apresentada de aferição. Por fim, faremos algumas consideraçõesna 44ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o sobre as etapas de adaptação do PEP-R para o portu-Progresso da Ciência, São Paulo, Julho 1992. guês e sobre a sua aplicabilidade clínica. 52. _______. Autismo infantil: terapiacomportamental. In: Schwartzman, J.S., Assumpção,F.B.Jr. e col.: Autismo Infantil, 1995, p. 179-210. DESENVOLVIMENTO DO PEP E DO 53. _______. , & Meyer, S. B. Tratamento: Terapias PEP-Rcomportamentais. In: Assumpção, F.B. Jr.: Psiquiatria Historicamente, crianças com autismo têm sidoda infância e adolescência. São Paulo: Livraria Santos consideradas como "não-testáveis", provavelmenteEditora, 1994, p. 543-548. pela pouca cooperação em situações de testagem, 54. _______. & _______. (2000). Crianças com seja pela dificuldade em estabelecer contato com oproblemas de desenvolvimento. In: Silvares, E.F.M. examinador, ou seja pela dificuldade deste último em(org.). Estudos de caso em psicologa clínica compreendê-las. Kanner (1943) chegou a sugerir quecomportamental infantil. Vol. II, p. 223-258. essas crianças seriam pouco cooperativas, porém " secretamente inteligentes". Entretanto, contrariando a suposição de Kanner, a avaliação de crianças com autismo, utilizando testes padronizados, tem demonstrado que apenas um terço dessas crianças apresenta habilidades cognitivas dentro dos limites "normais". Isso significa que 70% das mesmas funcionam em nível de deficiência mental, mesmo quando os comprometimentos na linguagem são considerados (Asarnow, Tanguay, Bott & Freedman, 1987; Gillberg, 1990; Wing, 1976, citados em Bosa, 1999). Além disso, existem evidências de que menos de 10% de indivíduos com autismo apresentam habilidades excepcionais (Pring, Hermelin, Buhler & Walker, 1997) e que o desempenho de crianças com autismo pode revelar discrepâncias entre as áreas verbal e de execução. O PEP surgiu, justamente, como umaCAPITULO XIII necessidade de se considerar as peculiaridades do comportamento de crianças com autismo, identificando tanto as áreas de habilidade quanto asPERFIL PSICOEDUCACIONAL REVISADO deficitárias. O conhecimento dessas informações é(PEP-R): ELABORAÇÃO DA VERSÃO importante para que as reais habilidades dessas crianças não sejam super ou subestimadas. A falta de sintoniaBRASILEIRA entre as demandas do ambiente e o nível de desenvolvimento da criança leva a "problemas deViviane de Leon e Cleonice A. Bosa comportamento", cuja origem nem sempre é identificada. Muitas vezes, crises de agressividade, birra, O Perfil Psicoeducacional Revisado (PEP-R) é um ou mesmo a intensificação de estereotipias, são formasinstrumento de avaliação da idade de desenvolvimen- que a criança encontra para "protestar" contra exigências,to de crianças com autismo ou com outros transtor- as quais ela não consegue responder ou, ao contrário,nos da comunicação. Serve como alicerce para a ela- funcionam como um "pedido" para que novos desafiosboração de um planejamento psicoeducacional, de lhe sejam oportunizados. A criança "sinaliza" tanto aacordo com os pressupostos teóricos do modelo falta quanto o excesso de estimulação do ambiente.82
  • 82. 3º Milênio A observação cuidadosa do comportamento da A área da imitação é composta de 16 itens, oscriança, assim como o conhecimento de informações quais avaliam a capacidade de imitar o avaliador emvindas de várias fontes, tais como entrevistas, laudos atividades corporais, de manipulação de objetos e demédicos e psicológicos, entre outras, são linguagem. A capacidade de imitação temfundamentais para a compreensão do seu implicações para a performance sócio-comunicativa,funcionamento. No entanto, é recomendável a o que a torna especialmente significativa nosutilização de instrumentos de avaliação padronizados, transtornos invasivos do desenvolvimento.pois estes "situam" a criança em relação a outras da A área da coordenação visomotora envolve amesma faixa etária cronológica, oferecendo integração olho-mão e habilidades motoras finas, queparâmetros de desenvolvimento que emergem numa são essenciais para o desenvolvimento da leitura e escrita.situação e momento específicos. Já a área da percepção, é composta de 15 itens O PEP foi desenvolvido como fruto de um mo- que testam o funcionamento das modalidadesdelo experimental, entre 1971 e 1976, no departa- sensoriais (visual e auditiva), necessárias para que amento de Projeto de Pesquisa em Psiquiatria Infantil, criança possa selecionar e organizar um estímulona Universidade da Carolina do Norte, nos Estados recebido.Unidos (Schopler & Reichler,1971). Baseia-se numa As áreas da coordenação motora fina e amplaabordagem desenvolvimentista, isto é, parte da pre- avaliam, através de 16 e 18 itens respectivamente,missa que crianças com desenvolvimento típico ou habilidades que são pré-requisitos para as atividadesnão, crescem e mudam com a idade. Tem sido usa- de vida diária (AVDs), como, por exemplo, abrir umado, por mais de duas décadas, no programa estadual tampa, subir escadas e pegar uma bola.de atendimento a crianças com autismo ou com trans- Por fim, as áreas da performance cognitiva e datornos da comunicação, na rede pública do estado cognição verbal, intrinsicamente relacionadas noda Carolina do Norte. Sua utilização tem sido estendi- desenvolvimento do pensamento e da linguagem,da a outros estados norte-americanos e a outros paí- são avaliadas através de 26 e 27 itens,ses, como a Bélgica e o Brasil. Sua aplicabilidade respectivamente. Envolvem habilidades, por exemplo,clínica tem sido demonstrada, continuamente, des- para contar e nomear letras do alfabeto, de imitação,de o seu desenvolvimento (Hvolbaek & Lind, 1991; de compreensão de conceitos, etc.Lam & Rao, 1993; Panerai, Ferrante & Caputo, 1997; O PEP-R leva em consideração não somenteSteerneman, Muris, Merckelbach & Willem, 1997; Van- atrasos do desenvolvimento, mas também respostasBerckelaer & Van-Duijin, 1993), uma vez que serve e comportamentos consistentes com o diagnósticocomo base para o planejamento psicoeducacional in- do autismo, como por exemplo, a presença dedividualizado, subseqüente, adotado no modelo ecolalia ou maneirismos. Tais comportamentos sãoTEACCH (Leon & Lewis, 1995; 1997), através da avali- avaliados quanto à peculiaridade, freqüência,ação de áreas do desenvolvimento e da conduta. intensidade e duração, com base naqueles itens A versão revisada, PEP-R, foi desenvolvida quase descritos na Escala de Autismo Infantil (CARS),uma década após a versão original e buscou responder divididos em quatro áreas: relacionamento e afeto,à demanda de aplicação do teste em crianças em linguagem, respostas sensoriais e interesse pelomais "tenra" idade. Isso porque, diante da possibilidade material apresentado (Schopler, Reichler & Renner,de diagnóstico precoce, cada vez mais cedo as 1988).famílias têm procurado tratamento. Desta forma,foram adicionados itens para crianças com faixa etáriaabaixo de dois anos e meio. Além disso, as áreas VANTAGENS DO PEP-R E FORMA DErelativas à avaliação de comportamento foram AVALIAÇÃOmodificadas para satisfazer a atual definição de A cooperação das crianças durante a aplicaçãoautismo, suprimindo, por exemplo, o termo "psicose. do PEP-R é possibilitada através da minimização daEsse termo, freqüentemente usado na década de 70 necessidade da linguagem e de controle do tempo,para referir-se ao autismo, caiu em desuso, em função apresentação de material atrativo e resistente, edos critérios atuais de definição e classificação do flexibilidade em sua aplicação (Mesibov, Schopler,autismo no DSM-IV e no CID-10, que o situa como Schaffer & Landrus, 1988, citados em Schopler & cols,um transtorno do desenvolvimento e não como 1990). Isto é, a maioria das tarefas não depende dapsicose. linguagem verbal, uma vez que as instruções podem ser demonstradas ou as demandas da tarefa podemÁREAS DE AVALIAÇÃO ser facilmente apreendidas, mesmo na ausência de instrução. Citam-se como exemplos de atividades, Conforme dito anteriormente, o PEP-R avalia a emparelhar letras ou realizar quebra-cabeças. Daidade de desenvolvimento em sete áreas: imitação, mesma forma, não se utiliza cronômetro ou qualquercoordenação visomotora, percepção, coordenação outro instrumento formal para gerenciamento domotora ampla e fina, performance cognitiva e tempo, a não ser um controle do número de tentativascognição verbal. Cada área tem suas provas da criança para resolver cada tarefa, conformeespecíficas, totalizando 131 itens. explicitado em detalhes no manual do PEP-R. 83
