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Enfermedad de Chagas
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Enfermedad de Chagas

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  • 1. ENFERMEDADES TROPICALES EN NUESTRO MEDIO ¿EN QUE DEBEMOS PENSAR?DRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ C.S. ALAMEDA DE OSUNA
  • 2. ENFERMEDAD DE CHAGAS: TRIPANOSOMIASIS AMERICANADRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ C.S. ALAMEDA DE OSUNA 03-10-2012
  • 3. Caso 1Niño de 3 años.-Vive en Cortijo, Catemaco, Veracruz (zona pobre del golfo deMéjico)-Cuadro de 15 días de fiebre 39ª, edema palpebral izdo., doloren hemicara izda., mialgias miembros inferiores, malestar yanorexia.-Tratado con doxiciclina y corticoides orales durante 5 días sinmejoría, motivo por el que es derivado al hospital de referenciacon el diagnóstico de celulitis orbitaria . Revista Enfermedades Infecciosas de pediatría. Volumen XXII, Nº 87
  • 4. Caso 1-Exploración:BEG,Buena coloración piel y mucosasEdema párpado superior izdo. Adenopatía submandibular izda, de 1cm, móvil y no dolorosa.Pupilas normoreactivas, movimientos oculares conservadosOrofaringe: normalACP normal.No hepatoesplenomegalia.Resto normal-AP: Antecedente de picadura de insecto 3 días antes en regiónsupracialiar izda, identificado por la madre como una chinche.-
  • 5. Caso 1-DD:Celulitis periorbitaria: Estafilococo Aureus/Estreptococopyogenes/Neumococo Descartar sinusitis y absceso dentalEdema alérgicoTraumatismo local previoConjuntivitis graveTumor maligno: retinoblastoma, rabdomiosarcoma,neuroblastoma, leucemia,linfomaEnfermedad de Chagas aguda
  • 6. Caso 1--Analítica:Hemograma y BQ normales. VS 34 mmMicrohematocrito sangre venosa: Tripanosoma cruzi +Serologia Chagas: ELISA IgM +Rx senos maxilares normales.ECG y rx tórax normales-Tratamiento: Benznidazol: 7,5 mg/k/ día / 12 horas, 60 días-Evolución: buena evolución y buena tolerancia al tratamiento condesaparición de su sintomatología.-Serología y controles cardiológicos normales al final del tratamiento. Enfermedad de Chagas, fase aguda. Transmisión vectorial
  • 7. Caso 2Lactante de 1 mes ,hijo de padres bolivianos.Viven en España desde hace 1 año.Madre 27 años. Padre 26 años, sanos.Proceden de una zona rural de Bolivia.G-A-V 4-1-3.2 hijos de 3 y 4 años sanos.1 aborto en 1º trimestre gestación en 2010Embarazo no controlado.Parto eutócico en hospital público de otra comunidadPeso RN 3 kilos. Talla RN 49 cm.PC 34 cm.1º dosis vacuna hepatitis BScreening neonatal normal
  • 8. Caso 2 -Lactancia materna exclusiva -Exploración: Peso 4 kilos. Talla 54 cm. PC 37 cm. Normal.. -Serología Enfermedad Chagas a la madre, ELISA e IFI ambas (+) -Se deriva al hospital para tratamiento y seguimiento: • Microhematocrito sangre periférica a la madre (-) •ECG y rx tórax normales. •Se inició tratamiento con Benznidazol al finalizar la lactancia materna: 5 mg/k/día 60 días. •Serologías anuales hasta su negativización (4 años)Enfermedad de Chagas materna. Fase indeterminada asintomática. Transmisiónvectorial.
  • 9. Caso 2-Derivación del lactante al hospital para diagnóstico y seguimiento : •Microhematocrito en talón: Tripanosoma cruzi (-) •Repetición microhematocrito a las 4 semanas ( - ) •Serología Chagas a los 9 meses (-)ALTA. Descartada Enfermedad de Chagas (Transmisión vertical)-Se derivaron a estudio sus 2 hermanos: •2 Serologías Chagas negativasALTA. Descartada Enfermedad de Chagas .
  • 10. Caso 3 Paciente de 45 años, boliviano, vive en España desde hace 5 años. Trabaja en la construcción. Refiere haber vivido en una zona rural, con mucha vinchuca. Estudiado por su médico de familia por disnea de esfuerzo y palpitaciones de 1 año de evolución.
