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  • 1. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(1) 69-82TRABAJOS DE REVISIONUnidad de Cuidados IntensivosSalón de OperacionesHospital Universitario “General Calixto García”USO DE ESTEROIDES EN EL PACIENTE CRITICODra. Leticia Barrero González1, Dr. José Mario Sánchez Miranda2, Dr. Juan Carlos CruzPadrino3RESUMENSe realizó una revisión bibliográfica con la finalidad de profundizar el conocimiento deluso de esteroides en el paciente crítico. Reseñamos la fisiología de la repuestaesteroidea. Describimos los rasgos clínicos del hipoadrenalismo secundario, así comolos aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la insuficienciacorticosteroidea en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.Analizamos las ventajas que tiene el uso de esteroides en diferentes patologías y enespecial en el shock séptico.Palabras Claves: Esteroides, paciente crítico, shock séptico1 Especialista de 1re Grado en Medicina General Integral. Especialista de 1re Grado enAnestesiología y Reanimación.2 Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna. Especialista de 2do. Grado enMedicina Interna y Emergencias.3 Especialista de 1re Grado en Medicina General Integral. Especialista de 1re Grado enAnestesiología y Reanimación.INTRODUCCIONÚltimamente se han hecho numerosas publicaciones científicas a favor y en contra de lautilidad terapéutica de los esteroides en la sepsis, el shock séptico y el síndrome deDistress Respiratorio Agudo (SDRA). El incremento de las concentraciones de cortisoltras la agresión, su importante función anti-inflamatoria y el tratamiento de unainsuficiencia suprarrenal relativa han constituido durante muchos años la basefisiopatológica sobre la que se sustentaron numerosos estudios que pretendíandemostrar los beneficios del tratamiento con dosis altas de metilprednisolona o dedexametasona1.El uso de los corticosteroides como parte del tratamiento en pacientes con sepsis o enchoque séptico ha sido controversial por décadas. En el pasado se llegó al consenso deque las dosis farmacológicas de esteroides no debían de ser utilizadas tanto en 69
  • 2. pacientes con sepsis como en choque séptico porque no incrementaban lasupervivencia y sí podrían aumentar la morbimortalidad.Estudios actuales han mostrado resultados positivos, con evidencia de una reducciónde la mortalidad en pacientes con sepsis o choque séptico. Varios efectos de losesteroides podrían explicar los resultados actuales, entre ellos el tratamiento de unainsuficiencia adrenal “relativa”, el aumento en la reactividad de los receptores y su bienconocido efecto anti-inflamatorio.Un incremento de los niveles de corticosteroides en el paciente con una enfermedadaguda es una respuesta protectora esteroidea importante. Muchas enfermedades y sustratamientos afectan la respuesta corticosteroidea normal y de este modo inducen oprovocan insuficiencia corticosteroidea; la incapacidad de desarrollar una adecuadarespuesta al cortisol como se observan en pacientes graves, la supresión suprarrenalpor corticosteroides o el prolongado tratamiento con drogas agresivas incrementan elriesgo de muerte durante la enfermedad aguda. Así si se identifica la insuficienciasuprarrenal funcional, el tratamiento corticosteroideo suplementario puede resultarbeneficioso.METODICASe revisó bibliografía nacional y extranjera sobre la actualidad del uso de esteroides enel paciente crítico así como las ventajas que los esteroides representaban en laterapéutica del shock séptico. Citando como red de información la biblioteca médicanacional y otros artículos publicados para lograr los objetivos propuestos.DESARROLLODesde 1963, fecha en que aparecen los primeros estudios prospectivos aleatoriosempleando los esteroides en dosis suprafisiológicas surge la controversia en cuanto aemplear o no estos fármacos como un arma terapéutica en contra de la sepsis grave yel choque séptico (2-7).La disparidad de resultados obtenidos por los diferentes autores propició en 1974 unarevisión sistemática de este tratamiento efectuada por Weitzman y Berger (8).En 1976, Schumer (9) publicó 2 series, una aleatorizada frente a placebo y otraretrospectiva, ambas con resultados muy favorables en lo que a la mortalidad del shockséptico se refiere, con la utilización de dosis muy elevadas de esteroides. A partir de ese momento, y hasta mediados de los años 1980, las megadosis de 6 -metilprednisolona fueron incluidas en el tratamiento habitual de los cuadros graves deetiología séptica.En 1995, 2 metaanálisis, el de Cronin et al (10) y el de Lefering y Neugebauer (11)demostraron no sólo la inutilidad, sino los efectos adversos de las altas dosis deesteroides en el tratamiento de estos procesos (12-15).Cuando la controversia parecía resuelta en contra del tratamiento esteroideo, Bollaert etal (16) demostraron en 1998 el efecto beneficioso de la administración de dosis bajasde hidrocortisona en la evolución hemodinámica del shock séptico. Los estudios deMeduri et al (17) en 1998 y de Briegel et al (18) en 1999 demostraron los beneficios delas dosis bajas de esteroides en la evolución del SDRA (19,20).En el año 2000, Annane et al(21) establecen una clasificación pronóstico del shockséptico basada en las concentraciones de cortisol y en la respuesta a la estimulacióncon corticotropina. Acuñan el concepto de la "insuficiencia suprarrenal relativa en el 70
