Terapia biologica y tuberculosis
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Terapia biologica y tuberculosis Presentation Transcript

  • 1. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Presentado a: Carlo Vinicio Caballero De: Ana Lucia Vanegas Residente Medicina Interna 2012-HUN
  • 2. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC La introducción de la terapia biológica dirigida contra enfermedades del tejido conectivo, como artritis reumatoide y las espondiloartropatías seronegativas, psoriasis en la dermatología y enfermedad inflamatoria intestinal en gastroenterología ha dado pauta para cambiar la evolución de la enfermedad. En varios estudios ha demostrado su efectividad; sin embargo, se ha reportado un aumento en la incidencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, por lo que es importante realizar un adecuado protocolo de estudio previo al inicio del tratamiento para identificar a los pacientes con tuberculosis latente y disminuir el riesgo de reactivación de la enfermedad. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 3. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Los agentes biológicos basados en anticuerpos monoclonales. Su sitio de acción se encuentra en los receptores de linfocitos T o B, que limitan los procesos inmunopatológicos. Los mecanismos básicos son: el bloqueo de la interacción entre el receptor y el ligando, lisis celular mediada por complemento, lisis celular mediada por anticuerpos. terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas Med Int Mex 2010
  • 4. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Por el mecanismo de acción de estos farmacos, aumentan la susceptibilidad a procesos infecciosos de microorganismos oportunistas. Se ha propuesto medidas de prevención en pacientes de riesgo y en los que viven en zonas endémicas para diversos hongos y bacterias como Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigatus, Coccidiodes imitis, antes de iniciar tratamiento con cualquier tipo de agente biológico. Estas medidas son tan simples como tomar una radiografía de tórax, serología IgG e IgM y prueba de tuberculina. En caso de ser positivos se deberá dar tratamiento específico profiláctico o terapéutico. terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas Med Int Mex 2010
  • 5. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Entre los agentes biológicos más estudiados están los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-FNT), como: infliximab, etarnecept y adalimumab, del primero es del que se ha reportado mayor incidencia de efectos adversos. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 6. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC El FNT en la respuesta ante micobacterias. Estimular la formación de colonias de granulocitos. Provocar la migración de macrófagos al sitio de infección y promover la producción de óxido nítrico para provocar lisis de agentes infecciosos. Activar los procesos inflamatorios y de la coagulación en células endoteliales. Promover la producción de interleucina 1 que causa fiebre en el hipotálamo. Producir reactantes de fase aguda en el hígado. Provocar apoptosis en células tumorales. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 7. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC El infliximab (Remicade): Se ha relacionados con el aumento en la incidencia de infecciones: 10% en comparación con placebo, de éstas se comenta que 4% fueron infecciones graves. En un estudio publicado en el año 2001 por Keane y colaboradores en 147,000 pacientes tratados con infliximab, se observaron 70 casos de TBC, 17 casos de TBC diseminada y 40 de TBC extrapulmonar, 78% de los pacientes tuvieron TBC activa durante la administración de las primeras tres infusiones y 98% en las primeras seis infusiones. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 8. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Otros estudios, como el de Carmona y colaboradores efectuado en España en pacientes tratados con infliximab observaron un aumento de ocho veces en el riesgo de padecer TBC. El infliximab prescrito a pacientes con TBC latente tiene un riesgo de reactivación de 22% por cada mes de tratamiento y llega incluso a 75% al año de tratamiento. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 9. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Infliximab en pacientes con artritis reumatoide, y encontraron que la reactivación de infección latente por tuberculosis ocurre en los primeros 2-5 meses de iniciado el tratamiento. terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas Med Int Mex 2010
  • 10. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Etanercept tiene un índice de infecciones graves con este tratamiento es de 4.2 eventos por cada 100 pacientes al año, muy similar a lo que se ha publicado en otras cohortes de pacientes con artritis reumatoide controlados con terapia no biológica. Estudio de 121,000 pacientes con etarnecept se encontraron 25 casos de TBC activa, de estos más de 50% fue de tipo extrapulmonar. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 11. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC El tratamiento con etarnecept aumenta 1.6% por mes el riesgo se reactivación de la infección por TBC latente, aunque en países en donde la prevalencia de TBC es mayor estos porcentajes se elevan. En contraparte, el estudio TEMPO efectuado en pacientes con artritis reumatoide y tratados con etanercept, metotrexate o la combinación de ambas, no se vio diferencia significativa en cuanto a procesos infecciosos entre los grupos y no se reportaron casos de tuberculosis. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 12. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Se estima un tiempo promedio de 11.5 meses del diagnóstico de tuberculosis, después del inicio del tratamiento. terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas Med Int Mex 2010
  • 13. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Adalimumab: Se reporta una tasa de infecciones graves en 5.1 por cada 100 pacientes al año, entre ellos casos de tuberculosis en pacientes que reciben terapia combinada con metotrexate y adalimumab, con una tasa de 1.3/100 pacientes al año; sin embargo, se reporta que cuando el escrutinio previo al inicio del tratamiento con adalimumab es riguroso, la tasa disminuye a 0.3 por cada 100 pacientes al año. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 14. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Durante los estudios preliminares sobre el adalimumab, de 542 pacientes tratados, 9 (1,7%) desarrollaron tuberculosis; de éstos, 7 casos presentaban anormalidades radiológicas que sugerían que el compromiso era el resultado de la reactivación de una infección latente. Posteriormente, en el reporte de Bieber, entre los 2.500 pacientes con artritis reumatoide tratados con adalimumab, se identificaron 13 casos de tuberculosis, con un tiempo de inicio de 3 a 8 meses y un compromiso extrapulmonar o miliar en 40% de los mismos. Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide Infectio. 2010
