Asma.Coordinación  con Atención primaria. def
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Asma.Coordinación con Atención primaria. def

on

  • 684 views

 

Statistics

Views

Total Views
684
Views on SlideShare
425
Embed Views
259

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

5 Embeds 259

http://pediatriadeatencionprimariayhospdan.blogspot.com.es 252
http://pediatriadeatencionprimariayhospdan.blogspot.com 3
http://www.blogger.com 2
http://pediatriadeatencionprimariayhospdan.blogspot.com.ar 1
http://pediatriadeatencionprimariayhospdan.blogspot.jp 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Figure 1 Study Design and Enrollment. Panel A shows the study design and treatments. Intermittent high-dose nebulized budesonide inhalation suspension was administered at a dose of 1 mg twice daily in the form of Pulmicort Respules for 7 days at the onset of a predefined respiratory tract illness. A matched placebo was administered once nightly on all other days. Daily low-dose nebulized budesonide inhalation suspension was administered at a dose of 0.5 mg once nightly, also in the form of Pulmicort Respules. During respiratory tract illnesses, an appropriately matched morning placebo was used for 7 days. To maintain blinding during respiratory tract illnesses, daily treatments were discontinued for 7 days and respiratory illness kits that were based on the study-group assignment were administered for 7 days. After 7 days, regular daily treatments were restarted. Open-label rescue albuterol was administered per protocol during a respiratory tract illness and as needed. Study medications were administered with the use of a Pari Ultra II compressor with a Pari LC Sprint reusable nebulizer and a mask (Bubbles the Fish II or Pari Baby mask), if needed, or a mouthpiece, depending on the age of the child. Rescue albuterol was administered at a dose of 180 μg per treatment by metered-dose inhalation (Ventolin HFA, GlaxoSmithKline) through AeroChamber Z-STAT Plus with FlowSIGnal Whistle with ComfortSeal Mask (Monaghan Medical) or a solution of 2.5 mg of albuterol per treatment by nebulization according to protocol during a respiratory tract illness (four times daily, while the child was awake, for the first 48 hours) and as needed. Panel B shows the numbers of patients who were enrolled in the study, underwent randomization, and completed the study.
  • Figure 3 Profiles of Symptom Severity during Respiratory Tract Illness. Day zero corresponds to the start of treatment for a respiratory tract illness. P values are for comparisons of symptom levels during the first 14 days after the initiation of treatment for respiratory tract illness, with adjustment for baseline symptom levels (on days 13 to 7 before the initiation of treatment). Plotted values are means for the indicated day. Scores range from 0 to 5, with higher scores indicating more severe symptoms.
  • Figure 1 Enrollment and Outcomes.
  • Table 1 Adjusted Mean Adult Height among 943 Study Participants.

Asma.Coordinación  con Atención primaria. def Asma.Coordinación con Atención primaria. def Presentation Transcript