  • 83. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento O teste envolve materiais padronizados, comoencaixes de madeira coloridos, livro de imagens,fantoches, objetos com suas respectivas fotografias,bolinhas de sabão e massinha de modelar. Aapresentação de cada item pode ser feita verbal ougestualmente e, até mesmo, através de demonstraçãopelo examinador. Tais medidas buscam minimizar apossibilidade da criança não realizar a tarefa, por faltade compreensão das instruções. O examinadorobserva, avalia e anota a resposta da criança, duranteo teste. Para cada resposta, há três possibilidades deregistro: adquirido (a criança realizou a tarefa comsucesso), não-adquirido (a criança não conseguiurealizar a tarefa) e emergindo (a criança conseguiu Foto 3: Laura deve abrir o frasco, fazer bolhas derealizar a tarefa com a ajuda do examinador). sabão e acompanhá-las com olhar. Uma resposta com resultado "emergente"significa conhecimento parcial sobre o que énecessário para a realização da tarefa, de forma bemsucedida. Ocorre quando a criança demonstra certacompreensão sobre o que está lhe sendo exigido,mas necessita de auxílio para que a tarefa sejaefetuada completamente. Ou então, a criançacompreende a tarefa, mas a realiza de maneira peculiar. O exemplo a seguir ilustra como os resultadosdo PEP-R foram utilizados no planejamentopsicoeducacional. Foto 4: Continuação do item anterior, no qual estão sendo testadas as habilidades da motricidade fina, coordenação visomotora e imitação. Laura é uma menina portadora de transtorno invasivo do desenvolvimento, nascida no dia 31 de dezembro de 1989, atualmente com 10 anos e 2 meses de idade. O resultado do PEP-R indicou que a idade de desenvolvimento, na área de imitação, equivale a 3 anos de idade. Porém, ao considerarmos as respostas emergentes, como por exemplo, imitar seqüência de dígitos e padrões rítmicos, a idadeFoto 1: Laura é solicitada a nomear imagens (linguagem alcançada foi de 5 anos e 6 meses. Já na área daexpressiva). percepção, na qual Laura respondeu, positivamente, à maioria das provas, a idade de desenvolvimento obtida foi de 5 anos e 3 meses. Contudo, o desempenho na área da motricidade fina indicou que a idade de desenvolvimento situa-se na faixa de 2 anos e a emergente, na de 3 anos e 7 meses. Assim como na área anterior, a motricidade ampla também apresentou baixa resposta, evidenciada pela idade de desenvolvimento alcançada: 2 anos e 3 meses. Já na área da coordenação visomotora, a idade de desenvolvimento alcançada foi de 3 anos e 4 meses, apontando habilidades emergentes, como copiar linhas e realizar contorno de figuras geométricas. Isso levou a idade de desenvolvimento emergente, nesta área, chegar a 4 anos e 4 meses. Por fim, a área daFoto 2: Laura aponta imagens conforme performance cognitiva e da cognição verbaldemanda verbal da examinadora (linguagem indicaram idades situadas nas faixas de 3 anos e 3receptiva). meses e 4 anos, respectivamente. As respostas84
  • 84. 3º Milênioemergentes, nessa área, referem-se à habilidade para III. ÁREA DA LINGUAGEMrealizar jogo interativo com fantoches, montar uma RECEPTIVAfigura humana e classificar cartões pela forma ou cor, 1. Seguir instruções de três a quatro passospor exemplo. Para que possamos ter uma idéia mais 2. Identificar objetos pela sua funçãoclara a respeito do perfil de Laura apresentamos a 3. Identificar atributosseguir o gráfico final do PEP-R. 4. Identificar o que está faltando 5. Identificar objetos pelo toque Imit. Percep. Mot.F. Mot.A. Coord.V. P.Cog. Cog.V. Média IV. ÁREA DA LINGUAGEM EXPRESSIVA 1. Descrever cenas 2. Responder informações do tipo: "eu tenho..." 3. Contar experiências recentes 4. Recontar uma história 5. Responder perguntas a respeito de uma história V. ÁREA ACADÊMICA 1. Treino motor fino 2. Reconhecimento de palavras do cotidiano 3. Reconhecimento da letra inicial 4. Reprodução de palavras do cotidiano 5. Utilizar o calendário 6. Contar até 10 7. Associar o número à quantidade (1 até 3) 8. Realizar o contorno de formas e letras 9. Colorir dentro de limites 10. Escrever o seu nome A forma de implementação dessas atividades foi variada e criativa, a fim de respeitar as características Como se pode observar, o PEP-R identificou as áre- individuais de Laura. Essas áreas foram trabalhadas emas de percepção e da imitação, como sendo as de maior diferentes contextos de aprendizagem, desde os maishabilidade e as de motricidade ampla e fina, como as estruturados até atividades mais livres como as de mú- sica, teatro e pintura, através de uma rotina previamen-mais deficitárias. Portanto, o planejamento te planejada e apresentada para Laura sob a forma depsicoeducacional subseqüente visou, primordialmen- uma planilha que ela utiliza com independência con-te, ao desenvolvimento das capacidades emergentes e forme se pode observar nas imagens abaixo:de estratégias de apoio para as áreas mais comprometi-das. Foi composto um curriculum funcional individua-lizado, envolvendo, por exemplo, imitação de padrõesrítmicos, montagens com materiais diversos, ou ainda,atividades de colorir dentro de limites e copiar linhasretas e curvas. Mais precisamente, este foi o curriculumdesenvolvido para Laura:I. ÁREA DE PRONTIDÃO1. manter o olhar no interlocutor2. realizar atividades de quatro a seis etapas3. esperar a sua vezII. ÁREA DA IMITAÇÃO1. Imitar seqüência de dígitos2. Imitar padrões rítmicos3. Imitar padrões de montagens4. Copiar linhas5. Copiar letras 85
  • 85. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Na medida em que as atividades vão sendo ADAPTAÇÃO DO PEP-R PARA Orealizadas Laura vai marcando em sua planilha,aprendendo desta maneira a gerenciar seu próprio PORTUGUÊStempo de trabalho. As atividades mais complexas são Uma versão traduzida para o português dovistas num contexto individual com a terapeuta, sendo PEP-R já vinha sendo utilizada para fins clínicos, desdeas de nível médio realizadas independentemente, em 1992. Entretanto, alguns cuidados são fundamentaisdupla ou em grupo, conforme exemplos abaixo: quando utilizamos em nosso meio, instrumentos desenvolvidos em outros países. Os critérios de adaptação dos instrumentos, incluindo a tradução, existem para garantir que os mesmos continuem cumprindo a função para o qual foram concebidos, mesmo após alterações em sua forma ou conteúdo. Quando esses cuidados não são observados, corre-se o risco de se obter um resultado que indica comprometimento, não por inabilidade da criança, mas por inadequação do teste. Nesse sentido, realizamos um estudo pilo- to, envolvendo dezessete crianças com desenvolvi- mento típico, com idades entre cinco e seis anos, a fim de verificar quais seriam as suas reações ao ma- terial e demanda exigida no teste. A análise desse piloto, bem como a revisão de artigos sobre esse tema, indicaram a necessidade de alterações de al- guns aspectos do instrumento. Essas alterações, as quais serão abordadas a seguir, foram realizadas com autorização do autor e envolvem aspectos como tradução de retorno, atualização e aculturação das figuras contidas no instrumento, de forma a adaptá- las a nossa realidade. A acurácia da tradução deste instrumento foi garantida mediante o auxílio de um tradutor bilín- güe, "cego" à versão original, o qual realizou a tra- dução de retorno do instrumento do português para o inglês. Essa estratégia comprovou que a maioria dos itens em português correspondia à versão origi- nal em inglês. Os poucos itens que se apresentaram inconsistentes foram examinados por um segundo tradutor bilíngüe, alcançando-se assim uma "fideli- dade" à versão original. Com relação ao material do teste, obser- vou-se que as figuras do livro de imagens, por exemplo, utilizadas para avaliar o desempenho cognitivo e a cognição verbal, eram pouco atra- tivas para as crianças. A partir disso, todos os desenhos desse "livro", os quais eram em preto e branco, foram substituídos por desenhos colori- dos, a fim de facilitar a cooperação das crianças. Algumas figuras mostraram-se de difícil identifi- cação, em função de sua inadequação cultural. Citam-se como exemplos, a figura que retrata uma cena em que a criança paga a passagem de ônibus ao motorista, ou outra em que uma casa está sendo construída sobre uma árvore - situa- ções tipicamente norte-americanas. Além dessas, outras imagens foram substituídas por serem pro- vavelmente muito antigas, como o desenho de um ferro elétrico, identificado por 88% das cri- Desta forma, é a partir da análise cuidadosa dos anças do estudo piloto, como sendo um telefonedados encontrados a partir do PEP-R que é possível celular, ou ainda a imagem de um médico,implementar um plano de intervenção. identificada como "apitador" (árbitro), confor-86
