TERAPIAANTIRETROVIRAL      ANA LUCIA VANEGAS RESIDENTE MEDICINA INTERNA             2013
Cuando iniciar ART •   OBJETIVOS DE LA TERAPIA •   Los objetivos principales de la terapia antirretroviral son aumentar la...
Cuando iniciar ART •   INDICADORES DE LA FUNCIÓN INMUNE •   El recuento de células CD4 es el principal indicador de la fun...
Cuando iniciar ART •   JUSTIFICACIÓN DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES INFECTADOS     POR VIH •   Los beneficios de la terap...
Cuando iniciar ART •    Los argumentos que apoyan el inicio de tratamiento de todos los pacientes     infectados por el VI...
Cuando iniciar ART •   Los argumentos para el inicio de terapia retardada: •   Las preocupaciones sobre la toxicidad a lar...
Cuando iniciar ART •   CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO DIFERIDO •   Retraso en el tratamiento puede dar lugar a respuestas s...
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Cuando iniciar ART •   Los pacientes con recuentos de CD4> 500 células/mm3 •   Hay pocos datos observacionales sobre el us...
Cuando iniciar ART •   RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO •   las directrices de tratamiento del VIH del Departamento de Salud...
Cuando iniciar ART •   RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO •   En pacientes con recuentos de células CD4 entre 350 y 500 célula...
Cuando iniciar ART •   RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO •   En pacientes con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3, ...
Cuando iniciar ART •   RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO •   Las mujeres embarazadas - ART es recomendado para todas las muje...
Cuando iniciar ART •   PREPARACIÓN PARA TRATAMIENTO •   Cualquier paciente que inicia la terapia (ART) debe estar dispuest...
Como seleccionar el regimen TAR •   Selección de medicamentos es cada vez más compleja, con más de 20     medicamentos ant...
Como seleccionar el regimen TAR •   ANTIRRETROVIRALES •   Los regímenes se describen teniendo una "columna vertebral" y un...
Como seleccionar el regimen TAR •   ANTIRRETROVIRALES •   Tratamiento antirretroviral deben tener por lo menos 3 medicamen...
Como seleccionar el regimen TAR •   Clasificaciones antirretrovirales •   inhibidores nucleósidos (y nucleótidos) de la tr...
Como seleccionar el regimen TAR •   Fármacos que no se utilizan en pacientes sin tratamiento previo: •   Los inhibidores d...
Como seleccionar el regimen TAR •   RITONAVIR •   Es un inhibidor potente de la enzima microsomal hepática CYP (450) 3A4. ...
Como seleccionar el regimen TAR •   EFICACIA •   Como regla general, inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa  ...
Como seleccionar el regimen TAR •   NNRTI versus IP •                                                                     ...
Como seleccionar el regimen TAR •   La resistencia a la mayoría de los IP requiere múltiples mutaciones y rara vez     se ...
Como seleccionar el regimen TAR •   Algunos IP están asociados con la intolerancia gastrointestinal y trastornos     metab...
Como seleccionar el regimen TAR •   El ensayo comparó STARTMRK efavirenz frente a raltegravir, cada uno en     combinación...
Como seleccionar el regimen TAR •   Maraviroc, un antagonista del CCR5, también ha sido comparado con     efavirenz en pac...
Como seleccionar el regimen TAR •   Los médicos pueden considerar un NNRTI, PI, o inhibidor de la integrasa     régimen ba...
Como seleccionar el regimen TAR •   INHIBIDORES DE LA PROTEASA - •   Son potentes agentes antirretrovirales, que tienen la...
Como seleccionar el regimen TAR •   INHIBIDORES DE LA PROTEASA •   Tanto atazanavir potenciado con darunavir han mostrado ...
Como seleccionar el regimen TAR •   Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa - •   Son agentes potentes, per...
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Como seleccionar el regimen TAR •   INHIBIDORES DE LA INTEGRASA •   Raltegravir ha demostrado ser comparable a efavirenz c...
Como seleccionar el regimen TAR •   Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) •   Son conside...
Como seleccionar el regimen TAR •   Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) •   El tenofovi...
Como seleccionar el regimen TAR •   Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) •   El uso de E...
Como seleccionar el regimen TAR •   Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) •   Combivir re...
Como seleccionar el regimen TAR •   SELECCIÓN DE UN REGIMEN •   Grupos como la Sociedad Internacional de SIDA-Panel de EE....
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Como seleccionar el regimen TAR •   SELECCIÓN DE UN REGIMEN •   Los siguientes son ejemplos de regímenes que pueden ser ap...