  • Asma .Asma . Coordinación APCoordinación AP Luis Martín JiménezLuis Martín Jiménez Hospital Infanta SofíaHospital Infanta Sofía Junio 2013Junio 2013
  • TRATAMIENTOTRATAMIENTO MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO
  • TRATAMIENTOTRATAMIENTO MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO  ¿ Qué niños tratamos?¿ Qué niños tratamos?  Asma episódica frecuente, persistente moderadaAsma episódica frecuente, persistente moderada o moderada grave.o moderada grave.  ¿ Que fármacos usamos inicialmente ?¿ Que fármacos usamos inicialmente ?  GCI dosis bajas: <= 200 mcg/día.GCI dosis bajas: <= 200 mcg/día.  MontelukastMontelukast View slide
  • Evidencias GEMA 2009Evidencias GEMA 2009  < 3 años sibilancias persistentes: GCI ayudan al< 3 años sibilancias persistentes: GCI ayudan al control pero no modifica curso enfermedad.control pero no modifica curso enfermedad. B.B.  Tratamiento intermitente no indicado. A.Tratamiento intermitente no indicado. A.  > 3 años: GCI primera línea de tratamiento> 3 años: GCI primera línea de tratamiento A.A.  Montelukast eficacia menor que GCI. AMontelukast eficacia menor que GCI. A  Asociados a GCI mejora control. BAsociados a GCI mejora control. B View slide
  • EVIDENCIAS GEMA 2007EVIDENCIAS GEMA 2007  Cromonas no indicadas.Cromonas no indicadas. A.A.  LABAS: autorizado a partir de 4 años. Uso enLABAS: autorizado a partir de 4 años. Uso en escalón 5, previo a CC orales.escalón 5, previo a CC orales.  Teofilinas: siempre asociadas a GCI. Escalón 5.Teofilinas: siempre asociadas a GCI. Escalón 5. BB  Inmunoterapia. Útil en pacientes seleccionados .Inmunoterapia. Útil en pacientes seleccionados . A.A.  Anticuerpos monoclonales . Escalón 6.Anticuerpos monoclonales . Escalón 6. BB
  • EVIDENCIAS GEMA 2007EVIDENCIAS GEMA 2007  TRATAMIENTO CRISISTRATAMIENTO CRISIS  *El sistema de*El sistema de inhalación presurizadoinhalación presurizado es al menos tanes al menos tan efectivo como los nebulizadores.efectivo como los nebulizadores. AA  * Uso Bromuro de* Uso Bromuro de ipratropioipratropio en las 2 primeras horas enen las 2 primeras horas en crisis grave o moderada.crisis grave o moderada. A .A .  Usar sólo en primeras 48 horas. También lactantesUsar sólo en primeras 48 horas. También lactantes • * Glucocorticoides sistémicos.* Glucocorticoides sistémicos. Vía oralVía oral de elección .de elección . AA • ** Uso escalas gravedad.Uso escalas gravedad. Pulmonary Score.Pulmonary Score. CC
  • Escalones de tratamientoEscalones de tratamiento  Comenzar en nivel mayor de gravedad paraComenzar en nivel mayor de gravedad para luego descenso progresivo. Mantener asmaluego descenso progresivo. Mantener asma controlada 3-6 meses, teniendo en cuentacontrolada 3-6 meses, teniendo en cuenta alergenos y estacionalidad.alergenos y estacionalidad.  Si no hay respuesta reconsiderarSi no hay respuesta reconsiderar diagnóstico( lactantes) y valorar retiradadiagnóstico( lactantes) y valorar retirada tratamiento.tratamiento.
  • Menor 3 añosMenor 3 años  1. Sólo tratamiento crisis.1. Sólo tratamiento crisis.  2. Budesonida 200 vs Montelukast.2. Budesonida 200 vs Montelukast.  3. Budesonida 400 vs Budesonida 200+ Montelukast .3. Budesonida 400 vs Budesonida 200+ Montelukast .  4. Budesonida 400+ Montelukast.4. Budesonida 400+ Montelukast.  5. Budesonida 600-800+ Montelukast o si no hay5. Budesonida 600-800+ Montelukast o si no hay control LABAS.control LABAS.  6. GC oral6. GC oral
