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40 y 59 años
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B Menarca temprana
Menopausia tardía
Ciclos menstruales de corta duración
Nuliparidad o
edad avanzada
al tener el primer
hijo
Edad > 40 años
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Patología
mamaria
benigna
Estilo de vida
Dieta rica en grasas y carne
Obesidad
Sedentarismo
Tabaquismo
Alcohol  aumenta niveles de estradiol, inter...
Estradiol Anticonceptivos
orales
Terapia
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sustitutiva
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Factores hereditarios
• Carácter autosómico dominante
• Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2
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 BRCA1 Genes supresores
 BRCA2 del tumor
 P53
 HER2-NEU
Controlan crecimiento y muerte celular
BRCA1
 Localizado en cromosoma 17 (17q12-21)
 Las mutaciones se transmiten en una familia con patrón autosómico
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BRCA2
 Se localiza en el cromosoma 13q
 Transmitido también con patrón autosómico dominante.
 Se asocia a carcinoma duc...
TAMIZAJE
 Puede detectar tumores antes de ser
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Factores pronósticos y predictivos
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Permacion
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KEVIN GUADARRAMA RODRÍGUEZ
 La detección de esta proteína por medio de esta IHQ, que fue
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 El tratamiento de pacientes con cáncer de mama suele incluir un
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 En esta por regla se incluye los estadios I y II.
 Cirugía
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 Mastectomía:
 Total: retiro total del tejido mamario incluido el CAP (complejo areola-
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 Disección de Ganglios Axilares
 El principal objetivo es la estadificación pronostica, y disminuir la
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 Quimioterapia Coadyuvante
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Establecidos por St. Gallen (2007)
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Quimioterapia preoperatoria
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•Vinorelbina, R.G: 84% 1er línea, 75% 2da...
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Premenopausicas
Ooforectomía
Análogos de
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Estudio de NSABP
Uso de 20 mg tamoxifen x 5 años  Previno 50% desarrollo
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1. Escisión completa de
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Disección axilar es opcional en pacientes:
• Con tumores de pronostico favorable
• La terapia adyuvante, no se modificara
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 Enfermedad resecable T3N1M0
 En estadio IIIA, IIIB y IIIC  Enf. irresecable de inicio
1er Tx: Quimio ady. + mastectomí...
Quimio adyuvante: mujeres de tumor primario
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Terapia endocrina
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Conservador
•Terapia física (ejercicios fisicos, drenaje x compresión
manual, mangas estrechas ó vendaje, compresión
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Tamizaje oncologia clase 2, 4 y 5

  1. 1. Es una enfermedad maligna donde la proliferación acelerada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invaden los tejidos vecinos y órganos distantes del cuerpo.
  2. 2. 2° Cáncer más diagnosticado en mujeres 12 488 casos nuevos Mayor parte de los casos 40 y 59 años 375 casos por cada 100 000 habitantes Mortalidad incremento 10.9%
  3. 3. B Menarca temprana Menopausia tardía Ciclos menstruales de corta duración
  4. 4. Nuliparidad o edad avanzada al tener el primer hijo Edad > 40 años Herencia Patología mamaria benigna
  5. 5. Estilo de vida Dieta rica en grasas y carne Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Alcohol  aumenta niveles de estradiol, interfiere con metabolismo hepático.