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RECOMENDACIONES INICIO Y REGIMEN ADECUADO DE ANTIRETROVIRALES

  1. 1. TERAPIAANTIRETROVIRAL ANA LUCIA VANEGAS RESIDENTE MEDICINA INTERNA 2013
  2. 2. Cuando iniciar ART • OBJETIVOS DE LA TERAPIA • Los objetivos principales de la terapia antirretroviral son aumentar la supervivencia libre de enfermedad a través de la supresión de la replicación del VIH y mejorar la función inmunológica. • La supresión viral también disminuye el riesgo de transmisión del VIH a una pareja sexual no infectada.
  3. 3. Cuando iniciar ART • INDICADORES DE LA FUNCIÓN INMUNE • El recuento de células CD4 es el principal indicador de la función inmune en pacientes infectados por el VIH y es el más fuerte predictor de la progresión de la enfermedad y la supervivencia. • También es uno de los factores clave para decidir si iniciar la quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas y para evaluar las complicaciones clínicas.
  4. 4. Cuando iniciar ART • JUSTIFICACIÓN DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES INFECTADOS POR VIH • Los beneficios de la terapia antirretroviral (ART) en la disminución de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con recuentos de células CD4 <200 células/mm3 han sido bien conocidas desde hace mucho tiempo. • Recomendaciones previas para retener la terapia en pacientes con un recuento de células CD4> 200 células/mm3 estaban muy influenciados por toxicidades, la farmacorresistencia, y opciones limitadas de tratamiento.
  5. 5. Cuando iniciar ART • Los argumentos que apoyan el inicio de tratamiento de todos los pacientes infectados por el VIH son: • Mas opciones terapéuticas. • Los medicamentos son más potentes que los agentes anteriores. • Toxicidad de las drogas ha disminuido y su tolerabilidad ha mejorado. • Regímenes simplificados han conducido a una mayor adhesión. • Si no se trata la infección del VIH tiene consecuencias negativas en otras comorbilidades, como la enfermedad coronaria, enfermedad hepática y renal, enfermedad neurológica, y los tumores malignos. • ART ofrece un importante beneficio potencial para la salud pública al reducir el riesgo de transmisión sexual.
  6. 6. Cuando iniciar ART • Los argumentos para el inicio de terapia retardada: • Las preocupaciones sobre la toxicidad a largo plazo y la resistencia a los medicamentos a la luz de la posibilidad de décadas de exposición ART • El alto costo de la atención del VIH.
  7. 7. Cuando iniciar ART • CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO DIFERIDO • Retraso en el tratamiento puede dar lugar a respuestas subterapéuticas al tratamiento y disminución inmunológica. • El riesgo de fracaso virológico • Un estudio observacional de cohortes en 7916 pacientes infectados con VIH que iniciaron la terapia ART, ha demostrado que el riesgo de fracaso virológico a tres clases de fármacos durante un período de 10 años se incrementó en aquellos pacientes que tuvieron CD4 al inicio <200 células/mm3 en comparación con los pacientes con recuentos CD4> 200 células/mm3.
  8. 8. Cuando iniciar ART • CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO DIFERIDO • Recuperación inmunológica incompleta • Algunos investigadores han defendido anteriormente la intervención terapéutica debido a la preocupación de que la recuperación inmunológica no puede ser completa si el tratamiento se inicia a finales de la infección. • En un estudio de 366 pacientes con supresión viral que fueron seguidos durante más de 7 años, el alcance de la recuperación inmune está fuertemente asociada con el tratamiento previo recuento de CD4 del paciente. Por ejemplo, mientras que el 95% de los pacientes con un recuento de CD4> 300 células/mm3 fueron capaces de lograr un recuento de CD4> 500 células/mm3 durante el período de estudio, sólo el 44% de los que tenían un recuento de CD4 <100 células/mm3 alcanzado este umbral.
  9. 9. Cuando iniciar ART • CONSECUENCIAS DEL TRATAMIENTO DIFERIDO • La progresión de la declinación inmunológica • Un estudio de cohorte de 3631 pacientes con un recuento basal de CD4> 500 células/mm3 encontró que la mediana de tiempo para pasar a un recuento de CD4 <350 células/mm3 fue de 2,5 años.
  10. 10. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN OTRAS CORMOBILIDADES • Datos recientes sugieren que tratar la infección por el VIH es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria, enfermedad renal, déficits neurocognitivos, enfermedad hepática y cáncer no relacionado con el VIH. • Estas observaciones pueden estar relacionados con el VIH inducidas por citoquinas proinflamatorias, inflamación crónica, y la activación de células T, que conduce a daño de órganos diana.
