Seminário de Cardiologia Caso Clínico Ac. Ana Amélia David Geraldes

M.S.S., 56 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo, comerciante. H.D.A.

M.S.S., 56 anos , masculino , branco, natural e procedente de São Paulo, comerciante. Refere que há 3 anos começou a apresentar cansaço progressivo, astenia , perda de peso, sendo diagnosticado na época uma dilatação no coração. H.D.A. Cansaço Progressivo e Astenia Cardiopatias Pneumopatias Distúrbios mentais, Doenças neuromusculares Doenças endócrinas Efeitos de medicamentos Infecções. 2 fatores de risco não-modificáveis

Cansaço Progressivo e Astenia

Cardiopatias

Pneumopatias

Distúrbios mentais,

Doenças neuromusculares

Doenças endócrinas

Efeitos de medicamentos

Infecções.

2 fatores de risco não-modificáveis

Refere que há 3 anos começou a apresentar cansaço progressivo, astenia , perda de peso , sendo diagnosticado na época uma dilatação no coração. Perda de Peso Associada a sintomas abdominais Congestão hepática Congestão do sistema venoso portal Caquexia cardíaca Diabetes mal controlada Presença de um carcinoma.

Perda de Peso

Associada a sintomas abdominais

Congestão hepática

Congestão do sistema venoso portal

Caquexia cardíaca

Diabetes mal controlada

Presença de um carcinoma.

Refere que há 3 anos começou a apresentar cansaço progressivo, astenia , perda de peso , sendo diagnosticado na época uma dilatação no coração . Perda de Peso Associada a sintomas abdominais Congestão hepática Congestão do sistema venoso portal Caquexia cardíaca Diabetes mal controlada Presença de um carcinoma. Dilatação do Coração IC Sistólia (doença do coração grande) Doença de Chagas

Perda de Peso

Associada a sintomas abdominais

Congestão hepática

Congestão do sistema venoso portal

Caquexia cardíaca

Diabetes mal controlada

Presença de um carcinoma.

Dilatação do Coração

IC Sistólia (doença do coração grande)

Doença de Chagas

Foi medicado com digoxina 0,25mg/dia e furosemida 40mg/dia, e orientado a fazer repouso . Furosemida  Diurético de alça (de 20mg a 40mg 2x/dia VO) Digoxina  Digital Classe: IC sistólica????? Após IECA Indicações Quando o diurético e o IECA não conseguem controlar a I.C. Quando existe fibrilação atrial associada Quando se ausculta B 3 Repouso  PA  Débito Cardíaco

Furosemida  Diurético de alça (de 20mg a 40mg 2x/dia VO)

Digoxina  Digital

Classe: IC sistólica?????

Após IECA

Indicações

Quando o diurético e o IECA não conseguem controlar a I.C.

Quando existe fibrilação atrial associada

Quando se ausculta B 3

Repouso

 PA

 Débito Cardíaco

Obteve melhora dos sintomas (cansaço e astenia) por aproximadamente 6 meses. A partir daí os sintomas recorreram, se tornaram progressivos, Furosemida e digital: Só sintomas, não sobrevida  Não bloqueiam a ação neuro-hormonal Deveria ser administrada IECA

Furosemida e digital: Só sintomas, não sobrevida

Deveria ser administrada IECA

Obteve melhora dos sintomas (cansaço e astenia) por aproximadamente 6 meses. A partir daí os sintomas recorreram, se tornaram progressivos, e há 1 ano vem com dispnéia aos mínimos esforços, as vezes dispnéia em repouso, com dispnéia paroxística noturna e com “chiado no peito”. Furosemida e digital: Só sintomas, não sobrevida  Não bloqueiam a ação neuro-hormonal Deveria ser administrada IECA IC avança = dispnéia avança Origem pulmonar  Secreção Origem cardíaca  Edema pela hipertensão venocapilar - pulmonar

Furosemida e digital: Só sintomas, não sobrevida

Deveria ser administrada IECA

IC avança = dispnéia avança

Origem pulmonar  Secreção

Origem cardíaca  Edema pela hipertensão venocapilar -

pulmonar

Nesse período passou a apresentar inchaço recorrente nos membros inferiores , desconforto abdominal, sonolência diurna e insônia no período noturno. Edema de membros inferiores Associado a sintomas de congestão pulmonar e sistêmica  diagnóstico de IC muito provável Dor no hipocôndrio direito (congestão hepática), Distensão abdominal (ascite), Anorexia Aumento do peso, o diagnóstico de Insuficiência cardíaca torna-se muito provável. Outra causa, que poderia até estar associada a IC é a doença venosa.

