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Manual do antibiograma

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  • 1. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin destinado à orientação para execução do antibiograma pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 1 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 2. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/20111. DEFINIÇÃO 3. AMOSTRATécnica destinada à determinação da sensibilidade - Tipo de amostrabacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-também conhecido por Teste de Sensibilidade a negativas. Colônias provenientes de cultivo bacterianoAntimicrobianos (TSA). recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de cultura não seletivos.2. INTRODUÇÃO - Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viáveis para a execução dasA realização do antibiograma e sua interpretação não é análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio nãouma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repiquepela crescente descoberta de novos mecanismos de da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio nãoresistência, o que exige cada vez mais atualização e seletivo para depois proceder ao exame.treinamento dos profissionais.A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a - Critério para rejeiçãomais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo declínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo estabilidade devem ser rejeitadas para a análise,custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadassua relativa simplicidade de execução, a técnica de colônias recentes. Outro cuidado importante consisteKirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-serigorosamente de forma que os resultados obtidos o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-secorrespondam à realidade e possam ser comparados reisolar o micro-organismo a ser testado para evitarcom as tabelas internacionais. erros na medição dos halos.A Laborclin oferece os discos impregnados comantimicrobianos em duas formas, como monodiscos(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos 4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos emcada). a- Princípio da técnica O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recente, inoculação desta2.1 Fatores determinantes para realização do TSA: suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota Hinton, e adição dos discos de papel impregnados comnormal de determinado sítio anatômico, pois não é antimicrobianos. Após a incubação em estufa, éindicada a realização do TSA neste tipo de amostra; analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor- Realização da técnica – verificar se todos os passos de cada disco, sendo então medido o tamanho de cadaestão sendo seguidos rigorosamente conforme halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadasprescrito; segundo a espécie bacteriana em análise.- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dosantimicrobianos deve ser adequado a realidade dainstituição ou hospital; b- Reagentes- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar Discos de papel impregnados com antibióticos de formaresultados errôneos; a cada disco apresentar uma concentração- Pesquisa e confirmação de mecanismos de padronizada. Cada disco possui impresso em uma deresistência. suas faces seu código e o valor numérico de sua- Atualização das recomendações dos grupos de concentração.antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e O frasco contém um disco agente indicador dede seus halos de interpretação conforme indicado nas umidade, que consiste em um disco de coloração azul,atualizações anuais das organizações internacionais que caso modifique para rósea indica impregnação por(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.utilização do CLSI para os laboratórios. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinações disponíveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2011.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 2 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 3. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes Recomenda-se a execução do controle de qualidadecombinações: com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos discos, estes deverão ser descartados e substituídosGRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA (esta regra aplica-se principalmente aos discos de Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico conservação em freezer). - O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro; Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina - O material usado deverá ser descartado após sua Amoxicilina + esterilização pelo calor úmido a 121 ° (autoclave) por C Cloranfenicol Cefalotina 20 minutos. Para acondicionamento do material usado, Ac. Clavulânico recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou Ceftazidima Clindamicina Cefepime 570670); Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin - Não usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou Cefepime Gentamicina Cloranfenicol violado no momento do recebimento. Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin (NÃO FORNECxIDOS) Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína - Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701); Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim - Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina (códigos 570659, 570660 e 570657); - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código 540145) ou 140X15mm (código 542518);c- Armazenamento e estabilidade - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em - Solução salina estéril (NaCl 0,85%);temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias - Termômetro de máxima e mínima para controle dapara fins de transporte. No laboratório ao se receber o estufa;material, colocar imediatamente nas condições - Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou - Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não - Bico de Bunsen.ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, oproduto se manterá estável até a data de validadeexpressa em rótulo. 6. PROCEDIMENTO TÉCNICO Retirar as placas e os frascos com os discos dad- Precauções e cuidados especiais geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a- Deixar que os discos atinjam a temperatura temperatura ambiente antes da execução da prova.ambiente antes do uso (a abertura precoce dosmesmos causa condensação de água no interior do a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamentefrasco, aumento da umidade e conseqüente inativação flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h);do antibiótico com queda em sua atividade);- Se no momento da abertura do frasco o indicadorde umidade estiver com coloração rósea, descartaro produto (presença de umidade). No caso do frascoestar lacrado, entrar em contato com o Serviço deAssessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,pois os antimicrobianos são termosensíveis;- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou porlongos períodos em temperatura ambiente (pode haverinativação do produto);- A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao b- Suspender as colônias em solução salina estérilfrasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua (NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatívelabertura, a validade do produto fica condicionada às 6 com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL).boas condições de armazenamento e manipulação.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 3 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 4. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na f- Incubar a placa com os discos em estufa oescala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite bacteriológica a 36 C por 18 a 24 horas;ao seu vendedor) ou um turbidímetro. g- Resultados: Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada para determinar se a bactéria em análise é sensível, intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar oexcesso da suspensão, e semear em seguida de formasuave em todas direções na placa (cinco direções),procurando abranger toda a superfície; 7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronização técnica para execução da prova (CLSI, 2011);d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,agar secar; composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina e timidina) e espessura do agar adequados; - As placas devem ter espessura média de 4 mm não podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminuídos); - Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados falsamente aumentados;e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada,colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a - A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutossuperfície do meio inoculado, exercendo uma leve após a inoculação com o swab é importante parapressão com a ponta da pinça para uma boa adesão remover o excesso de umidade, que pode causar ados discos; difusão errática do antibiótico após a implantação dos discos; - Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em análise e suas resistências intrínsecas; - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso;Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 4 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 5. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011- O uso de swabs com base de algodão e haste de atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limitesmadeira não são recomendados. Vários trabalhos mínimos preconizados, recomenda-se que os discosmostraram que os ácidos graxos naturais presentes no sejam desprezados.material interferirem no crescimento bacteriano; Resultados alterados no controle de qualidade implicam- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente em revisão completa de todos os componentes docontrolada; sistema analítico. Nestas circunstâncias não se recomenda a liberação dos resultados até que sejam- O tempo de incubação indicado não deve ser nem investigadas as causas do desvio de controle.abreviado nem aumentado, sob risco de se obteremresultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou Não é recomendado o uso de cepas clínicas parafalsamente aumentados (mais tempo); controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas já passaram por diversos estágios- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda- de adaptação ao meio ambiente, exposição ase a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa antibióticos e outras drogas que determinam acom 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. modificação de seu comportamento. As cepas ATCCEsta sugestão visa impedir que o contato entre os podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o queantimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer garante sua integridade de resposta para controle dedistorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de qualidade.interação. 