  • 3. paciente crítico" y señalan la necesidad de efectuar el pertinente soporte esteroideo.Desde ese momento se han publicado datos discrepantes en la cuantificación de losvalores de cortisol basal y tras estimulación, sobre los que se basa el diagnóstico, asícomo sobre las dosis necesarias para efectuar un adecuado soporte hormonal.No obstante, su uso en la práctica clínica continuó a pesar de mantenerse lacontroversia, inclinándose a favor al encontrarse un efecto beneficioso cuando seadicionaba al tratamiento en pacientes con fiebre tifoidea, meningitis, neumonía, y en elsíndrome de insuficiencia respiratoria aguda por citar algunas entidades nosológicas(22-25).En el pasado la justificación para su empleo se concentró en la habilidad de losesteroides para reducir la actividad del sistema de complemento tanto en una vía comoen otra. Además de lograr la inhibición leucocitaria, con lo que perdían la facultad paraadherirse y formar conglomerados en el endotelio, lo que se consideró suficientesustento para confiar en su eficacia (26).Dos estudios grandes doble ciego demostraron que un tratamiento prolongado (10 a 15días) de una dosis relativamente baja de esteroides (120-140 mg de hidrocortisona)reduce la mortalidad en pacientes con SIDA que padecen de sepsis respiratoria porPneumocystis carinii (27).Recientemente se ha publicado en New England Journal of Medicine (28) una revisiónde la insuficiencia corticosuprarrenal en pacientes con una enfermedad aguda grave.Los autores efectúan una revisión de los mecanismos, muchos de ellos secundarios alos tratamientos previos o concomitantes del paciente séptico, que inducen lainsuficiencia corticosuprarrenal en el paciente crítico y señalan de forma esquemáticalos puntos en los cuales se modifica la integridad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.Algunos autores han propuesto un síndrome de insuficiencia adrenal oculta enpacientes con shock séptico en presencia de concentraciones de cortisol normales yaún elevadas. La prevalencia de insuficiencia adrenal oculta (incremento de cortisol trasuna prueba corta de estimulación con ACTH menor de 9 mcg/dL) en la sepsis severaestá estimada en alrededor del 50 %. Asimismo, puede existir un síndrome deresistencia periférica al cortisol en pacientes con shock séptico que puede serresponsable de una inflamación excesiva por mecanismo inmune, como ocurre en laartritis reumatoidea, en el asma corticosteroide-resistente, en el SIDA y en laosteoartritis degenerativa crónica. También existe una sobre-regulación en lasensibilidad de las células mononucleares periféricas a los corticosteroides (29).Algunos estudios han indicado que dosis estresantes de hidrocortisona mejoran lahemodinamia en pacientes con shock séptico hiperdinámico que no responde a terapiasconvencionales (30-32) reduciendo el tiempo necesario para revertir el shock, el númerode órganos implicados en la disfunción orgánica y la duración de la ventilaciónmecánica. Estos estudios afirman que la disfunción adrenocortical contribuye a ladisminución en la respuesta vascular en pacientes con shock séptico.Mecanismo de acción de los esteroidesLos esteroides pueden regular la síntesis y funcionamiento de las catecolaminas y susreceptores, los cuales controlan el tono vascular y la perfusión orgánica (33). 71
  • 4. Las citoquinas proinflamatorias que se liberan en la sepsis alteran la respuestaesteroidea y producen efectos deletéreos como disfunción de catecolaminas ehipotensión refractaria (34).Además, existe una disregulación de los receptores de catecolaminas con la utilizaciónprolongada de catecolaminas exógenas y esto puede revertirse con la administración debajas dosis de esteroides(35). Se han explicado varios mecanismos por los cuales los esteroides resultan benéficosen la sepsis. En primer lugar se ha considerado como tratamiento para una “relativa”insuficiencia suprarrenal definida como una baja respuesta a una prueba deestimulación con corticotropina, que se asocia a su vez con un pobre pronóstico en elpaciente con choque séptico. Este patrón se encuentra en un 50% de pacientes y sinembargo la deficiencia absoluta es inusual (36).Receptores adrenérgicosVarios factores se han involucrado en la falta de respuesta por parte de los receptoresadrenérgicos, entre ellos se menciona la producción de óxido nítrico, con un papelprincipal en la sepsis(37).Como resultado de la desensibilización de los receptores tanto alfa como beta existiráhiporreactividad miocárdica y vascular, los esteroides actuarían a nivel de losreceptores mejorando su función. En estudios como el de Saito et al(38) demostraron que el uso de metilprednisolonamejoró el estado hemodinámico de los pacientes al restaurar el número de receptoresbeta, lo que permitió el retiro paulatino de los vasopresores.Efecto anti-inflamatorioAdemás del efecto antiinflamatorio ya conocido ampliamente, ahora se ha explicado laparticipación de los esteroides en la activación del factor inhibidor nuclear kappa B.Este último es un potente transcriptor de señales para la producción de citocinasproinflamatorias (39). Estudios en animales han demostrado que la endotoxemia, (40)la hemorragia(41) y la hiperoxia, (42) aumentan la activación del factor nuclear kappa B.La participación de los esteroides en este escenario es producir o incrementar laproteína inhibidora conocida como factor inhibidor kappa B (IKB). El incremento en esteinhibidor producirá una reducción en la respuesta inflamatoria, de tal manera que lasdosis actuales empleadas de esteroides disminuyen la respuesta inflamatoria sin llegara un estado inmunosupresor.Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenalLas glándulas suprarrenales, situadas en el polo superior de cada riñón, representancada una de ellas dos glándulas endocrinas distintas y bien diferenciadas. La cortezasuprarrenal (de origen mesodérmico) sintetiza hormonas esteroides que según susefectos biológicos predominantes se clasifican en glucocorticoides, mineralcorticoides yandrógenos. La médula suprarrenal (de origen ectodérmico) sintetiza, almacena ysecreta catecolaminas.Si bien ambas glándulas son similares en cuanto a sus dimensiones, su configuraciónmacroscópica es diferente debido a sus distintas relaciones anatómicas. El 90% del 72
  • 5. peso de la glándula suprarrenal corresponde a la corteza y en el adulto su peso oscilaentre 5 y 6 g. La glándula está muy vascularizada.La sangre venosa drena a través de una vena central a la vena renal en el ladoizquierdo y a la cava inferior, en el derecho.Las glándulas suprarrenales están divididas tanto anatómica como funcionalmente endos partes: corteza y médula. A su vez, la corteza se subdivide en tres zonas: zonaglomerular, que produce fundamentalmente aldosterona, el mineralcorticoide principal,que contribuye al balance hidroelectrolítico a través de la homeostasis del sodio y elpotasio. La zona fasciculada es responsable de la síntesis de glucocorticoides, talescomo el cortisol, que afecta al metabolismo glucosado y al normal funcionamientocelular. La zona reticular produce predominantemente andrógenos y es similar a la zonafasciculada , funcionalmente hablando, ya que se suma a la producción de cortisol. Lamédula adrenal es muy similar desde el punto de vista fisiológico a los gangliossimpáticos, actuando en sincronismo con el Sistema Nervioso Simpático(43).El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal desempeña un papel importante en la capacidadque posee el organismo para hacer frente a situaciones de estrés tales como lasinfecciones, traumas o cirugía . El hipotálamo, que está sujeto a influencias reguladorasde otras partes del cerebro, como el sistema límbico, segrega la hormona liberadora dela corticotropina (CRH) y la arginina-vasopresina, potentes estimulantes de la hipófisisanterior, que libera una prohormona, la proopiomelanocortina (POMC), que contieneACTH . De esta manera, la acción de las hormonas hipotalámicas se ve amplificada,segregándose un gran número de moléculas de corticotropina. Solo el 5% del cortisolplasmático circula libre. La mayoría está unido a la globulina. La ACTH circula hasta lasglándulas suprarrenales llevando a la síntesis y liberación de cortisol y de otroscorticosteroides. A su vez, el cortisol ejerce un feed-back negativo en glándulassuprarrenales hipófisis , hipotálamo y corteza cerebral para disminuir la producción ysecreción de cortisol, controlando de esta manera la secreción de corticotropina,hormona liberadora de corticotropina y de vasopresina (44).La biosíntesis de todas las hormonas esteroideas de la corteza suprarrenal esdependiente de la ACTH. La zona fasciculada y la reticular son totalmente dependientesde ella. En ausencia de ACTH sólo se produce un 10% de la tasa de síntesis deesteroides.El cortisol se libera en pulsos episódicos, con un patrón diurno, siguiendo un ritmocircadiano establecido por la liberación hipofisaria de ACTH. Los niveles de cortisolaumentan durante las últimas horas de sueño y hacen pico por la mañana temprano. Elmínimo nivel se encuentra a primera hora de la tarde. Las situaciones de estrés agudo yalgunas enfermedades crónicas pueden alterar este patrón. La hormona antidiurética yla Interleukina 1 pueden estimular el eje hipófisis-suprarrenal, especialmente ensituaciones de estrés.La secreción diaria normal de cortisol es de 20 a 30 mcg, lo que equivale a 20 mcg dehidrocortisona por la mañana (8 a.m.) y 10 mcg por la tarde (4 a 6 p.m.). En condicionesde estrés, la glándula suprarrenal incrementa la secreción diaria de esteroides de 10 a12 veces. La respuesta al estrés se caracteriza por una secreción continua de ACTH apesar de hipercortisolemia y es independiente de la hora del día o de la concentraciónde cortisol plasmático, ya que el estrés sobrepasa otros mecanismos de regulación eincrementa la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal. A mayor estrés, mayorelevación del cortisol. Por ejemplo, en el shock séptico, trauma severo y en los 73