Edema de membros inferiores

Associado a sintomas de congestão pulmonar e sistêmica  diagnóstico de IC muito provável

Dor no hipocôndrio direito (congestão hepática),

Distensão abdominal (ascite),

Anorexia

Aumento do peso, o diagnóstico de Insuficiência cardíaca torna-se muito provável. Outra causa, que poderia até estar associada a IC é a doença venosa.

Nesse período passou a apresentar inchaço recorrente nos membros inferiores , desconforto abdominal , sonolência diurna e insônia no período noturno . Edema de membros inferiores Desconforto abdominal  Congestão de vísceras Insônia no período noturno e conseqüentemente sonolência diurna  diminuição da perfusão cerebral e a hipoxemia arterial .

Edema de membros inferiores

Desconforto abdominal  Congestão de vísceras

Insônia no período noturno e conseqüentemente sonolência diurna  diminuição da perfusão cerebral e a hipoxemia arterial .

Nos últimos 6 meses teve que recorrer várias vezes ao pronto socorro para alívio dos sintomas com uso de medicação endovenosa. Efeito rápido Congestão intestinal  má absorção VO

Efeito rápido

Congestão intestinal  má absorção VO

Nos últimos 6 meses teve que recorrer várias vezes ao pronto socorro para alívio dos sintomas com uso de medicação endovenosa. Referia ainda que durante a exacerbação do quadro de dispnéia apresentava dor precordial, em pontada sem irradiação e de curta duração, e episódios freqüentes de palpitações (“descompasso do coração”) e tonturas, porém, negava sincope. Efeito rápido Congestão intestinal  má absorção VO Causa: Hipoxia Tecidual IAM

Efeito rápido

Congestão intestinal  má absorção VO

Causa: Hipoxia Tecidual

IAM

Nos antecedentes pessoais refere etilismo social, nega tabagismo, diabetes, dislipidemia e hipertensão. Colecistectomizado a 7 anos e portador de artrose de coluna cervical. Não tem fatores de risco modificáveis Não ser hipertenso  leva a crer uma I.C. primariamente dilatada e não uma I.C. dilatada não decorrente de uma I.C. hipertrofiada. Colecistectomizado (não interfere em nada) Artrose de coluna cervical (usa anti-inflamatório?).

Não tem fatores de risco modificáveis

Não ser hipertenso  leva a crer uma I.C. primariamente dilatada e não uma I.C. dilatada não decorrente de uma I.C. hipertrofiada.

Colecistectomizado (não interfere em nada)

Artrose de coluna cervical (usa anti-inflamatório?).

Nos antecedentes pessoais refere etilismo social, nega tabagismo, diabetes, dislipidemia e hipertensão. Colecistectomizado a 7 anos e portador de artrose de coluna cervical. Não tem fatores de risco modificáveis Não ser hipertenso  leva a crer uma I.C. primariamente dilatada e não uma I.C. dilatada não decorrente de uma I.C. hipertrofiada. Colecistectomizado (não interfere em nada) Artrose de coluna cervical (usa anti-inflamatório?). De antecedentes familiares refere que os pais eram hipertensos (ambos falecidos, mãe com AVC e pai com neoplasia de colon); tem dois irmãos mais jovens e saudáveis. Não podemos afirmar fator de risco (falta idade de falecimento da mãe (< 65 anos).

Não tem fatores de risco modificáveis

Não ser hipertenso  leva a crer uma I.C. primariamente dilatada e não uma I.C. dilatada não decorrente de uma I.C. hipertrofiada.

Colecistectomizado (não interfere em nada)

Artrose de coluna cervical (usa anti-inflamatório?).

Não podemos afirmar fator de risco (falta idade de falecimento da mãe (< 65 anos).

Na ocasião do encaminhameto estava medicado com furosemida 120mg/dia, digoxina 0,25mg/dia, captopril 37,5mg/dia e amiodarona 200mg/dia, Furosemida  foi aumentada, permaneceu dentro dos padrões normais (máximo de 400mg/dia VO). Captopril  IECA, Em dose aceitável, quase dose mínima Deveria estar sendo aumentado gradativamente para que o paciente continuasse tirando proveito dos efeitos benéficos do medicamento. Digoxina  digital e está com uma dose aceitável. Amiodarona  Ação vaso dilatadora coronariana, além da ação inotrópica e cronotrópica negativa, é usada por seu efeito antiarrítmico (contribui para a I.C> Custo/beneficio – pode causar um BAV). (dose entre 200 e 400mg/dia).

Furosemida  foi aumentada, permaneceu dentro dos padrões normais (máximo de 400mg/dia VO).

Captopril  IECA,

Em dose aceitável, quase dose mínima

Deveria estar sendo aumentado gradativamente para que o paciente continuasse tirando proveito dos efeitos benéficos do medicamento.

Digoxina  digital e está com uma dose aceitável.