  11. 11. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN OTRAS CORMOBILIDADES • Estudio SMART, controlado aleatorio de las interrupciones de tratamiento ART se ha señalado, el aumento de las tasas de mortalidad relacionadas con el cáncer, IAM, insuficiencia renal y hepática, las muertes ocurrieron en pacientes que dejaron ART en comparación con los que continuaron ART. • Estudio observacional de 2824 pacientes que recibieron desde 1997 a 2005, terapia ART se asoció con una incidencia significativamente menor de comorbilidades en los pacientes con un recuento basal de células CD4 <350/mm3.
  12. 12. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN OTRAS CORMOBILIDADES • Nefropatía asociada al VIH es la causa más común de enfermedad renal en pacientes infectados por VIH y puede ocurrir en cualquier recuento de células CD4. Desde la introducción de la terapia ART, la incidencia ha disminuido. • Déficits neurocognitivos, La incidencia de la demencia asociada al VIH ha disminuido desde la introducción de la terapia ART. En una cohorte, los pacientes con supresión viral tenían un menor riesgo de demencia asociada al VIH que los pacientes con niveles detectables de ARN del VIH en plasma.
  13. 13. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN OTRAS CORMOBILIDADES • Malignidad, Estudios de cohortes han reportado una relación entre el recuento de CD4 350 a 500 células/mm3 y viremia con el riesgo de SIDA y tumores malignos. • ​ Varios análisisen la población sugieren que la incidencia del SIDA y no SIDA asociados a tumores malignos se ha reducido con la era de la terapia antirretroviral potente. • La enfermedad cardiovascular - marcadores de la inflamación (por ejemplo, interleucina 6) y de la coagulación (por ejemplo, D-dímero) parece que se correlacionan fuertemente con la replicación del VIH y un mayor riesgo de enfermedad coronaria. En el estudio SMART, el riesgo de eventos cardiovasculares fue mayor en aquellos asignados al azar a la interrupción del tratamiento en lugar de la terapia continua.
  14. 14. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN OTRAS CORMOBILIDADES • Puesto que algunos agentes ART también se asocian con resistencia a la insulina y los eventos cardiovasculares, Se debe hacer selección cuidadosa de los agentes iniciales que se necesita. • La infección por hepatitis B - Diversas directrices de tratamiento sugieren el uso de agentes antivirales con actividad dual contra el VIH y la hepatitis B (VHB), independientemente del recuento de células CD4. • La infección por hepatitis C - tasas de progresión de la fibrosis hepática puede ser más lenta en los pacientes que toman tratamiento antirretroviral.
  15. 15. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN LA TRANSMISIÓN DEL VIH • Otra justificación para iniciacion de la terapia (ART)es para prevenir la transmisión del VIH de una persona VIH-seropositivos a una pareja VIH seronegativos sexual. • Un meta-análisis en 5021 parejas heterosexuales discordantes con 461 casos de transmisión del VIH para determinar el papel del ART en la prevención de la transmisión. No hubo eventos de transmisión a una pareja seronegativa entre las personas seropositivas que habían logrado la supresión viral en tratamiento. • Un ensayo clínico posterior entre 1763 parejas serodiscordantes al VIH (VIH Prevención Trials Network, HPTN demostró que el inicio del ART inmediato se asoció con una reducción del 96% en la transmisión del VIH, en comparación con el tratamiento diferido.
  16. 16. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN LA TRANSMISIÓN DEL VIH • Embarazo - ART se recomienda a mujeres embarazadas por varios paneles orientativos, independientemente del recuento de células CD4, para reducir las tasas de transmisión perinatal del VIH, así como para el tratamiento de la madre.
  17. 17. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN EL RIESGO DE MORTALIDAD POR INFECCIONES OPORTUNISTAS • La terapia antirretroviral (ART) también es eficaz en la reducción de la mortalidad entre los pacientes con inmunosupresión avanzada que presentan graves infecciones oportunistas (IO). • En un ensayo aleatorizado de 282 pacientes con IO, "ART temprana" (iniciado dentro de los 14 días siguientes a la presentación) dio lugar a una reducción del 50% en la mortalidad relacionada con el SIDA en comparación con "ART tardia" (iniciada cuando el tratamiento se completó para IO).
  18. 18. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN EL RIESGO DE MORTALIDAD POR INFECCIONES OPORTUNISTAS • Los pacientes con recuentos de CD4 ≤ 200 células/mm3 - Ensayos clínicos, análisis de cohorte y metaanálisis han demostrado definitivamente que la terapia antirretroviral potente mejora la supervivencia y reduce las complicaciones relacionadas. • Un ensayo aleatorio en 1156 pacientes con recuentos de células CD4 <200 células/mm3 fue detenido (a las 38 sem de seguimiento) cuando la junta de vigilancia de datos de seguridad encontró que el riesgo de progresar hasta el punto final de evento que define el SIDA o muerte fue significativamente menor en el grupo de terapia.
