Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico

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  • Enfoque clinico y diagnostico del paciente reumatologico

    1. 1. ENFOQUE CLINICO Y LABORATORIO EN EL PACIENTE REUMATICO Presentado a: Carlo Vinicio Caballero Ana Lucia Vanegas Residente medicina interna HUN-2012
    2. 2. INTRODUCCION • El dolor y la disfución del aparato osteomuscular constituyen uno de los motivos de consulta mas frecuentes en la medicina de adultos. Dichas alteraciones pueden presentarse de manera aguda o subaguda o tener un carácter crónico y pueden afectar uno o más articulaciones y una o más extremidades. Pueden también limitarse a la articulación o a los tejidos periarticulares o a los músculos y de más tejidos blandos o incluir todo lo anterior. Centro Latino-Americano y del Caribe de Informacion en Ciencias de la Salud
    3. 3. INTRODUCCION • El médico debe estar en capacidad de establecer un diagnóstico presuntivo con base en los hallazgos físicos, localización y duración de los síntomas del paciente y, a partir de dicho diagnóstico, definir un grupo de exámenes paraclínicos capaces de confirmarlo o descartarlo para, sólo entonces, establecer una terapéutica apropiada. Centro Latino-Americano y del Caribe de Informacion en Ciencias de la Salud
    4. 4. ENFOQUE CLINICO • Hay que tener en cuenta: • Se puede presentar a cualquier edad. ! • Se presenta en los niños y son de mayor gravedad. • Un gran porcentaje de enfermos no consultan oportunamente y se automedican. • Aquellos que consultan al Primer Nivel o especialidades afines, reciben tratamientos inadecuados. Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública. Maestría en Salud Pública 2001 - 2005 Facultad de Medicina, UNT
    5. 5. ENFOQUE CLINICO • Los Enfermos Reumáticos al requerir tratamiento pueden sufrir la inaccesibilidad geográfica, cultural y / o económica. • El sector público, con su inacción, representa un factor determinante para el pronóstico de la enfermedad. Las Enfermedades Reumáticas como problemática de Salud Pública. Maestría en Salud Pública 2001 - 2005 Facultad de Medicina, UNT
    6. 6. ENFOQUE CLINICO • La consulta reumatologica requiere de tiempo y paciencia. Durante el interrogatorio debemos tratar de definir una serie de preguntas : • 1.La enfermedad es aguda o crónica ? • 2.Es sistemica o localizada ? • 3.Es articular o peri o paraarticular ? • 4.Es inflamatoria o no inflamatoria ? • 5.Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ? MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    7. 7. ENFOQUE CLINICO ENFERMEDAD ENFERMEDAD AGUDA CRONICA 1.Sintomas <6semanas 2.Traumas 1.Sintomas >6 semanas 3.Sobreuso 2.Enfermedad inflamatoria. 4.Localizado en el tejido conectivo MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    8. 8. ENFOQUE CLINICO INFLAMATORIO NO INFLAMATORIO 1.Afecciones localizadas que 1.Rigidez. se circunscriben a una sola 2.Malestar general. area y no presentan sintomas 3.Perdida de peso. constitucionales. 4.Fiebre. 2. Reumatismos musculares 5.Localizacion en varias areas generalizados como la del cuerpo. Fibromialgia. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    9. 9. ENFOQUE CLINICO • Definir el proceso inflamatorio: • 1.Monoarticular (ej gota o artritis septica). • 2.Oligoarticular (2 a 4 articulaciones. Ej Sindrome de reiter o espondilitis anquilosante). • 3. Poliarticular (mas de 5 articulaciones : Artritis reumatoidea o Lupus). MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    10. 10. ENFOQUE CLINICO • Caracterisitcas clinicas de utilidad diagnostica: Teniditis/ EA no ER Sintomas bursitis inflamatoria sistemica focal/leve Significante Rigidez matinal Focal/leve <30 min >30 min Sintomas Ausente Ausente Presente constitucionelaes Post uso Post inactividad Dolor incipiente Con el uso prolonado prolongada Simetria Infrecuente Ocasional Comun Signos Focal/ Dolor Frecuente Muy frecuente periaarticualr Inflamacion Tendon/bursa Infrecuente Muy frecuente Inestabilidad Infrecuente Ocasional Infrecuente Enf. No No Muy frecuente multisitemica MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    11. 