  • 11. Caso 3  ECG, Rx tórax, Ecocardiograma , Holter 24 horas e informe de cardiólogo:  Miocardiopatía dilatada. Extrasístoles ventriculares. Aneurisma apical.  Serología Enfermedad Chagas: ELISA e IFI (+)  Teniendo en cuenta:  Antecedentes epidemiológicos  Serología Chagas +  Clínica cardiológica compatibleMiocardiopatía dilatada 2º Enfermedad de Chagas. Fase crónica sintomática. •Se propone iniciar tratamiento con Benznidazol 90 días.
  • 12. ENFERMEDAD DE CHAGAS:TRIPANOSOMIASIS AMERICANA Enfermedad parasitaria crónica producida por el protozoo Tripanosoma cruzi Lleva el nombre de su descubridor en 1909: Carlos Chagas, médico brasileño.
  • 13. MéjicoBeliceCosta RicaEl SalvadorHondurasGuatemalaNicaraguaPanamáArgentinaBoliviaColombiaEcuadorBrasilSurinamGuayana francesaParaguayVenezuelaPerú
  • 14. EPIDEMIOLOGIA -Es la 3ª enfermedad tropical mas importante a nivel mundial en cuanto a morbilidad y mortalidad -Se estima que hay 10 millones de personas infectadas y 25 millones mas con riesgo de infectarse -50.000 casos nuevos anuales en áreas endémicas Dias JC. Rev Soc Bras Med Trop, 2008. -Se calcula que en 2008 mató a mas de 10.000 personas
  • 15. EPIDEMIOLOGIA-Enfermedad ligada a la pobreza y a la vida en medio rural-Los movimientos migratorios de la población desde laszonas rurales a las ciudades y hacia otros países, hancambiado las características epidemiológicas de laenfermedad Infección rural Infección urbana
  • 16. Flujos migratorios de Enfermedad de Chagas a países no endémicos Sshmunis.2007. OPS.
  • 17. Estimación población mundial con Enfermedad Chagas.2009
  • 18. EPIDEMIOLOGIA Es la principal causa de Miocardiopatía y Muerte cardiovascular en personas entre 30-50 años Rassi Jr A. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009. No existe vacuna preventiva y en la mayoria de los casos no posibilidad de cura farmacológica. Marin-Neto JA. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009.
  • 19. TRIPANOSOMA CRUZIParasito protozoo flagelado
  • 20. VIAS DE TRANSMISIÓNContaminación con heces de triatominos-- 80% Paises endémicasTransfusiones de sangre 5-20% Países no endémicos Trasplantes de órganosTransmisión vertical--1-10%Accidentes de laboratorio---<1%Alimentos contaminados---< 1%
  • 21. VECTOR: TRIATOMAS-Vector: chinches riduvídeos o triatomas-Vinchuca, chinche besucon,chupon,chipo o pipo-130 especies, 6 infectantes: -Infenstans -Brasiliensis -Dimidiata -Sordida -Panstrongilus megitus -Prolixus
  • 22. TRIATOMINOS
  • 23. VECTOR: TRIATOMASHemípteros grandes y chupadores de sangreHábitats : se ocultan durante el día en grietas de paredes de barroSe alimentan durante la noche con su gran probóscide.Picadura no dolorosaNecesitan 15-20 minutos para alimentarse
  • 24. ETIOLOGIA:RESERVORIOSReservorios natural: -armadillos, zarigüellas,roedores,primates,-perros y gatos, cerdo guinea-hombre
  • 25. CICLO BIOLÓGICO TRIPANOSOMA CRUZI -El triatomino adquiere el parásito al alimentarse, al picar a un hombre o animal infectado. -El triatomino transmite la enfermedad al hombre eliminando por las heces tripanosomas metacíclicos que se introducen en el organismo por picaduras, heridas, excoriaciones o directamente en mucosas
  • 26. CICLO BIOLOGICO DEL TRIPANOSOMA CRUCI
  • 27. CHAGAS EN EUROPA OMS 2009 - Casos estimados >80.000 Casos confirmados en ultimos 10 España, Francia, Suiza años: 3,800 -Transfusiones sangre -Trasmisión vertical -Trasplantes de órganos España Reino Unido Italia“La mayoría de personas infectadas en BélgicaEuropa no sabe que están afectadas por la Franciaenfermedad” Suiza
  • 28. CHAGAS EN ESPAÑAEn España debido al fenómeno de inmigración de poblaciónlatinoamericana, el turismo y la cooperación están apareciendoun alto numero de casos de Enfermedad de Chagas.12% de la población empadronada es extranjera (5,5 millones)31,5% América Latina
  • 29. Schmunis.2007.OPS.