  • 86. 3º Milêniome ilustrado abaixo. Isso serve como exemplo Exemplo 2:do risco de se interpretar essas respostas comoresultando de dificuldades da criança. Essas ima-gens foram substituídas por elementos mais atu-ais e presentes em nossa cultura, conforme exem-plos abaixo:FIGURAS SUBSTITUÍDASFIGURA ORIGINAL FIGURA ADAPTADABola de Beisebol Bola de FutebolMarionete RobôPeru Galinha Figura originalCriança pagando Criança pagandopassagem ao motorista passagem ao cobradorEsqui SkateDatilógrafa DigitadoraGirassol Rosa Além disso, outras imagens forammodificadas para se tornarem mais atuais e atrativas,ao mesmo tempo em que se manteve o mesmoobjeto, como nos exemplos baixo:Exemplo 1: Figura modificada Outra alteração foi quanto às letras do alfabeto, que são apresentadas nas atividades de emparelhamento e cópia. Uma vez que é mais fácil reconhecer elementos familiares, passa a ser um problema a apresentação de letras que não são utilizadas em nosso idioma, como por exemplo o "y". Na construção do teste original, as letras não foram escolhidas ao "acaso", mas sim em função de sua freqüência na língua inglesa. Portanto, seguindo o Figura original mesmo critério, obtivemos a média da ocorrência das letras em início e final de palavras, segundo estudo feito por Cavallo na língua portuguesa (1986) e por Mayzner e Tresselt na língua inglesa (1965). A comparação da ordem de ocorrência de letras, em ambos idiomas, permitiu que as letras E, S, H, Y, G, U, V, J, e Z fossem alteradas para A, O, M, U, L, J, H, Z, e X, respectivamente. A verificação da validade e confiabilidade dessa versão em português está sendo realizada através da avaliação de oitenta crianças, distribuídas em três grupos distintos: crianças com desenvolvimento típico, crianças com síndrome de Down e crianças com autismo, entre cinco e sete anos de idade. A escolha por esta faixa etária recai sobre a relevância da performance pré-escolar para o desenvolvimento subseqüente. A análise dos dados será realizada se valendo de conceitos e técnicas para a verificação Figura modificada das propriedades psicométricas da versão brasileira do PEP-R. 87
  • 87. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Em resumo, nesse capítulo procuramos letter Frequency Table. Psychonomic Monographapresentar a utilidade do PEP-R, chamando a atenção, Supplement,1,13, 1965.entretanto, para a necessidade de cautela no uso dos Pring, L., Hermelin, B., Buhler, M., & Walker, I.instrumentos desenvolvidos em outros países. A . Native savant talent and acquired skill. Autism,adaptação de qualquer instrumento requer mais que 1, 199-214, 1997.a tradução, principalmente se envolver o exame de Schopler, E., Reichler, R. J., Bashford, A,habilidades verbais. É necessário garantir que as Lansing, M.D., & Marcus, L.M. Psychoeducationalpropriedades do teste sejam preservadas, levando-se profile revised (PEP-R). Texas: Pro-ed, 1990.em consideração as possíveis interferências culturais Steerneman, P., Muris, P.,Merckelbach, H., &nos resultados. Willem, H. Brief report: Assessment of A utilidade do PEP-R para fins educacionais, clínicos development and abnormal behavior in childrenou de pesquisa vem sendo demonstrada de forma with pervasive developmental disorders: Evidenceconsistente, em diferentes estudos. Porém, lembramosque o processo de avaliação do desenvolvimento de for the reliability and validity of the Reviseduma criança requer múltiplas fontes de informação e Psychoeducational Profile. Journal of Autism andobservação. É preciso que estejamos atentos para as Developmental Disorders, 27: 177-185, 1997limitações na obtenção de um perfil de comportamento, Van-Berckelaer-Onnes, I., & Van-Duijin, G. Aque emerge a partir de um contexto altamente comparison between the Handicaps Behavior andestruturado e individualizado, como o de situação de Skills Schedule and the Psychoeducational Profile."testagem". As demandas e expectativas que fazem parte Journal of Autism and Developmental Disorders,do dia-a-dia da criança são muito diferentes daquelas 23, 263-272, 1993.de situações de avaliação e podem revelarpotencialidades e/ou dificuldades que dificilmenteseriam identificadas fora desse contexto. Não podemosesquecer que, numa situação diagnóstica Endereço para Correspondênciaprincipalmente, existe uma criança diante de uma Rua Vicente da Fontoura, 909 / 309, Cep:90630-001"pessoa estranha", em um "ambiente estranho". Porto Alegre - RS. E-mail: deleonv@yahoo.comREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Associação Psiquiátrica Americana. Manualdiagnóstico e estatístico de transtornos mentais.Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. Bosa, C. Diagnóstico do autismo: Umailustração de abordagem interdisciplinar e decontribuição da avaliação psicológica. Trabalhoapresentado no VIII Congresso Nacional deAvaliação Psicológica, Porto Alegre, RS, 1999. Carvallo, R. M. M. Taxa de Redundância naIncidência de Vogais e Consoantes no PortuguêsEscrito: Um Estudo em Jornais, Revistas e Livros. CAPITULO XIVTese de Mestrado Não- Publicada, Escola Paulistade Medicina, São Paulo, 1986. CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DOS Kanner, L. Autistic Disturbances of AffectiveContact. Nervous Child, 2, 217-250, 1943. PORTADORES DA SÍNDROME DE Lam, M., & Rao, N. Developing a chinese ASPERGERversion of the psychoeducational profile (CPEP)to assess autistic children in Hong Kong. Journalof Autism and Developmental Disorders, 23, 273- Celiane Ferreira Secunho279, 1993. A Síndrome de Asperger é um quadro clínico Leon, V.C., & Lewis, S.M.S. Grupos com que se caracteriza pelo isolamento social, condutaautistas. Em L.C. Osorio & D. E. Zimerman (Orgs). excêntrica, prejuízo no desenvolvimento afetivo, nasComo trabalhamos com grupos. Porto Alegre: habilidades sociais comportamentais e deArtes Médicas, 1997, pp. 249-267. comunicação. Segundo Lorna Wing, a Síndrome de _______. & _______. Programa TEACCH. Em Asperger e o Autismo apresentam a seguinte tríadeJ.S. Schwartzman & F.B.Assumpção (Orgs). em comum no diagnóstico:Autismo Infantil . São Paulo: Memnon, 1995, (1)Severo prejuízo nas relações sociaispp.233-263. (2)Severa dificuldade de Comunicação Mayzner, M.S., & Tresselt, M. E. The Single- (3)Ausência de atividade imaginativa88