  19. 19. Cuando iniciar ART • IMPACTO DE ART EN EL RIESGO DE MORTALIDAD POR INFECCIONES OPORTUNISTAS • Los pacientes con recuentos de CD4 ≥ 200-350 células/mm3 - Varios grandes estudios observacionales y un ensayo controlado aleatorio sugieren que los pacientes con recuentos de células CD4 entre 200 y 350 células/mm3 también se benefician de ART. • Datos observacionales y un ensayo controlado sugieren que la iniciación de la terapia antirretroviral en pacientes con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3 disminuye los eventos relacionados con el SIDA y mejora la supervivencia.
  20. 20. Cuando iniciar ART • Los pacientes con recuentos de CD4> 500 células/mm3 • Hay pocos datos observacionales sobre el uso de la terapia antirretroviral en pacientes con recuentos de células CD4> 500 células/mm3 en comparación con los pacientes con bajos recuentos de células CD4 y no hay ensayos controlados aleatorios que han examinado la eficacia de este.
  21. 21. Cuando iniciar ART • RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO • las directrices de tratamiento del VIH del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) y 2012 International Society-Antiviral Panel ​ EE.UU. fueron revisados para recomendar que la terapia antirretroviral (ART) se ofrecerá a todos los pacientes infectados por el VIH , incluyendo pacientes asintomáticos, independientemente del estado inmune. • La iniciación de la terapia antirretroviral en pacientes con antecedentes de una enfermedad definitoria de SIDA o un recuento de CD4 <350 células/mm3.
  22. 22. Cuando iniciar ART • RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO • En pacientes con recuentos de células CD4 entre 350 y 500 células/mm3: • La iniciación de la terapia antirretroviral basada en grandes estudios observacionales que apoyan un beneficio clínico en la reducción de SIDA y complicaciones relacionadas. Los pacientes deben ser advertidos de los riesgos y beneficios potenciales de la intervención temprana. • Los debates deberían incluir la exploración de la disposición del paciente para tratamiento de por vida. • Un ensayo clínico controlado demostró también se benefician de la terapia antirretroviral para reducir la transmisión del VIH.
  23. 23. Cuando iniciar ART • RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO • En pacientes con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3, se aconseja iniciar el tratamiento antirretroviral basado en los siguientes fundamentos: • Viremia no controlada, está asociado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad renal, complicaciones neurológicas, enfermedad del hígado, y cáncer no asociado con el SIDA). • ART, disminuye el riesgo de transmisión sexual del VIH. • Algunos de los datos observacionales sugieren un beneficio en la supervivencia con un inicio más temprano del tratamiento con recuentos de células CD4> 500 células/mm3 en comparación con el tratamiento diferido. Sin embargo, el beneficio potencial de la terapia antirretroviral debe equilibrarse con los posibles toxicidades relacionadas con el tratamiento prolongado.
  24. 24. Cuando iniciar ART • RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO • Las mujeres embarazadas - ART es recomendado para todas las mujeres embarazadas para prevenir la transmisión perinatal del VIH. • Los pacientes con infecciones oportunistas - directrices de tratamiento recomiendan TAR precoz en pacientes con IO, como la tuberculosis (TB). La atención debe prestarse a las interacciones entre medicamentos y la posibilidad de complicaciones relacionadas con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) en el tratamiento de la tuberculosis y otras infecciones oportunista. • Un ensayo aleatorizado mostró que el inicio de la terapia ART dentro de los 12 días de tratamiento IO (Pneumocystis) tuvieron mejores tasas de supervivencia en comparación con los que retrasaron ART.
  25. 25. Cuando iniciar ART • PREPARACIÓN PARA TRATAMIENTO • Cualquier paciente que inicia la terapia (ART) debe estar dispuesto y ser capaz de comprometerse con tratamiento de por vida y deben entender los beneficios y riesgos de la terapia y la importancia de la adherencia. • Cada paciente debe ser evaluado por su "buena disposición" para iniciar la terapia antirretroviral diaria. El proveedor debe dedicar tiempo para educar al paciente sobre el impacto negativo de la baja adherencia en el riesgo de resistencia a los medicamentos.
  26. 26. Como seleccionar el regimen TAR • Selección de medicamentos es cada vez más compleja, con más de 20 medicamentos antirretrovirales disponibles en seis clases principales. • OBJETIVOS DE LA TERAPIA • Supresión de la carga viral a menos de 50 copias / mL • Restauración de la función inmune. • Prevención de la transmisión del VIH. • Prevención de la resistencia a los medicamentos. • Mejora de la calidad de vida.
  27. 27. Como seleccionar el regimen TAR • ANTIRRETROVIRALES • Los regímenes se describen teniendo una "columna vertebral" y una "base". • Columna vertebral: 2 análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, (NRTI). • Base: 1 inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (NNRTI), o un inhibidor de la proteasa (PI). • En diciembre de 2009, raltegravir, de los inhibidores de la integrasa, también fue agregado a la lista de los potentes medicamentos antirretrovirales recomendados por las directrices del DHHS para el tratamiento inicial de los pacientes infectados por el VIH en combinación con una columna vertebral de 2 NRTI. La International AIDS Society-Panel EE.UU. también hizo una recomendación similar en julio de 2010.
  28. 28. Como seleccionar el regimen TAR • ANTIRRETROVIRALES • Tratamiento antirretroviral deben tener por lo menos 3 medicamentos antirretrovirales activos. • Los regímenes de 4 fármacos activos no son recomendables ya que no son más eficaces que los regímenes de 3 medicamentos en pacientes sin tratamiento previo y se asocian con más eventos adversos. • Además, los regímenes compuestos de 3 clases de fármacos no son más potentes que los regímenes 2 clases • Los regímenes de 3 medicamentos que incluyen tres fármacos de la misma clase (es decir, los análogos de nucleósidos) no son tan efectivos como los regímenes que combinan fármacos de diferentes clases.
  29. 29. Como seleccionar el regimen TAR • Clasificaciones antirretrovirales • inhibidores nucleósidos (y nucleótidos) de la transcriptasa inversa (INTI) • Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI) • Inhibidores de la proteasa (IP) • Los inhibidores de la integrasa (INSTIs) • Los antagonistas del CCR5 • Los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) aprobó maraviroc, un antagonista de CCR5 para pacientes sin tratamiento previo, en noviembre de 2009 con base en un estudio que mostró que el maraviroc más dos INTR no fue inferior al efavirenz más dos ITIN.
  30. 30. Como seleccionar el regimen TAR • Fármacos que no se utilizan en pacientes sin tratamiento previo: • Los inhibidores de fusión (por ejemplo, la enfuvirtida) no están aprobados para pacientes sin tratamiento previo.
  31. 31. Como seleccionar el regimen TAR • RITONAVIR • Es un inhibidor potente de la enzima microsomal hepática CYP (450) 3A4. Esta característica se utiliza para "reforzar" la concentración sérica de los inhibidores de proteasa. El uso de farmacocinético aumentando las concentraciones séricas mínimas mejora los y las tasas de supresión viral, el uso de ritonavir también permite una dosis más baja del fármaco original, disminuyendo el numero de pastillas. • A dosis de 400 mg/día, no se cuenta como un agente activo individual en cualquier régimen de ART, (600 mg dos veces al día) casi nunca se utiliza para tratar el VIH debido a efectos adversos. • Los principales inconvenientes de la utilización de ritonavir están relacionados con un aumento del riesgo de intolerancia gastrointestinal, la hiperlipidemia.
  32. 32. Como seleccionar el regimen TAR • EFICACIA • Como regla general, inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (NNRTI), inhibidores de la proteasa (PI), o de la integrasa, regímenes basados ​en inhibidores se consideran eficaces para la primera terapia contra el VIH, a pesar de sus ventajas y desventajas. • NNRTIs han sido el comparador importante en la mayoría de los grandes ensayos de eficacia de tratamiento durante los últimos años.
  33. 33. Como seleccionar el regimen TAR • NNRTI versus IP • ​ Ensayos comparativos han demostrado que los regímenes basadosen NNRTI o IP potenciados con ritonavir, con una columna vertebral de 2 inhibidores de la transcriptasa reversa del nucleósido (NRTI), son casi comparable para el tratamiento inicial de la infección por VIH. • La mayoría de estos ensayos han utilizado efavirenz como el agente NNRTI debido a su perfil de toxicidad potencia global, y dosificación adecuada, en comparación con otros agentes NNRTI (por ejemplo, nevirapina). • Un meta-análisis de 12 ensayos comparativos en pacientes sin tratamiento antirretroviral previo encontró que la terapia basada en NNRTI se asocia con tasas similares de progresión de la muerte y la enfermedad como con IP. • Estrategias de IP y NNRTI fueron equivalentes en eficacia clínica y los resultados inmunológicos, a pesar de la supresión viral a <50 copias / microL se logró más rápidamente en el brazo NNRTI.
  34. 34. Como seleccionar el regimen TAR • La resistencia a la mayoría de los IP requiere múltiples mutaciones y rara vez se desarrolla después de un fracaso terapéutico. En contraste, la resistencia a efavirenz y nevirapina es conferida por una sola mutación (por ejemplo, K103N). • Un estudio de 7891 pacientes demostró que el riesgo acumulado de resistencia a los medicamentos por 8 años de tratamiento fue del 28%. Sin embargo, la probabilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos fue menor en los pacientes que iniciaron ART basado en IP en comparación con los que iniciaron NNRTI.
  35. 35. Como seleccionar el regimen TAR • Algunos IP están asociados con la intolerancia gastrointestinal y trastornos metabólicos, mientras que el uso de efavirenz se asocia con más sarpullido y efectos secundarios del sistema nervioso central. • Raltegravir es el único medicamento disponible inhibidor de la integrasa para su uso en combinación dos NRTI. Dos estudios sugieren que raltegravir es eficaz terapia de primera línea en pacientes sin tratamiento previo, en comparación con efavirenz, aunque la experiencia con raltegravir como terapia inicial es menos extenso que el efavirenz.
  36. 36. Como seleccionar el regimen TAR • El ensayo comparó STARTMRK efavirenz frente a raltegravir, cada uno en combinación con tenofovir-emtricitabina. A las 48 semanas de seguimiento, los pacientes en el brazo de raltegravir tuvieron tasas similares de supresión viral (<50 copias / ml) como los del grupo de efavirenz. Los resultados a las 96 semanas también mostraron tasas comparables de supresión viral, aunque los receptores de raltegravir tuvo una célula CD4 mayor recuento y menos reacciones adversas. • Las desventajas de raltegravir como tratamiento inicial son los datos limitados sobre la durabilidad, la necesidad de una dosificación dos veces al día, y su baja barrera genética de resistencia. • Las ventajas de raltegravir es mejor tolerancia general y el potencial limitado de interacciones medicamentosas. Algunos expertos prefieren usar raltegravir en pacientes con virus resistente a múltiples fármacos.
  37. 37. Como seleccionar el regimen TAR • Maraviroc, un antagonista del CCR5, también ha sido comparado con efavirenz en pacientes sin tratamiento previo. Un análisis encontró que maraviroc no fue inferior al efavirenz en la eficacia virológica cuando ambos se combinaron con zidovudina y lamivudina (Combivir). En este estudio la tasa de reacciones adversas que requirio interrupción del tratamiento fue mayor en los receptores de efavirenz, mientras que la tasa de fracaso virológico fue mayor en los receptores de maraviroc. • Maraviroc parece ser bien tolerado. Sin embargo, sigue siendo preocupante el alto costo de la prueba de tropismo, que es necesaria para determinar la elegibilidad del tratamiento. Maraviroc también requiere el doble de dosis diaria. Ensayos más grandes con mayor tiempo de seguimiento también serán necesarios para evaluar la eficacia y seguridad y la potencia en el paciente sin tratamiento previo. Los médicos también deben tener en cuenta que maraviroc sólo se ha estudiado en combinación con zidovudina-lamivudina.
  38. 38. Como seleccionar el regimen TAR • Los médicos pueden considerar un NNRTI, PI, o inhibidor de la integrasa régimen basado en la combinación con NRTI duales para la terapia inicial. • Inhibidores de CCR5 no se recomienda en la actualidad para el paciente sin tratamiento previo hasta que se disponga de nuevos datos publicados. • La elección particular de los agentes puede depender de perfiles de efectos secundarios, comorbilidades, las interacciones potenciales de fármacos, los resultados de las pruebas de resistencia, historial de alergia, estado de embarazo, o la conveniencia del paciente.
  39. 39. Como seleccionar el regimen TAR • INHIBIDORES DE LA PROTEASA - • Son potentes agentes antirretrovirales, que tienen la ventaja de que tiene una barrera genética relativamente alta en comparación con la resistencia a los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI) e inhibidores de la integrasa. • Los agentes preferidos lopinavir-ritonavir fue considerado preferido durante varios años. Sin embargo, la creciente preocupación acerca de los eventos adversos asociados con lopinavir-ritonavir incluyendo efectos metabólicos (por ejemplo, hipertrigliceridemia), eventos cardiovasculares (IAM) y toxicidad gastrointestinal significativa ha dado lugar a un renovado interés en agentes alternativos.
  40. 40. Como seleccionar el regimen TAR • INHIBIDORES DE LA PROTEASA • Tanto atazanavir potenciado con darunavir han mostrado eficacia antiviral. • El estudio CASTLE, atazanavir con ritonavir dos veces al día comparado con lopinavir- ritonavir, cada uno en combinación con tenofovir-emtricitabina. El atazanavir-ritonavir fue superior a lopinavir-ritonavir con respecto a la supresión viral a las 96 semanas. • Estudio (ARTEMIS) demostraron que los pacientes tratados con darunavir-ritonavir alcanzaron tasas significativamente más altas de supresión viral que con lopinavir- ritonavir a las 96 semanas. • Los principales efectos adversos asociados con darunavir incluyen náuseas, diarrea, aumento de las transaminasas, hepatotoxicidad, dolor de cabeza y erupción cutánea, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson. Algunos pacientes que desarrollaron erupción también tenía fiebre y / o elevaciones de transaminasas. Darunavir contiene un grupo sulfonamida y se debe utilizar con precaución en pacientes con alergia conocida a sulfonamidas.
  41. 41. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa - • Son agentes potentes, pero tienen la limitación de una baja barrera genética a la resistencia, efavirenz, nevirapina, delavirdina y sólo requieren una única mutación que confiere resistencia a los medicamentos. Además, una mutación importante (tal como K103N) conduce a una resistencia cruzada a otros miembros de la clase . • Efavirenz (Sustiva), es el agente preferido en esta clase debido a su potencia global. • Efavirenz ha demostrado eficacia virológica comparable a la nevirapina, atazanavir y raltegravir, también ha demostrado actividad virológica superior a lopinavir-ritonavir, indinavir y nelfinavir.
  42. 42. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa - • Los principales problemas con efavirenz incluyen: • Efectos secundarios: toxicidad del sistema nervioso central, aunque generalmente se limita a los primeros dos a tres semanas de la iniciación.. Algunos expertos prefieren otras alternativas a efavirenz en pacientes con antecedentes de depresión y personas. • Potencial teratogénico: Efavirenz es el agente antirretroviral que debe evitarse en el primer trimestre del embarazo o en mujeres que puedan quedar embarazadas.
  43. 43. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa - • Nevirapina (Viramune) - En un gran ensayo controlado aleatorio que compare los NNRT, no hubo diferencias significativas en los resultados virológicos o inmunológicos entre pacientes no tratados previamente asignados a la nevirapina o efavirenz. • Sin embargo, la nevirapina es más tóxico durante los primeros tres meses de tratamiento en el paciente, las complicaciones han incluido necrosis hepática y reacciones cutáneas graves, incluida la muerte por necrosis hepática o síndrome de Stevens-Johnson.
  44. 44. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa - • La nevirapina es una alternativa al efavirenz para el tratamiento de la infección por el VIH. Sin embargo, la nevirapina no debe ser iniciado en mujeres con un recuento basal de CD4> 250 células/mm3 o en varones con un recuento de CD4> 400 células/mm3, ya que estos umbrales CD4 representan importantes factores de riesgo de hepatotoxicidad. • La nevirapina es también una opción adecuada cuando el uso de efavirenz está contraindicado (por ejemplo, embarazo).
  45. 45. Como seleccionar el regimen TAR • INHIBIDORES DE LA INTEGRASA • Raltegravir ha demostrado ser comparable a efavirenz con respecto a la supresión viral en un estudio doble ciego durante192 semanas de seguimiento. Raltegravir se destaca por su excelente tolerancia global y su falta de impacto sobre los lípidos. Una de sus desventajas su dosificación (es decir, 400 mg dos veces al día). Los médicos deben tener en cuenta que este agente se ha estudiado sólo en combinación con tenofovir-emtricitabina como una columna vertebral NRTI. • Como efavirenz, raltegravir también tiene una baja barrera genética a la resistencia. • El uso de raltegravir en el embarazo está actualmente en evaluación.
  46. 46. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) • Son considerados como la "columna vertebral" de la terapia antirretroviral y se utilizan generalmente en combinación con un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa (NNRTI), inhibidores de la proteasa (PI) , o inhibidores de la integrasa. INTI se dan generalmente en pares, tales como tenofovir y emtricitabina, abacavir y lamivudina y zidovudina y lamivudina [3,4]. Todas estas combinaciones están disponibles como coformulaciones; Truvada (tenofovir-emtricitabina), Combivir (zidovudina-lamivudina) y Epzicom (abacavir-lamivudina), respectivamente. Coformulaciones permite disminuir numero de píldora y mejorar la adherencia.
  47. 47. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) • El tenofovir-emtricitabina - Las tasas de supresión viral fue significativamente mayor entre los pacientes que tomaban tenofovir-emtricitabina en comparación con zidovudina-lamivudina, con lipoatrofia significativamente menor. La aparición de la mutación fue menos frecuente en los pacientes asignados a tenofovir-emtricitabina que a los asignados a la zidovudina-lamivudina. • El tenofovir-emtricitabina es también el agente preferido para pacientes infectados por VIH con infección por el virus de la hepatitis B. • Aumento de la creatinina sérica, glucosuria, hipofosfatemia, y necrosis tubular aguda ha sido reportado en asociación con tenofovir. Los factores de riesgo incluyen infección avanzada por el VIH, la diabetes y la hipertensión. • Tenofovir debe evitarse en pacientes con un aclaramiento de creatinina de <50 cc / ml y la función renal deben ser monitoreados durante el uso de este agente.
