Historia clinica de los tcm

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Historia clinica de los tcm

  1. 1. M.I.H.R.
  2. 2. Historia clínica Identificación del signo y su etiología VALORACION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS TTM Eficacia y éxito del tratamiento Diágnostico correcto Exploración meticulosa
  3. 3. FINALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA Combinada con la exploración clínica, localiza todas las posibles áreas o estructuras del sistema masticatorio que presenten algún trastorno o una alteración patológica CONOCIMIENTO Manifestaciones clínicas Funciones del SM sano
  4. 4. Trastornos del sistema Estructuras masticatorias Dientes Periodonto Hueso de soporte de los dientes Las ATM Músculos del m.vto mandibular Trastornos de cabeza y cuello manifestaciones clínicas similares Dolor Disfunción masticatoria
  5. 5. Consulta Odontologica Identificar signos y sintomas subclínicos no asociados con alteraciones funcionales del sistema masticatorio  Historia clínica de detección sistematica  Breve exploración de la anatomía y las funciones normales Cefaleas Sintomas óticos
  6. 6. Cuestionario de salud dental y general Presenta dificultad y/o dolor al abrir la boca, al masticar, hablar ?. Se le ha quedado bloqueada la mandíbula ?. Nota ruidos en las ATM ?. Tiene usted dolor en los oídos o alrededor de las sienes ?. Sufre cefaleas frecuentes ?. Ha sufrido recientemente traumatismos en la cabeza, el cuello o la mandíbula ?. Ha recibido tratamiento por problemas de ATM ?.
  7. 7. Breve exploración clínica Cambios en la simetría bilateral general. Observación del movimiento mandibular (limitaciones, o irregularidades). Palpación del sistema masticatorio (músculos). Presencia de dolor y/o disfunción en los músculos, las ATM y dientes.
  8. 8. HISTORIA CLINICA ANAMNESIS
  9. 9. ANAMNESIS Conversar con el paciente sobre los antecedentes del problema Cuestionario escrito que incluya los datos de Interes
  10. 10. DOLOR localización Comportamiento calidad Intensidad Duración
  11. 11. localización El paciente puede relacionar el dolor con una zona específica o con una región amplia mal definida. Si marca una región pequeña delante de la oreja. Zona amplia y grande de la cabeza y el cuello . Probablemente Dolor intracapsular. Origen muscular
  12. 12. . Aparece en forma de episodios aislados o es de tipo recidivante con periodos de remisión ?. Comportamiento Factores que lo intensifican o lo alivian los episodios recidivantes regulares, se consideran periódicos
  13. 13. Describe como lo percibe el individuo Calidad Agudo (es estimulante) Sordo (nivel constante de dolor molesto) Sensación de picor (que no alcanza el umbral del dolor ) Duración Se refiere al tiempo del episodio(días, semanas o meses) Tiempo durante el que se presenta ( si no es constante )
  14. 14. Este método no es fiable para comparar el nivel de dolor Intensidad La percepción del dolor varía mucho de un individuo a otro
  15. 15. DISFUNCIÓN Se determina si hay limitación del movimiento mandibular y/o ruidos articulares Cambios en la posición de cierre dental Alteración en la eficacia y comodidad con que se realizan las actividades funcionales
  16. 16. Identificar traumatismos y microtraumatismos Identificar traumatismos y microtraumatismos Apertura amplia de la boca Alteraciones dentarias no armonicas con la posición musculoesqueletica de las articulaciones Habitos orales Cualquier fuerza aplicada a la mandíbula (intra o extraoralmente) Apertura amplia de la boca Alteraciones dentarias no armonicas con la posición musculoesqueletica de las articulaciones Habitos orales Cualquier fuerza aplicada a la mandíbula (intra o extraoralmente) Inicio
  17. 17. HISTORIA CLINICA EXPLORACIÓN CLINICA
  18. 18. . EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES Aportan información sensitiva y reciben los impulsos motores del cerebro Aportan información sensitiva y reciben los impulsos motores del cerebro Se hace valoración utilizando técnicas de evaluación sencillas, para descartar trastornos neurológicos
  19. 19. NERVIO ÓPTICO:  Se le pide al paciente con un ojo cerrado que lea unas frases  Colocandose detrás del paciente y desplazando los dedos desde atrás hacia la visión (campo visual) NERVIO OLFATIVO:  Diferenciar olores  Si hay presencia de obstrucción nasal (expulsando aire por la nariz sobre un espejo)
  20. 20. NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATETICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO:  el paciente sigue con la mirada el dedo del examinador cuando este describe una X  Las pupilas deben contraerse a la luz directa y al acercarse un objeto Ambos ojos se mueven suavemente siguiendo el dedo del examinador. Pupilas redondas y de un mismo tamaño. Ambos ojos se mueven suavemente siguiendo el dedo del examinador. Pupilas redondas y de un mismo tamaño.