  • 88. 3º Milênio A Avaliação psicológica da criança com • não demonstra interesse em fazer amizadesSíndrome de Asperger é conduzida de acordo com • um solitáriocada criança, sua faixa etária e o seu grau dedificuldade de contato. A princípio, existem critérios 2. Prejuízo na Interação Social (ao menos umbásicos a serem utilizados no tratamento, que vão item)sendo adaptados de acordo com o grau de • procura os outros somente para satisfazer as suasdesenvolvimento de cada criança. necessidades Vários aspectos da avaliação de Síndrome são • socialmente desajeitadolevantados no Psicodiagnóstico, mediante escalas de • respostas inapropriadas aos colegasdesenvolvimento e testes, porém o exame psicológico • dificuldades em perceber os sentimentos dos outrosmais importante é composto de três etapas: não se importa com os sentimentos dos outros(a) Observação livre (não dirigida): 3. Prejuízo na Comunicação Não Verbal (ao menos De acordo com dados da primeira entrevista um item)realizada com os pais, informações sobre o nível da • pobres expressões faciaisconduta da criança são obtidas e a sala de atendimento • não entende as expressões faciais dos outrosé organizada. Se a criança é muito agitada, a sala • não consegue se comunicar pelo olharoferece um número menor de estímulos como • não olha para os outrosobjetos e brinquedos. Na observação livre, a criança • não utiliza gestos com as mãos para se comunicaré, então, colocada num contexto organizado e fica • movimentos são amplos e desajeitadoslivre na sala, sendo suas condutas observadas e • aproxima-se (fisicamente) demais dos outrosregistradas. 4. Fala Peculiar (ao menos dois itens)Busca-se registrar: • anormalidades na inflexão• Fala e comunicação verbal; • fala demais• Contato visual e interação; • fala muito pouco• Contato físico; • falta de sentido na conversação• Interesse pelos brinquedos; • uso idiossincrático de palavras• Habilidade motora; • padrões repetitivos de fala• Tipo de interação com a psicóloga;• Capacidade de atender a pequenas ordens; 5. Não se enquadra nos critérios do DSM-IIR para o• Capacidade de responder perguntas simples. diagnóstico do distúrbio autista.(b) Observação Semi-estruturada (com objetivos de Cristopher Gillberg (1995), por sua vez segue aestabelecer contato) utilização de seis critérios elaborados a partir do DSM-4: Aqui são usadas escalas de avaliação com objetivode levantar dados de área específica, tais como: nível de 1- Isolamento social, com extremo egocentrismo,compreensão da linguagem, expressão verbal e habili- que pode concluir:dades motoras, entre outras. Além disso, tenta-se um • falta de habilidade para interagir com seus parescontato visual, verificando-se se a criança atende e olha • falta de desejo de interagirao ser chamada. Verifica-se, também, se é capaz de res- • apreciação pobre da trança socialponder questões sobre sua identidade, nome e idade. • respostas socialmente impróprias(c) Observação Estruturada 2- Interesses e preocupações limitadas: Esta é realizada com o objetivo específico de • mais rotinas que memorizaçõestentar conseguir uma relação, apesar da recusa da • relativa exclusividade de interesses – aderênciacriança. Nesse caso, são usados recursos diversos repetitivacomo sentar com a criança frente à um espelho, darmodelos para serem repetidos, segurar sua mão, 3- Rotinas e rituais repetitivos, que podemtentar desenhar, colorir. Oferecer modelos verbais ser:através de bichos ou fantoches, sempre buscando • auto-impostosuma resposta interativa. • impostos por outros A observação costuma ser baseada em roteiroscomo “critérios para o Diagnóstico da Síndrome de 4- Peculiaridades de fala e linguagem, como:Asperger” (Szatmari, e Col. - 1989). Segundo o • possível atraso inicial de desenvolvimento, nãoreferido roteiro, deve-se investigar: detectado consistentemente • linguagem expressiva superficialmente perfeita1. Isolamento (ao menos dois itens) • prosódia ímpar, características peculiares de voz• não tem amigos íntimos • compreensão diferente, incluindo interpretação• evita os outros errada de significados literais ou implícitos 89
  • 89. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento5- Problemas na comunicação não-verbal, movimentos descoordenados e desajeitamento, comcomo: inabilidade em jogos que requerem destreza motora,• uso limitado de gestos assumindo uma postura e modo de andar estranhos.• linguagem corporal desajeitada Às vezes, apresenta movimentos estereotipados e• expressões faciais limitadas ou impróprias repetitivos com o corpo ou com algum membro (a• olhar fixo peculiar mão flapping), exemplo: uma menina da quinta série• dificuldade de ajuste a proximidade física disse: “A empregada falou que quem balança o lápis é louca. Quando eu fico nervosa, eu balanço o lápis e fico6- Desajeitamento motor: rodando as mãos.” Em alguns casos, a coordenação• pode não fazer necessariamente parte do quadro motora fina também é pouco desenvolvida, com certa em todos os casos. inabilidade para escrever e desenhar. Outra característica é a a u s ê n c i a d e Para a avaliação do nível de inteligência de crianças conhecimento, de regras e normas sociais, o quecom uma conduta mais calma, que conseguem dificulta a interação social que fica bastante prejudicadaentender e seguir ordens, a partir de seis anos de idade, pela falta de habilidade de compreender e usar as regrastem-se utilizado o WISC (Wechsler - Escala de e normas do convívio diário. Para essas crianças, essasInteligência para Crianças). Esse teste oferece resultados regras são muito complexas, como também se observaquantitativos em QI, como também permite fazer uma nelas a vontade de se ausentar do contato social.rica análise das respostas, gerando assim, muitos dados Apresentam limitações para entender gestos, dicas,qualitativos. No sub-item compreensão as respostas postura, contato e proximidade no relacionamento comtendem a nos dar elementos que evidenciam a as pessoas do sexo oposto. São criaturas sensíveis,dificuldade nas relações sociais, por envolver questões percebem suas limitações e ficam retraídas frente à críticapragmáticas. de suas condutas, podendo mesmo vir a apresentar Outros sub-intens do WISC que também oferecem condutas bizarras e anti-sociais. Um adolescente dedados para uma ótima análise qualitativa são: arranjo dezesseis anos, por exemplo, observou no recreio dade gravuras e códigos. Os itens informação e escola atitudes amorosas (beijos e abraços) entre colegasvocabulário, os resultados são na média, porém com namorados, e concluiu que ele poderia tocar, beijar erespostas e comentários muito peculiares. Como por abraçar qualquer colega. Não conseguiu entender queexemplo: um menino de dez anos, ao concluir o teste era necessário um envolvimento amoroso. Foi bastanteWISC, disse: “Esse trabalho é só de adivinhações. rejeitado pelos colegas e taxado de tarado. A partir dos dados colhidos das observações do A atitude repetitiva, estereotipada e a resistência àexame psicológico e dos resultados do WISC, pode-se mudança são características constantes na condutaconcluir sobre o diagnóstico e o nível de dessas crianças. Para elas, a rotina, a mesmice sãofuncionamento da criança, o que facilita o fundamentais, o seu mundo, o seu habitat naturalplanejamento de condutas terapêuticas a serem devem ser mantidos inalterados. Tendem a ficartomadas. bastante confusos fora do seu contexto familiar ou Certos aspectos psicológicos da conduta da escolar. Pequenas mudanças trazem grandescriança com Síndrome de Asperger são muito alterações de conduta. Certo dia, coloquei gel emevidentes, como a comunicação não verbal, que é pouca meu cabelo e mudei o penteado: a cliente não quisdesenvolvida, com ausência de expressão facial, a entrar comigo na sala e dizia “Essa não é a Celiane,mímica pouco presente, como também a existência esse cabelo não é da Celiane”. Também é muitode certa incapacidade de externar sentimentos de raiva, complicado quando é trocada a recepcionista domedo, angústia e situações emocionais da vida diária. consultório. Um menino de quatro anos repetia deO uso de gesticulação é feito de modo inadequado, modo ansioso: “A Francisca foi embora, agora temvariando entre muito exagerado em alguns aspectos, uma moça nova!”.e muito contido em outros. As habilidades e interesses dessas crianças são A linguagem falada surge na época esperada, muito desenvolvidos, com condutas precoces emporém com características específicas, tais como: fala certas atitudes e aspectos deficitários em outrasecolálica, esteriotipias verbais, inversão pronominal, tarefas. A memória é uma das áreas privilegiadas. Elasvelocidade, entonação, inflexão e volume alterados. O tendem a memorizar detalhes sobre temas de seuconteúdo da fala, às vezes, é pouco coerente, muito interesse, pesquisam e repetem sobre o tema horasrepetitivo ou ilógico. Às vezes enfoca um único tema seguidas. Um garoto de quatro anos sabe, porde maneira muito repetida. Um menino de doze anos, exemplo, reconhecer e nomear uma infinidade depor exemplo, falou um mês sem parar em casa, na dinossauros.escola e no consultório sobre o filme Titanic. A conduta e o desempenho na escola apresentam A dificuldade de entender e codificar símbolos não algumas características específicas. Devido asverbais e expressões faciais é outra característica da limitações nas relações interpessoais, essas criançasSíndrome. são tidas como esquisitas e estranhas pelos colegas. A habilidade e coordenação motora nessas crianças Exemplo: uma menina de doze anos disse: “O pessoaltende a apresentar alterações, atraso na marcha, da escola me falou que eu tinha todos os parafusos a90