  6. 6. Estradiol Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva en la menopausi a
  7. 7. Factores hereditarios • Carácter autosómico dominante • Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2 – Alteraciones en alguno de los dos genes  probabilidad entre 60-70 % de desarrollar cáncer de mama Factores protectores • Multiparidad • Lactancia • Dieta rica en verduras • Consumo de soya, carotenos y leche
  8. 8.  BRCA1 Genes supresores  BRCA2 del tumor  P53  HER2-NEU Controlan crecimiento y muerte celular
  9. 9. BRCA1  Localizado en cromosoma 17 (17q12-21)  Las mutaciones se transmiten en una familia con patrón autosómico dominante  Asociado a cáncer de mama y ovario  Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama
  10. 10. BRCA2  Se localiza en el cromosoma 13q  Transmitido también con patrón autosómico dominante.  Se asocia a carcinoma ductal
  11. 11. TAMIZAJE  Puede detectar tumores antes de ser palpables  Antes de los 40 años solo útil en casos de Ca familiar.  Mujeres menores de 40 años examen físico por un medico cada 3 años ANUAL
  12. 12. De áreas ganglionares axilares y supraclaviculares INSPECCION PALPACION EXPLORACION
  13. 13. Recomendaciones para uso de mastografía Cualquier edad con hallazgos clínicos sugestivos de Ca No en menores de 35, solo con indicaciones especificas intensidad baja de radiación entre los 35 y 49 años Mujeres de >50 años mastografía anual
  14. 14. proyecciones Mediolateral oblicua Craneo- caudal Rasgos indicativos de una posición adecuada:  Presencia de M. pectoral 30%  Tejido adiposo retromamario
  15. 15. Imágenes sospechosas:  Microcalcificaciones numerosas, heterogéneas, agrupadas, lineales y ramificadas  Imágenes estelares o nodulares mal definidas
  16. 16.  Para determinar naturaleza: quística o solida ultrasonografía Biopsia por aspiración Puede alterar la apariencia de la mastografía hasta por mas de 2 semanas.
  17. 17. Estatidificación  Solicitud de centellografía ósea y USG hepática deberán reservarse para el grupo III de riesgo.  La telerradiografía de tórax: requisito en la valoración preoperatoria y sirve de referencia para futuras comparaciones. Pronóstico y orienta al tratamiento Valor limitado para detección de enf. Metastásica en ausencia de sintomatología
  18. 18. Factores pronósticos y predictivos Factor pronóstico: medición objetiva o subjetiva se traduce en cambios en el periodo libre de enfermedad o supervivencia Factor predictivo: Aquel cuya medición se traduce en una respuesta especifica a un tratamiento definido.
  19. 19. Permacion vascular-linfática Tamaño tomoral/estadio al Dx Estado de los ganglios axilares Subtipo histologico Factores moleculares principal Independientemente del num. de ganglios, recomendación… administrar tratamiento sistémico. Factores pronósticos y predictivos
  20. 20. Grado histológico o nuclear Edo. de los receptores de estrógenos y progesterona Edad y estado menopausico Proliferacion vascular Expresion HER- 2/neu Inmunohistoquímica no detecta estrógenos circulantes Tumores con 1% de cel. Positivas para (RH) se benefician con terapia endocrina coadyuvante, mejor pronostico, incremento de supervivencia y libre de enfermedad
  21. 21.  30% de las  con ganglios negativos sufre recaida.  El tamaño tumoral representa el factor pronostico mas importante de supervivencia y recurrencia locales.  Pronostico parece deteriorarse con un tumor de 3 cm
  22. 22. Variantes histológicas de buen pronostico incluyen:  Carcinomas municioso  Medular  Cribiforme  papilar Edad: pacientes < 35 años tienen peor pronostico
  23. 23. KEVIN GUADARRAMA RODRÍGUEZ
  24. 24.  La detección de esta proteína por medio de esta IHQ, que fue sustituida por la técnica FISH que detecta la amplificación y sobreexpresión. Y predice la respuesta a la quimioterapia (trastuzumabo) al igual que la respuesta a la terapia endocrina. Corrección de la sobreexpresión: Antracíclicos
  25. 25.  El tratamiento de pacientes con cáncer de mama suele incluir un grupo multidisciplinario: cirujanos oncólogos, radiooncólogos, cirujanos reconstructivos, psicooncólogos, patólogos y grupos de apoyo.  El tratamiento dependerá de la etapa clínica del paciente, la cual se divide en Enfermedad Temprana, Localmente Avanzada y Metastásica.
  26. 26.  En esta por regla se incluye los estadios I y II.  Cirugía  Excisión de todo el tejido invasivo, combinada con radioterapia (control residual de la mama). En comparación con la mastectomía ofrece los mismos resultados de supervivencia global. Contraindicaciones Dos o mas tumores primarios en áreas diferentes, microcalcificaciones difusas, antecedentes de radioterapia previa, ,mamas pequeñas con tumores grandes, enf activa de tejido conectivo (LEG, esclerodermia).
