Manejo del Asma en la infancia:coordinación entre niveles asistenciales

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Manejo del Asma en la infancia:coordinación entre niveles asistenciales

  1. 1. Manejo del asma en la infancia: coordinación entre niveles asistenciales Luis Martín Jiménez Pilar Díaz Pernas Curso de Actualización en Pediatría Junio 2013
  2. 2. INTRODUCCIÓN  Enfermedad crónica más frecuente en la infancia (9-10% entre los 6 y 14 años)  Inflamación crónicaInflamación crónica de la vía aérea asociado a hiperreactividadhiperreactividad y obstrucciónobstrucción al flujo aéreo  Episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos  Lactantes y preescolares: “sibilantes”, relacionados con infecciones virales
  3. 3. DIAGNÓSTICO 4 pilares:  Clínico  Funcional  Diagnóstico de la alergia  Estudios complementarios
  4. 4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO  Episodios recurrentes de:  SibilantesSibilantes confirmados por la auscultación  DisneaDisnea  TosTos en accesos, predominio nocturno o al amanecer  Sensación de opresión torácica o tirantez  Valorar respuesta a broncodilatadores  Síntomas continuos y con el ejercicio
  5. 5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fenotipos de sibilancias recurrentes  Precoces transitorias  Persistentes no atópicas  Atópicas •<1 año, hasta los 3 años •No atopia •Madre fumadora, varón, guardería •<3 años, hasta los 13 años •Tras bronquiolitis VRS+ •No atopia •>1 año, persiste a los 13 años •Varones •Atopia, IgE elevada/pruebas cutáneas positivas
  6. 6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Índice Predictivo Asma: >3 episodios de sibilancias + 1 mayor ó 2 menores • 7 veces más riesgo de asma en edad escolar que con IPA negativo • 77% VPP, 68% VPN CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Historia de asma en alguno de los padres Sibilantes no relacionados con resfriados Dermatitis atópica Eosinófilos >=4% Sensibilización alérgica, al menos, a un aeroalérgeno Sensibilización a PLV, huevo o frutos secos
  7. 7. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL  Espirometría  Patrón obstructivo: disminución del FEV1, FEV1/FVC<80%  Limitación por la edad del niño  Formación específica, tiempo requerido en AP  Flujo espiratorio máximo (FEM): control  Variabilidad >20% es diagnóstica de asma. Si es negativo no excluye el diagnóstico S E  Registro 2 semanas, 4 lecturas diarias Variabilidad diaria % = Mayor FEM – Menor FEM / Menor FEM x 100
  8. 8. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA  Prick test: pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.  Determinación de IgE antígeno específica en suero:  Cribado inicial de sensibilización de batería de alérgenos prevalentes (Phadiatop®, Phadiatop Infant®). Si positivo, individualizar  Determinación rápida a partir de muestra capilar de determinados alérgenos (InmunoCap® Rapid)  Siempre en correlación con la clínica
  9. 9. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA  Inmunoterapia (IT) no mejora los síntomas en niños con rinoconjuntivitis, con o sin asma  ITSL en asmáticos disminuye los síntomas y la medicación de rescate, pero con escasa magnitud de mejoría clínica  Dosis y duración (3-5años) no bien establecidas  Dado el elevado coste y el riesgo de reacciones adversas, en general no se recomienda Gimeno Díaz de Atauri Á, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis, ¿es útil la inmunoterapia?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:459-69
  10. 10. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS  Individualizados  Marcadores de inflamación pulmonar: FENO>30 ppb indica inflamación eosinofílica  Estudios de imagen: Rx tórax, senos, cavum poco valor  Estudio digestivo: RGE  Test sudor  Mantoux, estudio de inmunidad…
  11. 11. CLASIFICACIÓN  GEMA 2009. En niños:  Asma episódica  Ocasional  Frecuente  Asma persistente  Moderada  Grave