Amiodarona  Ação vaso dilatadora coronariana, além da ação inotrópica e cronotrópica negativa, é usada por seu efeito antiarrítmico (contribui para a I.C> Custo/beneficio – pode causar um BAV). (dose entre 200 e 400mg/dia).

aspirina 200mg/dia e antiinflamatória não hormonal (diclofenaco) 50mg/dia para dor na coluna cervical. Sem orientação rigorosa para restrição hídrica e dieta hiposódica, e orientado para fazer repouso. Aspirina  Anti-agregante plaquetário, necessária para a prevenção de trombos que na IC (classe IV - dentro das câmaras cardíacas). Diclofenaco  AINES Deveria ser evitado ou dado em dose mínima Contribui para a I.C  bloqueia a síntese de prostaglandinas (vasodilatação) Diminui o efeito do IECA. Orientação  (rigorosa) Restrição hídrica Dieta hiposódica Evitar bebidas alcoólicas.

Aspirina  Anti-agregante plaquetário, necessária para a prevenção de trombos que na IC (classe IV - dentro das câmaras cardíacas).

Diclofenaco  AINES

Deveria ser evitado ou dado em dose mínima

Contribui para a I.C  bloqueia a síntese de prostaglandinas (vasodilatação)

Diminui o efeito do IECA.

Orientação  (rigorosa)

Restrição hídrica

Dieta hiposódica

Evitar bebidas alcoólicas.

Dispnéia e cansaço Embolia pulmonar Cardiopatia esquerda ou global Distúrbios mentais Doenças neuromusculares Doenças endócrinas e medicamentosas Asma DPOC Possíveis diagnósticos dentro da História da doença atual

Dispnéia e cansaço

Embolia pulmonar

Cardiopatia esquerda ou global

Distúrbios mentais

Doenças neuromusculares

Doenças endócrinas e medicamentosas

Asma

DPOC

Corpulmonale Choque hipovolemico Choque cardiogenico Aterosclerose Edema pulmonar Perda de peso Sinal de caquexia (indica gravidade) Doenças do TGI Neoplasias

Corpulmonale

Choque hipovolemico

Choque cardiogenico

Aterosclerose

Edema pulmonar

Perda de peso

Sinal de caquexia (indica gravidade)

Doenças do TGI

Neoplasias

melhora segundo uso de digital e diurético, sem relato de utilização de outros medicamentos ou sintomas neurais, Exluimos: disturbios mentais doenças neuromusculares doenças medicamentosas asma choque hipovolemico

melhora segundo uso de digital e diurético, sem relato de utilização de outros medicamentos ou sintomas neurais, Exluimos:

disturbios mentais

doenças neuromusculares

doenças medicamentosas

asma

choque hipovolemico

A posterior piora do quadro fala a favor de cardiopatia embolia DPOC cor pulmonale desconforto abdominal, edema falam a favor de: doença hepática congestão de vísceras cardiopatia e ainda doença venosa.

A posterior piora do quadro fala a favor de

cardiopatia

embolia

DPOC

cor pulmonale

desconforto abdominal, edema falam a favor de:

doença hepática

congestão de vísceras

cardiopatia e ainda

doença venosa.

Melhora com medicamentos endovenoso indica que o desconforto abdominal é devido a uma congestão intestinal que pode ser secundaria a uma cardiopatia Emagrecimento + historia de neoplasia do pai sugere possibilidade de neoplasia

Melhora com medicamentos endovenoso indica que o desconforto abdominal é devido a uma congestão intestinal que pode ser secundaria a uma cardiopatia

Emagrecimento + historia de neoplasia do pai sugere possibilidade de neoplasia

Paciente estava em regular estado geral, pálido , emagrecido, descorado, hidratado, acianótico , anictérico. Levemente dispnéico em repouso , com dispnéia objetiva pra se locomover e deitar no leito. Pálido = anemia grave? ↓ DC? Acianótico = ausência de insuficiência pulmonar Dispnéia em repouso = I.C. classe funcional IV Exame Físico

Paciente estava em regular estado geral, pálido , emagrecido, descorado, hidratado, acianótico , anictérico. Levemente dispnéico em repouso , com dispnéia objetiva pra se locomover e deitar no leito.

Pálido = anemia grave? ↓ DC?

Acianótico = ausência de insuficiência pulmonar

Dispnéia em repouso = I.C. classe funcional IV

PA = 90 X 60 mmHg, FC 103 bpm (regular), pulsos finos, perfusão periférica ruim, extremidades frias. Hipotenso = ↓ DC. (choque cardiogênico?) ↑ FC = compensação a um ↓ DC ou a uma baixa oxigenação tecidual. Pulsos finos = sinal de gravidade da I.C. Perfusão periférica ruim e extremidades frias = ↓DC e vasoconstrição periférica.

