Clase iv agree gpc

516 views
412 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
516
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
25
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Clase iv agree gpc

  1. 1. Guías para la Práctica Clínica (GPC) Nelson Alfonso Larrea Claros Médico Cirujano – Auditor Médico CMP 53434 – RNA 610
  2. 2. IntroducciónLos clínicos desarrollan “conductas rutinarias” paraevaluación y manejo de pacientes con enfermedadesde mayor prevalencia en la consultaEl establecimiento de las misma no es sistemáticoMucho es aprendido en la “escuela”
  3. 3. ¿Cual es el origen de estas conductas? Las escuelas de medicina pre y postgrado Replicación de la enseñanzas de nuestros profesores de la especialidad Replicación de las enseñanzas de colegas y pares. Habilidades para investigar la literatura relevante Habilidades para analizar y sintetizar la evidencia de alta calidad
  4. 4. Fuentes de recomendaciones Basadas en la práctica Recomendaciones Recomendaciones de instituciones o educativas políticas
  5. 5. Medicina basada en la evidencia Se trata de usar Sistematicamente la Mejor evidenciadisponible para conseguir los mejores resultados en laatención de salud de los pacientes y la comunidad
  6. 6. “Las guias clínicas formales o informales son las bases de toda práctica clínica”Son las bases para la mayoría de decisiones clínicasSon fundamentales para la docenciaSon atajos Mentales y ayudas memoria para problemascomunes o complejosMétodo Primario para evaluar los patrones y monitorizar losestándares de la atención.
  7. 7. Producción de guías para la práctica clínica: perspectiva de Medline Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas por Medline entre los años 1994 y 2003 Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003. En 22 idiomas y procedentes de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes.
  8. 8. Guias Clinicas publicadas (Medline) 900 746 782Número de Guias 800 700 632 579 600 526 500 451 438 Serie1 400 300 200 100 0 94 95 96 97 98 99 00 19 19 19 19 19 19 20 Años
  9. 9. ¿Por qué elaborar,aplicar y evaluar guíasde práctica clínica(GPC)?
  10. 10. Actuales desafíos para los sistemas de salud Elevados costos sanitarios Aumento de la demanda en salud Poblaciones de mayor edad Cambios perfil epidemiológico Variaciones en la práctica clínica y la calidad del servicio otorgado Entre proveedores Entre regiones (geográfico)
  11. 11. Variaciones en la práctica clínicaRelacionadas a las características particulares de lapoblación atendidaRelacionadas al desarrollo tecnológico de losproveedores individuales o del sistema sanitarioRelacionadas a cuidado sanitario “inapropiado”:sobreutilización o subutilización de servicios de salud
  12. 12. ¿Cuán (in)apropiados son los servicios de salud otorgados? Consistente evidencia de fallas en la aplicación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica 30 a 40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad 20 a 25% de los pacientes reciben servicios que no son necesarios o son potencialmente dañinosFuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5 Schuster MA et al. MilbankQ 1998;76:517-63
  13. 13. Debido a esto…Existe creciente interés en actividades detransferencia de conocimiento para la promociónde una práctica clínica basada en evidenciaMuchos clínicos, políticos, y financiadores delsistema de salud conciben las GPC como unaherramienta para hacer el cuidado sanitario másconsistente y eficiente y, de esta manera, cerrar labrecha existente entre lo que los clínicos hacen ylo que la evidencia científica apoya (Woolf S et al. BMJ1999;318:527-30)
  14. 14. Posible impacto de las GPC .Garantía de eficiencia en la asignación y distribuciónde los recursos sanitarios.Garantía de calidad asistencial.Garantía de idoneidad en la aplicación deprocedimientos asistenciales.Garantía de equidad en la provisión de la asistenciasanitaria.
  15. 15. Posible impacto de las GPCGarantía de la evaluación de la efectividad de laasistencia sanitaria.Garantía de incorporación de nueva evidenciacientífica.Garantía de protección judicial.Garantía de formación continuada y educación de losusuarios.
  16. 16. Las GPC constituyen una de las alternativas para laincorporación de los hallazgos de la investigacióncientífica a la práctica clínica y, de esta manera,mejorar la calidad del cuidado sanitarioExisten otras alternativas: Mejoramiento continuo Educación profesional continua
  17. 17. ¿Qué son las“famosas” GPC?