9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE8. CONTROLE DE QUALIDADE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA- Materiais necessários As sugestões referem-se a padrões adotados nosCepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. Sãoquinto repique. referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha- Escherichia coli ATCC 25922; para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha- Staphylococcus aureus ATCC 25923; e no grupo C as drogas suplementares, testadas- Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a- Periodicidade adição das drogas que estão descritas no grupoTestar cada novo lote (dos discos e dos meios de Urinário.cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidadedefinida pelo laboratório segundo sua rotina e Como o próprio nome indica, sugestões para umanecessidade. escolha mais racional de antibióticos. A recomendação original é a de que se o micro-organismo testado for- Interpretação e avaliação sensível aos antibióticos do grupo A apenas estesEspera-se que cada cepa testada produza um halo resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupoinibitório dentro dos limites estabelecidos para controle. B são testadas apenas quando se verificar alto índiceEstes são estão definidos a seguir na Tabela 1. de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicadoConsiderando que depois de aberto o frasco a ao grupo C em relação ao grupo B.tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuídacom o passar do tempo, é normal o decréscimo dosvalores dos halos de inibição. Uma vez que os valoresLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 5 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 6. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp. Azitromicina(c) ou (escolha primária - Claritromicina(c) ou Ampicilina Ampicilina (d) Ceftazidima Eritromicina(c) GRUPO A reportar) Clidamicina(c) Penicilina Oxacilina Gentamicina *Cefazolina Penicilina Tobramicina Gentamicina ou Piperacilina Sulfazotrim Tobramicina Amicacina * Daptomicina * Daptomicina Amicacina Aztreonam Linezolida Linezolida GRUPO B (escolha primária – reportar seletivamente) Telitromicina(c) Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Cefepime Quinupristina-dalfopristina Piperacilina-tazobactam Doxacilina Ticarcilina-clavulanato Minociclina Tetraciclina (a) Ciprofloxacina Cefuroxima Vancomicina Levofloxacina Imipenem Cefepime Rifampina Meropenem Cefotetam Cefoxitina Cefotaxima(d) ou Ceftriaxona(d) Vancomicina Ciprofloxacin(d) Piperacilina- Levofloxacin(d) Tazobactam Ertapenem Imipenem Ticarcilina Meropenem Doripenem Piperacilina Sulfazotrim Gentamicina (alto grau de Aztreonam Cloranfenicol(c) resistência –somente (reportar seletivamente) Ceftazidima screen) Ciprofloxacina ou GRUPO C Levofloxacina ou (c,d) Cloranfenicol Ofloxacina Estreptomicina (alto grau Moxifloxacina de resistência –somente Gentamicina screen) Tetraciclina (a) Quinupristina-dalfopristina Ciprofloxacina Lomefloxacina Cefalotina(b) Levofloxacina suplementar para Nofloxacin GRUPO U (teste Norfloxacina Lomefloxacina ou Lomefloxacina ou Ofloxacin urina) Ofloxacian Nitrofurantoína Nitrofurantoína Norfloxacina Nofloxacin Nitrofurantoína Sulfisoxazole Sulfisoxazole Tetraciclina (a) Trimetropim Trimetropim * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponívelLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 6 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 7. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação) Acinetobacter spp. Burkholderia Stenotrophomonas * outras cepacia maltophilia não-enterobactérias(e) Ampicilina-sulbactam (escolha primária Ceftazidima Ceftazidima Ciprofloxacin - reportar) GRUPO A Levofloxacin Imipenem Sulfazotrim Sulfazotrim Gentamicina Meropenem Tobramicina Gentamicina Piperacilina Tobramicina Ceftazidima Amicacina * Ceftazidima Amicacina * Cloranfenicol(c) GRUPO B (escolha primária – reportar * Cloranfenicol(c) Aztreonam Piperacilina-tazobactam * Levofloxacin Ticarcilina-clavulanato seletivamente) Levofloxacin Cefepime Cefepime Meropenem Minociclina Ciprofloxacin Cefotaxima Minociclina Levofloxacin Ceftriaxona Doxiciclina Imipenem Minociclina * Ticarcilina- Meropenem Tetraciclina (a) clavulanato * Ticarcilina-clavulanato Doripenem Piperacilina-tazobactam Piperacilina Ticarcilina-clavulanato Sufazotrim Sufazotrim Cefotaxima seletivamente) Ceftriaxona GRUPO C (reportar Cloranfenicol(c) Lomefloxacin ou suplementar Ofloxacin para urina) GRUPO U Norfloxacin (teste Sulfosoxazol Tetraciclina (a) * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponívelComentáriosa- Organismos sensíveis a tetraciclina podem ser também considerados sensíveis a doxiciclina e moniciclina, porém seforam intermediários ou resistentes a tetraciclina podem, ou não, ser sensíveis a doxiciclina e moniciclina.b. O critério de interpretação para cefalotina pode ser usado somente para resultados preditivos em agentes orais, comocefadroxil, cefpodoxima e cefalexima.c- Não utilizado rotineiramente para organismos isolados em infecção urinária.d- Quando isoladas cepas de Shigella e Salmonella testar preferencialmente ampicilina, uma quinolona e sulfazotrim,adicionando cloranfenicol e cefalosporina de terceira geração para cepas isoladas de amostras não-fecais.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 7 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 8. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011e. Outras não-enterobactérias incluem Pseudomonas spp e organismos fastidiosos, não-fermentadores da glicose,bacilos gram-negativos, exceto Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkolderia cepacia e Stenotrophomonasmaltophilia, pois para estes micro-organismos os antimicrobianos constam em listas específicas.- A seleção mais apropriada dos agentes microbianos deve ser realizada em conjunto pelo corpo clínico, laboratório efarmácia, juntamente com a Comissão de Infecção hospitalar. As decisões devem considerar eficácia, prevalência deresistência para minimizar a emergência de resistências.Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos. Haemophillus spp Neisseria Streptococcus Strptococcus ß- Streptococcus spp gonorrhoeae pneumoniae hemolitico Grupo Viridans Ampicilina Eritromicina Clindamicina Penicilina * Penicilina (disco de Eritromicina Ampicilina * GRUPO A primária - reportar) (escolha oxacilina) Trimetropin- Trimetropin- sulfametoxazol Penicilina ou sulfametoxazol Ampicilina Ampicilina-sulbactam Cefepime Cefepime ou Cefepime Cefotaxima Cefotaxima ou Cefotaxima GRUPO B (escolha primária – reportar Ceftriaxona Ceftriaxona Cetriaxona Clindamicina Cefuroxima Gemifloxacin Vancomicina Vancomicina (parenteral) Levofloxacin Moxifloxacin seletivamente) Ofloxacin Meropenem Cefotaxima ou Tetraciclina Ceftazidima ou Vancomicina Ceftriaxona Cloranfenicol * Meropenem Azitromicina Cefixime ou Amoxacilina Cloranfenicol Cloranfenicol Claritromicina Cefpodoxima Amoxaclinina - ácido Aztreonan clavulânico Amoxaclinina - ácido Cefotaxima ou Cefuroxima * Daptomicina clavulânico Ceftriaxona Cefaclor Cefprozil (reportar seletivamente) Cefepime ou Cefoxitina Cloranfenicol Levofloxacina Clindamicina Cefpodoxima ou Cefuroxima Ofloxacina GRUPO C Cefdinir Cefuroxima Ciprofloxacina Ertapenem * Linezolida ou Ofloxacina Imipenem * Ciprofloxacina ou Penicilina Linezolida Eritromicina Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina ou Gemifloxacina Ertapenem ou Espectinomicina Rifampicina Linezolida Imipenem Rifampicina Tetraciclina Tetraciclina Telitromicina* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponívelLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 8 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 9. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão. Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm) Concentração P. aeruginosa Observações E. coli ATCC E. coli ATCC ATCC 25923 ATCC 27853 S. aureus Código 25922 35218 Agente Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 - Amoxicilina + AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22 clavulanato Ampicilina AMP 10 µg 16-22 27-35 - 6 Ampicilina + ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19 Sulbactam Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - - Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 - Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 - Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - - Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - - Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 24-30 - Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - - Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - - Cefalexina CFX 30 µg 15-21 29-37 - - Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - - Cefadroxil CFD 30 µg 15-21 29-37 - - Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - - Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - - Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 - Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 - Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - - Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - - Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - - Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - - Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29 Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 - Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - axetil (oral) Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - sódica Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 - Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - - Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - - Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - - Daptomicina - 30 µg - 18-23 - - Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 - Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - - Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 - Estreptomicina EST 300 µg - - - - E. faecalis 29212: 14-20 Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - -Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 9 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 10. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011 Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação) S. aureus ATCC Concentração P. aeruginosa Observações E. coli ATCC E. coli ATCC ATCC 27853 Código 25922 25923 35218 Agente Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28 Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 16-21 - Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis 29212: 16-23 mm Imipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 - Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 - Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 - Moxifloxacin MFX 5 µg 28 - 35 28 - 35 17 - 25 Meropenem MER 10 µg 28-34 29-37 27-33 - Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 - Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - - Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 - Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - - Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 - Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - - Piperacilina - 100 µg 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18 Piperacilina + PPT 100/10 24-30 27-36 25-33 24-30 Tazobactam µg Rifampicina RIF 5 µg - 26-34 - - Streptomicina - 10 µg 12 - 20 14 - 22 - - Sulfametoxazol SUT 23,75 / 23-29 24-32 - - + Trimetoprim 1,25µg Sulfonamidas SUL 250 ou - - - - 300 µg Ticarcilina - 75 µg 24 - 30 - 21 - 27 Ticarcilina + TIC 75/10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25 clavulanato Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - - Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 19-25 - Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - - Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 10 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 11. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae. Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Para Salmonella e Shigella pode ocorrer resistência in vivo. Amoxicilina + AMC 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18 Clavulanato Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Representa também amoxicilina Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15 Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Cefaclor CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Ver cefalotina Cefalotina CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefamandole - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefazolina CFZ 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp Cefixime CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp Cefmetazole - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefonicid - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21 Cefotaxima CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Em amostras de LCR testar em lugar da cefalotina e cefazolina Cefotetan - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefoxitina CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefpodoxima - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp Cefprozil - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Foram relatados casos de falsa sensibilidade em cepas de Providencia spp. Não usar para esta bactéria. Ceftazidima CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Ceftriaxona CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 ídem cefotaxima Cefuroxima axetil (oral) CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥18 Cefuroxima sódica CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 (parenteral) Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ver tetraciclina Ertapenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Ver amicacina Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 11 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 12. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação) Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Ver item 9 Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Piperacilina + PPT 100/10 µg ≤17 18-20 ≥21 Tazobactam Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Sulfametoxazol + SUT 23,75/1,25 µg ≤10 11-15 ≥16 Trimetoprim O disco de sulfsoxazol pode Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17 representar este grupo Ticarcilina + TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20 clavulanato Sensibilidade presumida para doxiciclina e minociclina. Quando Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15 intermediários à tetraciclina podem ser sensíveis aos demais. Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Ver amicacina Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16Observações e comentários:1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h em ar ambiente; C2. Para cepas de Salmonella sp e Shigella sp isoladas de amostras fecais, testar e relatar rotineiramente apenasquinolonas, ampicilina e sulfazotrim. Nas cepas isoladas de materiais extraintestinais, testar e relatar adicionalmentecefalosporinas de terceira geração, e cloranfenicol. As cefalosporinas de primeira e Segunda gerações são ativasapenas in vitro.3. Enterobacter, Citrobacter e Serratia desenvolvem resistência durante tratamentos prolongados com cefalosporinas deterceira geração, apesar de resultados favoráveis de sensibilidade quando do antibiograma inicial;4. Cefalotina pode ser usada para predizer a atividade da cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef, quando em espécimes urinários, devem ser testadosisoladamente pois algumas cepas podem ser susceptíveis a estes agentes mesmo resistentes à cefalotina.5. Cepas de Klebsiella spp e E. coli quando produzem beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) podem serclinicamente resistentes à terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, a despeito de sensibilidade aparentenos testes in vitro. Considerar estas cepas potencialmente produtoras de ESBL.6. Através dos estudos das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas existem NOVOS critérios deinterpretação para as cefalosporinas e aztreonam, estabelecidos na tabela. Cefepime e Cefuroxima também foramreanalisados, porém não houveram mudanças em seus parâmetros de avaliação. Quando utilizados estes novoscritérios na interpretação dos halos não é necessário a realização dos testes confirmatórios para a detecção de ESBL.Os testes confirmatórios para ESBL podem ser utilizados para controles de infecção e epidemiologia.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 12 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 13. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/20117. Screening para pesquisa de ESBL- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca . Antibiótico Halo Cefpodoxima [ 17 mm Ceftazidima [ 22 mm Aztreonam [ 27 mm Cefotaxima [ 27 mm Ceftriaxona [ 25 mm- Para Proteus mirabilis Antibiótico Halo Cefpodoxima [ 22 mm Ceftazidima [ 22 mm Cefotaxima [ 27 mm8. Teste confirmatório para produção de ESBL:- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e ooutro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). Oaparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção deESBL.- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controleepidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.- Controle de Qualidade:Escherichia coli ATCC 25922: controle negativoKlebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo Antimicrobiano Halo esperado Cefpodoxima 9-16 mm Ceftazidima 10-18 mm Aztreonam 9-17 mm Cefotaxima 17-25 mm Ceftriaxona 16-24 mmLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 13 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 14. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/20119. Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar oTeste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.