PA = 90 X 60 mmHg, FC 103 bpm (regular), pulsos finos, perfusão periférica ruim, extremidades frias.

Hipotenso = ↓ DC. (choque cardiogênico?)

↑ FC = compensação a um ↓ DC ou a uma baixa oxigenação tecidual.

Pulsos finos = sinal de gravidade da I.C.

Perfusão periférica ruim e extremidades frias = ↓DC e vasoconstrição periférica.

Apresentava estase jugular (+++) a 45°, onda V. Ritmo cardíaco regular, em 3 tempos com 3ª bulha , presença de sopro sistêmico, holossistolico grau IV/VI na área mitral e sopro sistólico suave grau II/VI, com sinal de Rivero-Carvalo na tricúspide . Estase jugular = ↑ pressão no AD B3 = pode ser HAS, insuficiência mitral, insuficiência tricúspide, estados hiperdinâmicos, hipertensão pulmonar, anemia... Sopro holossistólico na área mitral = insuficiência mitral Sopro sistólico na área tricúspide (Rivero-carvalo) = insuficiência tricúspide (sopro NÃO contaminado da área mitral)

Apresentava estase jugular (+++) a 45°, onda V. Ritmo cardíaco regular, em 3 tempos com 3ª bulha , presença de sopro sistêmico, holossistolico grau IV/VI na área mitral e sopro sistólico suave grau II/VI, com sinal de Rivero-Carvalo na tricúspide .

Estase jugular = ↑ pressão no AD

B3 = pode ser HAS, insuficiência mitral, insuficiência tricúspide, estados hiperdinâmicos, hipertensão pulmonar, anemia...

Sopro holossistólico na área mitral = insuficiência mitral

Sopro sistólico na área tricúspide (Rivero-carvalo) = insuficiência tricúspide (sopro NÃO contaminado da área mitral)

Pulmões com murmúrio vesicular diminuído no terço inferior de hemotórax esquerdo, estertores subcreptantes finos em ambos os terços inferiores e sibilos esparsos. Todos os sinais são indicativos de congestão pulmonar devido à I.C.

Pulmões com murmúrio vesicular diminuído no terço inferior de hemotórax esquerdo, estertores subcreptantes finos em ambos os terços inferiores e sibilos esparsos.

Todos os sinais são indicativos de congestão pulmonar devido à I.C.

No abdome apresentava hepatomegalia dolorosa, com fígado a 8 cm do rebordo costal direito e sem ascite. Hepatomegalia dolorosa = congestão hepática devido à I.C. Sem ascite = mal avaliada??

No abdome apresentava hepatomegalia dolorosa, com fígado a 8 cm do rebordo costal direito e sem ascite.

Hepatomegalia dolorosa = congestão hepática devido à I.C.

Sem ascite = mal avaliada??

Nos membros inferiores apresentava edema de +++. Peso de 66 kg e altura de 176 cm. Edema de mmii = congestão sistêmica O IMC = 21,3 (paciente não é obeso)

Nos membros inferiores apresentava edema de +++. Peso de 66 kg e altura de 176 cm.

Edema de mmii = congestão sistêmica

O IMC = 21,3 (paciente não é obeso)

Possíveis diagnósticos dentro do Exame Físico pálido e descorado são sinais inespecificos, porem aparecem nas: Cardiopatias de baixo debito e baixa perfusão Pneumopatias com baixa perfusão baixa pressão lembra patologias como pulmonar, renal e cardíaca. Mas pode ser,(e seria o mais provável) segundo medicação.

pálido e descorado são sinais inespecificos, porem aparecem nas:

Cardiopatias de baixo debito e baixa perfusão

Pneumopatias com baixa perfusão

baixa pressão lembra patologias como pulmonar, renal e cardíaca. Mas pode ser,(e seria o mais provável) segundo medicação.

Sinais de baixa perfusão e baixo débito sugerem: DOPC Embolia pulmonar Cardiopatia dilatada doença venosa Cor Pulmonare

Sinais de baixa perfusão e baixo débito sugerem:

DOPC

Embolia pulmonar

Cardiopatia dilatada

doença venosa

Cor Pulmonare

estase jugular, onda V, B3 ainda nos lembram alem das hipopteses acima, a hepatopatia. Das cardiopatias dilatadas, pensamos em, alem de chagas, valvulopatias, doença cardíaca isquêmica e fistula artério-venosa (o que seria pouco provável, haja visto, a idade do paciente). Uma anemia poderia ser sugerida aqui, (lembrando também da ectoscopia),

estase jugular, onda V, B3 ainda nos lembram alem das hipopteses acima, a hepatopatia.