  • Mayores 3 añosMayores 3 años  1.1. Sólo tratamiento crisis.Sólo tratamiento crisis.  2.2. Budesonida 200 o Montelukast.Budesonida 200 o Montelukast.  3.3. Budesonida 400 ó Budesonida 200+ Montelukast óBudesonida 400 ó Budesonida 200+ Montelukast ó LABAs( fluticasona 100 mcg/dia). Seretide 25/50: 1LABAs( fluticasona 100 mcg/dia). Seretide 25/50: 1 puff cada 12 horaspuff cada 12 horas  4.4. LABAS ( fluticasona 100- 250 mcg/dia): SeretideLABAS ( fluticasona 100- 250 mcg/dia): Seretide 25/125 : 1 puff cada 12 horas o Budesonida 400 +25/125 : 1 puff cada 12 horas o Budesonida 400 + MontelukastMontelukast  5.5. LABAS dosis altas( fluticasona > 250). Si no controlLABAS dosis altas( fluticasona > 250). Si no control asociar montelukast o teofilinaasociar montelukast o teofilina  6. GC oral/ Omalizumab6. GC oral/ Omalizumab
  • Glucocorticoides inhaladosGlucocorticoides inhalados  Error frecuente: sin utilidad doblar dosis de GCI durante las crisis oError frecuente: sin utilidad doblar dosis de GCI durante las crisis o pautar cursos cortos intermitentes.pautar cursos cortos intermitentes.  SI TIENEN EFECTOS PERO CON PAUTA DISTINTA YSI TIENEN EFECTOS PERO CON PAUTA DISTINTA Y MAYORES DOSISMAYORES DOSIS  Efecto rápido sobre receptor de membrana de corta duración conEfecto rápido sobre receptor de membrana de corta duración con vasoconstricción de mucosa y sinergia con betaadrénergicosvasoconstricción de mucosa y sinergia con betaadrénergicos  Demostrada mejoría PEF y en estudios experimentales.Demostrada mejoría PEF y en estudios experimentales.  Varias dosis de 400 mcg MDI cada 30 minutos( no útil si másVarias dosis de 400 mcg MDI cada 30 minutos( no útil si más espaciado)espaciado)  Adyuvante como tratamiento inicial en CRISIS GRAVEAdyuvante como tratamiento inicial en CRISIS GRAVE  No sustituye a corticoide sistémico.No sustituye a corticoide sistémico.  Mejor budesonida y fluticasona que beclometasonaMejor budesonida y fluticasona que beclometasona
  • Original Article Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., David Mauger, Ph.D., Leonard B. Bacharier, M.D., Theresa W. Guilbert, M.D., Fernando D. Martinez, M.D., Robert F. Lemanske, Jr., M.D., Robert C. Strunk, M.D., Ronina Covar, M.D., Stanley J. Szefler, M.D., Susan Boehmer, M.A., Daniel J. Jackson, M.D., Christine A. Sorkness, Pharm.D., James E. Gern, M.D., H. William Kelly, Pharm.D., Noah J. Friedman, M.D., Michael H. Mellon, M.D., Michael Schatz, M.D., Wayne J. Morgan, M.D., Vernon M. Chinchilli, Ph.D., Hengameh H. Raissy, Pharm.D., Elizabeth Bade, M.D., Jonathan Malka-Rais, M.D., Avraham Beigelman, M.D., Lynn M. Taussig, M.D., for the CARE Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute N Engl J Med Volume 365(21):1990-2001 November 24, 2011
  • Study Design and Enrollment. Zeiger RS et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001
  • Profiles of Symptom Severity during Respiratory Tract Illness. Zeiger RS et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001
  • Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children at High Risk for Asthma Theresa W. Guilbert, M.D., Wayne J. Morgan, M.D., Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., David T. Mauger, Ph.D., Susan J. Boehmer, M.A., Stanley J. Szefler, M.D., Ph.D., Leonard B. Bacharier, M.D., Robert F. Lemanske Jr., M.D., Robert C. Strunk, M.D., David B. Allen, M.D., Gordon R. Bloomberg, M.D., Gregory Heldt, M.D., Marzena Krawiec, M.D., Gary Larsen, M.D., Andrew H. Liu, M.D., Vernon M. Chinchilli, Ph.D., Christine A. Sorkness, Pharm.D., Lynn M. Taussig, M.D. and Fernando D. Martinez, M.D. N Engl J Med Volume 354;19:1985-1997 May 11, 2006