  • 6. procedimientos quirúrgicos los niveles de cortisol plasmático aumentan de 2 a 5 veces.El fallo respiratorio origina un incremento del 50 al 100% de los niveles normales(43,44).La corticotropina liberada a partir de la glándula pituitaria, también estimula la secreciónde andrógenos suprarrenales y, en determinadas ocasiones, de aldosterona. Lasecreción de aldosterona está controlada fundamentalmente por el sistema renina-angiostensina y no se altera de manera importante por los cambios en los niveles deACTH.Existen condiciones como la hiponatremia, y la hipokaliemia que potencializan lasíntesis de renina. El potasio modifica la secreción de aldosterona independientementede su efecto en la renina , y los mineralcorticoides son importantes para la homeostasisde la sal y el agua (44).El grado de respuesta suprarrenal a la corticotropina exógena se mantienenormalmente durante la enfermedad aguda, además los niveles de globulinas fijadorasde corticosteroides disminuyen rápidamente lo que conduce al incremento de niveles decorticosteroides libres circulantes. Los niveles de cortisol libre también puedenincrementarse en sitios de inflamación debido al desdoblamiento de la globulinafijadora de corticosteroides mediante la elastasa de neutrófilos un efecto que liberacortisol, además de presentar acciones generalizadas (29). Las citokinas inflamatorias pueden incrementar los niveles de cortisol tísular a través dealteraciones del metabolismo periférico del cortisol y pueden incrementar la afinidad delos receptores glucocorticoideos para el cortisol. Estos altos niveles de citokinas a suvez pueden inhibir directamente la síntesis de cortisol suprarrenal sobre todo enpacientes con sepsis (32).Estas alteraciones de la acción del cortisol parecen ser importantes mecanismosadaptadores que regulan la respuesta inflamatoria.Muchos fármacos inhiben la biosíntesis de los esteroides, entre los cuales destacan lossiguientes compuestos: metopirona, aminoglutetimida, mitotano, trilostano, ketoconazol,etomidato y espironolactona. La metopirona inhibe especialmente la 11-b-hidroxilación,pero también la 17, 18 y 21-hidroxilación, reduciendo la producción de cortisol. Laaminoglutetimida inhibe la conversión del colesterol a pregnenolona, bloqueando laproducción de cortisol y aldosterona. El mitotano afecta la síntesis suprarrenal porbloqueo mitocondrial y del metabolismo extrasuprarrenal del cortisol; también porcitólisis produce atrofia intensa de las zonas fascicular y reticular y, en menor grado, dela glomerular. El trilostano inhibe la enzima 3-b-OHSD-isomerasa. El ketoconazol,derivado imidazólico, es un inhibidor de las enzimas del citocromo P450, 11-b-hidroxilasa (11-b-OHasa) y la 17,20-liasa, entre otras. Otro derivado imidazólicosustituido, que se utiliza como inductor anestésico, el etomidato, inhibe las enzimas 11-b-OHasa y desmolasa, y reduce la síntesis de cortisol de forma dependiente de la dosis(45). Pueden producirse hemorragias suprarrenales en pacientes con septicemia ycoagulopatías subyacentes y los tumores pueden provocar la destrucción de laglándula provocando de esta forma un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda.El tratamiento corticosteroideo exógeno suprime la producción de la hormona liberadorade corticotropina y puede provocar atrofia suprarrenal que puede preexistir durantemeses después del cese del tratamiento. Este efecto depende de la dosis, la duracióndel tratamiento y varía de persona a persona, pero debe pensarse en cualquier paciente 74
  • 7. que haya estado recibiendo más de 30 miligramos de hidrocortisona por día, 7.5miligramos de prednisona ó 0.75 miligramos de dexametasona por día por más de tressemanas. Posiblemente la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal aguda seala retirada rápida de los esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a suadministración crónica(33).Se ha informado supresión del eje hipotalámico pituitario suprarrenal con el tratamientocon medroxiprogesterona y acetato de megestrol.La infección por el virus del VIH presenta complejos efectos sobre el eje hipotálamicopituitario suprarrenal. Las Insuficiencia suprarrenal en pacientes infectados con el VIHresulta muy común (27).Las mujeres que toman agentes anticonceptivos orales tienen aumentado el nivel deglobulina fijadora de corticosteroides por lo tanto los niveles de cortisol pueden estar enlímites normales incluso cuando está presente la insuficiencia suprarrenal (28).Existen medicamentos como la Rifampicina, la Fenitoina y el Fenobarbital queaumentan el metabolismo esteroideo por aumento de la inducción microsomal hepática(44).DiagnósticoEl considerar la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal en el paciente crítico es devital importancia ya que si no lo diagnosticamos el paciente fallece.Se debe tener en cuenta la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal en el pacienteen shock que no responde a la administración de fluidos y catecolaminas sobre todo siel paciente presenta hiperpigmentación, vitiligo, palidez, escasez del vello pubiano yaxilar, hiponatremia e hiperpotasemia.La crisis suprarrenal suele ser una intensificación rápida de la insuficiencia suprarrenalcrónica, generalmente precipitada por sepsis, traumatismo o estrés quirúrgico (46).La disfunción adrenal primaria es provocada por la destrucción de más del 90% de lascélulas de las glándulas adrenales, existiendo deficiencia de ambos grupos hormonales.Sin embargo la disfunción adrenal secundaria se produce por la pérdida de la integridadfuncional del eje hipotálamo- pituitario- suprarrenal. Aquí sólo se encuentra deficienciade los glucocorticoides ya que la secreción de aldosterona depende principalmente dela integridad del sistema renina angiotensina (45,46).La insuficiencia adrenal secundaria resulta de la ausencia o disminución marcada de losniveles de corticotropina ACTH circulante esto puede ser debido a alteracioneshipotalámicas e hipofisiarias resultantes de la enfermedades granulomatosas,neoplasias, accidentes vasculares, radioterapia etc. La síntesis del resto de lashormonas adrenales resulta normal a menos que la deficiencia de cortisol sea muysevera en cuyo caso se afectaría la sintesis de catecolaminas (46).En niños puede estar asociada a septicemia por pseudomona o meningococos(Síndrome de Waterhouse Friederichsen aunque también se asocian a infecciones porHemophilus influenzae tipo B y neumococo (47).En adultos el tratamiento con anticoagulantes y el sindrome de CID puede ocasionar lahemorragia bilateral de la glándula suprarrenal (27).La insuficiencia corticosteroidea asociada a una enfermedad aguda puede ser difícil deidentificar pero existen algunos rasgos que sugieren el diagnóstico. 75
