Infecções Osteoarticulares na Infância

Ac. Ana Amélia David Geraldes Ac. Bruna Pimentel de Jesus Ac. Marília Simões Bianchini Ac. Micael Aparecido Fidelis Ac. Patterson Sue A. de Lima Silva Infecções Osteoarticulares na Infância

CASO CLÍNICO

Paciente de 10 anos informa que há mais ou menos 2 meses levou pancada no joelho esquerdo, enquanto jogava bola, originando-se um ferimento. Desde então, sente dor no local.

Identificação V.A.S., 10 anos, estudante, nascido no Rio de Janeiro, residente em Itaboraí.

Q.P : “ muita dor e machucado na perna esquerda”

HDA: paciente informa que há mais ou menos 2 meses levou uma pancada no joelho esquerdo, enquanto jogava bola, originando-se um ferimento e, desde então, sente dor no local. Relata ser essa dor de caráter crescente, de forte intensidade, que piora ao deambular e melhora ao repouso e com o uso de anti-inflamatório oral. Mãe do paciente relata ter lhe administrado somente esse medicamento e realizado curativo, notando a saída de secreção purulenta. Concomitante a este fato, observou o joelho hiperemiado e edemaciado, com episódios súbitos de febre não aferida, sendo esta de caráter recorrente.

CASO CLÍNICO

Nega o acometimento de outras articulações. Além disso, a criança apresentava-se adinâmica e com hiporexia. Não procurou atendimento médico antes porque achava que era "distensão".

Percebendo a piora clínica do filho, sem redução do quadro álgico, da febre persistente e mostrando a ferida de difícil cicatrização, a mãe da criança procurou o hospital para maior investigação diagnóstica.

HPP : relata VCI (sarampo). Mãe alega cartão de vacinação completo. Nega tuberculose, alergias, diabete ou cirurgias anteriores.

CASO CLÍNICO

História pessoal : relata boa condição de moradia e saneamento básico. Nega uso de drogas ilícitas, tabagismo e alcoolismo.

Ao exame :

Paciente apresenta-se lúcido e orientado, adinâmico, astênico, com queda súbita do estado geral. Apresentando fácies de angústia, mucosas coradas, hidratado, anictérico, eupnéico e acianótico. Pressão arterial: 120 x 80 mmHg Pulso radial: 92 bpm Freqüência respiratória: 24 irpm Temperatura axilar: 38,5°c

CASO CLINICO

Interrogatório sistemático: nega sintomatologia relacionada a outros aparelhos e sistemas.

Membros inferiores: joelho doloroso, edemaciado, eritematoso, com debilidade de flexão, temperatura comparativa aumentada. Restante do membro sem alteração e nega dor à mobilidade das articulações adjacentes.

Exames laboratoriais :

HEMOGRAMA COMPLETO: Leucócitos 16600, com desvio para a esquerda.

VHS = 70mm

PROTEÍNA C REATIVA - Positiva

CASO CLÍNICO

IMAGEM RADIOLÓGICA: Lesão óssea progressiva da cortical e medular, com esclerose endosteal e reação periosteal. Áreas de seqüestro ósseo necrótico. Trajeto fistuloso.

ASPIRAÇÃO DO ESPAÇO SUBPERIOSTAL

Ao estudo histopatológico e microbiológico, foi detectada a presença de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.

Diagnóstico ???

CASO CLÍNICO

Osteomielite

Definição :

É uma infecção do osso, aguda ou crônica, geralmente provocada por uma bactéria e em alguns casos por fungo.

Incidência:

A incidência é de 2 em cada 10 mil pessoas.

Fisiopatogenia:

Os ossos, normalmente bem protegidos da infecção, podem infectar-se por três vias: a circulação sanguínea, a invasão direta e as infecções dos tecidos moles adjacentes.

Etiologia:

O Staphylococcus aureus é o agente mais comum na osteomielite hematogênica aguda. (2/3 dos casos em todas as faixas etárias).

Estreptococcus do grupo A, H. influenzae tipo B e S.pneumoniae aparecem em 1/3 dos casos.

Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens e Escherichia coli são mais comuns em pacientes com osteomielite crônica.

Osteomielite

Fatores de risco:

Traumas recentes -> causam coágulos sanguíneos

Diabetes

Pacientes que fazem hemodiálise

Abuso de droga intravenosa

Osteomielite

Quadro Clínico:

► Recém Nascidos:

Infecção articular associada -> córtex ósseo tem pouca espessura e o periósteo não é bem aderido ao osso. Capilares da epífise atravessam as placas epifisárias.

Pode estar presente: Pseudo-paralisia de perna ou braço (ocasional).