  • 90. 3º Milêniomenos, e fama de abibolada, eu respondi que não operação cirúrgica da mãe. É incapaz de entender asou doida, sou estranha e diferente de vocês.” tristeza da outra pessoa. Quando apresentam algum interesse específico, Baron-Cohen, em seu livro faz a seguinteeles passam a ser respeitados pelos colegas, suas pergunta: “A criança autista tem uma teoria dahabilidades incomuns. Esse foi o caso de um garoto mente?” A resposta negativa é justificada pelade oito anos que conhecia com detalhes todas as incapacidade de desenvolver padrões decapitais da Europa, costumes, vegetação e clima. representações simbólicas e de meta representações.Outro se destacou na turma na época da copa do A incapacidade de ler a mente do outro de sentir omundo, por desenhar de cor todas as bandeiras. que o outro está sentindo e só levar em conta a Também, às vezes, as crianças são criticadas e realidade. São incapazes de inferir a partir dosrejeitadas pela inabilidade de entender e usar as regras sentimentos e expressões das outras pessoas. Comode convívio social, como no exemplo de um menino da também, ter representação de estados mentaissétima série que comia o lanche dos colegas sem epsitêmicos como: pretender, sonhar, imaginar,autorização dos mesmos. Outro, insistia em usar o conhecer, acreditar, decepcionar e adivinhar.banheiro das meninas, ele não entendia porque os Uta Frith (1992) classificou a Síndrome debanheiros eram separados por sexo. Asperger como um tipo de autismos e afirma que, A dificuldade em lidar com a censura frente à mesmo havendo uma melhora no quadros, assexualidade é outra dificuldade. Não sabem diferenciar características básicas se mantém, ou seja, as alteraçõesuma atitude afetiva de um carinho erótico. Não na socialização, na comunicação e na imaginação.descriminam local, contexto nem a pessoa no Segundo ela, as criaturas com Síndrome de Asperger,investimento da sexualidade. apesar das anormalidades de sua existência, podem A grave incapacidade de interagir socialmente cumprir seus papéis sociais com a comunidade,é o problema básico dessa Síndrome. Existe a vontade especialmente se encontrarem compreensão, amor ede interagir e comunicar, porém não dispõe de alguém que lhes dê uma direção.habilidade para desenvolver essas funções a contento. A distinção entre autismo e Síndrome de AspergerHá uma tendência em evitar interações sociais não é universalmente aceita. O quadro de autismo eespontâneas, e a inabilidade de manter uma simples Síndrome de Asperger tem similaridades nos quesitosconversação. Willians relata: “Eu posso aprender a de diagnóstico, diferenciando apenas nos seguinteslidar com uma dada situação em um contexto, mas fatores: Na Síndrome de Asperger a memória éfalho quando confronto em outro contexto.” Tal privilegiada e os aspectos cognitivos e da linguagem nãoafirmação tem apoio em Bowler ao dizer que os apresentam atraso.indivíduos com Síndrome de Asperger conseguem A importância de um diagnóstico diferencialcompetência para mentalizar, mas são incapazes de entre Autismo e Síndrome de Asperger é muitoaplicar o conhecimento adquirido por causa de um importante para fundamentar o plano de tratamentodéficit psicológico primário, por exemplo, uma como também arriscar um prognóstico.menina de onze anos disse: “quarenta colegas nasala, cada um com seu anjo, eu falei Jesus, será quenão está muito apertado não!?”. O fato tende a ficar ANEXO:mais evidente na adolescência, na tentativa de contato SUGESTÕES DE COMO CONDUZIR MELHOR AScom o grupo. Uma menina de treze anos falando do CRIANÇAS COM SÍNDROME DE ASPERGERseu fim de semana. Afirmou que: “Dizem que todos tem um anjo da guarda, o 1) Procurar na medida do possível manter uma rotinameu anjo me avisou, eu sabia que ele não estava com (hora/atividades/local/objetos);boas intenções, talvez me quisesse fazer uma proposta 2) Manter condições de certa estabilidade evitandoindecente. Se ele tentasse me agarrar eu gritava e muitas transições com freqüências (mudar dechamava ele de tarado e tentava morder ele e dar escola, empregadas, tipo de alimentos);uma cotovelada naquilo dele.” Essa foi a resposta 3) Oferecer um ambiente previsível, e com segurançadesta garota frente ao interesse de um colega em (evitar surpresas);“ficar” (namorar) com ela. Fica, pois evidente como 4) Evitar situações de esperas prolongadas (causaela percebeu de modo distorcido o interesse do ansiedade, choro, e crises de agressividade);garoto. 5) Visar gradativamente ir ampliando a gama de Atitudes estranhas e falta de senso comum são interesses que tende a ser restrito e repetitivoobservadas com freqüência. Um rapaz de vinte e um (brinquedos/comidas/objetos);anos, ao ficar com raiva jogou fora seus objetos 6) Explicar com clareza as idéias implícitas que elespessoais , como a sua loção pós-barba. Certo dia brigou não conseguem entender;com o irmão e colocou fogo na cortina do quarto do 7) Facilitar, oferecer ajuda nos contatos e interaçõesmesmo. A incapacidade de atribuir um estado mental sociais (dar modelo de brincadeiras);ao outro e a falta de empatia são uma constate na 8) Dar oportunidade de mostrar suas habilidade, suasconduta. Uma adolescente não conseguiu perceber áreas mais bem desenvolvidas;a ansiedade e tristeza da irmã na véspera de uma 9) Ajudar na seqüência de uma conversação, 91
  • 91. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento quando for observado certa repetição ou 33) Oferecer estímulos visuais como mapas, colocações fora do contexto social; esquemas, eles são hábeis nesta área;10) Minimizar situações onde eles apresentam 34) Procurar usar técnicas acadêmicas visando situações inapropriadas de estranheza ou diminuir a alienação e instabilidade; excentricidade; 35) Ensinar a eles como melhorar expressar seus11) Dar oportunidade de se organizarem evitando sentimento de medo e suas ansiedades; serem tachados de “nerds” facilitando um 36) Dosar as cobranças, organizar planos de melhor convívio em alguma atividade em grupo; estudos e tarefas, criando rotina sem12) Aproveitar seu nível normal de inteligência e sobrecargas, passo a passo; linguagem e oferecer tarefas que possa 37) Oferecer ajuda sistemática nas tarefas que desenvolver com sucessos e em conseqüência exijam raciocínio abstrato, o aprendizado ser melhor aceitos; deles é essencialmente concreto ( na13) Evitar que os colegas os enganem pois são matemática); facilmente passados para trás; 38) Ajudar a desenvolver aspectos da14) Ficar atenta a sua fala, pois o discurso é bom, compreensão, pensamentos verbais, porém o conteúdo da comunicação é pobre; abstrações e fantasias;15) Ensinar regras sociais simples, aquelas que as 39) Fazer paralelo entre mudanças no tempo e demais crianças aprendem sozinhas; no humor, mas emoções. Dar exemplo:16) Evidenciar as metáforas que eles não captam alegria / tristeza / raiva / prazer / amor; (explicar a piada); 40) Dar modelos de soluções de problemas, passo17) Dar modelo de interação social, apresentar o a passo, problemas de matemática e colega, conduzir uma pequena conversa; problemas da vida diária;18) Explicar à eles quando apresentarem uma 41) Saber perceber a diferença entre seu ótimo resposta inadequada uma situação social, que nível de leitura e sua fraca capacidade de envolve uma emoção que ele não foi capaz de interpretação e compreensão; entender; 42) Oferecer explicações mais concretas. Dar19) Sugerir