  • 8. En pacientes con hipoadrenalismo preexistente pero no reconocido, los síntomas antesdel comienzo de la enfermedad aguda han incluido fatiga, disminución del peso,náuseas, dolor abdominal artralgia y síncope postural.El incremento de la pigmentación cutánea que representa altas concentraciones decorticotropina circulante puede estar presente en el paciente con insuficienciasuprarrenal de larga duración y el vitiligo pudiera indicar la presencia de unaenfermedad de Adisson autoinmune. Los antecedentes de oligomenorrea o amenorrea,la disminución de la libido, la intolerancia al frío o el aumento de peso pueden reflejarhipopituitarismo con una deficiencia asociada de gonadotropina o tirotropina (28).Cuando los rasgos clínicos de una crisis adisoniana están presentes, el diagnósticopuede resultar obvio pero rasgos tales como anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, dolorabdominal, y delirio son comunes en pacientes críticamente enfermos(44).De forma similar la fiebre y la hipotensión son rasgos comunes en pacientes en estadocrítico y pueden atribuirse a la sepsis y a la hipovolemia. Se pueden presentar hallazgosfísicos y bioquímicos característicos como la hipotermia y la hiperkaliemia pero en elmarco de cuidados intensivos, estos hallazgos están a menudos enmascarados poralteraciones en los regímenes de sustitución de líquidos.En el examen hematológico es frecuente encontrar eosinofilia con linfocitosis, siendorara la anemia.La hiponatremia es frecuente tanto en la insuficiencia primaria como en la secundaria, yestá en relación con la deficiencia de glucocorticoides.El déficit de mineralocorticoides induce a la perdida salina urinaria con retención depotasio que potencia la hipotensión arterial ya favorecida por la falta del efectosensibilizante del cortisol sobre la acción presora de las catecolaminas. La hiponatremiapotenciada por la incapacidad para excretar agua libre junto con la hiperpotasemia,retención nitrogenada y acidosis metabólica contribuyen a los trastornos de la motilidadde la musculatura lisa estriada, dando lugar a dolores abdominales que plantean lanecesidad de realizar un diagnóstico diferencial con un cuadro de abdomen agudo (43-45).El déficit de cortisol como hormona reguladora cursa con frecuencia con hipoglicemia.En la mayoría de los casos resulta difícil reconocer la insuficiencia suprarrenal en unpaciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos, importantes indiciosdiagnósticos son la inestabilidad hemodinamica a pesar de la adecuada restauraciónhídrica, muy a menudo asociado a la circulación hiperdinámica y a la disminución de laresistencia vascular sistémica (28).Lo más importante es prevenir la crisis por lo que en pacientes con insuficienciasuprarrenal conocida o con riesgo de ella hay que aumentar el aporte hormonal si elpaciente presenta infección o va a ser sometido a un estrés importante como la cirugía.En toda crisis suprarrenal habrá que buscar la causa precipitante.En la práctica resulta difícil determinar si la insuficiencia suprarrenal es funcional otransitoria en la enfermedad aguda o si se debe a un enfermedad estructuralestablecida del eje hipotalámico suprarrenal.Investigaciones de laboratorioVarios factores complican las investigaciones del eje hipotalámico hipofisiariosuprarrenal en pacientes críticamente enfermos. Los presuntos niveles de cortisolvarían con el tipo y la intensidad de la enfermedad dificultando la definición de los 76
  • 9. limites normales. Las alteraciones de los niveles de globulina fijadora de loscorticosteroides dificultan adicionalmente la estimación de los niveles de cortisol libre,también la resistencia especifica histica a los corticostroides circulantes varía éstoimplica que los niveles óptimos de corticosteroides circulantes son susceptibles devariar de acuerdo con el estado del paciente. Para unificar los diferentes métodos publicados del diagnóstico de las disfunciones deleje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, los autores descartan el test de la tolerancia a lainsulina por resultar impracticable en pacientes críticos, y basan el diagnóstico en losvalores, basal y tras estimulación, del cortisol plasmático. Establecen, tras revisar losdatos de la bibliografía (28, 39), unos límites inferiores y superiores para el diagnósticode la insuficiencia suprarrenal en pacientes críticos. Por debajo de un nivel de cortisolbasal de 10 mcg/dl (276nmol/l) hay una insuficiencia suprarrenal incuestionable y lospacientes deben recibir soporte hormonal, y por encima de un valor de cortisol de 34mcg/dl (938 mmol/l) resulta improbable la presencia de una insuficiencia suprarrenal.Entre esos 2 límites deberá realizarse un