  • 30. CHAGAS EN ESPAÑA-En un estudio realizado en Barcelona en mujeres latinoamericanas enedad fértil se observó:Seroprevalencia 3,4%.tasa de transmisión vertical del 7,3%Muñoz J. Clin Infect Dis 2009
  • 31. CHAGAS EN ESPAÑA-En otro estudio de seroprevalencia de enfermedad de Chagas realizadoen donantes de sangre latinoamericanos:-mayor prevalencia en donantes bolivianos: 9.9% ,-lo que supondría un numero potencial de inmigrantes bolivianos infectadosde 23.754Fuente: Enfermedad de Chagas en personas precedentes de Latinoamérica residentes en España. Ministeriosanidad consumo.2009
  • 32. CHAGAS COMUNIDAD MADRID 40%de inmigrantes proceden de zona endémica >5% son procedentes de BoliviaNacionalidades mayoritarias en la Comunidadde Madridy su proporción sobre el total de poblaciónextranjera. Enero 2009.Fuente: Consejería de Inmigración y Cooperación.Comunidad de Madrid.
  • 33. CLINICAFASE AGUDAFASE CRÓNICA INDETERMINADAFASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
  • 34. FASE AGUDAPeriodo incubación: 5-14 días.Dura 1-2 meses  Transmisión vectorial  Transmisión vertical:  Chagas congénito  Transmisión transfusional
  • 35. FASE AGUDA -VECTORIAL 90 % asintomática Signo de Romaña Chagoma < 5% Fiebre prolongada Hepatoesplenomegalia Edemas Miocarditis/ Meningoencefalitis. Mortalidad 2-7 %
  • 36. FASE AGUDA:CHAGAS CONNATAL La madre transmite la infección:  Vía transplacentaria  Trabajo de parto En cualquier estadio evolutivo de la enfermedad  En embarazos sucesivos De una generación a otra La mujer gestante infectada suele estar asintomática Tasa transmisión vertical en nuestro medio: 1,8%
  • 37. CHAGAS CONNATAL 75% asintomáticos. Hepatoesplenomegalia 28%, Hepatitis 11% Fiebre, sepsis 9%  Meningoencefalitis, convulsiones, calcificaciones cerebrales, microcefalia, Anemia hemolítica ,pancitopenia
  • 38. CHAGAS CONNATAL Miocarditis, Taquicardia persistente, IC Hidrocele,Orquiepididimitis Abortos, muertes fetales Prematuridad, bajo peso al nacer No malformaciones fetales
  • 39. FASE AGUDA:T.TRANSFUSIONALPeriodo incubación:30-40 díasEl parasito permanece en sangre almacenada hasta 2 meses  Asintomática  Fiebre prolongada  Sd.Mononucleósido
  • 40. FASE CRONICA INDETERMINADA 95% de los infectados por T.Cruci Fase mas frecuente de la enfermedad Asintomáticos El 70% permanece asintomático toda la vida ECG y Rx tórax, Ecocardiograma normales Reactivación en inmunodeprimidos: Meningoencefalitis Miocarditis aguda Chagoma cerebral
  • 41. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICAUn 30% de los pacientes en fase indeterminada20-30 años después de la fase agudaRepresentan la principal causa de muerte de la enfermedadPatogenia:  fenómenos inflamatorios,  daño tisular,  autoinmunidad,  denervación autonómica,  alteraciones microvasculares
  • 42. FASE CRÓNICASINTOMÁTICA SINTOMAS CARDIACOS 20-30% de los pacientes infectadosDisnea, síncopes, dolor torácico, soplosVarones 40-50 años Cardiopatía fibrosante VI Miocardiopatía dilatada con/sin IC Arritmias ventriculares Muerte súbita Fenómenos tromboembólicos
  • 43. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA - ECG: algunas alteraciones preceden en años la aparición de síntomas cardiacos: BCRD/ HBAI Bloqueo AV 1º,2º y 3º Extrasístoles ventriculares, Taquicardias ventriculares Bradicardia sinusal Ondas Q
  • 44. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA PRONÓSTICO Paciente asintomático con ECG normal  Riesgo anual de progresión a cardiopatía 2-5%  Supervivencia 10 años 100% Paciente asintomático con ECG anormal:  Supervivencia a los 10 años: 65% Paciente con IC:  Supervivencia a los 10 años: 9%
  • 45. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA SÍNTOMAS DIGESTIVOS8-10%MegaesófagoMegacolon SINTOMAS NEUROLÓGICOS<5% SNP