à família que os ajudem melhorar sua exemplos a situações muito abstratas; performance de coordenação motora geral; 43) Falar, explicar sobre sentimentos, diferentes20) Treinar na área de educação física; emoções, alegria numa festa, tristeza numa21) Evitar competições na medida do possível; doença ou morte;22) Ajudar a desenvolver jogos que visam melhorar 44) Ensinar sobre comportamentos em diferentes habilidades motoras; locais: igreja / festa / escola / parque...;23) Oferecer atividades de artes, visando melhorar 45) Ficar atento a sua falta de atenção, chamar coordenação motora fina; para atividade, motivar voltar à atividade;24) Prevenir situações de possíveis estresse visando 46) Evitar situações repetitivas e estereotipadas, evitar explosões de raiva e choro; ensinar a brincar de faz de conta.25) Evitar situações surpresas, prevenir preparar 47) O educador é fundamental como modelo, para mudanças e situações novas; ser calmo e afetuoso;26) Ensinar as regras de modo claro e adaptar a 48) Definir com clareza noções de propriedade – regra a necessidade específica daquela criança; o meu, o seu, o nosso;27) A equipe da escola deverá ser orientada sobre 49) Enfatizar, clarificar as regras do jogo; as peculiaridades dessa criança (professor de 50) Ensinar ou mesmo treinar normas sociais, o música/educação física, pessoal da segurança/ que é certo, o que é errado, o que pode, o limpeza); que não pode;28) Ficar atento a mudanças de comportamento, 51) Enfatizar explicações sobre aspectos ligados condutas depressivas, isolamento, mutismo ou a censura. Conduta adequada, ao lugar certo. crises agressivas Em alguns casos é necessário (principalmente condutas sexuais , exemplo encaminhar para ser medicado; masturbar em público);29) Oferecer atividades específicas que visa facilitar 52) Oferecer na medida do possível um ambiente a interações social em caso de muito de trabalho estável, quanto local / horário / isolamento, contratar um amigo qualificado tarefas e pessoas; (auxiliar terapêutico);30) Oferecer um modelo de rotina diária em casa e REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: na escola, evitar rigidez e condutas repetitivas;31) Encorajar nas amizades, nas pequenas 1. American Psychiatric Association – Manual iniciativas de contato social; diagnóstico e estatístico de transtornos mentais32) Enfatizar junto aos colegas ou primos suas (DSM – IV). Porto Alegre, Artes Médicas, 1995. habilidades; 2. Araújo, CA – O processo de individuação92
  • 92. 3º Milêniono autismo. São Paulo: Memnon, 2000. manejá-la e quais suas conseqüências psicológicas 3. Frith, U. Autism and Asperger Syndrome. e sociais .Abordaremos os aspectos gerais ,com rela-Cambridge, Cambrige University Press, 1992. ção às condutas sexuais patológicas ou socialmente 4. Schwartzman, J.S. Assumpção Jr., F.B. – inadequadas, visto que a maioria dessas condutasAutismo Infantil. São Paulo, Memnon, 1995. podem estar presentes em quase todas as categoriasRosemberg, R – Escalas de Diagnóstico – cap.05 diagnósticas dos TIDs. 5. Schwartzman, J.S. Síndrome de Asperger. Lamentavelmente existem poucos trabalhos so-Temas sobre Desenvolvimento, v.1 n.2; 19-21, 1991. bre este tema na literatura mundial ,portanto tere- 6. Wing, L Asperger’s Syndrome: a clinical mos algumas limitações ao abordá-lo.account. Psycol. Med. vol.11;115-29, 1981. 7. Bauer, S 1995. Asperger Syndrome New York. DEFINIÇÃO DOS TIDsTradução: www.autismo.med.br. Segundo a classificação internacional de doen- 8. Willians K. Understanding the student with ças (CID 10,1992) o individuo portador de TID apre-Asperger Syndrome: Guidelines for teachers. Focus senta uma série de sintomas englobados nas seguin-on Autistic Behavior v.10 n.02, 1995. Tradução: tes categorias: a) distúrbios da interação social, b)www.autismo.med.br. distúrbios da comunicação c) estereotipias e rituais. 9. Baron–Cohen S. Understanding other Minds. A qualidade dessas condutas anormais acaba sendoNew York Oxford University Press. Cap. 18, 1993. um aspecto invasivo nas mais variadas situações , 10. Gillberg, C. Autism and Pervasive podendo ocorrer em diferentes graus . Na grandeDevelopmental Disorder – Journal of Psychology maioria das vezes, o distúrbio se manifesta antes dosand Psychiatry, Vol.31, No. 1; 99-119. três ou quatro primeiros anos de vida e, com raras exceções , essas condições podem se manifestar após os cinco anos de idade.É muito freqüente , mas nãoCeliane Ferreira Secunho em todos os casos, haver um déficit intelectual , en-secunhocf@terra.com.br tretanto esses transtornos são diagnosticados em termos de comportamento, que é avaliado pela defasagem em relação ao desenvolvimento normal .Endereço para Correspondência (ainda não há um consenso quando à subdivisãoSHLS 716 bloco E sala 606, Asa Sul desse grupo de TID). Essas características podem in-Centro Médico de Brasília, Cep: 70390-700 terferir dramaticamente nas suas relações afetivas e sociais. Como a sexualidade está intimamente rela- cionada às categorias afetivas e sociais, é factível supor que a maioria destes indivíduos apresenta pro- blemas tanto intrínsecos quanto extrínsecos no que se refere a essa esfera. Os distúrbios classificados como TID são : Autismo infantil, Autismo atípico, Síndrome de Rett, Outro transtorno desintegrativo da infância, Trans- torno de hiperatividade associado ao retardo mental e movimentos estereotipados, Síndrome de AspergerCAPÍTULO XV e Outros transtornos invasivos do desenvolvimento. ASPECTOS BIOLÓGICOS DA SEXUA-SEXUALIDADE DOS PORTADORES DE LIDADE NO INDIVÍDUO PORTADORTRANSTORNOS INVASIVOS DE DE TIDDESENVOLVIMENTO Segundo Haracopos e Pedersen (1992) e Percy, o desenvolvimento biológico da sexualidade humana depende basicamente de dois processos diretamen-Roberto Antonucci te relacionados: crescimento orgânico e o processo de maturação, que estão ligados ao desenvolvimen- to do sistema nervoso, metabolismo e secreção deINTRODUÇÃO hormônios.Na adolescência há um aumento da se- creção de hormônios sexuais e conseqüentemente ocorre o aumento dos impulsos sexuais.Nesse con- Neste trabalho enfocaremos questões que di- texto, é necessário fazer uma ressalva com relação àzem respeito à manifestação da sexualidade no época em que as condutas sexuais se manifestam noindivíduo portador de Transtorno Invasivo do De- desenvolvimento da sexualidade humana de formasenvolvimento (TID); como ela ocorre,como geral, ou seja, desde a mais tenra infância até a matu- 93
  • 93. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentoridade plena. Podemos observar com muita freqüên- ASPECTOS SOCIAIScia, condutas masturbatórias em crianças de 2 ou 3anos de idade , com ou sem distúrbios psiquiátricos A primeira das três categorias principais do TID é.A manifestação dessas condutas, nesta faixa etária o Distúrbio da Interação Social. É evidente que dentropode ser completamente normal, desde que não ul- desta categoria encontramos numerosos sintomas,trapasse certos limites de freqüência , intensidade e tais como: dificuldade em aceitar mudanças na rotinaduração . Através dos estudos mencionados acima, diária, muitos apresentam resistência ao contatoembora não versem sobre todos os quadros clínicos físico, embora alguns possam tolerar algum contatodos TIDs, podemos deduzir que , na maioria dos dependendo do momento, de quem o toca e dacasos, o desenvolvimento biológico da sexualidade intensidade e duração . Em outros casos , o individuonão é afetado. Entretanto, pode haver alguma lesão , quer abraçar ou agarrar uma ou várias pessoas , dedistúrbio genético, ou funcional, do sistema maneira invasiva e fora de contexto , geralmente semendócrino desses indivíduos , que pode a afetar o percepção do sentimento alheio . A agressividadedesenvolvimento da sexualidade. Além disso, é im- (chutes,mordidas, socos , tapas , beliscões,puxar osportante lembrar que grande parte dos TIDs são sub- cabelos ,cuspir, etc.) também pode ser um distúrbiometidos a tratamento medicamentoso, com objeti- social importante , que muitas vezes é causada porvo de suprimir ou minimizar condutas inadequadas, uma pequena frustração ligada