test de estimulación con corticotropinaadministrando por vía intramuscular o endovenosa 250 mcg de ACTH y medir losvalores de cortisol a los 30 min y opcionalmente a los 60 min. de la inyección. Si a los30 o 60 min. el incremento de la tasa de cortisol a partir del cortisol basal es inferior a 9mcg (250 mmol/l), se confirma la presencia de una insuficiencia suprarrenal relativa y laaplicación de un tratamiento esteroideo adecuado puede reducir el riesgo de muerte(28).La insuficiencia de las glándulas adrenales para secretar cortisol ante un estímuloexógeno (ACTH) es diagnóstico de disfunción adrenal primaria ó secundaria. Sinembargo una respuesta secretora normal no descarta la existencia de una disfunciónadrenal, ya que en la disfunción adrenal relativa puede haber una respuesta normal a lasecreción de cortisol ante la administración de ACTH puesto que las glándulasadrenales pueden tomar de 10 a 14 días para sufrir una atrofia suficiente para que surespuesta al estimulo directo de ACTH exógeno sea subnormal(32).El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal es menos problemático en pacientes coninsuficiencia suprarrenal primaria, en los cuales los niveles de corticotropina estánproporcionalmente elevados en relación con el cortisol plasmático.Los niveles de cortisol plasmático se miden a los 30 minutos después de laadministración de corticotropina y una respuesta normal se define como un valormáximo de 19 mcg/dl (525nmol/l) La prueba de corticotropina no debe utilizarsedespués de una reciente agresión pituitaria, como después de una intervenciónquirúrgica, o una apoplejía pituitaria puesto que la corteza suprarrenal se reajustadentro de 2 o 3 semanas reduciendo el nivel de secreción de corticotropina(48).La prueba de tolerancia a la insulina evalúa la integridad del eje hipotalámicohipofisiario suprarrenal y debe ser considerada como la prueba de oro, sin embargo nodebe ser practicada en pacientes con cardiopatía isquemica, epilepsia o gravedeficiencia de cortisol (27,28).Tratamiento de la Insuficiencia suprarrenal agudaEn cuanto a la posología, basándose en los datos de la bibliografía recomiendanadministrar durante 7 días una infusión intravenosa continua de 200 mg diarios dehidrocortisona (o 50 mg intravenosos cada 6 h), a la que se puede asociaropcionalmente una dosis de 50 mcg de fludrocortisona por sonda nasogástrica. Ante la 77
  • 10. imposibilidad de disponer de forma inmediata de los datos bioquímicos para eldiagnóstico, recomiendan efectuar las determinaciones analíticas (cortisol basal), einiciar el tratamiento y mantenerlo o suspenderlo al disponer de los resultadosanalíticos.Este tratamiento se mantiene durante 7 días, y se suspende antes si el cortisol basalresulta superior a 34 mcg/dl (938 mmol/l) o si el incremento de cortisol tras laestimulación es superior a 9 mcg/dl (250 mmol/l).Los pacientes en estado critico con hipoadrenalismo conocido deben tratarse conhidrocortisona endovenosa o intramuscular con una dosis de 50mg cada 6 horas. A lospacientes que estén en shock se le debe administrar dextrosa al 5% en solución salinanormal de forma inicial(28).Existen en la actualidad evidencias que apoyan el uso de corticosteroidessuplementarios en pacientes con shock séptico establecido que estén en una unidad decuidados intensivos especialmente con aquellos que tengan evidencias bioquímicas dehipoadrenalismo funcional (3).Tres ensayos controlados y aleatorizados de sustitución de hidrocortisona en pacientescon shock séptico ha demostrado mejoría en la hemodinamica y reducción de lanecesidad de tratamiento vasopresor (3-5).No todos los investigadores aceptan los valores de corte propuestos. Así, Manglick etal(37) consideran que, en los pacientes críticos, valores de cortisol tras un bolo de 250mcg de corticotropina inferiores a 20 mcgg/dl (550 mmol/l) son diagnósticos deinsuficiencia corticosuprarrenal. También hay discrepancias en cuanto a la dosisrecomendada de hidrocortisona. Esta es una discrepancia menor, ya que la mayoría delos autores aportan entre 200 y 300 mg diarios de esta hormona. Un tercer aspecto esla duración del tratamiento. Se establece en 7 días en función del protocolo de unensayo clínico con resultados favorables, pero no hay ninguna evidencia sobre cuál essu duración óptima, ni sobre las determinaciones hormonales que aconsejan sufinalización o su reanudación. Tampoco hay en la bibliografía alguna indicación sobre sila reducción debe o no ser progresiva(33).En un reciente estudio, los doctores Casares et al(38) confirman la elevada incidenciade insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico y su alta asociacióncon la mortalidad del cuadro. Para el diagnóstico realizan una determinación basal decortisol y un test corto de estimulación con adrenocorticotropina (ACTH) sintética, ycomprueban la falta de correlación entre el valor basal y la falta de respuesta al test deestimulación, confirmando la utilidad de dicho test, en contra de la simplificación quesupone una única determinación basal. Ante estos hallazgos, Annane(39) consideraque ha llegado el momento de establecer un consenso sobre la definición de lainsuficiencia corticosuprarrenal en el paciente crítico.Estudios actuales doble ciego con muestras pequeñas demuestran resultados positivos.Las dosis fueron de100 mg de hidrocortisona 3 veces al día en un estudio, en el otro unbolo de 100 mg inicial seguido por una infusión de 0-18 mg/kg/h durante 5 a 10 díasdisminuyendo progresivamente la dosis de acuerdo a la mejoría clínica(40). Existen pocos datos para indicar que los corticosteroides con las dosis mencionadasresulten dañinos pero dada la posibilidad de la disminución de los mecanismos dedefensa contra la infección, este tratamiento no debe utilizarse por periodosprolongados en ausencia de evidencia de insuficiencia esteroideas. 78