Das cardiopatias dilatadas, pensamos em, alem de chagas, valvulopatias, doença cardíaca isquêmica e fistula artério-venosa (o que seria pouco provável, haja visto, a idade do paciente).

Uma anemia poderia ser sugerida aqui, (lembrando também da ectoscopia),

Sopro holossistólico mitral sugere insuficiência mitral grave e sopro cardíaco sistólico suave grau II/VI, com sinal de Rivero-Carvalo na tricúspide confirma a existência de uma insuficiência de válvula tricúspide sinais pulmonares sugiram algumas pneumopatias, a riqueza de sinais cardiacos vasculares, eliminamos: DPOC (paciente também nega tabagismo) Embolia Hepatopatia Doença venosa

Sopro holossistólico mitral sugere insuficiência mitral grave e sopro cardíaco sistólico suave grau II/VI, com sinal de Rivero-Carvalo na tricúspide confirma a existência de uma insuficiência de válvula tricúspide

sinais pulmonares sugiram algumas pneumopatias, a riqueza de sinais cardiacos vasculares, eliminamos:

DPOC (paciente também nega tabagismo)

Embolia

Hepatopatia

Doença venosa

Exames gerais: Na = 126 mEq/l; Creatinina = 2,3 mg/dl; Uréia = 96 mg/dL; Hemoglobina = 13g; Hematócrito = 39%; Glicose = 103mg/dl; Colesterol total = 196mg/dl. Exames complementares

Exames gerais:

Na = 126 mEq/l;

Creatinina = 2,3 mg/dl;

Uréia = 96 mg/dL;

Hemoglobina = 13g;

Hematócrito = 39%;

Glicose = 103mg/dl;

Colesterol total = 196mg/dl.

Sódio (135 – 145 mEq/l)- hiponatremia - insuficiência renal. É comum a ocorrência de hiponatremia nos estágios avançados de distúrbios caracterizados pela formação de edema e redução do volume efetivo do sangue arterial, particularmente na I.C Refratária e na cirrose hepática avançada com ascite . Causa súbita deteriorização da função do SNC. Compensando-se a IC do paciente, a hiponatremia será corrigida. Fazer dieta com restrição hídrica – diluído.

Sódio (135 – 145 mEq/l)- hiponatremia - insuficiência renal.

É comum a ocorrência de hiponatremia nos estágios avançados de distúrbios caracterizados pela formação de edema e redução do volume efetivo do sangue arterial, particularmente na I.C Refratária e na cirrose hepática avançada com ascite .

Causa súbita deteriorização da função do SNC.

Compensando-se a IC do paciente, a hiponatremia será corrigida. Fazer dieta com restrição hídrica – diluído.

Potássio 3,9mEq/l-(3,5 – 5,0 mEq/l): O diurético utilizado não está causando hipopotassemia - epironolactona associado ao diurético. A espironolactona, além de poupar potássio também é um medicamento antagonista dos mecanismos neurohormonais que contribuem para a IC. Creatinina 2,3mg/dL (homem = 0,8 a 1,4 mg/dL); Uréia (10 a 50mg/dL) = a uréia e a creatinina estão aumentadas indicando uma baixa da função renal. Uréia e creatinina são essenciais para a avaliação da função renal cuja disfunção pode simular, agravar ou ser conseqüente da insuficiência cardíaca.

Potássio 3,9mEq/l-(3,5 – 5,0 mEq/l):

O diurético utilizado não está causando hipopotassemia - epironolactona associado ao diurético. A espironolactona, além de poupar potássio também é um medicamento antagonista dos mecanismos neurohormonais que contribuem para a IC.

Creatinina 2,3mg/dL (homem = 0,8 a 1,4 mg/dL); Uréia (10 a 50mg/dL) = a uréia e a creatinina estão aumentadas indicando uma baixa da função renal.

Uréia e creatinina são essenciais para a avaliação da função renal cuja disfunção pode simular, agravar ou ser conseqüente da insuficiência cardíaca.

Hemoglobina (homem = 13): exclui hipótese de anemia. Hematócrito (39%) - Valor normal: 38 a 45%. Exclui uma possível anemia. Glicose :103mg/dL - (70 a 110 mg/dl) = a glicose normal confirmando a não existência de diabetes. Nesse caso eliminamos o diabetes como fator de risco e eliminamos também a acidose diabética como possível causa de creatinina alta. Colesterol total (196mg/dL) – está dentro da faixa de normalidade (200mg/dL), no entanto é necessária suas frações, para uma avaliação fidedigna. (muitos planos de saúde não pagam os pedidos de LDL e VLDL – calculadas pela fórmula de Friedwald).

Hemoglobina (homem = 13): exclui hipótese de anemia.

Hematócrito (39%) - Valor normal: 38 a 45%. Exclui uma possível anemia.