  18. 18. GPC. El concepto“...directrices desarrolladas sistemáticamente para asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado para circunstancias clínicas específicas.”Fuente: Institute of Medicine (Field MJ & Lord KN eds). Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992
  19. 19. Cuando es necesaria una guiaSegún el Institute of Medicine (IOM) – cuando: El problema es común o costoso Hay una gran variación en la practica Existe mucha información científica sobre la atención (IOM , 1992)
  20. 20. FuncionesMejorar la calidad de la atención del pacienteReducir la variación de la prácticaTransferir la evidencia lograda por la investigacióna la practica clínicaPromover la atención basada en la evidenciaAyudar a loa clínicos a la decisiónIdentificar vacíos de conocimientosDejar de usar intervenciones de dudosa eficacia oinseguraReducir los costos
  21. 21. GPC. El objetivo general“Los métodos de desarrollo de las GPC deben asegurarque al tratar los pacientes de acuerdo a ellas se obtendránlos resultados sanitarios deseados” (Shekelle PG et al.BMJ 1999;318:593-6)Si las GPC no se elaboran apropiadamente no será posibleobtener buenos resultados en los pacientes,independiente de cuán bien se apliquen
  22. 22. Ventajas de la GPCAsegura un estándar de calidad asistencialMejor precisión diagnósticaRegula el uso de exploraciones complementariasRacionaliza los tratamientosMejora la eficienciaAhorra en el tiempo global en diagnóstico ycontrolRacionaliza la distribución de los recursossanitarios
  23. 23. Ventajas de la GPCFacilita la introducción del control de calidadFavorece el registro de datosEstablece criterios de calidadPuede auditarse fácilmenteFavorece la investigaciónPermite comparar formas de actuaciónPueden informatizarse los datosFacilita la docenciaEstimula la reflexión acerca del motivo de las decisionesFacilita la incorporación de diplomados de enfermería en elseguimiento y control de los pacientes
  24. 24. Inconvenientes de la GPCDifícilmente refleja todas las situaciones clínicasFalta de concordancia entre modelo y realidadNo es práctico protocolizar muchos motivos deconsultasimultáneamenteLa protocolización de algunas patologías es muycomplejaEnlentece la actividad asistencialConsume tiempo en las consultas individuales
  25. 25. Inconvenientes de la GPCProvoca problemas de actitudLos médicos la rechazan y se desvían con mayorfrecuencia que otros profesionalesSu rigidez coarta la libertad individualEs difícil llegar a un consenso en los criteriosFalta de demostración de la validez externaRequieren una revisión periódicaHay que adecuarlos a los progresos técnicos
  26. 26. Requisitos de las GPC. Ser validables. Aplicabilidad clínica. Flexibilidad clínica. Claridad de criterios. Realismo. Carácter multidisciplinario.
  27. 27. Pasos en el desarrollo de GPC Evaluación Pacientes y Pratrocinante comunidad revisión Implementación Revisión Diseminación Desarrollo Estudio Piloto Guias
  28. 28. Métodos para la confecciónAutor único – opinión de expertoAutor único – Revisión Sistemática de la literaturaPanel de expertos usando la opiniones de los expertosPanel de expertos usando una metodología (AHCPR,SING, ETC)
  29. 29. Tipos de Guías de Práctica Clínica GPC basadas en la opinión de expertos. GPC basadas en el consenso. GPC basadas en la evidencia.
  30. 30. OPINION DE EXPERTOSNo estructuradoRápido y baratoInformalPotenciales conflictos de intereses, y un únicopunto de vista seleccionado.Evidencia implícitasDefinición de experto según contenidoDesavenencias entre expertosEstrategias sesgadas en el muestreo de losresultados de las investigaciones
  31. 31. CONSENSOEstructuradoLento y CaroFormalMuchos participantesDiferentes puntos de vistaEvidencia implícitaPosible enfrentamiento entre los participantesComo el consenso es la meta, se puede llegar aél a expensas de la evidenciaPuede haber sesgos en la selección de estudios.
  32. 32. BASADO EN LA EVIDENCIAEstructuradoLento y caroFormalExplícitoMétodo reproducibleEvidencia explícitaMetodología formal y rigurosaTodos los métodos y decisiones estándisponibles para ser revisadosTransparencia absolutaMuestreo riguroso, explícito y reproducible
  33. 33. Pasos para la elaboración de GPC. 1 Organización para la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas. 2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías. 3 Selección de los tópicos
  34. 34. Pasos para la elaboración de GPC. 4 Revisión de la literatura Elaboración de las guías 5 Revisión de las guías e intercambios con el grupo de expertos 6 Publicación y diseminación de las guías.
  35. 35. Pasos para la elaboración de GPC 7 Implementación de las guías Auditoria y revisión de los resultados de la implementación
  36. 36. Niveles de calidad de la evidenciaEvidencia Débil Evidencia Fuerte Ensayo Clínico Controlado Aleatorio Ensayo Clínico no controlado Estudio de Cohortes Estudio de Casos y Controles Estudio de corte Transversal Estudio de Serie de CasosEstudio de un caso Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza
  37. 37. Niveles de calidad de la evidencia Nivel de evidencia sobre la que se Significado basaGrado A Existe evidencia satisfactoria, por lo Hay buena o muy general de nivel 1 (meta-análisis o buena evidencia para ensayos clínicos randomizados y recomendarla. controlados) que sustenta la recomendación.Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos Existe evidencia clínicos bien diseñados y razonable para controlados aunque no recomendarla. randomizados)Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos Después de analizar las inconsistentes. Deben ser sometidas a la evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el aprobación del grupo de consenso. grupo de consenso las admite y recomienda la intervención.Grado D Existe muy pobre Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia. Evidencia empírica pobre evidencia, pero el grupo de o no sistemática. consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda
  38. 38. Niveles de evidenciaIa Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos clínicos aleatorizadosIb Al menos un Ensayo clínico aleatorizadosIIa Al menos un ensayo controlado no randomizadoIIb Al menos otro estudio no randomizado bien diseñadoIII Estudios observacionales bien diseñados. Estudios descriptivosIV Opinión de expertos
  39. 39. Nivel de las recomendacionesA = A partir de evidencia sólida Estudios relevantes múltiples y de alta calidadB = En base a evidencia moderada Un estudio relevante y de alta calidadC = Evidencia Limitada Un estudio que puede ser relevanteD = Opinión de Panel En base a información que no tiene categorías previas
  40. 40. Dada la gran inversión a realizar para su elaboración… …una alternativa atractiva es la adaptación de GPC existentes (desarrolladas por otros!!) Hacer adaptación de una guía
  41. 41. Adaptación de una guía clínica
  42. 42. GPC. Adaptación (1)Equipo para la adaptaciónBúsqueda GPCApreciación crítica (instrumento AGREE)Análisis contenido: ámbito & aplicabilidadConseguir permiso para el uso de las partes relevantesRevisar las brechas existentes en los temas de la GPCseleccionada
  43. 43. GPC. Adaptación (2)Revisar las fuentes de la evidenciaRevisar la calidad de las recomendacionesNueva búsqueda incluyendo las nuevas preguntasDe ser necesario re-escribir y re-graduar lasrecomendacionesRediseñar el plan de implementación
  44. 44. EQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIAEl equipo multidisciplinario esta conformado por:- Médicos generales,- Médicos especialistas- Representantes de enfermeras, pacientes.- Representantes de sociedades científicas.- Miembros con formación metodológica enelaboración de guías.
  45. 45. BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES COCHRANE Se realizó a través de bases de datos, direcciones electrónicas que desarrollan GPC, y centros que las recopilan. Se consideró para la búsqueda: - Guías basadas en evidencias.
  46. 46. Medición de la calidad de las guías:
  47. 47. GPC. ImplementaciónUtilizar estrategias de implementación adecuadas delas GPC y para lograr cambios en la práctica clínicaLas estrategias son escogidas de acuerdo a los(pre)juicios de los investigadores más que basadas ensu efectividadLa MBE debiera ser complementada por unaimplementación basada en evidencia (Grol R. BMJ1997;315:418-21)
  48. 48. GPC. ImplementaciónExiste literatura acerca de la efectividad de diferentesestrategias de implementaciónLas estrategias clásicas de implementación a menudo fallan: Brindan poca atención en las barreras individuales u organizacionales Destinan demasiado esfuerzo en mejorar los conocimientos y poco en habilidades y cambio conductual
  49. 49. GPC. Efectividad implementaciónNo hay “recetas mágicas”Ninguna intervención es efectiva en todas lassituacionesAlgunas intervenciones son más efectivas que otrasRol central de barreras y facilitadores
  50. 50. GPC. Efectividad en la implementación La evidencia todavía es imperfecta Recordatorios consistentemente efectivos Visitas educativas en terreno tiene efectos modestos Intervenciones múltiples no son necesariamente más efectivas que intervenciones simplesFuente: Grimshaw J et al. Efficient & effective implementation strategies.Guidelines Workshop. ISTAHC Conference, Berlin. June 2002 / Grimshaw JM etal. Effectiveness and efficiency of guideline disemmination and implementationstrategies. Health Technol Assess 2004;8(6)
  51. 51. A modo de conclusiónLas GPC son una herramienta para mejorar el cuidadode salud a través del cambio de las conductas clínicasde los profesionales sanitariosA pesar de su existencia en al ámbito sanitario pormás de una década, todavía existen confusionesconceptuales en el medio local
  52. 52. A modo de conclusiónLos procesos de elaboración y adaptación son clavespara obtener GPC de “buena calidad”, peroconsumen recursos. Piénselo dos (o tres) veces antesde embarcarse!!Las GPC no se implementan solos. Para obtener losresultados deseados en los pacientes debe diseñarsecuidadosamente la estrategia de implementación
  53. 53. Evaluación deguías ClínicasInstrumento AGREE
  54. 54. Instrumento AGREEAppraisal ofGuidelinesResearch andEvaluation
  55. 55. Instrumento AGREEInstrumento desarrollado en colaboración por OMS ypaíses de la Eurozona para: Evaluar la calidad de los métodos utilizados para realizar una guía de práctica clínica. Evaluar la calidad de la recomendación. Evaluar la validez interna y externa de las guías. No determina el impacto que pueda tener el la población blanco.