- TESTE DE HODGE MODIFICADO: Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Testede Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colôniasisoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição nasuperfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.- Incubadas a 37° por 18 a 24 horas. C O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacterianona inserção com o limite externo do halo de inibição. (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,2008).FONTE: CLSI, 2011.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 14 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 15. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18 Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21 Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23 Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15 Imipenem IM 10 µg 13 14-15 16 Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16 Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22 Levofloxacin LVX 5 µg 13 14-16 17 Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17 Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16 Piperacilina + PPT 100/10 µg 17 - 18 tazobactam Polimixina B - 300 U 11 - 12 Ticarcilina + TIC 75/10 µg 14 - 15 clavulanato Tobramicina - 10 µg 12 13-14 15Observações:1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2, por 16-18h em ar ambiente; C2. Em cepas isoladas de pacientes portadores de fibrose cística recomenda-se prolongar a incubação até 24h antes dese reportar a sensibilidade;3. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante terapia prolongada com qualquer antibiótico. Pode-se reavaliarperiodicamente;Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 15 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 16. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ceftazidima CTX 30 µg 17 18-20 21 Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos pata MIC Meropenam MER 10 µg 15 16-19 20 Minociclina - 30 µg 14 15-18 19 1,25/ Sulfazotrim SUT 10 11-15 16 23,75 µgObservações:1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h; C2. Apesar de outros antibióticos poderem ser aprovados para terapia, não existem estudos suficientes que permitamestabelecer os pontos de corte para difusão por discos;Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 16 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 17. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15 Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17 Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18 Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23 Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Doxiciclina DOX 30 µg 9 10-12 13 * Ver tetraciclina Gentamicina GEN 10 µg 12 13-147 15 Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16 Levofloxacin LEV 5µg 13 14-16 17 Meropenem MER 10µg 13 14-15 16 Piperacilina - 100µg 17 18-20 21 Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg 17 18-20 21 Sulfazotrim SUL 1,25/ 10 11-15 16 23,75µg Tetraciclina TET 30µg 11 12-24 25 A sensibilidade a tetracilcina permite deduzir a sensibilidade a doxiciclina e minociclina Ticarcilina - 75µg 14 15-19 20 Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg 14 15-19 20 Tobramicina TOB 10µg 12 13-14 15Observações:1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h; CLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 17 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 18. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Miociclina - 30 µg 14 15-18 19 Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17 Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg 10 11-15 16Observações:1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 20-24h em ar ambiente; CLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 18 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 19. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg 28 - 29 Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 µg 11 12-14 15 Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg 19 - 20 Amicacina AMI 30 µg 14 15-16 17 Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em urina Cefazolina CFZ 30 µg 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 µg 14 15-17 18 Cefmetazol - 30 µg 12 13-15 16 Cefonicid - 30 µg 14 15-17 18 Cefoperazona - 75 µg 15 16-20 21 Cefotaxima CTX 30 µg 14 15-22 23 Cefotetan - 30 µg 12 13-15 16 Ceftazidima CAZ 30 µg 14 15-17 18 Ceftriaxona CRO 30 µg 13 14-20 21 Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg 14 15-17 18 Oral: R 14 mm / I 15-22 mm / R23 mm Cefalotina CFL 30 µg 14 15-17 18 Cefaclor CFC 30 µg 14 15-17 18 Cefpodoxima - 10 µg 17 18-20 21 Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18 Clindamicina CLI 2 µg 14 15-20 21 1 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Claritromicina CLA 15 µg 13 14-17 18 Não testado rotineiramente em urina Cefoxitina CFO 30 µg 21 - 22 S. aureus e S. lugdunensis 24 - 25 ENPC exceto S. lugdunensis Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16 Enrofloxacin - 10 µg 14 15-17 18 aprovado pela FDA p/ ENPC (não para S. aureus) Ertapenem ETP 10 µg 15 16-18 19Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 19 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 20. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação) Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Gentamicina GEN 10 µg 12 13-14 15 Imipenem IPM 10 µg 13 14-15 16 Loracarbef - 30 µg 14 15-17 18 Levofloxacin LEV 5 µg 15 16-18 19 Lomefloxacin LMX 10 µg 18 19-21 22 Moxifloxacin MFX 5 µg 20 21-23 24 Meropenem MER 10 µg 13 14-15 16 Nitrofurantoína NIT 300 µg 14 15-16 17 Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17 Ofloxacin OFX 5 µg 14 15-17 18 Oxacilina OXA 1 µg 10 11-12 13 S. aureus e S. lugdunensis 17 - 18 ENPC exceto S. lugdunensis Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 µg 17 - 18 Penicilina G PEN 10 un 28 - 29 Ver observações Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20 Sulfazotrim SUT 23,75/1,25 10 11-15 16 µg Sulfonamida SUL 250/300 12 13-16 17 O sulfisoxazol é a droga µg representativa deste grupo Trimetoprim TRI 5 µg 10 11-15 16 Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19 Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para Vancomicina VAN 30 µg - - - verificação da sensibilidade do S. aureus, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. Os MICs esperados são: Sensível: ≤ 2 µg/mL Intermediário: 4-8 µg/mL Resistente: ≥ 16 µg/mL1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h (e 24h para oxacilina, Cmeticilina e vancomicina) em ar ambiente;2. Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podemapresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeosdependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do “D-teste”,em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e apósa incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível aesta.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 20 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 21. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível. CLINDAMICINA S ÍVEL ENS CLINDAMICINA RESIS ENT T E Cli Eri Cli Eri 20 mm 20 mmCepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independentedo teste de resistência induzida.3. Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência àmeticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,meticilina-resistente etc.);4. Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com osresultados usando-se os critérios de interpretação;5. Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos comopenicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase , cefens e carbapenems , pode surgir sensibilidade a estesagentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou nãoreportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento;6. Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressapor mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência àoxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isoladosde materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a sãoreportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina m 4 µg/mL e a cepa afor mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente;7. Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – napresença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:S. aureus/S. lugdunensis: m 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)ENPC: m 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente)Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;- Ler a Cefoxitina com luz refletida;Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 21 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 22. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/20118. Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina: Perfil da Primeira escolha Segunda escolha Oxacilina Cefalosporinas, vancomicina, combinações Oxacilina SENSÍVEL com inibidores, carbapenems, macrolídeos, Nafcilina clindamicina, fluoroquinona Vancomicina RESISTENTE Linezolida, sulfazotrim Teicoplamina9. Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores debeta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentesàs penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-se do teste com penicilina e oxacilina;10. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelométodo de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento donúmero de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente asamostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem serconsideradas sensíveis, com eficiência.Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia avancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção dogene VanA.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 22 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 23. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg 14 - 15 Cloranfenicol CLO 30 µg 12 13-17 18 Ciprofloxacin CIP 5 µg 15 16-20 21 Doxiciclina DOX 30 µg 12 13-15 16 Eitromicina ERI 15 µg 13 14-22 23 Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17 Linezolid LNZ 30 µg 20 21-22 23 Norfloxacin NOR 10 µg 12 13-16 17 Penicilina G PEN 10 un 14 - 15 Rifampicina RIF 5 µg 16 17-19 20 Tetraciclina TET 30 µg 14 15-18 19 Teicoplamina TEC 30 µg 10 11-13 14 Vancomicina VAN 30 µg 14 15-16 17Observações:1. Crescimento em Mueller Hinton agar, temperatura de incubação 35 ° +/- 2 por 16-18h (24h para vancomicina) em ar Cambiente;2. Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência aaminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência;3. Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina paratestes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screeningpara altos níveis de resistência);4. Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados paraenterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;5. Sreening para Resistência a Altos Níveis de Aminoglicosídeos (HLAR) Antibiótico Potência Resistente Intermediário Sensível Gentamicina 120 mg 6 7-9 10 Estreptomicina 300 mg 6 7-9 10Obs. Para controle destes discos recomenda-se cepa de E. faecalis ATCC 29212Zonas entre 7-9 mm fornecem resultados inconclusivos, indicando-se testes em diluição ou MIC;Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 23 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 24. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus spp Halos de inibição (mm) Agente Código Discos Observação R I S Ampicilina AMP 10 µg - - 24 Azitromicina AZI 15 µg 13 14-17 18 Cefepime CPM 30 µg - - 24 Cefotaxima CTX 30 µg - - 24 Ceftriaxona CRO 30 µg - - 24 Cloranfenicol CLO 30 µg 17 18-20 21 Clindamicina CLI 2 µg 15 16-18 19 Claritromicina CLA 15 µg 16 17-20 21 Eritromicina ERI 15 µg 15 16-20 21 Levofloxacin LEV 5 µg 13 14-16 17 Ofloxacin OFX 5 µg 12 13-15 16 Penicilina G PEN 10 un - - 24 Tetraciclina TET 30 µg 18 19-22 23 Vancomicina VAN 30 µg - - 17Observações:1. Testar usando Mueller Hinton Agar com 5% de sangue de carneiro, incubando por 20-24h a 33-37 ° com atmosfera Cde 5% de CO2;2. O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado na tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes A(S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas como grupo A, C, Fou G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis, S.salivarius, S. bovis etc.;3. Estreptococos do grupo viridans isolados de sítios corporais estéreis (sangue, ossos , LCR) devem ser testados emrelação à penicilina usando a técnica por MIC;4. Quando o estreptococo isolado é sensível à penicilina, deve ser considerado igualmente sensível à ampicilina,amoxicilina, combinações de ampicilina e amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, cefaclor, cefazolina, cefotaxima,ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima, cefalotina, cefapirina, imipenem, e meropenem;5. Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida àclindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina eestreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 mg) distante 12 mm de um disco de clindamicina(2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se peladeformação de halo da clindamicina em “D” NÃO INDUÇÃO INDUÇÃO Cli Eri Cli Eri 12mmLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 24 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 25. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae. Agente Cefalosporinas II: Cefalosporina I: Nitrofurantoína Polimixina B e Cefamicinas: Amoxacilina- antimicrobiano Piperacilina Cefuroxima Tetraciclina clavulonato Cefazolina, Ampicilina- Cefalotina, Ampicilina sulbactam Ticarcilina Cefalotina Cefotetan Colistina Organismo Citrobacter freundii R R R R R R Citrobacter koseri R R R R R Enterobacter aerogenes R R R R R R Enterobacter cloaceae R R R R R R Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo Escherichia hermannii R R Hafnia alvei R R R R R Klebsiella pneumoniae R R Morganella morganii R R R R R R R Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo R R R Proteus penneri R R R R R R Proteus vulgaris R R R R R R Providencia rettgeri R R R R R R Providencia Stuart R R R R R R Salmonella e Shigella spp. Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo Serratia marscens R R R R R R R R Yersinia enterocolitica R R R RObservação:Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam ecarbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 25 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 26. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/201110. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO1. Luz Refletida x Luz TransmitidaNa maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luztendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados emestafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ouseja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar omelhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em váriosângulos).2. Halos inibitórios anormaisHá casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias oumesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias eantibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.2.1 Halo duploObserva-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitóriaEsta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos emqualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e suaLaborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 26 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 27. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/2011identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-sepurificar o inoculo original por repiques.Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento decolônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zonalivre de colônias conforme na figura acima.2.3 Bordos difusosNeste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona deinibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde ocrescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.2.4 ProteusAs cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos,como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento,dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa econsiderar a area aonde a demarcação é evidente.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 27 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 28. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/20112.5 SulfazotrimO Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em MuellerHinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição podeapresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deveconsiderar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureusCaso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming doProteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento éconfluente até o disco.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 28 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br
  • 29. Rev.: 05 ANTIBIOGRAMA 04/201111. REFERÊNCIASCLSI publication M100-S21 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should BeConsidered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2011.OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, 2010.Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Página 29 de 29Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-2100800-410027 – sac@laborlcin.com.br

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