  27. 27.  Mastectomía:  Total: retiro total del tejido mamario incluido el CAP (complejo areola- pezón), resección de la fascia del pectoral, consiste en una incisión oblicua en desde el sitio de menos tensión de la pared hasta el borde lateral del esternón. Los márgenes son: clavícula, borde lateral del esternón y musculo dorsal ancho, y pliegue submamario.  Preservadora de Piel: a partir de una incisión circundante se remueve solo el CAP.
  28. 28.  Disección de Ganglios Axilares  El principal objetivo es la estadificación pronostica, y disminuir la recurrencia local. (duda en ganglios clínicamente -)  Técnica de Ganglio Centinela: consiste en inyectar azul patente o material radiactivo (tecnecio coloidal) en el borde del tumor o tejido subareolar. Los ganglios linfáticos concentran el material en la axila en 5 minutos, después se da masaje a la mama para la obtención del ganglio se realiza una incisión de 1 a 2 cm en la parte baja de la axila, y se identifica el ganglio teñido de azul o se utiliza un contador Geiger. (mas preciso) Contraindicado Ganglios clínicamente positivos y tumores originados en la axila
  29. 29.  Quimioterapia Coadyuvante  El objetivo es eliminar la enfermedad micrometastásica, la recurrencia sistémica es la principal causa de muerte en esta pacientes. Esta debe aplicarse antes del desarrollo de clonas resistentes.  Los beneficios que demostró es una disminución de 33% en la recurrencia y 27% de mortalidad en mujeres mayores de 50 años, un 7% en la reducción de la mortalidad en pacientes con ganglios negativos y 11% en positivos (beneficios a10 años)
  30. 30. Criterios de Tratamiento Sistémico Temprano Ganglios Negativos Establecidos por St. Gallen (2007) Bajo Riesgo (ganglios negativos) pT <2 cm o grado nuclear 1 o ausencia de permeación vascular o HER-2 negativo (IHQ FISH). Riesgo Intermedio (ganglios negativos y al menos una de las sig. características) pT >2 cm o grado nuclear 2 a 3 o presencia de permeación vascular o HER-2 sobre expresado o amplificado o edad <35 años o ganglios positivos (1 a 3) o HER-2 negativo. Alto Riesgo (ganglios positivos) Ganglios positivos (1 a 3) y HER-2 sobre expresado o amplificado o ganglios positivos >4.
  31. 31. Terapias biológicas 15-25% casos de ca de mama, amplificación gen her-2/neu (erb-2) el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 interviene en la regulación de la proliferación celular.
  32. 32. los pacientes con amplificación o sobreexpresión tienen tumores diferenciados con una tasa de proliferación elevada, adenopatías axilares (+) y disminución en la expresión de receptores de estrógenos y Estas características se asocian incremento en el riesgo y recurrencia de muerte.
  33. 33. El trastuzumabo es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra proteína her-2. se demostró que este inhibia el crecimiento celular cuando se empleaba como monoterapia paliativa. también se demostró tiene efector sinérgicos al combinarse con cisplatino, carboplatino, docetaxel, radiación ionizante y efectos aditivos con adriamicina, ciclofosfamida, metotrexato, vinorelbina y paclitaxel.
  34. 34. Terapia endocrina coadyuvante tamoxifeno integrante de la familia se los serm (moduladores selectivos de los receptores estrogénicos) 5 años con tamoxifeno han demostrado disminución en el riesgo de recurrencia de 40% y de muerte 35%. riesgo de recaída a 15 años 12% y muerte 9% 5 años de tamoxifeno han demostrado ser mas efectivos que uno o dos años con el.
  35. 35. Ablacion ovarica en mujeres premenopaúsicas, la ablación ovárica se relaciona con disminución en la recaída y mortalidad. la ablación ovárica puede conseguirse con radiación, agonistas de gnrh o antagonistas lhrh, el beneficio de combinar tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa con ablación ovárica es controversial.