  • Symptom Control and Impulse-Oscillometric Outcomes during the Treatment and Observation Periods Guilbert, T. et al. N Engl J Med 2006;354:1985-1997
  • Efectos secundarios GCIEfectos secundarios GCI  TÓPICOS: Disfonía. Candidiasis oral.NO PRODUCETÓPICOS: Disfonía. Candidiasis oral.NO PRODUCE CARIES.CARIES.  SISTEMICOS:Talla. Depresión función suprarrenal .SISTEMICOS:Talla. Depresión función suprarrenal . Cataratas. Metabolismo óseo.Cataratas. Metabolismo óseo.
  • Efecto GCI en la TALLAEfecto GCI en la TALLA  Estudio prospectivo 943 niños de 5-13 años con asma leve yEstudio prospectivo 943 niños de 5-13 años con asma leve y moderado tras 4-6 años de tratamiento doble ciegomoderado tras 4-6 años de tratamiento doble ciego aleatorizado( budesonida 400 mcg/nedocromilo y placebo yaleatorizado( budesonida 400 mcg/nedocromilo y placebo y seguidos.seguidos.  Impacto TALLAImpacto TALLA :-1,2 cm:-1,2 cm media, es inicial y no progresivo.media, es inicial y no progresivo.  Niños 0,8 cm. / Niñas 1,8 cmNiños 0,8 cm. / Niñas 1,8 cm
  • LA PREOCUPACIÓN DELA PREOCUPACIÓN DE TODOS LOS PADRESTODOS LOS PADRES
  • Original Article Effect of Inhaled Glucocorticoids in Childhood on Adult Height H. William Kelly, Pharm.D., Alice L. Sternberg, Sc.M., Rachel Lescher, M.D., Anne L. Fuhlbrigge, M.D., Paul Williams, M.D., Robert S. Zeiger, M.D., Ph.D., Hengameh H. Raissy, Pharm.D., Mark L. Van Natta, M.H.S., James Tonascia, Ph.D., Robert C. Strunk, M.D., for the CAMP Research Group N Engl J Med Volume 367(10):904-912 September 6, 2012
  • Enrollment and Outcomes. Kelly HW et al. N Engl J Med 2012;367:904-912
  • Adjusted Mean Adult Height among 943 Study Participants. Kelly HW et al. N Engl J Med 2012;367:904-912
  • MEDICIÓN FENOMEDICIÓN FENO
  • FENOFENO  Artefactos:Artefactos:  > niveles: infección , rinitis alérgica ,contaminación> niveles: infección , rinitis alérgica ,contaminación ambientalambiental  < niveles: tabaco, ejercicio, espirometría,< niveles: tabaco, ejercicio, espirometría, broncoespasmo.broncoespasmo.  Otro valor más para seguimiento: no correlación entreOtro valor más para seguimiento: no correlación entre CAN,FENO , y espirometría.CAN,FENO , y espirometría.  Si FENO bajo y buen control: bajar GCI.Si FENO bajo y buen control: bajar GCI.  Si FENO Bajo y mal control: probable asma noSi FENO Bajo y mal control: probable asma no eosinofílico no se beneficiará del tratamientoeosinofílico no se beneficiará del tratamiento
  • Bronquitis bacteriana persistenteBronquitis bacteriana persistente  Guías británicas y USA.Guías británicas y USA.  Tos> 4/ 8 semanas.Tos> 4/ 8 semanas.  Sin tratamiento evolución a bronquiectasiaSin tratamiento evolución a bronquiectasia  TACAR NORMAL y RX TÓRAX NORMALTACAR NORMAL y RX TÓRAX NORMAL  Causa frecuente de derivación desde AP como posibleCausa frecuente de derivación desde AP como posible asma .asma . 