  21. 21. NERVIO TRIGEMINO Se golpea bilateralmente con suavidad la cara con un algodón en la frente, mejillas y parte inferior de la mandíbula  Debe existir un parpadeo en respuesta a un tacto leve en la córnea (reflejos corneanos )  El individuo debe apretar los dientes, durante la palpación de los músculos maseteros y temporales
  22. 22. . NERVIO FACIAL Componente sensitivo :Diferenciación gustativacon la punta de la lengua Componente motor: Elevar las cejas, sonreir y enseñar los dientes inferiores
  23. 23. NERVIO ACÚSTICO Transporta la sensibilidad auditiva y la del equilibrio Cambios en la posición erecta y la audición. Caminar siguiendo una línea recta. Frotando un objeto muy suavemente cerca del oido del paciente, en ambos lados.
  24. 24. Inervacióncomún Se puede observar presionando en el trago si hay Infección en el meato auditivo externo (otitis externa), Proximidad entre el oído y la ATM y los músculos masticatorios Dolor referidoDolor referido
  25. 25. NERVIO GLOSOFARINGEO Y VAGO Se examinan conjuntamente (ambos llevan fibras hacia la parte posterior de la garganta) Se observan las elevaciones simétricas del paladar al decir ! ah¡. Se explora el reflejo faríngeo tocando ambos lados de la faringe. Se observan las elevaciones simétricas del paladar al decir ! ah¡. Se explora el reflejo faríngeo tocando ambos lados de la faringe.
  26. 26. NERVIO ESPINAL Lleva fibras a los músculos trapecio y al esternocleidomastoideo Trapecio: el paciente levanta los hombros en contra de una resistencia Esternoclei: girar la cabeza a la derecha y luego a la izquierda en contra de una resistencia
  27. 27. NERVIO HIPOGLOSO Se pide al paciente que saque la lengua y se observa la posible presencia de desviación lateral constante o incontrolada. La fuerza de la lengua se valora haciendo que la empuje lateralmente en contra a un depresor lingual.
  28. 28. EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR
  29. 29. M.I.H.R. Dolor muscular Músculo sanoAusencia de dolor al estar activo o al palparlo Incremento Actividad muscular (contracciones) Necesidades fisiológicas Tonicidad muscular Acumulo de productos de degradación metabólica Disminuye la Llegada de nutrientes por reducción del flujo sanguineo
  30. 30. Examen Neuromuscular Se determina la intensidad y la localización del dolor Sensibilidad muscular Palpación directa Manipulación funcional Dolor intenso que Limita la función muscular
  31. 31. PALPACIÓN MUSCULAR  Se realiza con la superficie palmar del dedo medio, utilizando el índice y el anular.  Se aplica presión suave pero mantenida, comprimiendo los tejidos adyacentes en un leve movimiento circular.  Se pregunta al paciente si duele o no.  Se palpan bilateralmente.
  32. 32. La respuesta del paciente se clasifica en 4 categorías: 0: Cuando el individuo no presenta dolor ni sensibilidad 1: Si la palpación le parece molesta (sensibilidad) 2: Experimenta una molestia o dolor manifestado 3: Presenta una acción evasiva, un lagrimeo, o expresa verbal/ que no se palpe de nuevo la zona
  33. 33. Localizar los puntos gatillo hipersensibles asociados al dolor miofacial Estos actúan como focos de un estímulo doloroso profundo que puede producir efectos excitatorios centrales Palpar el cuerpo del músculo
  34. 34. Palpación del Músculo temporal  Región anterior :por encima del arco cigomático y por delante de la ATM  Región media: justo por encima de la ATM y del arco cigómatico  Región posterior :por encima y detrás de la oreja
  35. 35. Tendón del temporal: Se palpa situando el dedo de una mano dentro de la boca sobre el borde anterior de la rama mandibular (se desplaza hacia arriba) y el dedo de la otra por fuera de la boca en la misma zona, hasta palpar la apofisis coronoides y el tendón.