Osteomielite

► Lactentes > 1ano e pré-escolares:

Dor nos ossos

Inchaço local e calor (inchaço facial)

Rubor

Impotência funcional

-> O córtex ósseo é mais espesso, a placa epifisária impede o processo infeccioso para a epífise e articulação vizinha.

Osteomielite

► Escolar e adolescente:

Sinais focais, bem delimitados

Febre

Náuseas

Desconforto geral, inquietude ou mal-estar

-> A infecção pode ser assintomática ou subclínica.

Osteomielite

Diagnóstico:

Hemograma Completo -> Contagem de Glóbulos Brancos elevada

VHS e PCR podem estar elevados -> parâmetro de melhora e critério de cura

Cultura sanguínea -> Identifica o organismo causador

Aspiração com agulha do espaço vertebral (para cultura)

Biópsia da lesão óssea e cultura positivas para o organismo

-> A lesão cutânea decorrente de uma fístula ("canais" patológicos sob os tecidos) pode necessitar de uma drenagem para a obtenção de pus para cultura.

Osteomielite

Radiologia

► Radiografia simples:

Meio diagnóstico tardio -> As evidências radiográficas de destruição óssea aparecem após o 7º dia de doença.

Após 14 dias há osteólise, reação periosteal e seqüestro (área de necrose óssea separada do osso íntegro por tecido de granulação).

► Cintigrafia óssea

Osteomielite

► RNM

Casos inconclusivos.

Quando há suspeita de acometimento do esqueleto axial ou da pelve.

Melhor resolução espacial, delineando a extensão anatômica da infecção.

► USG

Detectar coleções (abscessos, por exemplo) e alterações da superfície dos ossos (como a periostite).

Osteomielite

► TC

Identifica pequenas áreas de osteólise na região cortical, focos de gás e corpos estranhos pequenos.

Osteomielite

Diagnóstico diferencial:

Trauma

Celulite

Neoplasias

Piomiosite

Doenças vasculares do colágeno

Leucemia e Neuroblastoma -> Diag. pela biópsia

Pseudoparalisia de Parrot -> diag. diferencial com osteomielite aguda hematogênica

Paralisia obstétrica -> lesão do plexo braquial

Osteomielite

Tratamento :

Mais frequentemente: Staphylococcus aureus

Preconiza-se: oxacilina 2g de 6/6h

Devemos imobilizar com gesso.

► Osteomielielite Crônica ou recorrente :

Ticoplamina IV - 2 dias. Após IM.

Quando utilizado terapia oral, tratar por 3 ou mais meses.

Osteomielite

► Período Neonatal:

Oxacilina: 100 mg/Kg/dia IV - 7 dias de 12|12 hs

Após o 7º dia: Amicacina 15 mg/Kg/dia IV ou IM – 6/6h ou 12/12h.

► Após período neonatal:

Oxacilina: 150 mg/Kg/dia IV – 6/6 hs ou

Clindamicina 30-50 mg/Kg IV – 6/6 hs

Osteomielite

► Paciente com asplenia:

Oxacilina ou Ceftriaxona: 100mg|Kg 24/24 hs ou

Cefuroxima 100 mg/Kg/dia - 8/8hs.

► Paciente com MRSA:

Vancomicina: 30 mg/Kg/dia IV – 6/6h ou

Ticoplanina: 8-10mg/Kg/dia IV ou IM – 12/12h e após 24/24h.

Osteomielite

Critério de cura:

1) Ausência de dor, sinais flogísticos locais...

2) VHS normal

3) Hemograma sem leucocitose

4) Cintilografia normal

Controle da doença : (suspensão do ATB)

Após 4-6 semanas na osteomielite aguda

3 ou mais meses na osteomielite crônica.

Osteomielite

Prognóstico:

Osteomielite Aguda: Resultados bons se tratamento adequado

Osteomielite crônica: normalmente mesmo com cirurgia, os resultados não serão tão satisfatórios.

-> A osteomielite crônica resistente pode resultar em amputação.

Osteomielite

Definição:

Decorre de uma reação inflamatória resultante de uma invasão direta da articulação por microorganismos patogênicos.

É urgência, deve ser precocemente diagnosticada e tratada.

Sinonímia:

Artrite séptica bacteriana não-gonocócica,

Artrite bacteriana,

Artrite infecciosa.

Artrite Séptica (AS)

Epidemiologia:

2:1 sexo masculino em relação ao feminino.

Qualquer idade, mas principalmente em RN, lactentes e crianças menores que dois anos, após infecção de pele ou IVAS.

Principais agentes etiológicos:

Bactérias (gonocócicas e não-gonocócicas) -> maioria

Vírus

Fungos e protozoários. -> raramente

Fatores de Risco:

Infecção bacteriana concorrente,

Doenças crônicas

Doenças ou medicamentos supressores do sistema imunológico

Alcoolismo

Consumo de drogas IV,

Trauma recente em uma articulação,

Artroscopia recente ou procedimentos cirúrgicos.