a alguma atividadetais como: auto e heteroagressividade, hiperatividade, da vida cotidiana e, outras vezes ocorre sem umaestereotipias etc. Não obstante, estes medicamentos causa aparente.interferem diretamente no impulso sexual e Pode-se dizer que a impossibilidade de estabelecerafetividade, podendo ter conseqüências inibitórias empatia ou perceber o sentimentos alheios são algunssobre a libido, ereção e ejaculação . dos pontos marcantes da personalidade de muitos desses indivíduos. Em outras palavras, eles não conseguem se colocar no lugar de outra pessoa .AASPECTOS PSICOLÓGICOS habilidade de imaginar o que se passa na mente doDESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO NORMAL outro não faz parte do repertório social desses indivíduos(Frith,1989). Esta inabilidade afeta O bebê nasce como um ser indiferenciado. Nos diretamente tanto a capacidade de perceberem osprimórdios do desenvolvimento psicológico não há sentimentos, necessidades e desejos alheios, comodiferenciação entre o eu e o outro. A relação com a também os seus próprios. De certa maneira isso afetarámãe ocorre basicamente através de ações reflexas, significativamente a possibilidade de compreenderempredominando a necessidade de satisfação imediata. e respeitarem uma série de regras sociais. O eu, vai constituindo-se gradativamente e, cada A Segunda categoria: Distúrbios da Comunica-vez mais, vai podendo conter seus impulsos. A ção. Todos sabemos que se não houvesse comunica-satisfação de necessidades vai podendo ser postergada ção entre as pessoas não haveria possibilidade de or-paulatinamente de acordo com as possibilidades do ganização social. Pois bem, praticamente todos osmundo exterior. Após um longo processo de indivíduos portadores de TID apresentam distúrbiosinteração com ambiente, o indivíduo atinge a da comunicação, que podem variar desde um isola-maturidade plena, para ter uma vida totalmente mento e mutismo absolutos até um desenvolvimen-independente de outras pessoas (Antonucci, 1999) . to da comunicação muito próximo do normal, sen- do que este ultimo é uma ocorrência rara. AlgunsDESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO PATOLÓGICO indivíduos não se comunicam nem verbalmente nem através de gestos, parecem estar completamente in- A maior parte dos indivíduos portadores de TID diferentes ao que acontece ao seu redor. Outros, ape-apresenta um desenvolvimento biológico normal da sar do mutismo, acabam apontando para as coisassexualidade. Entretanto, no desenvolvimento que desejam, estabelecendo assim algum tipo depsicológico ocorre uma série de alterações que se comunicação intencional. Uma parte significativamanifestam na conduta e podem variar de intensidade utiliza pessoas como se fossem ferramentas, para ob-e freqüência, dependendo do grau de distúrbio e do ter o que deseja. Eles podem apresentar ecolalia, re-nível intelectual. Em alguns deles predomina a petindo exatamente o que lhe é perguntado ou dito,necessidade de satisfação imediata dos próprios ou apenas as últimas palavras. Certas vezes podemimpulsos. Segundo Haracopos e Pederson (1989), em repetir discursos que ouviram há horas ou dias, geral-outros casos, a capacidade de conter os impulsos mente com grande precisão.sexuais e agressivos é rudimentar, havendo pouca ou Para a maioria dos autores a conduta ecolálicanenhuma autocrítica. Pode ocorrer também uma parece não ter o intuito de estabelecer comunicaçãodistorção da percepção da realidade, bem como com o interlocutor. Em outros casos criam palavrascapacidade limitada ou ausente de fantasiar ou imaginar, novas (neologismos), e discursos incoerentes ouassim como ansiedade ligada ao sentimento de excitação ininteligíveis; essas são situações mais raras , e quandosexual, associações bizarras e pensamento concreto. ocorrem, são mais freqüentes nos casos de Outro transtorno desintegrativo da infância.94
  • 94. 3º Milênio Outro distúrbio da linguagem freqüente, situação, ainda ligada à impulsividade,principalmente nos portadores de autismo e autismo freqüentemente observada em escolas especiais eatípico, é a inversão pronominal, em que eles trocam instituições que lidam com esses pacientes é,eu por ele para referirem-se a si mesmos. Grande parte geralmente o rapaz tocar os seios ou as nádegas dedeles não mantém contato visual, ou quando isso uma colega ou alguém da equipe técnica sem seuacontece, o olhar parece atravessar as pessoas. consentimento prévio, mesmo tendo consciência de A terceira categoria: Estereotipias e Rituais. Estes que não deveria fazê-lo .comportamentos estereotipados e ritualizados As limitações cognitivas impedem apodem ser: girar objetos, abanar as mãos, mexer os compreensão das regras sociais, bem como, de suasdedos das mãos ou o corpo de forma rítmica e próprias emoções e condutas. A falta de compreensãoestranha, andar na ponta dos pés, apego não destas emoções e sensações corporais acabaapropriado a objetos, restrição da variedade de causando medo e ansiedade.alimentos ingeridos. Também podem estar presentes Para boa parte desses indivíduos, são freqüentesrisos imotivados ou descontextualizados, as associações sexuais bizarras com objetos, taisagressividade e destrutividade. De qualquer forma, como: lâmpada, galocha e bola. Alguns deles nãoessas condutas podem ser freqüentes ou diferenciam graus de parentesco, podendo agarrarintermitentes. ou tocar nos genitais de pessoas da família, da escola As condutas presentes nesta última categoria ou desconhecidos, de forma indiscriminada.também dificultam as interações sociais e acomunicação. É claro que de muitas maneiras essas ALGUMAS POSSIBILIDADES DE MANEJOtrês categorias estão entrelaçadas e imbricadas.Nestetrabalho , elas foram separadas apenas para facilitar o Para podermos manejar as condutas sexuaisraciocínio e a classificação, todavia, é fácil indesejadas , precisamos observar alguns aspectos ,compreender que há uma grande relação de tais como: quando ocorrem, em que contexto, eminterferência entre elas. que lugar, qual a freqüência, e principalmente tentar É importante ressaltar que todos estes sintomas descobrir qual o estímulo (interno ou ambiental )descritos nas três categorias são extremamente desencadeante da conduta em questão. A partirimportantes para que se faça o diagnóstico de TIDs. desses dados , estratégias podem ser cridas para tentarEntretanto, não é necessário que todos eles estejam evitar ou modificar tal conduta. Para esses tipos depresentes em cada indivíduo, mas sim, um certo problema, as técnicas mais indicadas são as denúmero de sintomas de cada uma das três categorias. modificação de comportamento. A partir da compreensão dos “problemas” deCONDUTAS SEXUAIS SOCIALMENTE INADE- comportamento sexual desses indivíduos , temos umaQUADAS chance razoável de ajudá-los . As questões a serem consideradas são; quando determinadas condutas Um grande número desses indivíduos masturba- são realmente um problema para eles (sofrimentose em público, sendo essa conduta mais freqüente emocional, dores físicas ou lesões, ou assédio e /ouem indivíduos de baixo nível intelectual. Segundo molestação de terceiros em relação a eles e vice versa),Haracopos & Pedersen (1992) a masturbação ou quando a manifestação sexual desses indivíduostambém é mais freqüente em mulheres do que em nos incomodam do ponto de vista moral ou religiosohomens. Isso talvez possa ser explicado por ser a .Discutiremos aqui algumas condutas sexuais dosexcitação sexual masculina muito mais evidente do portadores de TID que podem vir a ser um problemaque a feminina e, portanto, mais repreendida, uma para eles ou para quem os assiste ou ainda para ambosvez que parece incomodar muito mais socialmente. os grupos .Além disso, muitos adolescentes e adultos, além deutilizarem as próprias mãos, utilizam também objetos MASTURBAÇÃOespecíficos para se masturbarem como: travesseiro,cinto, bandagem,bola e outros objetos de plástico e A masturbação a principio é uma conduta natu-de metal. ral, que faz parte da sexualidade humana Entre as várias dificuldades inerentes a esses (Gauderer,1997), sendo assim, desde cedo a criançaquadros clínicos, destacam-se duas muito im- descobre que estimular os genitais com a mão ,obje-portantes: a impulsividade e as limitações cognitivas.A tos ou pressioná-los com movimentos intermitentesimpulsividade impede o controle de comportamentos contra alguma superfície, é muito prazeroso. Poissocialmente inadequados, mesmo que o indivíduo bem, a masturbação pode ser uma conduta saudá-tenha uma noção clara das regras sociais. Uma vel do ponto de vista biológico, psicológico e social,conduta inadequada tal como agredir fisicamente desde que ela não ultrapasse certos limites , tais como:alguém da família ou instituição, pode ocorrer forma, freqüência, intensidade e duração. De modomotivada por uma situação de frustração comum da geral ela se manifesta de forma mais intensa navida cotidiana, como, por exemplo, desligar a adolescência , em ambos os sexos. Estudos recentestelevisão para ir tomar banho ou dormir. Uma outra têm demonstrado que a masturbação é a conduta 95