  12. 12. CLASIFICACIÓN EPISODICA OCASIONAL EPISÓDICA FRECUENTE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE Episodios <1episodio cada 10-12 s 4-5 crisis/año <1 episodio cada 5-6 s 6-8 crisis/año >1 episodio cada 4-5 s frecuentes Síntomas intercrisis asintomático asintomático leves frecuentes Sibilancias Con esfuerzos intensos Con esfuerzos moderados Con esfuerzos leves Síntomas nocturnos <=2 noches/semana >2 noches/semana Medicación rescate <=3 días/semana >3 días/semana FEV1 Variabilidad FEM >80% <20% <80% <20% >70%-<80% >20%-<30% <70% >30%
  13. 13. CLASIFICACIÓN CONTROL CONTROLADA (todos) PARCIALMENTE CONTROLADA (cualquiera positivo) NO CONTROLADA Síntomas diurnos Ninguno ó <=2 días/semana >2 días/semana Tres o más hechos de asma parcialmente controlada Limitación actividad Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos Ninguna Cualquiera Medicación rescate Ninguno ó <=2 días/semana >2 días/semana Función pulmonar FEV1>80% FEV1<80%
  14. 14. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Sospecha clínica de asma PRUEBA TERAPEÚTICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No Respuesta Si Excluir diagnósticos diferenciales: rx tórax, mantoux, test del sudor, etc •Espirometría con prueba de broncodilatación (>5-7años) •Pruebas de alergia •Evaluación de la inflamación vía aérea (FENO) Comprobar técnica inhalación y cumplimiento terapeútico
  15. 15. CRITERIOS DERIVACIÓN  Para confirmar y completar el diagnóstico cuando no se disponga de los recursos necesarios (espirometría, estudio de alergia)  Cuando no se alcance control o empeore la gravedad del asma  Cuando se cumplan criterios de asma grave, control difícil o riesgo vital
  16. 16. CRISIS ASMÁTICA LEVE/MODERADA Score 1-7 SatO2 92-95% PrednisonaPrednisona 1 mg/kg/día1 mg/kg/día ββ2 AAR 4-8 puff con cámara,2 AAR 4-8 puff con cámara, cada 20 minutos, 3 tandas en 1 hora ó 3 aerosoles de Salbutamol 0.03mg/kg/D (con oxígeno si Sat<93%) Si: •Crisis moderada •Respuesta incompleta tras 2ª dosis salbutamol •Episodios previos con corticoides •Episodios previos con ingreso ALTA A DOMICILIO: (instrucciones por escrito) •β2 AAR a demanda, repaso técnica •Control en 24-48 horas •Ciclo corto de corticoides si se utilizaron en urgencias •Modificar tratamiento de fondo Buena respuesta mantenida 2 horas Respuesta incompleta: •Persisten síntomas •SatO2 92-95% •Respues de menos de 2 horas
  17. 17. CRISIS ASMÁTICA GRAVE Score 8-14 SatO2 <92% Estado de conciencia agitado Habla entrecortada RIESGO VITAL Adormilado o confuso Cianosis Bradicardia Movimiento AT paradójico Tórax silente Salbutamol 0.03mg/kg/D + Bromuro de ipratropio 0.25 mg/D (<5 años) 0.5mg/D (>5 años) + 2-3 ml SSF, nebulizar con oxígeno a 6-8 L 1 aerosol cada 20 minutos hasta 3 + Prednisona 2 mg/kg/día hasta 60 mg •Aerosoles continuos de salbutamol + bromuro de ipratropio o •Nebulización continua de salbutamol (10 ml en 140 ml de SSF en bomba de perfusión, 12-15 ml/h) •Canalizar vía IV: prednisona 2 mg/kg •Valorar intubación y adrenalina sc TRASLADO A HOSPITALTRASLADO A HOSPITAL En ambulancia medicalizadaEn ambulancia medicalizada
  18. 18. CRISIS ASMÁTICA Criterios de derivación al hospital:  Crisis graves con riesgo de PCR  Crisis moderadas/graves con repuesta mala al tratamiento  Valorar cuidadosamente las graves con buena respuesta y las moderadas con respuesta incompleta  Crisis moderadas/graves con riesgo de episodio fatal (asma mal controlada, adolescentes, ingresos previos en UCI, hipoxemia grave, acidosis…)
  19. 19. Gracias y continuamos con el manejo hospitalario
  20. 20. CRISIS ASMÁTICA Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis 0 No No <30 <120 Simétrica buena No 1 Final espiración Subcostal, intercostal 31-45 >120 Simétrica regular Si 2 Toda espiración Supraclavicular, aleteo nasal 46-60 Muy disminuida 3 Inspiración+ espiración Supraesternal+ intercostal >60 Tórax silente Score de Wood-Downes modificado •Leve: 1-3 •Moderada: 4-7 •Severa: 8-14
  21. 21. TÉCNICA INHALACIÓN

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