  36. 36. Palpación del Músculo masetero Se colocan los dedos sobre el arco cigomático, justo por delante de la articulación, se bajan ligera/ hacia la porción profunda. Se desplazan los dedos hacia la inserción del cuerpo del masetero, en la porción superficial.
  37. 37. Palpación del músculo ECM Esta sintomatico en los TTM, Se palpa bilateral/ en toda sus longitud cerca de la superficie externa de la fosa mastoidea. Se identifican puntos gatillos, Dolor referido al área temporal, articular y auditiva
  38. 38. Músculos cervicales posteriores Trapecio, largo y esplenio de la cabeza y el cuello y elevador de la escápula Trapecio, largo y esplenio de la cabeza y el cuello y elevador de la escápula Se originan en el área occipital posterior y se extienden hacia abajo por la región cervicospinal Se originan en el área occipital posterior y se extienden hacia abajo por la región cervicospinal
  39. 39. M. Esplenio de la cabeza Se inicia la palpación en la pequeña depresión craneana, justo por detrás de la inserción de ECM Se desplaza hacia abajo siguiendo el músculo hasta su unión con los demás músculos del cuello
  40. 40. Músculo trapecio Situado en la espalda, hombro y cuello Es un origen frecuente de cefaleas Situado en la espalda, hombro y cuello Es un origen frecuente de cefaleas Se buscan puntos gatillos activos que puedan producir dolor referido La parte superior se palpa detrás del ECM, inferolateralmente hasta el hombro
  41. 41. Puntos de palpación muscular
  42. 42. . MANIPULACIÓN MIOFUNCIONAL Basado en el principio: “Cuando un músculo se fatiga y produce sintomas, una mayor actividad del mismo produce dolor”. Se aplican para los Músculos Pterigoideos internos y externo Contracción y distensión
  43. 43. El paciente debe llevar a cabo una apertura máxima, una protrusión en contra de una resistencia creada por el examinador, apretar los dientes y morder sobre un separador
  44. 44. DISTANCIA INTERINCISIVA La apertura mandibular es de 53 a 58 mm, midiendo desde una distancia interincisiva. Limitación en la movilidad : Movimientos de lateralidad inferior a 8 mm. Se mide a ambos lados. Debe tenerse en cuenta edad y sexo
  45. 45. Trayecto de la mandíbula desde la linea media Desviaciones: Desplazamientro de la linea media mandibular durante la apertura, que retorna a la línea media en máxima apertura Desarreglo discal en una o ambas articulaciones . Consecuencia del desplazamiento condilar al recapturar el disco en translación.
  46. 46. Deflexión : Desplazamiento de la linea media a uno de los lados que se incrementa al abrir la boca y no desaparece en apertura máxima Limitación del movimiento en una articulación
  47. 47. M.I.H.R.
  48. 48. EXPLORACIÓN DE LA ATM
  49. 49. DOLOR EN LA ATM  Se determina por la palpación digital, cuando la mandíbula esta en reposo y durante un movimiento dinámico  Se colocan las puntas de los dedos sobre la cara externa de ambas áreas articulares Deben notar los polos laterales de los cóndilos Se aplica fuerza medial sobre las áreas articulares
  50. 50. En posición dinamica el paciente abre y cierra la boca, para registrar síntomas En apertura máxima, se giran los dedos hacia atrás aplicando fuerza en la cara posterior del cóndilo Identificar si los sintomas tienen origen el la articulación ,en el músculo o en la glándula Identificar si los sintomas tienen origen el la articulación ,en el músculo o en la glándula
  51. 51. DISFUNCIÓN DE LA ATM RUIDOS ARTICULARES:  Clics : ruido único de corta duración  Crepitación : ruido multiple, como de gravilla, complejo. (Asociado a alteraciones osteoartriticas )
  52. 52. Ruidos articulares Se situan las puntas de los dedos sobre las superficies laterales de la articulación e indicando al paciente que abra y cierre la boca Se determina el grado de apertura mandibular asociado al ruido
  53. 53. Ruidos en apertura o en cierre, o durante ambos movimientos Es indicativo de la situación del disco La ausencia de ruidos no siempre significa que la posición del disco sea normal
  54. 54. Limitaciones articulares Extracapsulares : suelen estar en los músculos, por lo que se deben a un trastorno muscular Intracapsulares : se asocian al complejo cóndilo- disco y a los ligamentos circundantes, se relacionan con un desarreglo discal.