  • 11. Además de la importancia que representa el uso de esteroides en el shock sépticoexisten otras patologías en la cual la sustitución corticosteroidea fisiológica puede serbeneficioso.La función del tratamiento corticosteroideo resulta controvertido pero tratamiento acorto plazo, con dosis suprafisiológicas de glucocorticoides por ejemploMetilprednisolona 30mg por kg de peso corporal no conlleva beneficio alguno y puederesultar dañino. Sin embargo el tratamiento con 2mg de metilprednisolona por kg pordía sí reduce la mortalidad en los pacientes con el síndrome de distrés respiratorioagudo. El tratamiento precoz con dexametasona puede mejorar el pronóstico en lameningitis bacteriana.El estudio CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury) es unensayo a gran escala aleatorizado y controlado, realizado en pacientes adultos contraumatismo craneoencefálico (TCE) y alteración de la conciencia, que valora losefectos de la administración de corticoides, en un corto período de tiempo, sobre lamortalidad y las secuelas neurológicas. Se ha visto que la metilprednisolona (MP) agrandes dosis puede reducir la degeneración neuronal postraumática (41), los pacientescon lesión medular que son tratados con corticoides, dentro de las primeras 8 h deltraumatismo, registran una mayor mejoría en la función motora y en la sensibilidaddolorosa y táctil (42).CONCLUSIONESLa insuficiencia suprarrenal relativa puede estar presente en los paciente en estadocrítico, por lo que el tratamiento con esteroides en los mismos sería beneficioso. Entre los aspectos etiopatogénicos más importantes tenemos la supresión brusca deesteroides, y condiciones de estrés como infecciones, cirugía y traumatismos en loscuales se altera la integridad del eje hipotalámico hipofisiario.Continúa siendo difícil diagnosticar la insuficiencia corticosteroidea en pacientesingresados en la UTI pero los aspectos más importantes en el diagnóstico es lainestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento con sustancias deremplazo. Es útil la sustitución continuada de corticosteroides en pacientes con shock sépticoque tengan una anomalía en el eje hipotalámico hipofisiario suprarrenal.BIBLIOGRAFIA1- Morley JE. Hormones, aging and endocrine disorders in the elderly. En: Felig Ph,Baxter JD, Frohman LA, eds. Endocrinology and Metabolism, 3.ª ed. Nueva York,McGraw-Hill, Inc.,1995; 1813-1835. 2- Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP et al. A controlled clinical trial of high-dosemethylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl JMed1987;317:653-658.3-The veterans administration systemic sepsis cooperative study group: Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis.N Engl J Med 1987;317:659-655. 79
  • 12. 4- Sprung CL, Caralis PV, Marcial EG. The effects of high-dose corticosteroids inpatients with septic shock: A prospective controlled study. N Engl J Med 1984;311:1137-1143.5- Luce JM, Montgomery AB, Marks JD et al. Ineffectiveness of high-dosesmethylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality inpatients with septic shock. Am Rev Respir Dis 1988;138:62-68.6- Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP et al. Early methylprednisolone treatment forseptic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1987;92:1032-1036.7- Lucas CE, Ledgerwood AM. The cardiopulmonary response to massive doses ofsteroids in patients with septic shock. Arch Surg 1984;119:537-541.8- Weitzman S, Berger S. Clinical trial design in studies of corticosteroids for bacterialinfections. Ann Intern Med 1974;81: 36-42.9- Schumer W. Steroids in the treatment of clinical septic shock. Ann Surg1976;184:333-41.10-Cronin L, Cook DJ, Carlet J, Heyland DK, King D, Lansang MA, et al. Corticosteroidtreatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit CareMed 1995; 23:1430-9.11- Lefering R, Neugebauer EA. Steroid controversy in sepsis and septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med 1995;23:1294-303.12- Klatersky J. Cappel R, Debusscer L. Effectiveness of betamethasone inmanagement of severe infections. N EnglJ Med 1971;284:1248-1250.13. Cooperative Study Group. The efectiveness of hydrocortisonein the management ofsevere infection. JAMA 1963;183:462-465.14- Slotman GJ, Fisher CJ Jr, Bone RC et al. Detrimental effect of high-dosemethyprednisolone sodium succinate on serum concentrations of hepatic and renalfunction indicators in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med1993;21:191-195.15-Thompson WL, Garley HT, Lutz BA et al. Inefficacy of glucocorticoids in shock(double-blind study). Abstr Clin Res 1976;24:25A.16- Bollaert PE, Charpentier C, Lewy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversalof septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med1998;26:645-50.17- Meduri GU, Headley AS, Golden EM, Carson SJ, Umberger RA, Kelso T, et al.Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distresssyndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:159-65.18- Briegel J, Forst H, Haller M, Achelling G, Kilger E, Kuprat G, et al. Stress doses ofhydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999;27:723-32.19-McKenna TJ, Sequeira SJ, Heffernan A, Chambers J, Cunningham S. Diagnosisunder random conditions of all disorders of the renin-angiotensin-aldosterone axis,including primary hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:952-957. 20-Martin JB, Reichlin S. Clinical neuroendocrinology, 2.ª ed. Filadelfia, FA Davis,1987.21- Annane D, Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. A 3-levelprognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response tocorticotropin. JAMA 2000;283:1038-45. 80