Glicose :103mg/dL - (70 a 110 mg/dl) = a glicose normal confirmando a não existência de diabetes. Nesse caso eliminamos o diabetes como fator de risco e eliminamos também a acidose diabética como possível causa de creatinina alta.

Colesterol total (196mg/dL) – está dentro da faixa de normalidade (200mg/dL), no entanto é necessária suas frações, para uma avaliação fidedigna. (muitos planos de saúde não pagam os pedidos de LDL e VLDL – calculadas pela fórmula de Friedwald).

Radiografia de tórax : cardiomegalia global (++++), aumento de átrios direito e esquerdo (perfil), aumento do ventrículo esquerdo, congestão hilar bilateral, derrame cisural a direita, seios costofrênicos livres. Tronco pulmonar sem abaulamento e botão aórtico normal.

Radiografia de tórax : cardiomegalia global (++++), aumento de átrios direito e esquerdo (perfil), aumento do ventrículo esquerdo, congestão hilar bilateral, derrame cisural a direita, seios costofrênicos livres. Tronco pulmonar sem abaulamento e botão aórtico normal.

A radiografia de tórax é necessária para a avaliação de patologias pulmonares nos doentes com dispnéia aguda ou crônica. A cardiomegalia está geralmente ausente em situações de insuficiência cardíaca aguda (IAM, regurgitação valvar, ruptura de septo), nas miocardiopatias restritivas ou pericardites constritivas. Os átrios estão aumentados devido ao aumento de pressão dentro da câmara cardíaca causada pela congestão. Ventrículo esquerdo aumentado pela cardiomegalia.

A radiografia de tórax é necessária para a avaliação de patologias pulmonares nos doentes com dispnéia aguda ou crônica.

A cardiomegalia está geralmente ausente em situações de insuficiência cardíaca aguda (IAM, regurgitação valvar, ruptura de septo), nas miocardiopatias restritivas ou pericardites constritivas.

Os átrios estão aumentados devido ao aumento de pressão dentro da câmara cardíaca causada pela congestão.

Ventrículo esquerdo aumentado pela cardiomegalia.

A radiografia de tórax é necessária para a avaliação de patologias pulmonares nos doentes com dispnéia aguda ou crônica. A cardiomegalia está geralmente ausente em situações de insuficiência cardíaca aguda (IAM, regurgitação valvar, ruptura de septo), nas miocardiopatias restritivas ou pericardites constritivas. Os átrios estão aumentados devido ao aumento de pressão dentro da câmara cardíaca causada pela congestão. Ventrículo esquerdo aumentado pela cardiomegalia.

A congestão hilar bilateral ocorre por causa da congestão do coração esquerdo que se transmite retrogradamente para o pulmão. Derrame cisural à direita. Devido a congestão do coração esquerdo que se transmite retrogradamente para o pulmão. Seios costofrênicos livres , excluindo derrame pleural. Tronco pulmonar sem abaulamento – invalidando a hipótese de hipertensão pulmonar. Botão aórtico normal .

A congestão hilar bilateral ocorre por causa da congestão do coração esquerdo que se transmite retrogradamente para o pulmão.

Derrame cisural à direita. Devido a congestão do coração esquerdo que se transmite retrogradamente para o pulmão.

Seios costofrênicos livres , excluindo derrame pleural.

Tronco pulmonar sem abaulamento – invalidando a hipótese de hipertensão pulmonar.

Botão aórtico normal .

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, BAV de 1º grau e bloqueio de ramo esquerdo com provável sobrecarga de câmaras esquerdas.

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, BAV de 1º grau e bloqueio de ramo esquerdo com provável sobrecarga de câmaras esquerdas.

ECG A maioria das anomalias encontradas têm um caráter inespecífico (como bloqueio de ramo esquerdo) não fazendo o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Um ECG normal é incomum na IC crônica. O BAV pode ser por causa iatrogênica , devido ao uso de digitálicos e amiodarona. Com algumas exceções, as alterações eletrocardiográficas encontradas não esclarecem quanto à etiologia da IC. A presença de bloqueio de ramo esquerdo compromete a visualização de outras possíveis alterações eletrocardiográficas, como sinais de comprometimento isquêmico. Alteração que poderá ser verificada com outro exame (eco de stress). O fato do exame ter apresentado BAV contraindica o uso de beta-bloqueadores- usado quando há mudança de classe. Exemplo de classe IV para a classe III.

ECG

A maioria das anomalias encontradas têm um caráter inespecífico (como bloqueio de ramo esquerdo) não fazendo o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Um ECG normal é incomum na IC crônica.

O BAV pode ser por causa iatrogênica , devido ao uso de digitálicos e amiodarona.

Com algumas exceções, as alterações eletrocardiográficas encontradas não esclarecem quanto à etiologia da IC. A presença de bloqueio de ramo esquerdo compromete a visualização de outras possíveis alterações eletrocardiográficas, como sinais de comprometimento isquêmico. Alteração que poderá ser verificada com outro exame (eco de stress).

O fato do exame ter apresentado BAV contraindica o uso de beta-bloqueadores- usado quando há mudança de classe. Exemplo de classe IV para a classe III.

Ecocardiograma: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) = 8,3cm; diâmetro sistólico de VE (DSVE) = 7,1cm; fração de ejeção (Simpson) de 28%; diâmetro do VD de 3,2cm. Déficit contrátil severo e difuso. Insuficiência mitral moderada/severa e insuficiência tricúspide leve/moderada.

Ecocardiograma: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) = 8,3cm; diâmetro sistólico de VE (DSVE) = 7,1cm; fração de ejeção (Simpson) de 28%; diâmetro do VD de 3,2cm. Déficit contrátil severo e difuso. Insuficiência mitral moderada/severa e insuficiência tricúspide leve/moderada.

A ecocardiografia . É uma técnica não-invasiva que avalia a anatomia e a função cardíaca (Hosp. Einstein utiliza a tridimensional – capaz de derivar dados hemodinâmicos a partir das medidas de velocidade do fluxo sanguíneo usando o princípio de Doppler). Fornece dados sobre: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) = 8,3cm/ valor normal 5,6cm; diâmetro sistólico de VE (DSVE) = 7,1cm/ valor normal 3,9cm; fração de ejeção (Simpson) de 28% valor normal > 50%; diâmetro do VD de 3,2cm/ valor normal 1,6cm;

A ecocardiografia .

É uma técnica não-invasiva que avalia a anatomia e a função cardíaca (Hosp. Einstein utiliza a tridimensional – capaz de derivar dados hemodinâmicos a partir das medidas de velocidade do fluxo sanguíneo usando o princípio de Doppler).

Fornece dados sobre:

diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) = 8,3cm/ valor normal 5,6cm;

diâmetro sistólico de VE (DSVE) = 7,1cm/ valor normal 3,9cm;

fração de ejeção (Simpson) de 28% valor normal > 50%;

diâmetro do VD de 3,2cm/ valor normal 1,6cm;

Alterações estruturais cardíacas (dimensão de câmaras e paredes cardíacas, alterações valvulares, existência de derrame pericárdico, vegetações ou trombos intra-cavitários); Sobre a cinética (contratibilidade ventricular global e regional e cinética valvular); Sobre a função sistólica e diastólica; Permite a avaliação dos Shunts, a quantificação funcional de lesões valvulares, da pressão da artéria pulmonar ou do débito cardíaco.

Alterações estruturais cardíacas (dimensão de câmaras e paredes cardíacas, alterações valvulares, existência de derrame pericárdico, vegetações ou trombos intra-cavitários);

Sobre a cinética (contratibilidade ventricular global e regional e cinética valvular);

Sobre a função sistólica e diastólica;

Permite a avaliação dos Shunts, a quantificação funcional de lesões valvulares, da pressão da artéria pulmonar ou do débito cardíaco.

Holter: ritmo sinusal; freqüência cardíaca média de 87 bpm; 2.193 extra-sístoles ventriculares e um episódio de taquicardia ventricular não sustentada.

Holter: ritmo sinusal; freqüência cardíaca média de 87 bpm; 2.193 extra-sístoles ventriculares e um episódio de taquicardia ventricular não sustentada.

É um ECG por 24, 48 ou 72 horas, necessário para o estudo mais detalhado, na busca de alterações como arritmias, extra-sístoles. Neste caso encontrou-se inúmeras extra-sístole ventriculares (comum na IC) e um episódio de taquicardia ventricular não sustentada.

É um ECG por 24, 48 ou 72 horas, necessário para o estudo mais detalhado, na busca de alterações como arritmias, extra-sístoles. Neste caso encontrou-se inúmeras extra-sístole ventriculares (comum na IC) e um episódio de taquicardia ventricular não sustentada.

Críticas: Urina tipo I – infecção pode precipitar IC. Frações: LDL(<130mg/dl), HDL(homem>55mg/dl), triglicérides(150mg/dl) e VLDL (<130mg/dl). Teste de esforço: Avaliação inicial, doença cardiaca isquemica, avaliar prognóstico, estratificar o risco e avaliar a eficácia terapeutica. Teste de função hepatica

Críticas:

Urina tipo I – infecção pode precipitar IC.

Frações: LDL(<130mg/dl), HDL(homem>55mg/dl), triglicérides(150mg/dl) e VLDL (<130mg/dl).

Teste de esforço: Avaliação inicial, doença cardiaca isquemica, avaliar prognóstico, estratificar o risco e avaliar a eficácia terapeutica.