  36. 36. Inhibidores de la aromatasa otra opción en el tratamiento coadyuvante en mujeres posmenopáusicas. 9 mil mujeres con ca invasivo, tras 5 años de seguimiento, reporto disminución de riesgo a recurrencia local o a distancia a favor del anastrozol. representa una supervivencia libre de enfermedad a 4 años del 89%
  37. 37. Radioterapia coadyuvante esta indicado en todas las pacientes que hayan sido sometidas a cirugía conservadora. estudio demostró por ebcrcg que las px no se sometían a radioterapia mostraban aumento mortalidad global. el boost o sobreimpresión se considera un estándar en el tx y de administra por medio de electrones
  38. 38. el valor de la radioterapia a la región axilar todavía no se ha probado en los casos que se someten a disección ganglionar. esta indicada cuando existe evidencia patológica de metástasis a esa cadena ganglionar. radiación parcial a la mama empleada en tumores pequeños: a) braquiterapia intersticial con implante de tasa alta o baja b) braquiterapia intracavitaria (catéter balón) c) radioterapia intraoperatoria (ortovoltaje) d) radio terapia externa conformacional.
  39. 39. Quimioterapia preoperatoria uso de quimioterapia preoperatoria disminuye el tamaño del tumor. el pronóstico de quimioterapia se basa en hallazgos de cx. beneficios: supervivencia un incremento de 5 a 9 años; en términos de seguimiento de 85 y 75%, respectivamente.
  40. 40. Enf. metastásica Visceral (hígado y SNC) No visceral (Derram e pleural, Partes blandas, hueso) Alto riesgo Receptor es horm. (-) HER – 2 (+) Intervalo libre de enf: - 2 años E.M extensa c/afección visceral •Tx: Quimio/trastuzum abo ó terapia biológica Bajo riesgo Recept. Horm: (+) HER – 2 (-) P.L.E: + 2 años, limitado a tej. Blando y hueso Tx: Hormonal
  41. 41. Monoterapia Politerapia Mas utilizada por ser menos toxica Px’s muy sintomáticas con enf. de predominio visc. Uso basado en combinación de MAS ACTIVA MENOS TOXICA
  42. 42. Se demostró buen % en uso con: DOCETAXEL/ADRAMICINA, aun con enfermedad visceral, aumentando el tiempo a la progresión a favor de uso con DOCETAXEL ADRIAMICINA/CICLOFOSFAMIDA Menos COMPLICACIONES como: neutropenia febril
  43. 43. Paclitaxel Eq.: 60 mg/m² de adriamicina y CMF Vinorrelbina Agente único de 1er línea: R.G 35- 53% 2da línea: 15 – 47% Gemcitabina R.G:35 – 57% en 1er línea R.G: 19 – 28% Uso de CAPECITABINA en Px’s que han fallado a ANTRACICLINAS y TAXANOS Alcanzando concentraciones  Tejido tumoral y Tx Ca mama metastásico resistente a
  44. 44. AC humanizado ó recombinante anti-p 185 (her2) Estudio Fase II •Tx con R.G  25% •Vinorelbina, R.G: 84% 1er línea, 75% 2da línea •Antraciclenos: 88% •Taxanos/Antraciclenos: 73% Estudio Fase III •Beneficio en forma paliativa •Mostro un fallo con Capecitabina + lapatinibo ó capacitabina sola  R.G: 22 y 14% respect.
  45. 45. Mujeres de bajo riesgo Premenopausicas Ooforectomía Análogos de LHRH Tamoxifeno & Ablación ovárica Inducida por radioterapia
  46. 46. Estudio de NSABP Uso de 20 mg tamoxifen x 5 años  Previno 50% desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras en Mujeres de 35 años con FR para Ca mama Estudio confirmado por el IBIS  Tamoxifen, siendo un riesgo a desarrollo de eventos Tromboembolicos y Ca. endometrial Prevención de Ca mama * Menos tasa de T.E, cataratas y Ca endometrial RALOXIFENO
  47. 47. 1 ó mas nódulos cutáneos ó subcutáneos Asintomáticos a nivel ó cerca de cicatriz de la mastectomía Invasión difusa de pared torácica e induración  Ca en coraza El 80% de las recaídas, ocurre en los 1eros 5 años, aun con tener un Tx local agresivo
  48. 48. Mayoría de recaídas  Cicatriz dejada por resección de TUMOR PRIMARIO, en 1eros 2 – 7 años post. A Tx. Mastectomía  Tx estándar para recaídas local aislada, con supervivencia global libre de enf.