  • 95. Transtornos Invasivos do Desenvolvimentosexual mais comum (Percy, sd) (Bourgondien, nádegas , seios, vagina, pênis, cabelos, pernas e pésReichle& Palmer, 1997) dos TID, mais especificamen- .Pode acontecer de o individuo apenas olhar fixamentete, nos casos de síndrome de Rett e de autistas adul- para uma das partes do corpo já mencionadas e ficartos. Essa conduta é uma necessidade biológica, por- bastante excitado e tocar- se em suas próprias partestanto não se deve reprimi-la, mas seria aconselhável íntimas. Obviamente esses comportamentos sãorestringi-la a locais e horários reservados (quando indesejáveis socialmente, portanto,quando não forisso for possível), como por exemplo o quarto ou possível a essas pessoas, a compreensão dos limitesbanheiro, bem como tentar estabelecer dois ou três e regras sociais, e nem para a equipe evitarperíodos diários (de quinze a trinta minutos, mais ou determinados estímulos, recomendamos que semenos, dependendo da necessidade de cada caso), e utilizem técnicas já citadas anteriormente.orientá-los ou ensiná-los a se auto satisfazerem com-pletamente, reduzindo assim a frustração e conse- OUTRAS CONDUTAS SOCIALMENTE INADE-qüentemente os comportamentos agressivos. Quan- QUADASdo eles aprendem a se masturbar eficazmente, atin-gindo o orgasmo, diminuem o tempo de auto mani- Em seu livro intitulado Uma Menina Estranha:pulação, conseqüentemente acabam tendo mais Autobiografia de uma autista, Temple Grandim, umatempo para atividades sociais e educacionais americana, portadora da síndrome de Asperger, Ph.D.(Detmer,Dalrymple&Sinex,1991). Além disso, é acon- em Zootecnia, relata um episódio ligado à sua vidaselhável educá-los ou treiná-los a cuidar da própria sexual. Quando ela ainda era pré – adolescente,higiene íntima. Se mesmo assim, a conduta comentou com uma colega na colônia de férias quemasturbatória ocorrer intensamente, sugerimos que ouviu os meninos dizerem, enquanto a observavam:se tente introduzir alguma atividade física ,tal como “Nem adianta olhar para ela. Não tem peito nenhum“.correr , caminhar alguns quilômetros, nadar ou qual- A palavra peito tinha um sentido pejorativo , era umquer outra que consuma bastante energia. Se nenhum palavrão naquela época e contexto, mesmo assim,desses manejos forem eficazes, será preciso verificar Grandim, gostou ouvi-la, e passou a repeti-la(quando possível ) se a masturbação está sendo real- compulsivamente o tempo todo. Ela mesma diz, quemente eficaz, em outras palavras se se está atingindo o se tornou sua palavra favorita naquela época. Esseorgasmo ou não, senão será aconselhável que alguém comportamento fez com que ela fosse advertidada família, de preferência do mesmo sexo do paciente várias vezes pela direção daquele estabelecimento.ou aluno, orientasse-o novamente em como fazê-lo.Em último caso, após tentarmos todas possibilidades MENSTRUAÇÃOde manejo ambiental, sem sucesso, resta-nos solicitarao médico que acompanha o caso, medicá-lo (a) com No inicio da adolescência, à medida que a atuaçãoalgum fármaco que diminua a libido. Não é raro, que dos hormônios (estrógeno e progesterona) aumentaesses indivíduos utilizem objetos para masturbarem- no organismo, o corpo começa a se transformar. Ase, desde almofadas ou travesseiros, o que é muito co- menina começa a crescer e ganhar peso rapidamente.mum, até bolas de futebol , lâmpadas, embalagens de Começam a surgir os primeiros pêlos pubianos edesodorante, xampu ou similares, canetas, ou até ca- axilares, como também o aparecimento gradual depas de chuva e bandagens (Haracopos e Pedersen,1992). pequenos seios, além das primeiras acnes no rosto.Neste contexto, devemos ter em conta que, salvo os Nessa época, surgirá um corrimento vaginal deobjetos que possam causar lacerações físicas, como lâm- coloração branca (leucorréia), que faz parte dopadas ou outros objetos cortantes ou pontiagudos, os amadurecimento normal da sexualidade feminina . Emoutros podem ser utilizados normalmente, dentro de geral, essas são as transformações físicas mais comuns,um contexto e higiene adequado. Quanto às situações que antecedem a primeira menstruação (menarca),de masturbação em público, muito freqüente nos ca- que pode ocorrer entre os 9 e 16 anos, e normalmentesos de síndrome de Rett (Perce,sd ), como também em ocorre ao redor dos 13 anos de idade (Percy, sd 1). Issocasos de Autismo e Autismo atípico, com sérias limita- significa o ingresso no longo período reprodutor dações cognitivas e ou com grau de isolamento severo, mulher que, via de regra, durará até a menopausa (porrecomendamos a utilização de técnicas de modifica- volta dos quarenta e poucos anos). Os períodosção de comportamento. menstruais regulares ocorrem entre 26 e 30 dias, todos os meses. Muitas moças portadoras de TID não falam,TOCAR AS PESSOAS DE FORMA SEXUALIZADA ou não conseguem expressar seus sentimentos e comunicar dores físicas . Nos períodos que antecedem Essas condutas são muito freqüentes em escolas a menstruação, elas podem ficar agitadas , irritadas oue instituições de tratamento dessas pessoas. até mesmo agressivas, devido às cólicas pré- Às vezes os portadores de TID se excitam tocando menstruais. Outro fator importante que pode justificarou tentando tocar sem consentimento em partes do a mudança de humor e comportamento é a tensãocorpo de pessoas da equipe técnica, de outros pré-menstrual. Atualmente existem váriospacientes ou alunos da instituição ou escola que medicamentos, para resolver ou aliviar esse tipo defreqüentam. As partes do corpo preferidas são as problema, nesses casos sugerimos que se oriente a96
  • 96. 3º Milêniofamília a procurar um ginecologista. as devidas precauções (usou preservativo, colocado Quanto aos aspectos psicológicos dessa fase da pela parceira ). O problema surgiu alguns dias depois,vida da menina ou moça , propomos que a mãe, ou quando o rapaz tentou agarrar a amiga da irmã, umaalguma outra mulher da família , explique , mostrando adolescente de 15 anos de idade. Nos dias que seem seu próprio corpo, o que ocorre durante o período seguiram, vários outros incidentes forammenstrual, para que a futura moça comece a se acontecendo, com colegas da escola, além de outros,preparar emocionalmente . em lugares públicos. Seus pais ficaram desesperados com a situação e, com a ajuda de profissionais,NAMORO tentaram diversas formas de manejo, mas não obtiveram êxito . O rapaz teve que ser medicado para O namoro é uma possibilidade muito remota, que se diminuísse seu apetite sexual . É evidente queporque a maioria dessas pessoas, apresentam esse jovem, não tinha condições de discriminar otranstornos do desenvolvimento cognitivo e contexto do prostíbulo do da vida cotidiana .Alémemocional. Essas dificuldades interferem na disso, existem muitos outros casos de TDI, em que opercepção e controle das próprias emoções, indivíduo (rapaz ou moça) sente atração sexual porsentimentos e desejos . Além disso, de modo geral, qualquer pessoa, sendo incapaz de discernir, sexo,elas têm ou podem ter enormes dificuldades em idade, grau de parentesco e/ou contexto social. Sendoentender os sentimentos e necessidades de outras