Radioterapia,

Prematuridade neonatal,

Baixo nível de higiene.

Fisiopatogenia :

O microrganismo pode atingir o espaço articular de três modos: via hematogênica, inoculação direta ou por contigüidade.

-> O dano articular pode progredir mesmo depois da erradicação dos microorganismos -> persistência dos antígenos bacterianos e metaloproteinases -> resposta inflamatória.

Etiologia:

O tipo de bactéria causadora da infecção varia segundo a idade da pessoa.

Os estafilococos, o Hemophylus influenzae e as bactérias conhecidas como bacilos gram-negativos infectam com mais frequência bebês e crianças pequenas, enquanto os gonococos (bactérias que causam a gonorréia), estreptococos infectam com maior frequência crianças grandes e adultos.

As infecções articulares crônicas são muitas vezes provocadas por tuberculose ou fungos, micobactéria e Candida albicans.

Artrite Séptica (AS) S.aureus H.influenzae S. Aureus S.Aureus Estrepto grupo B Etiologia >10 anos 2-10 anos Neonatal Idade (anos) Artrite séptica: agente etiológico x faixa etária

Manifestações Clínicas:

93% dos casos -> monoartrites, acometendo principalmente grandes articulações de MMII (joelho, quadril e tornozelo),

Porém qualquer articulação do corpo pode ser afetada, podendo determinar danos anatômicos irreversíveis.

Sintomas:

► Neonatos ou recém -nascidos:

Artrite Séptica (AS) Artrite por Haemophilus influenza no joelho esquerdo em criança com 3 meses

Imobilidade voluntária do membro com a articulação infectada (pseudo-paralisia)

Choro quando a articulação infectada é movimentada (exemplo: a troca de fraldas provoca choro se o quadril estiver infectado)

Irritabilidade

Febre

► Criança Pequena ou adulto:

Artrite Séptica (AS) Aumento de volume do joelho esquerdo ocasionado por artrite decorrente de infecção pelo Staphylococcus aureus.

-> Habitualmente os sintomas começam de maneira súbita.

Dor articular intensa

Inchaço articular

Articulação vermelha,

Imobilidade voluntária do membro com a articulação afetada (pseudo-paralisia)

Febre baixa

Sintomas incomuns:

Calafrios

-> Atenção especial ao quadril:

Articulação de difícil diagnóstico pela ausência de sinais de localização

Necessita de diagnóstico precoce e descompressão cirúrgica urgente para evitar osteonecrose da cabeça femural e osteomielite.

Se ocorrer grande derrame, poderá haver compressão de estruturas vasculares e edema generalizado da coxa.

Diagnóstico :

Hemograma -> leucocitose e desvio para a esquerda

VHS e PCR elevados

Punção do líquido articular (positividade da cultura em 70- 80%) -> Diagnóstico etiológico : achado de microrganismos no líquido.

Cultura do fluido sinovial ( avaliação da extensão da infecção)

Hemocultura ( positividade de 40 %)

Exames de imagem

Biópsia da membrana sinovial: percutânea ou a céu aberto.

Para o diagnóstico da artrite de origem infecciosa (artrite séptica) é indispensável a análise do líquido articular, que frequentemente é de aspecto turvo, inclusive purulento. O líquido obtém-se mediante a punção da articulação com uma seringa e uma agulha estéreis. Artrite Séptica (AS)

Sinovite séptica - membrana sinovial cujo histopatológico demonstra infiltrado inflamatório, proliferação vascular e congestão vascular. Artrite Séptica (AS)

Aspectos Radiológicos:

Detecta o grau de comprometimento inicial da articulação e permite a avaliação da terapêutica em evolução.

Fase precoce -> aumento de partes moles e abaulamento capsular devido ao aumento do líquido sinovial. A osteoporose periarticular é evidente após a primeira semana de evolução, a diminuição do espaço e erosão podem ser detectadas em 7 a 14 dias , o tempo de surgimento destas alterações dependem da agressividade do agente etiológico.

Rx simples de coluna lombossacra mostrando diminuição do espaço discal entre L3-L4, com osteopenia discreta localizada à esquerda. Artrite Séptica (AS)

Figura - TC de coluna vertebral mostrando extensa destruição de L4, com provável abscesso perivertebral. TC de coluna vertebral mostrando extensa destruição de L4, com provável abscesso perivertebral. Artrite Séptica (AS)

TC evidenciando articulações sacroilíacas com lise e imagem hiperdensa, com formação de abscesso em músculo psoas à direita Artrite Séptica (AS)

Ressonância magnética (RNM) mostrando comprometimento dos discos vertebrais L3-L4. Artrite Séptica (AS)

Inicialmente -> há um alargamento do espaço articular que, progredindo, pode inclusive provocar deslocamento lateral da cabeça do fêmur.