  55. 55. Trastornos intracapsulares Pueden producir dolor con el aumento de la presión intracapsular y el movimiento Desplazamientos Y luxaciones funcionales del disco Retrodiscitis Alteraciones óseas agudas
  56. 56. EXPLORACIÓN DENTARIA
  57. 57. EXPLORACIÓN DENTARIA Evaluar la estabilidad ortopédica entre la posición de intercuspidación y la ATM Examen de las estructuras dentarias, que pueden indicar presencia de alteración funcional
  58. 58. Movilidad dentaria Oclusión traumatica primaria : fuerzas oclusales intensas que superan la resistencia del periodonto sano. Oclusión traumatica primaria : fuerzas oclusales intensas que superan la resistencia del periodonto sano. Oclusión traumatica secundaria :fuerzas leves o normales que superan la resistencia de un periodonto debilitado Oclusión traumatica secundaria :fuerzas leves o normales que superan la resistencia de un periodonto debilitado Enfermedad periodontal Fuerzas oclusales intensas
  59. 59. Ensanchamiento del ligamento periodontal Resultado de la resorción del hueso de soporte de las caras laterales de los dientes Creando un espacio más ancho para el LPO Movilidad
  60. 60. Osteoesclerosis Aumento de la densidad ósea que de observa en forma de un área más radioopaca en el hueso. Hipercementosis Actividad hipertrofica del cemento, con proliferación del mismo.
  61. 61. Pulpitis Sin etiología aparente Sensibilidad a los cambios de temperatura  Fractura o fisuras en el diente  Dolor de origen no dentario (focos alejados) Fuerzas oclusales Musculares, vasculares o nerviosos
  62. 62. Puntos gatillo musculares que crean efectos de excitación centrales que refieren dolor a los dientes Temporal Masetero Vientre anterior del digástrico La provocación local del diente doloroso no aumenta los sintomas
  63. 63. M.I.H.R.
  64. 64. El bloqueo del punto gatillo con anestésico amortiguará este punto y eliminará la odontalgía
  65. 65. Desgaste dentario Identificar si el desgaste es producto de una actividad funcional o parafuncional Examinando la posición de las facetas de desgaste de los dientes Si es funcional, debe producirse muy cerca del área de las fosas y de los vertices de las cuspides céntricas Las que guían lasFases finales deLa masticación
  66. 66. En la actividad parafuncional el desgaste se observa en movimientos excéntricos. Se observa la posición de la mandíbula al cerrar la boca y colocando en oposición las facetas de desgaste
  67. 67. Exploración oclusal Evaluar el patrón de contacto en todas las posiciones y movimientos mandibulares Posición de relación Céntrica, la de Intercuspidación, Movimientos de protrusión, laterotrusión Marcar los contactos con Papel de articular
  68. 68. Contactos en Relación céntrica Se observan los contactos oclusales cuando los cóndilos se encuentran en RC “los cóndilos se encuentran en su posición más anterosuperior en la fosa articular, en reposo contra la inclinación posterior de la eminencia articular, con el disco articular correctamente interpuesto”.
  69. 69. Método bimanual DAWSON PASO 1: reclinar al paciente hacia atrás; Decúbito-supino. Levantar el mentón hacia arriba facilitando la colocación de los dedos sobre la mandíbula.
  70. 70. PASO 2: El operador se ubica sentado, detrás del paciente, para estabilizar la cabeza con firmeza (entre el tórax- antebrazo).