Teste de função hepatica

Possíveis diagnósticos depois dos Exames Complementares Hiponatremia, creatinina e ureia elevadas indicando baixa de função renal, que lembra um insuficiência renal, que neste caso, pela ausência de qualquer outro sinal e sintoma que nos confirme patologia puramente renal, nos sugere insuficiência cardíaca Hemoglobina e hematócrito normais excluem anemia. Colesterol normal afasta idéia de aterosclerose

Hiponatremia, creatinina e ureia elevadas indicando baixa de função renal, que lembra um insuficiência renal, que neste caso, pela ausência de qualquer outro sinal e sintoma que nos confirme patologia puramente renal, nos sugere insuficiência cardíaca

Hemoglobina e hematócrito normais excluem anemia.

Colesterol normal afasta idéia de aterosclerose

RX: nos confirma cardiopatia dilatada com acometimento funcional esquerdo, causando uma hipertensão pulmonar. Derrame cisural com seios costofrenicos livres sugerem edema pulmonar sem derrame. ECG normal exclui disfunção sistólica ventricular ECO indica : diâmetros sistolico e diastólico do ventrículo esquerdo aumentado, baixa fração de ejeção, diâmetro de VD aumentado. Confirmando cardiopatia dilatada e baixa de débito. Holter exclui infarto

RX: nos confirma cardiopatia dilatada com acometimento funcional esquerdo, causando uma hipertensão pulmonar.

Derrame cisural com seios costofrenicos livres sugerem edema pulmonar sem derrame.

ECG normal exclui disfunção sistólica ventricular

ECO indica : diâmetros sistolico e diastólico do ventrículo esquerdo aumentado, baixa fração de ejeção, diâmetro de VD aumentado. Confirmando cardiopatia dilatada e baixa de débito.

Holter exclui infarto

Portanto, diagnosticamos o paciente com Insuficiência cardíaca global: secundaria a uma insuficiência mitral e tricúspide que, nesse caso pensamos ser congênita secundaria a uma cardiomiopatia dilatada primaria idiopatica ou ainda uma cardiomiopatia isquêmica primaria Associado a uma insuficiência renal e asma cardíaco (edema pulmonar).

Portanto, diagnosticamos o paciente com Insuficiência cardíaca global:

secundaria a uma insuficiência mitral e tricúspide que, nesse caso pensamos ser congênita

secundaria a uma cardiomiopatia dilatada primaria idiopatica

ou ainda uma cardiomiopatia isquêmica primaria

Associado a uma insuficiência renal e asma cardíaco (edema pulmonar).

Hospitalização Oxigenoterapia devido à congestão pulmonar. Restrição hídrica e salina Diurético EV (associar para melhorar congestão pulmonar e sistêmica). Diurético de alça (Furosemida; 80 a 120mg) Tiazídico (cuidado com pré-insuficiência renal) Bloqueador da aldosterona (espironolactona; 25mg/dia) Tratamento

Hospitalização

Oxigenoterapia devido à congestão pulmonar.

Restrição hídrica e salina

Diurético EV (associar para melhorar congestão pulmonar e sistêmica).

Diurético de alça (Furosemida; 80 a 120mg)

Tiazídico (cuidado com pré-insuficiência renal)

Bloqueador da aldosterona (espironolactona; 25mg/dia)

IECA (dose inicial baixa devendo ser gradualmente aumentada até a dose ideal). Inotrópico não digital a curto prazo para tratar a hipotensão. Vasodilatador (nitrato + hidralazina) Beta bloqueador NÃO!! (Só quando cair a classe funcional) Amiodarona (FC > 90bpm; arritmias) Heparina quando internado e AAS quando for para casa Tirar o antiinflamatório não hormonal.

IECA (dose inicial baixa devendo ser gradualmente aumentada até a dose ideal).

Inotrópico não digital a curto prazo para tratar a hipotensão.

Vasodilatador (nitrato + hidralazina)

Beta bloqueador NÃO!! (Só quando cair a classe funcional)

Amiodarona (FC > 90bpm; arritmias)

Heparina quando internado e AAS quando for para casa

Tirar o antiinflamatório não hormonal.

Terapêutica complementar: Isquêmico  operar ( revascularização ) Não isquêmico  ressincronizar (pacientes com fração de ejeção <35%; classe funcional IV; paciente refratário ao tratamento clínico otimizado), plastia da válvula mitral ou os dois . Transplantar.

Isquêmico  operar ( revascularização )

Não isquêmico  ressincronizar (pacientes com fração de ejeção <35%; classe funcional IV; paciente refratário ao tratamento clínico otimizado), plastia da válvula mitral ou os dois .

Transplantar.

Obrigada!