11. ENFOQUE CLINICO • HISTORIA CLINICA • Antecedentes familiares de Enf reumaticas, medicamentos ingeridos, respuesta a estos, el tiempo de duracion de las terapias. • La edad y el sexo: <20 años enfermedades como fiebre reumatica, LES , AR juvenil en mujeres y artritis gonococcica o Sx de reiter ; 20-50 años LES, AR, Enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia en mujeres y la espondilitis anquilosante en hombres.; >50 años, enfermedades degenerativas como la artrosis degenerativa o la osteoporosis. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    12. 12. ENFOQUE CLINICO ENFERMEDAD RANGO DE EDAD Fiebre reumatica 5-20 LES 10-30 AR juvenil <20 AR gonococcica <20 Sx reiter 15-40 AR 30-50 Enf tej conectivo mixto 20-40 Esclerodermia 30-50 Espondilitis alquilosante 20-40 Gota 30-50 Osteoartritis >50 Osteoporosis >50 MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    13. 13. ENFOQUE CLINICO • Revision por sistema: • 1.Fiebre. • 2.Perdida de peso. • 3.Fatiga, cefalea. • 4.Alopecia. • 5.Exantemas. • 6.Fotosensibilidad. • 7.Presencia de nodulos. • 8.Fenomeno de reynaud • 9. Altralgias-mialgias. • 10. Xeroftalmia-xersotomia. • 11.Trastornos visuales. • 12. Obitos fetales. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    14. 14. ENFOQUE CLINICO • Examen fisico: Articular DOLOR TUMEFACCION 0: ausencia de dolor 0: ausencia de tumefacción 1: El paciente se queja de 1: leve, detectada por palpacion. dolor 2: Moderada, visible pero que 2: Se queja y muestra conserva el contorno de la expresión de dolor a la articulación palpación 4: severa, con compromiso más 3: Expresión de dolor y allá de la articulación reacción de defensa MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    15. 15. ENFOQUE CLINICO • Articulaciones a examinar: • 1. Temporo-mandibular. • 2. Columna Cervical. • 3. Hombro. • 4. Codo. • 5. Articulaciones de la mano. • 6. Cadera. • 7. Rodilla. • 8. Tobillos y pies. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    16. 16. ENFOQUE CLINICO • Examen fisico sistemico: • 1. Ocular: Ojo rojo, resequedad. • 2. Boca: aftas, ulceras. xerostomia. • 3. Cardiaco: Palpitaciones. Frote pericardico, PMI, soplos. • 4. Respiratorio: Crepitos, disminucion expansion toracica. • 5. Abdominal: Esplenomegalia, hepatomegalia, diarrea. • 6. Piel: Eritema en hiliotropo, eritema malar, manchas discoides en zonas expuestas al sol. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    17. 17. ENFOQUE DIAGNOSTICO • 1. Historia Clinica • 2. Las enfermedades reumáticas afectan principalmente a las mujeres,aunque pueden ocurrir en cualquier sexo y a cualquier edad. • 3. Es poco prudente diagnosticar definitivamente a un paciente reumático con una poliartritis antes de 6 semanas. • 4.as enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas distales son la osteoartrosis, psoriasis y laesclerodermia. El compromiso de las interfalangicas proximales, Artritis Reumatoidea o el LES entre otra. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    18. 18. ENFOQUE DIAGNOSTICO • 5. Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual buscar causas secundaria. • 6. Hay que indentificar el dato pivote. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    19. 19. ENFOQUE DIAGNOSTICO Ar, fiebre, Ar, nodulos Monoartritis Ar Ar. aguda Ar, peso Ar, soplo Dolor erritema subcutaneos cronica debilidad Rubeola AR Daño mecanico Ar septica. AR Gonoccocemia Gota Neuropatia de AR Mixoma Fibromialgia Gota. Espondilitis Sifilis Sacoidosis charcot. Vasculitis Endocarditis Hipotiroidismo Psudogota LES Vasculitis Amiloidosis TBC VIH Fiebre reum. Osteomalacia Fx Polimiositis Fiebre reum. Fiebre reum. AR MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    20. 