  48. 48. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) • El uso de Epzicom (abacavir-lamivudina) ganó el favor en 2007, cuando el riesgo de la reacción de hipersensibilidad al abacavir (fiebre, erupción cutánea y transaminasas anormales) fue eliminada; En ese momento, Epzicom se considera comparable a Truvada en términos de eficacia virológica y perfil de toxicidad. • Sin embargo, el abacavir-lamivudina se considera un agente alternativo por el panel de directrices DHHS debido a preocupaciones con respecto a su potencia virológica, especialmente entre las personas con alto nivel de viremia (> 100.000 copias / mL) y debido a su posible contribución al riesgo de enfermedad cardiovascular. • Entre los 797 pacientes con detección de los niveles plasmáticos de ARN del VIH de ≥ 100.000 copias / ml, hubo el doble de fracasos virológicos entre los tratados con abacavir-lamivudina en comparación con los asignados a tenofovir- emtricitabina.
  49. 49. Como seleccionar el regimen TAR • Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) • Combivir requiere el doble de dosis al día, mientras que Truvada o Epzicom se administra una vez al día. • La zidovudina se asoció con intolerancia gastrointestinal, acidosis lactica, fatiga, anemia y pérdida de grasa en las extremidades. • Combivir se ha demostrado que tienen una potencia inferior virológica en comparación con Truvada.
  50. 50. Como seleccionar el regimen TAR • SELECCIÓN DE UN REGIMEN • Grupos como la Sociedad Internacional de SIDA-Panel de EE.UU. (IAS- EE.UU.) y Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) han publicado directrices para la terapia antirretroviral (TAR inicial), basado en datos a partir de los ensayos controlados aleatorios que demuestran la potencia sobre la base de criterios indirectos de valoración, tales como la supresión viral y mejoras en los recuentos de células CD4.
  51. 51. Como seleccionar el regimen TAR • SELECCIÓN DE UN REGIMEN • Un no-nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa (NNRTI), efavirenz más 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (NRTI) • Un inhibidor de la proteasa potenciado (IP): atazanavir, ritonavir una vez al día o darunavir con ritonavir una vez al día más dos NRTIs • Un inhibidor de la integrasa, el raltegravir (400 mg dos veces al día) con dos NRTI. • Efavirenz no debe administrarse a mujeres que puedan quedar embarazadas o durante el primer trimestre del embarazo.
  52. 52. Como seleccionar el regimen TAR • SELECCIÓN DE UN REGIMEN • Combinaciones de INTI - nucleósido inhibidor de la transcriptasa reversa (INTR) que no se debe: • Zidovudina y estavudina: Esta combinación antagonismo in vivo. • Lamivudina y emtricitabina: Esta combinación no debe ser usado ya que estos agentes individuales son fármacos esencialmente idénticas con la mutación de resistencia primaria al mismo (es decir, M184V). • Estavudina y didanosina: Didanosina no se debe utilizar en combinación con estavudina debido a la superposición de toxicidades mitocondriales tales como la neuropatía periférica y la lipodistrofia. • La didanosina y tenofovir: Esta combinación no se recomienda debido a las altas tasas de fracaso virológico y una rápida selección de mutantes resistentes. El uso de esta combinación también puede dar lugar a mayores concentraciones de didanosina, que puede conducir a la acidosis láctica.
  53. 53. Como seleccionar el regimen TAR • SELECCIÓN DE UN REGIMEN • Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa • La combinación de efavirenz y nevirapina produce más efectos secundarios y es menos eficaz que cada fármaco por separado. • Inhibidores de la proteasa nelfinavir, indinavir (potenciado o no potenciado) y saquinavir ya no se recomiendan por ninguna directriz para el tratamiento inicial. • Doble inhibidores de la proteasa (IP) combinaciones no se recomienda de rutina para la primera terapia. Estas combinaciones se asocia a menudo con anormalidades en los lípidos significativas.
  54. 54. Como seleccionar el regimen TAR • SELECCIÓN DE UN REGIMEN • Los siguientes son ejemplos de regímenes que pueden ser apropiados: • Efavirenz 600 mg al día más tenofovir-emtricitabina (300 mg/200 mg) al día. • Darunavir y ritonavir (800 mg/100 mg) una vez al día mas emtricitabina más tenofovir o abacavir-lamivudina (600 mg/300 mg) al día. • Atazanavir 300 mg al día más ritonavir 100 mg al día más tenofovir- emtricitabina (300 mg/200 mg) al día o abacavir-lamivudina (600 mg/300 mg) al día. • El raltegravir (400 mg dos veces al día) más tenofovir-emtricitabina diario.
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