  • 46. DIAGNÓSTICOEpidemiológicoClínicoTest parasitológicos  Directos  Gota gruesa  Frotis sanguineo  Strout /Triple centrifugación  Indirectos  PCR  Xenodiagnóstico
  • 47. DIAGNÓSTICOTest serológicos: Fijación del complemento HAI ELISA IFI  ICT (Inmunocromatografia)
  • 48. DIAGNÓSTICO FASE AGUDA Gota gruesa Frotis fino sangre 60-70 S Altas parasitemias Test serológicos negativos Microhematocrito/ Strout (90-100 S) El diagnóstico en fase aguda es muy importante por la alta PCR eficacia del tratamiento en este momento (98 S)
  • 49. DIAGNÓSTICO FASE CRÓNICA Serologías: IFI,  PCR ELISA Escasa sensibilidad por ICT parasitemias fluctuantes HAI >95% Sensibilidad Si (+)confirma enfermedad Baja Especifidad Si (-) no la excluye2 serologías (+) con métodos diferentes
  • 50. CONTROL CHAGAS PAISES ENDÉMICOS Control vectorial: INCOSUR (cono sur) IPCA (centro América) IPA (iniciativa andina) AMCHA (iniciativa amazónica) MEJICO: no iniciada
  • 51. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA Cribado de Tripanosomiasis americana en todos los donantes de sangre y de órganos latinoamericanos. Obligatorio desde 2005. ( Real decreto 1088/2005) -
  • 52. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA -Recomendación de screening de Enfermedad de Chagas a toda gestante procedente de países latinoamericanos. -Cribado de Chagas en todo hijo RN de madre infectada -Cribado en todos los hijos previos de madre infectada Protocolo de actuación detección temprana de la infección congénita por Tripanosoma cruzi.Grupo trabajo de Chagas.CAM.
  • 53. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROLVERTICAL ENFERMEDAD DE CHAGAS-Screening a toda embarazada latinoamericana:2 técnicas de serología convencional2 técnicas (+) significa infecciónPermite detectar el 98-99% de embarazadas infectadasSi (+) descartar transmisión vertical en RN
  • 54. CONTROL RN HIJO DE MADRE CONENFERMEDAD DE CHAGASMicrométodo o microStrout de sangre de cordón otalón (95% S)PCR para Tripanosoma cruzi (98% S) SI (+): Tratamiento Si (-): repetir al mes de vida Si (-): Serología a los 7-9 meses de vida
  • 55. Fuente: GIPI. Seguimiento RN hijo de madre con enfermedad Chagas
  • 56. TRATAMIENTOBENZNIDAZOLNIFURTIROX
  • 57. TRATAMIENTOBENZNIDAZOL (Rochagan®, Radanil®)  comprimidos 100 mg  Medicamentos extranjeros. Bayer  Dosis: 5-7,5 mg/k/día cada 12 horas, 30-60 días  Efectos 2º:  gastrointestinales  Urticarias y exantemas, Sd. Steven Johnson  Hepatotoxicidad  Polineuropatía  Agranulocitosis  Contraindicado en embarazo.
  • 58. TRATAMIENTOBENZNIDAZOL: lactancia materna: No contraindicada (www.e-lactancia.es) Actualmente no recomendado en Protocolos Chagas Comunidad de Madrid y Cataluña.  Tasas de curación:  >90% en forma congénita  60-80% fase aguda  <10-20% fase crónica tardía  Curación:  2 serologías (- )separadas 6 meses  Puede tardar hasta 2 años (85% de los pacientes)
  • 59. TRATAMIENTONIFURTIROX (Lampit®)  Tratamiento alternativo  Comprimidos de 30 y 120 mg.  Dosis:  1-10 años: 15-20 mg/k/dia 4 dosis  11-15 años:12,5-15 mg/k/día 90 días  Se pide a la OMS: Neglected Tropical Diseases
  • 60. TRATAMIENTONIFURTIROX :Efectos 2º:  -nauseas, vómitos ,diarrea  -dermatitis  -neurológicas: insomnio, parestesias, psicosis, alucinaciones  -contraindicado en embarazo  -no recomendado con la lactancia materna
  • 61. TRATAMIENTO ¿A QUIEN TRATAR?-Evidencia de eficacia del tratamiento:  Infección aguda  Infección congénita  Infección crónica en menores de 12-19 años  Reactivación en pacientes inmunodeprimidos  Accidentes de laboratorio-Se recomienda en pacientes en fase crónica asintomáticay con afectación cardiaca leve-¿Infección crónica tardia?
  • 62. MUCHASGRACIAS