  • Bronquitis bacteriana persistenteBronquitis bacteriana persistente  •“•“Nueva” entidad clínica y diagnósticaNueva” entidad clínica y diagnóstica  ••Importancia en pediatría, causa común de tos crónicaImportancia en pediatría, causa común de tos crónica  ••Tos húmeda crónica (> 4 sem) que resuelve tras 2 semanasTos húmeda crónica (> 4 sem) que resuelve tras 2 semanas de tratamiento apropiado con antibiótico adecuado, ende tratamiento apropiado con antibiótico adecuado, en ausencia de signos o síntomas de otras enfermedades.ausencia de signos o síntomas de otras enfermedades.  ••Entidad fácilmente tratable (mejora la calidad de vida)Entidad fácilmente tratable (mejora la calidad de vida)  ••Otros términos usados previamente: pre-bronquiectasias,Otros términos usados previamente: pre-bronquiectasias, enfermedad supurativa crónica, infección endobronquialenfermedad supurativa crónica, infección endobronquial prolongada y otras combinacionesprolongada y otras combinaciones  ••Historia natural PBB Enfermedad supurativa crónica,Historia natural PBB Enfermedad supurativa crónica, BronquiectasiasBronquiectasias
  • OMALIZUMABOMALIZUMAB
  • MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN
  • OmalizumabOmalizumab  Anticuerpos monoclonales antiIgEAnticuerpos monoclonales antiIgE recombinante( monoclonal kappa IgG1).recombinante( monoclonal kappa IgG1).  Fijan IgE libre y luego es eliminada por sistema SREFijan IgE libre y luego es eliminada por sistema SRE
  • INDICACIONESINDICACIONES OMALIZUMABOMALIZUMAB  En los casos de asmaEn los casos de asma alérgica mal controladaalérgica mal controlada con dosis altas decon dosis altas de glucocorticoide y agonistaglucocorticoide y agonista β2 adrenérgico de acciónβ2 adrenérgico de acción larga .larga .  ESCALÓN 6 deESCALÓN 6 de tratamiento de la GEMAtratamiento de la GEMA
  • Fenotipos sibilancias.Fenotipos sibilancias.  Sibilancias precoces transitorias. 40-60%Sibilancias precoces transitorias. 40-60%  Sibilancias persitentes no atópicas. 20%Sibilancias persitentes no atópicas. 20%  Sibilancias atópicas. 20%Sibilancias atópicas. 20%
  • Persistentes no atópicas.Persistentes no atópicas.  20% .20% .  Comienzo <1 año( bronquiolitis) persisten 6Comienzo <1 año( bronquiolitis) persisten 6 años. Desaparecen a los 13 años.años. Desaparecen a los 13 años.  IgE total y atopia negativa.IgE total y atopia negativa.  Función pulmonar normal al nacimiento,Función pulmonar normal al nacimiento, disminuida 6 y 11 años.disminuida 6 y 11 años.  Hipereactividad bronquial que disminuye con laHipereactividad bronquial que disminuye con la edad. Buena respuesta brondilatadores.edad. Buena respuesta brondilatadores.
  • Sibilancias atópicasSibilancias atópicas  20%.20%.  > 1 año. Varones.> 1 año. Varones.  IgE elevada pruebas cutáneas positivas/ atopia.IgE elevada pruebas cutáneas positivas/ atopia.  Función pulmonar normal al nacer, descensoFunción pulmonar normal al nacer, descenso posterior mantenido.posterior mantenido.  Hipereactividad bronquial.Hipereactividad bronquial.  Persiste 13 años.Persiste 13 años.
  • Clasificación asmaClasificación asma
  • Índice predictivo asma.Índice predictivo asma. Castro Rodríguez et al.Castro Rodríguez et al. Am J Respir Crit care Med 2000; 162:1403-1406.Am J Respir Crit care Med 2000; 162:1403-1406.  Criterios mayores.Criterios mayores.  a) Asma en padres.a) Asma en padres.  b) Eccema atópico.b) Eccema atópico.  Criterios menores.Criterios menores.  a) Rinitis alérgica.a) Rinitis alérgica.  b) Sibilancias sin relación con resfriados.b) Sibilancias sin relación con resfriados.  e) Eosinofilia > 4%.e) Eosinofilia > 4%.  Valor a los 6 años. VPP 47%. VPN: 91%Valor a los 6 años. VPP 47%. VPN: 91%