  • 13. 22- Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S et al. Reduction of mortality in chloramphenicoltreated severe thyroid fever by high dose dexamethasone. N Engl J Med 1984;310:82-88.23- Odio CM, Faingezicht I, Paris M et al: The beneficial effects of early dexamethasoneadministration in infants and children with bacterial meningitis. N Engl JMed1991;324:1521-1531.24- Montaner JS, Lawson LM, Levitl N et al. Corticosteroids prevent early deteriorationin patients with moderate severe Pneumocystis carinii pneumonia and the acquiredImmunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1990;113:14-20.25- Meduri GN, Chinn AJ, Lefer KN et al. Corticosteroid rescue treatment of progressivefibroproliferation in late ARDS: Patterns of response and predictors of outcome. Chest1994;105:1516-1527.26- Hammerschmidt DE, White JG, Craddock PR et al. Corticosteroids inhibitcomplement-induced granulocyte aggregation: A possible mechanisms for their efficacyin shock states. J Clinic Invest 1979;63:798-803.27- Gagnon S, Boota AM, Fischl MA et al. Corticosteroids as adjuntive therapy forPneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. AnnIntern Med 1990;113:14-20.28- (Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl JMed 2003;348:727-34.29-Molijn GJ. Differential adaptation of glucocorticoid sensitivity of peripheral bloodmononuclear leukocytes in patients with septis or sepsic shock. J Clin Endocrinol Metab1995;80:1799-1803.30- Lapinsky SE, Hawryluck L. ICU management of severe acute respiratory syndrome.Intensive Care Med, May 2003. DOI 10.1007/s00134-003-1821-0.31-Briegel J. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: aprospective, randomized, double-blind,single-center study. Crit Care Med 1999,27:723-32.32- Yildiz O. Physiological-dose steroid therapy in sepsis. Crit Care Med 2002,6:251-9.33- Barnes PJ, Adcock IM. Glucocorticoid receptors. In: The Lung:Scientific FoundationsEdited by: West JB, Barnes PJ, Weibel ER, Crystal RG. Philadelphia: Lippincott-RavenPublishers; 1997:37-55.34- Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune-mediatedinflammation. N Engl J Med 1995;332:1351-62.35-Barnes P. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med1995;152:838-60.36- Rothwell PM, Udwadia ZF, Lawler PG. Cortisol response to corticotropin andsurvival in septic shock. Lancet 1991;337:582-583.37- Manglik S, Flores E, Lubarsky L, Fernández F, Chhibber VL, Tayek JA.Glucocorticoid insufficiency in patients who present to the hospital with severe sepsis: aprospective clinical trial. Crit Care Med 2003;31:1668-75.38- Saito T, Takanashi M, Gallager E et al. Corticosteroids effects on early beta-adrenergic down-regulation during circulatory shock: Hemodinamyc, study and beta-adrenergic receptor assay. Intensive Care Med 1995;21:204-210. 39-. Annane D. Time for a consensus definition of corticosteroid insufficiency in criticallyill patients. Crit Care Med 2003; 31:1868-9. 81
  • 14. 40-Amane D et al. Effects of the combination of hydrocortisone (HC) and flucortisone(FC) on mortallity in septic shock. Crit Care Med 2000;28:46.41- Ildan F, Polat S, Ayse O, Isbir T, Cetinalp E, Kaya M et al. The effect of thetreatment of high-dose methylprednisone on Na(+)-K(+)/Mg(+2) ATPase activity andlipid peroxidation and ultraestructural findings following cerebral contusion in rat. SurgNeurol 1995; 44: 573-580.42- Bracken M, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Barkin DS et al. Arandomised controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acutespinal cord injury. N Engl J Med 1990: 322: 1405-1411.43- Tresguerres JAF. Fisiología humana. Madrid, McGraw-Hill-Interamericana, 1992.44- Thorner MO, Vance ML, Laws ER Jr, Horvath E, Kovacs K. The anterior pituitary.En: Wilson Foster DW, Kronenberg HM, Reed Larsen E, eds. Williams textbook ofEndocrinology. Filadelfia, WB Saunders, 1998; 249-340.45- Tasai MJ, Clark JH, Shrader WT, O’malley BW. Mechanisms of action of hormonesthat act as transcription-regulatory factors. En: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM,Reed Larsen E, eds. Williams textbook of Endocrinology. Filadelfia, WB Saunders,1998; 55-94.46- Orth DN, Kovacs WJ. The adrenal cortex. En: Wilson JD, Foster DW, KronenbergHM, Reed Larsen E, eds. Williams textbook of Endocrinology. Filadelfia, WB Saunders,1998; 517-664.47- Pombo M. Endocrinología Pediátrica. Madrid, Díaz de Santos S.A., 1997.48- Morley JE. Hormones, aging and endocrine disorders in the elderly. En: Felig Ph,Baxter JD, Frohman LA, eds. Endocrinology and Metabolism, 3.ª ed. Nueva York,McGraw-Hill, Inc.,1995; 1813-1835. 82