  49. 49. 1. Escisión completa de tumor + radioterapia Mastectomía c/s resección Escisión sola + observación clínica
  50. 50.  Decisión tomada en relación a: Tamaño tumoral, Caract. Histológicas tumorales, multicentricidad y margen obtenido en Cx.  Consensos consideran: Clasificación de Van Nuys • Margen > 10 mm  NEGATIVO • Excesivos, se pueden asociar a resultados cosmético subóptimo • Margen < 1 mm  INADECUADOS
  51. 51. Clasificación de Van Nuys Tamaño tumoral Margen tumoral Clasificación histopatológi ca Edad 1- 15 mm: 1 +10 mm: 1 Grado nuclear 1 sin necrosis: 1 + 60 años: 1 16 - 40 mm: 2 1- 10 mm: 2 Grado Nuclear 1 ó 2 c/necrosis: 2 40 – 60 años: 2 + 40: 3 - 1mm: 3 Grado Nuclear 3 c/s necrosis: 3 - 40 años: 3 • Suma de las 4 variables = 4 – 12 pts  Calif.: 4 a 6: Escisión local amplia  Calif.: 7 a 9: Escisión local amplia + radioterapia  Calif.: 10 a 12: Mastectomía total
  52. 52. CDIS candidatas a Cx  ofrecer opción de Tx conservador ó mastectomía simple … con opción de reconstrucción continua  Alternativa Valorar con radioterapia adyuvante
  53. 53. Disección ganglionar Realizar en caso de poder hacer el mapeo linfático y localización de ganglio centinela Ca lobulillar in situ = Biopsia excisional • Uso de tamoxifen (pre menopáusicas) • Uso de tamoxifen ó raloxifan (posmenopáusicas) • Mastectomía bilateral +/- reconstrucción
  54. 54. Cx conservadora (extirpación tumoral, preservación mama) Mastectomía radical  Se recomienda un margen Qx de la lesión > 2 mm hasta 10 para evitar recurrencia Contraindicación de preservación de mama en: - Relación mama- tumor desfavorable - Enf. multicentrica ó microcalcificaciones de carácter maligno - Contraindicado para admo. radioterapia localizada
  55. 55. Disección axilar es opcional en pacientes: • Con tumores de pronostico favorable • La terapia adyuvante, no se modificara • Ancianos Ideal para estadificación axilar
  56. 56.  Enfermedad resecable T3N1M0  En estadio IIIA, IIIB y IIIC  Enf. irresecable de inicio 1er Tx: Quimio ady. + mastectomía radical (SI hay respuesta) *Si NO hay respuesta  Tx sistémico 2da elección Mastectomía + Quimio adyuvante + Radioterapia Quimio adyuvante + Tx conservador + Radioterapia
  57. 57. Quimio adyuvante: mujeres de tumor primario estadio IIB a IIIC Terapia endocrina - M: premenstruales con recept. Horm (+)  Tamoxifen x 5 años - M: Posterior a 3 años son menop.  5 años con Inh. Aromatasa - Px’s que se volvieron posmenop. Depues de 5 años de tamoxifen  Inh. Aromatasa x 5 años - Posmenop.  Inh. Aromatasa x 5 años, como opción altera: * Tamoxifen (uso de 2 – 3 años, cambiar por I.A hasta completar 5 años) * Tamoxifen x 5 años y extender
  58. 58. Conservador •Terapia física (ejercicios fisicos, drenaje x compresión manual, mangas estrechas ó vendaje, compresión neumatica) •Terapia medica (benzopironas,antibioticos, diureticos) Intervencionista •Liposucción •Linfadenectomía superficial

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