20. ENFOQUE DIAGNOSTICO • 1. La reumatología es una ciencia eminentemente clínica, la mayoría de los criterios diagnósticos de estas enfermedades se basan en las manifestaciones clínicas más que en los hallazgos de laboratorio. • 2. Para una optima utilización de los exámenes de laboratorio debemos conocer que son útiles para diagnostico de algunas enfermedades, sugerir otras entidades, ayudar a evaluar la extensión de la enfermedad o determinar el pronóstico. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    21. 21. ENFOQUE DIAGNOSTICO Utilidad Prueba diagnostica Enfermedad Artrosis septica Artrocentesis Diagnostico Gota Cultivo Pseudogota ANA Confirmar FR AR Sugerir odescartar B27 LES Pronóstico ASTO HLA AR Monitorizacion VSG, PCR, C3 LES PFH LES Evaluacion de la extension PFR Vasculitis MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    22. 22. ENFOQUE DIAGNOSTICO • 1. Hemograma: Anemia, leucopenia-leucocitosis, trombocitopenia- Texto trombocitosis. • 2. Parcial de orina: PH, Proteinuria, leucocituria. • 3. Pruebas de funcion hepatica. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    23. 23. ENFOQUE DIAGNOSTICO • 4. La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda de diferente origen. Se solicitan con la finalidad de establecer la severidad y la magnitud del compromiso inflamatorio. • 5. El ASTO y al ácido úrico, fueron lasprimeras pruebas en sugerir aspectos relacionados con la etiología y la fisiopatogenia de las enfermedades reumaticas. • 6. Los ANA y el Factor reumatoidea (FR) son pruebas de tamizaje que se deben solicitar en todo paciente que sesospeche enfermedad reumática inflamatoria. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    24. 24. ENFOQUE DIAGNOSTICO • La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de uno de estos autoantígenos celulares. • En el interior de la célula hay diferentes componentes nucleares DNA, antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA y citoplásmicos (RNA de trasferencia) contra los cuales se pueden existir autoanticuerpos. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    25. 25. ENFOQUE DIAGNOSTICO Anticuerpo Enfermedad Anti-DNA LES, cutaneo, renal Anti-SM LES Anti-RNP EMTC Anti -SS-A o Ro Sx de Sjögren, LES seronegativo Anti -SS-B o La LES neonatal Anti-SCL 70-topoisomerasa 1 Esclerodermia Anti-centromero CREST Anticardiolipina Sx antifosfolipico, LES ANCA Granulomatosis de weneger FR AR Anti-jo 1 Dermatopolimiosistis MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    26. 26. ENFOQUE DIAGNOSTICO PORCENTAJE DE LOS Anti- Anti- Anti- ANA Anti-DNA FR Anti SCL 70 Anticentromero Anti-jo 1 ANCA ANTICUERPOS SM RO la AR 30-60% 0-5% 72-85 0 0-5% 0 0 0 0 0 LES 95-100% 60-70% 20% 10-25% 15-20 5-20% 0 0 0 0-1% SJOGREN 95% 0 75% 0 60-70 60-70% 0 0 0 0 ESCLERODERMIA 80-95% 0 25-33 0 0 0 20% 50% 0 0 CREST 80-95% 0 25-33 0 0 0 20% 50% 0 0 DERMATOPOLIMIIOSITO 80-95% 0 33% 0 0 0 10% 0 20-30% 0 GRANULOMATOSIS DE 0-15% 0 50% 0 0 0 0 0 0 93-96% WEGENER MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    27. 27. ENFOQUE DIAGNOSTICO • Complemento: Su principal utilización clínica es para establecer el pronóstico de lospacientes con LES, ya que cuando se encuentran títulos elevados de Anti-DNA y bajos de C3 hay una gran incidencia de afección renal grave. • HLA: HLA B27, espocilitis alquilosante. Sx de reiter. • pacientes con artritis reumatoidea con HLA DR4 positivos, iniciar un tratamiento agresivo temprano, pacientes de mal pronostico. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    28. 28. ENFOQUE DIAGNOSTICO • Sx antifosfolipidos; estos se detectan de 3 formas. • 1. Mediante una reacción falsa positiva para sífilis (20%). • 2. La presencia del anticoagulante lúpico, que se establece por la aparición de un TPT prolongado que no corrige a la administración deplasma. • 3. Los anticuerpos anticardiolipina ( 50%-LES) que se determinan por ELISA. La prueba más sensible es ELISA,sin embargo la más específica para el diagnóstico es el anticoagulante lúpico. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    29. 29. ENFOQUE DIAGNOSTICO • ANCA: Permite diagnosticar y realizar el seguimiento de laGranulomatosis de Wegener. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    30. 30. ENFOQUE DIAGNOSTICO • Recomendaciones al solicitar un paraclinico: • 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita. • 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. • 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje. En la solicitud de los ANAs es importantesolicitar el substrato deseado. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    31. 31. ENFOQUE DIAGNOSTICO • 4. Los examenes como ANA, FR o PCR se deben cuantificarse si son positivos. • 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis. • 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica. MODULO DE REUMATOLOGIA Dr Carlo Vinicio Caballero-Uribe
    32. 32. 07 Protocolo (1852-55) 4/4/05 12:25 Página 1853 ENFOQUE DIAGNOSTICO Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Paciente con afectación clínica politópica aguda del aparato locomotor Historia completa y exploración física Síndrome periarticular Confirmado origen articular Excluir: Origen en partes blandas: Duele en reposo Dolor mecánico Tendones, ligamentos, bolsas serosas Dolor nocturno No tumefacción articular Origen muscular: Tumefacción/derrame articular Rigidez local Con debilidad Rigidez matutina generalizada No síndrome constitucional Sin debilidad Síndrome constitucional No anomalías clínicas Origen óseo Elevación reactantes fase aguda Origen psicógeno Anemia/trombocitosis Otros orígenes: vascular, neurológico No inflamatorio Poliartropatía mecánica Inflamatorio Poliartritis aguda Poliartritis aguda verdadera Protocolo diagnóstico de las poliartritis agudas 2005
    33. 33. Origen óseo Elevación reactantes fase aguda Origen psicógeno Anemia/trombocitosis Otros orígenes: vascular, neurológico No inflamatorio ENFOQUE DIAGNOSTICO Inflamatorio Poliartritis aguda Poliartropatía mecánica Poliartritis aguda verdadera Sólo se afectan las articulaciones Afectación periférica Afectación articular periféricas y de columna vertebral y multisistémica Fiebre Eritema nodoso Condrocalcinosis Poliatritis sistémica Afectación cutánea Adenopatías hiliares Artrosis de localización Nódulos subcutáneos Síndrome constitucional pulmonares atípica con inflamación articular Factor reumatoide ↑ transaminasas Urato monosódico en el líquido sérico positivo Sarcoidosis Artritis vírica Artropatía por depósito Artritis reumatoide de pirofosfato cálcico Gota PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIALFig. 1. Enfoque general del paciente con clínica politópica aguda del aparatopoliartritis agudas 2005 Protocolo diagnóstico de las locomotor. Diag-
    34. 34. olo (1852-55) 4/4/05 12:25 Página 1854 ENFOQUE DIAGNOSTICO Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Poliartritis agudaAfectación periférica Hay afectación periférica Afectación articular (fig. 1) y de la columna vertebral y multisistémica Antecedentes Diarrea crónica Psoriasis cutánea Síndrome Fenómeno Xerostomía de infección Síndrome de Dedo en salchicha constitucional de Raynaud Xeroftalmia intestinal o ETS malabsorción Onicopatía psoriásica intenso Edema de manos Queratitis crónica Conjuntivitis Afectación cutánea Anti-RNP + Fatiga crónica Uretritis Serositis Fibromialgia Entesopatía calcánea Afectación visceral AAN + Artritis Artritis AAN + Anti-Ro, La + enteropática psoriásica Anti-ADN + Enfermedad ↓ Complemento mixta del Síndrome de Reiter sérico tejido conjuntivo Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Protocolo diagnóstico de las poliartritis agudas 2005 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
    35. 35. • GRACIAS

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