  71. 71.  PASO 3: colocar los cuatro dedos de cada mano sobre el borde inferior de la mandíbula. Los meñiques deben estar en el ángulo de la mandíbula ó incluso ligeramente por detrás.
  72. 72.  PASO 4: aproximar los dedos entre si, formando una C con cada mano.  Los pulgares se colocan en la depresión por encima de la sinfisis. No aplicar presión alguna todavía.
  73. 73.  PASO 5: realizar movi- mientos delicados y con lentitud de apertura y cierre. (1 a 2mm).  Los dientes no deben contactar.  No ejercer preión hasta que la mandíbula se deslice hacia su RC.
  74. 74.  PASO 6: Después de que parezca que la mandíbula se mueve libremente y de que los cóndilos se encuentran completamente asentados en las fosas, se asume que esta en RC.  PASO 7: Cuando la mandíbula rota libremente y sin dolor, se ejerce firme presión hacia arriba en dirección a los cóndilos. En éste momento se cierra la mandíbula sobre el primer contacto dentario.
  75. 75. Un requisito crítico de la relación céntrica es La correcta alineación del disco Todas las fuerzas de carga se dirigen hacia los tejidos avas-culares, así diseñados para que puedan soportar la tensión sin sentir molestias. Cuando se aplica una fuerza hacia abajo en el metón y otro hacia arriba en el ángulo de la mandíbula, los cóndilos se sitúan en RC
  76. 76. Posición intercuspídea Maloclusión aguda Estabilidad oclusal integridad de la arcada Dimensión vertical
  77. 77. Mal oclusión aguda Pueden ser inducidas por trastornos musculares e intracapsulares Pueden ser inducidas por trastornos musculares e intracapsulares Cambio brusco en la posición intercuspídea Espasmos musculares que alteran la posición postural Los intracapasualres causan cambio rápido de la relación de las superficies articulares
  78. 78. Alteran la Estabilidad mandibular Estabilidad oclusal Si se produce una desviación importante de la posición mandibular al pasar de un contacto dentario leve a la posición de dientes apretados Las diferencias de la RC y la PIC mayores de 1 a 2 mm Ausencia
  79. 79. Integridad de la arcada Se valora la calidad de la posición intecuspidea.  Pérdida de dientes  Estructura dentaria por caries  Migraciones  Inclinaciones  Extrusiones de los dientes Se registra
  80. 80. Dimensión vertical Puede verse afectada por falta de dientes, caries, migraciones, o desgastes oclusales Los dientes anteriores pasan a ser el tope funcional del cierre mandibular Pérdida de dientes posteriores Desplazamiento en dirección labial Aumento de la dimensión vertical por restauraciones Yatrógenas
  81. 81. Contactos oclusales excentricos Se valora la guía de la mandíbula durante los movimientos excentricos Y su eficacia en la desoclusión de los dientes posteriores Dientes anteriores Sobremordidas vertical y horizontal Determinan
  82. 82. Contactos protrusivos Se obervan los contactos oclusales hasta que los dientes anteriores mandibulares, superen los bordes incisivos de los maxilares anteriores. Partiendo de la PIC a la de protrusión
  83. 83. Contactos laterotrusivos Desplazar la mandíbula lateral/ hasta que los caninos superen la relación borde a borde  Guía canina  Función de grupo  Solo dientes posteriores Tipo de guía de laterotrusión
  84. 84. Contactos mediotrusivos Al desplazarse la mandíbula en dirección lateral, estos contactos son percibidos por el SNM como nocivos Desempeñan papel importante en las alteraciones funcionales Se intenta evitar estos dientes
  85. 85. Estos contactos deben valorarse primero El paciente desplaza la mandíbula a una posición de mediotrusión Aplicación de fuerza intensa en el ángulo de la mandíbula en dirección superomedial. De nuevo el paciente realiza un desplazamiento en la dirección mediotrusiva. Manifestación de contactos mediotrusivos
  86. 86.  Insertar una banda de mylar colocada entre los dientes posteriores.  Se le pide al paciente que apriete los dientes.  Se hace tracción con la cinta durante una mediotrusión. Al desplazarse la mandíbula 1 mm o más:  Si se desencaja la cinta antes de 1 mm. no hay contacto.  Si continua retenida a mas de 1 mm. si hay contacto.
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