  • Diagnóstico diferencial sibilanciasDiagnóstico diferencial sibilancias 0-3 meses0-3 meses  Displasia broncopulmonar.Displasia broncopulmonar.  Anomalías laríngeasAnomalías laríngeas  Anomalías traqueales.Anomalías traqueales.  Anillos vascularesAnillos vasculares
  • Diagnóstico diferencial sibilanciasDiagnóstico diferencial sibilancias Lactantes 3-12 mesesLactantes 3-12 meses  Croup.Croup.  RGE/ Aspiración.RGE/ Aspiración.  Fibrosis quística.Fibrosis quística.  Cardiopatía.Cardiopatía.
  • Diagnóstico diferencial sibilanciasDiagnóstico diferencial sibilancias > 1 año.> 1 año.  Aspiración cuerpo extraño.Aspiración cuerpo extraño.  Discinesia ciliar primaria.Discinesia ciliar primaria.  Bronquiolitis obliterante.Bronquiolitis obliterante.  Disfunción cuerdas vocales.Disfunción cuerdas vocales.  Alteraciones congénitas pulmón y vía aérea.Alteraciones congénitas pulmón y vía aérea.
  • Estudio sugerido < 3 años.Estudio sugerido < 3 años.  Rx tórax ( mejor asintomático).Rx tórax ( mejor asintomático).  Mantoux ( no CC).Mantoux ( no CC).  Test sudor. AHORA CRIBADOTest sudor. AHORA CRIBADO SISTEMÁTICOSISTEMÁTICO  Hemograma ( eosinofilia, leucopenia).IPA.Hemograma ( eosinofilia, leucopenia).IPA.  Alfa 1 antitripsina ( dudoso).Alfa 1 antitripsina ( dudoso).  Inmunoglobulinas( dudoso con historiaInmunoglobulinas( dudoso con historia negativa)negativa)
  • Estudio sugerido > 3 años.Estudio sugerido > 3 años.  Clínico. Historia. Descartar otros procesos,Clínico. Historia. Descartar otros procesos, analizar IPA.analizar IPA.  Estudio función pulmonar( > 6 años).Estudio función pulmonar( > 6 años).  Valoración alergológica ( ojo, sóloValoración alergológica ( ojo, sólo sensibilización).sensibilización).  Valoración inflamación ( ONE, esputo).Valoración inflamación ( ONE, esputo).  Rx tórax .Rx tórax .  Alfa 1 antitripsina ( pre- adolescentes).Alfa 1 antitripsina ( pre- adolescentes).
  • Cuando derivar a neumología/Cuando derivar a neumología/ alergologíaalergología  ALERGOLOGIAALERGOLOGIA  *ASMA EXTRINSECO PARA PRICK TEST.*ASMA EXTRINSECO PARA PRICK TEST.  *VALORACIÓN DE INMUNOTERAPIA*VALORACIÓN DE INMUNOTERAPIA  NEUMOLOGIA PEDIÁTRICANEUMOLOGIA PEDIÁTRICA • Asma mal control( tratamiento previo)Asma mal control( tratamiento previo) • ““Sólo Estudio” dirigido( especificar).Sólo Estudio” dirigido( especificar). • Diagnóstico diferencial.Diagnóstico diferencial.
  • Estudio alergológicoEstudio alergológico  Seleccionar casos: sensibilización no implicaSeleccionar casos: sensibilización no implica papel fundamental desencadenantepapel fundamental desencadenante  Importancia historia, estacionalidadImportancia historia, estacionalidad  La prueba va a cambiar la actitud?La prueba va a cambiar la actitud?  Controversia medidas de evitaciónControversia medidas de evitación  Es candidato a Inmunoterapia?Es candidato a Inmunoterapia?  Habitualmente > 3 años.Habitualmente > 3 años.
  • TRATAMIENTO CRISISTRATAMIENTO CRISIS URGENCIASURGENCIAS  Priorización en Triage.Priorización en Triage.  Tratamiento con CÁMARAS( Animar a que traigan laTratamiento con CÁMARAS( Animar a que traigan la suya)suya)  Salbutamol peso/ 3 : nº puff salvo crisis leve .Salbutamol peso/ 3 : nº puff salvo crisis leve .  IpratropioIpratropio  Prednislona oral 2 mg/kg.Prednislona oral 2 mg/kg.  OxigenoterapiaOxigenoterapia  Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio.  Nebulizacion casos seleccionados gravesNebulizacion casos seleccionados graves
  • Muchas Gracias por su AtenciónMuchas Gracias por su Atención