  • 15. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Protocolo de estudio Prueba tiberculina: El estudio ideal previo al inicio de la terapia biológica es la prueba cutánea con tuberculina para pacientes con alto riesgo de infección latente por TBC.. Una reacción de aproximadamente 5 mm de induración en el sitio se considera positiva en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, en tratamiento inmunosupresor o que estuvieron en contacto cercano con una persona con TBC activa. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 16. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Las reacciones mayores o iguales a 10 mm se consideran positivas en personas con diabetes o insuficiencia renal, trabajadores de la salud o personas con alto riesgo de contagio. En individuos sin riesgos conocidos de TBC una reacción positiva requiere 15 mm o más de induración. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 17. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Falsos positivos, en infecciones por micobacterias no tuberculosas y en individuos que recibieron la vacuna de la BCG después del primer año de vida. Falsos negativos, como en inmunodeficiencias, desnutridos, tratados con medicamentos inmunosupresores ó que padezcan coenfermedades como: VIH, nefropatías crónicas o neoplasias. En los pacientes con respuesta inmunitaria disminuida o mayores de 65 años de edad se debe repetir la medición a los 7 a 10 días de la aplicación por el efecto booster o de empuje, mismos que disminuye el número de pruebas falsas negaivas. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 18. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Algunos investigadores consideran la opción de repetir la prueba de PPD dos semanas después de la aplicación, para disminuir los resultados falsos negativos de los casos con TBC latente, otros consideran repetirlo cada 12 semanas durante el tratamiento con terapia biológica. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 19. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Los pacientes con prueba PPD positiva, con radiografía de tórax sin signos de TBC activa y cultivo de esputo para micobacterias negativo, deben recibir trata- miento profiláctico para TBC previo al tratamiento con anti-FNT. Los pacientes sin factores de riesgo con prueba de PPD negativa (induración de menos de 5 mm) pueden recibir tratamiento con anti-FNT, sin más estudios o tratamiento. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 20. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Existen nuevos métodos de estudio, como el QuantiFERON-TB aprobado por la FDA en el año 2001 para el protocolo de estudio de la tuberculosis latente, que mide la liberación de interferón gamma en respuesta a la inyección de derivado proteico purificado (que es un filtrado de cultivo de Mycobacterium tuberculosis esterilizado y concentrado). En ciertos estudios ha demostrado más especificidad que la tuberculina. Los pacientes con infección latente por tuberculosis, aunque tengan una prueba de la tuberculina negativa, deben recibir tratamiento antituberculoso antes de ser tratados con agentes anti-FNT. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 21. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Tratamiento profilactico de la TBC La infección por TBC latente se trata con isoniazida a la dosis de 300 mg al día durante nueve meses o con rifampicina a la dosis de 600 mg al día durante cuatro meses. Antes de iniciar estos tratamientos deben realizarse pruebas de función hepática, por el riesgo de hepatotoxicidad, con monitorización de las enzimas hepáticas a lo largo del tiempo en que se reciban los medicamentos. tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis Med Int Mex 2011
  • 22. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC En la literatura no existe uniformidad en la decisión de cuánto deben esperar los pacientes para recibir terapia biológica, después de iniciado el tratamiento para TBC latente. Las guías de la British Thoracic Society recomiendan esperar a ter- minar la terapia para tuberculosis latente, a diferencia de la guía de India, que sugiere que se podría iniciar tratamiento cuando se hayan completado dos meses de iniciado el tratamiento para TBC latente. Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide Infectio. 2010
  • 23. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC RECOMENDACIONES 1. Dada la prevalencia de la TBC en nuestro medio, todos los pacientes con artritis reumatoide que sean candidatos a terapia biológica con inhibidores del FNT-α, deben someterse a tamización para infección latente de TBC, con radiografía de tórax y prueba de tuberculina, hasta que dispongamos de una mejor herramienta diagnóstica. Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide Infectio. 2010
  • 24. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC 2. Todos los pacientes de alto riesgo, es decir, aquéllos que reciben más de 15 mg de prednisona diarios durante más de un mes, VIH y los contactos cercanos de un paciente con tuberculosis activaa con prueba de la tuberculina se considera positiva si es mayor de 5 mm deben recibir tratamiento para tuberculosis latente antes de iniciarse la terapia biológica. Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide Infectio. 2010
  • 25. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC 3. En todos los pacientes con antecedentes de TBC previa, manejada adecuadamente, se considera que el paciente no necesita tratamiento adicional. 4.La comunidad científica debe ser rigurosa en la búsqueda de TBC latente y activa en los pacientes que van a recibir o están recibiendo terapia anti-FNT-α y lo ideal sería que se publicaran los casos para lograr llevar un registro adecuado de los mismos y que se establecieran algoritmos de manejo. Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide Infectio. 2010
  • 26. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide Infectio. 2010
  • 27. GRACIAS