  56. 56. Intrumento AGREEPuede ser aplicado a: Nuevas guías Guías vijeas ya formuladas Actulizaciones de viejas guías Guías generales o específicas de patologías o tecnología sanitaria.
  57. 57. Instrumento AGREEPuede ser utilizado por: Personas en gestión de salud Expertos que realizan guías Profesionales asistenciales de la salud Docentes
  58. 58. Intrumento AGREE. Utilización 23 items a ser evaluados, divididos en seis dominios principales. 1. Objetivos y propósitos (items 1 a 3) 2. Representatnes involucrados (items 4 a 7) 3. Rigurosidad en el desarrollo (items 8 a14) 4. Claridad y presentación (items 15 a 18) 5. Aplicabilidad (items 19 a 21) 6. Independencia de edición (items 22 y 23)
  59. 59. Instrumento AGREE. Utilización Cada items se califica desde 1 hasta 4 según: 4: fuertemente de acuerdo 3: De acuerdo 2: En desacuerdo 1: Fuertemente en desacuerdo Cada dominio se evalúa por separado y al menos por dos evaluadores diferentes.
  60. 60. Instrumento AGREE. Utilización
  61. 61. Instrumento AGREE. Utilización Dominio 1. Objetivos y propósitos. Evalúa la claridad con que están explicitados la pregunta principal y la población blanco. Item 1. el objetivo de la guía esta claramente descrito. (puntuación 1 a 4) Item 2. La pregunta clínica tratada por esta guía esta claramente descrita ( 1 a 4) Item 3. el paciente blanco esta especificamente descrito (1 a 4)
  62. 62. Instrumento AGREE. UtilizaciónDominio 2. Representantes involucrados. Evalúa la inclusiónde diferentes actores en el tema. Item 4. El desarrollo de la guía incluye representantes de todos los grupos relevantes de profesionales (1 a 4) Item 5. La perspectiva y preferencias de los pacientes fueron consideradas (1 a 4) Item 6. Los usuarios de la guía están claramente definidos ( 1 a 4). Item 7. La guía fue testeada entre los esperables usuarios (1 a 4).
  63. 63. Instrumento AGREE. UtilizaciónDominio 3. Rigurosidad en el desarrollo. Item 8. Se utilizaron métodos sistemáticos para buscar la evidencia ( 1 a 4). Item 9. El criterio para la selección de la evidencia esta claramente descrito (1 a 4). Item 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos (1 a 4). Item 11. Los beneficios en salud, efectos adversos y riesgos han sido considerados al formular las recomendaciones (1 a 4).
  64. 64. Instrumento AGREE. Utilización Item 12. Existe un lazo explícito entre las recomendaciones y la evidencia que las sustenta (1 a 4). Item 13. La guía ha sido revisada por expertos externos a la publicación (1 a 4). Item 14. Se determina un procedimiento para la actualización de la guía (1 a 4).
  65. 65. Instrumento AGREE. UtilizaciónDominio 4. Claridad y presentación Item 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas (1 a 4). Item 16. Las diferentes opciones para el manejo de la condición están claramente expuestas (1 a 4). Item 17. Las principales recomendaciones son claramente identificables (1 a 4). Item 18. La guía esta sustentada con herramientas para su aplicación (1 a 4).
  66. 66. Instrumento AGREE. UtilizaciónDominio 5. Aplicabilidad. Item 19. Las potenciales barreras para la organización de la aplicación de las recomendaciones han sido discutidas (1 a 4). Item 20. Los costos potenciales para la implementación de las recomendaciones han sido consideradas (1 a 4). Item 21. En la guía se mencionan puntos claves para el monitoreo y/ auditoría de la aplicación.
  67. 67. Instrumento AGREE. UtilizaciónDominio 6. Independencia de edición Item 22. La guía es editorialmente independiente del financiador (1 a 4). Item 23. Se mencionan la existencia o no de posibles conflictos de intereses (1 a 4).

×