Radiografias realizadas nas fases iniciais podem simular aumento do espaço articular, devido à presença de grandes derrames.

As alterações ósseas são evidenciadas a partir do 10 ao 14 dias , com destruição da cartilagem articular, diminuição do espaço e erosões do osso subcondral.

Os centros epifisários podem desaparecer completamente em conseqüência da hiperemia associada.

No diagnóstico precoce da artrite séptica, a cintilografia com isótopo radioativo é de grande importância, fornecendo um diagnóstico preciso.

Ultra-sonografia -> demonstra derrame articular com ou sem debris. Espessamento sinovial e debris podem ser vistos na artrite séptica, enquanto o líquido é geralmente claro e espessamento sinovial mínimo ou ausente na sinovite transitória.

Ressonância magnética (RM) auxilia bastante o diagnóstico, que é definido pela punção articular.

A radiografia pode mostrar alargamento da articulação, aumento de partes moles, deslocamento dos planos gordurosos na fase inicial.

Sinais de destruição óssea levam cerca de 10 a 14 dias para serem detectados à radiografia.

Tratamento:

Segue pilares básicos: a antibioticoterapia, drenagem articular e prevenção de complicações.

Deve ser iniciado o mais precocemente possível, logo que a avaliação clínica for realizada e as culturas apropriadas forem coletadas.

► Antibióticos :

Variam de acordo com o germe isolado, e enquanto ainda não tivermos o resultado das culturas, de acordo com a idade da criança.

► Período neonatal: (associa-se)

Oxacilina 100 mg/kg/dia IV de 6/6 ou 12/12h E

Amicacina 15 mg/kg/dia IV ou IM de 12/12h.

► Lactente (acima de seis meses e até os 36 meses:

-> Devido à alta incidência de Haemófilos

Oxacilina 150mg/kg 6/6h E ceftriaxona 100mg/kg 1x dia IV OU

Ampicilina 100mg/kg/dia 6/6h IV OU

Cefuroxima 100mg/kg/dia 8/8h

► Em crianças acima de 36 meses:

Oxacilina 150mg/kg/dia - 6/6h no início, e alteramos o nosso esquema de acordo com os resultados das culturas ou da evolução do paciente.

Se o tratamento for adequado, a melhora verifica-se dentro de 48 horas.

A duração da antibioticoterapia parenteral varia de acordo com a resposta clínica sendo usado em média por 14 dias.

O tratamento da artrite séptica (não gonocócica) é em média 14-21 dias e 4-6 semanas para gram negativos e S.aureus.

A aspiração do liquido sinovial deve ser feita diariamente, se necessário, deve-se proceder à drenagem e lavagem contínua com soro fisiológico, a fim de manter a articulação sempre exaurida de pus.

Imobilização, repouso e cuidados gerais são sempre indispensáveis.

Prognóstico:

A recuperação é boa com o tratamento precoce com antibióticos.

Se o tratamento for retardado, pode ocorrer dano permanente na articulação.

Complicações:

Degeneração articular

Referências Bibliográficas:

Solange Artimos de Oliveira, Luís A.B. Camacho, Lílian Rachel Bettini. “Manifestações articulares nas viroses exantemáticas”. Rev. Soc. Bras. Méd. Trop., V.32, Nº2, Uberaba mar./abr. 1999

Petty RE, Tingle AJ. Arthritis and viral infection. Journal of Pediatrics 113:948-949, 1988.

Schnitzer TJ. Viral arthritis. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds) Textbook of Rheumatology. WB Saunders, Philadelphia, p. 1540-1556, 1985.

Hilário MO., Len C., “Artrite Aguda na Infância: um desafio diagnóstico”. Pediatria Moderna, Vol. XXVIII, Nº4, Ed. Espec., julho 1992.

Marcondes e cols. “Pediatria Básica”, 8º Ed, pág. 775-781.

Marcondes e cols. “Pediatria Básica”, 8º Ed, pág. 775-781.

Lazzetti AV., “Infectologia Pediátrica”, pág. 96-99, 6º Ed, 1998

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http://www.cerir.org.br/revistas/dezembro2001/artsepti.htm &h=164&w=236&sz=8&hl=pt-BR&start=3&um=1&usg=__3QMQDoFu4jzZfCUqKgDj1daZGQ0=&tbnid=O_mlqZnSO1c91M:&tbnh=76&tbnw=109&prev=/images%3Fq%3Dartrite%2Bseptica%26um%3D1%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN