Your SlideShare is downloading. ×
Guias de insulina
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Guias de insulina

9,360
views

Published on


0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
9,360
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
206
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. 
 Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Recomendaciones para el uso de la insulina Editores: Dr. Francisco Javier Gómez Pérez Dr. Sergio Hernández Jiménez Autores: Dra. Alicia Yépez Lic. Enf. María Luisa Velasco Dra. Claudia Ramírez Dr. Daniel Cuevas Ramos Dra. Paloma Almeda Valdés Dr. Joaquín Joya Galeana Dra. Alma Vergara López Dra. Roopa Mehta Dra. Margarita Barrientos Dr. Israel Lerman Garber Dr. Oscar Lozano Castañeda Dr. Sergio Hernández Jiménez Dr. Francisco Javier Gómez Pérez 1
  • 2. Prólogo.Dr. Carlos A Aguilar SalinasPresidente de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología 2009.El manejo de la diabetes implica el desarrollo de varias competencias que noestán consideradas en la mayoría de los programas de las escuelas de Medicina.La prescripción del tratamiento con insulina es una de ellas. El médico deberáconocer los aspectos farmacológicos de las diversas formulaciones, seleccionarlos esquemas adecuados para cada caso, realizar los ajustes de la dosis en formaoportuna y evitar los efectos adversos. Su empleo debe acompañarse de unproceso educativo para el paciente y su familia, quienes serán los encargados dela administración, almacenamiento, ajuste de la dosis y prevención o tratamientoinmediato de la hipoglucemia. La complejidad del proceso se magnifica ante losmitos que rodean su empleo. Como resultado, el porcentaje de las personas condiabetes que son tratadas con insulina es notablemente menor en Méxicocomparado con lo que ocurre en otros países (5 vs 20% respectivamente). Lainsulina es indicada en forma tardía. La dosis no es modificada con la frecuenciadebida, tomando en cuenta la alimentación, actividad física y el status delpaciente. Por ende, su empleo inadecuado es causa de hipoglucemias frecuentes,aumento de peso y persistencia de la hiperglucemia.El médico de primer contacto es el encargado del manejo de la mayoría de laspersonas con diabetes. El uso de la insulina implica una curva de aprendizaje,cuya pendiente puede ser modificada con el apoyo de herramientas educativas.Es responsabilidad de los especialistas en endocrinología el desarrollo dedocumentos que ayuden al médico y a los pacientes en la implementación de untratamiento correcto. La Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinologíadesarrolló este documento con tal fin. En él encontrará las nociones sobre lafarmacología de la hormona, la selección de un esquema, su adaptación a lasnecesidades del paciente y el empleo de la insulina en grupos especiales.Materiales de apoyo para ser distribuidos a sus pacientes están disponibles ennuestro portal www.endocrinología.org.mx. La SMNE debe ser un motor decambio para que las personas con diabetes reciban una atención de calidad. 2
  • 3. Todos podemos contribuir en hacer una realidad la misión de nuestra sociedad:“Fomentar el conocimiento de la Nutrición y Endocrinología de sus agremiadospara que la prevención y la atención de enfermedades endócrinas y de la nutriciónsean ejercidas con calidad y excelencia”. 3
  • 4. Comentarios de los editoresLa insulinoterapia ha sido una de las áreas terapéuticas que ha mostrado mayordesarrollo en los últimos años, el uso de la insulina mediante nuevas moléculas ymétodos de administración ha sido motivo de importantes estudios que hanpermitido llegar a niveles más cercanos a los fisiológicos con menor riesgo dehipoglucemia.Los conceptos vertidos por cada uno de los autores son exclusivamente de suresponsabilidad. En nuestro trabajo editorial hemos tratado de no modificar lasposiciones y preferencias de los expertos seleccionados para desarrollar cadacapítulo.La selección de los autores se hizo pensando en sus características de ética ycompromiso que han demostrado en sus publicaciones y conferencias dentro dela Endocrinología.El diseño de esta obra se hizo considerando nuestra responsabilidad de transmitirconocimientos sólidos y comprobados que pueden ser de utilidad sobre todo amédicos no especializados en el campo.Creemos que este esfuerzo editorial permitirá llevar mayor conocimiento de lainsulinoterapia en beneficio de los pacientes.FJ Gómez PérezS Hernández Jiménez 4
  • 5. ContenidoA. Conocimientos requeridos por el médico, previos al empleo de la insulinaCapitulo 1. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionalesDra. Alicia Yépez Rodríguez.
Capítulo 2. Farmacocinética y farmacodinamia de análogos de insulinaDr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J GómezPérezB. El tratamiento de la insulina en la práctica.Capítulo 3: Esquemas de insulina: tipos e implementaciónDr. Sergio Hernández JiménezCapítulo 4: Insulinas premezcladas.Dr. Israel Lerman GarberCapitulo 5: Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulinaLic. Enf. María Luisa VelascoCapítulo 6: Complicaciones durante el tratamiento con insulinaDr. Joaquín Joya Galeana, Dra. Alma Vergara LópezCapítulo 7: Ejercicio y la insulina: RecomendacionesDra. Roopa MehtaCapítulo 8: Bombas de infusión continua de insulina.Dr. Israel Lerman GarberCapítulo 9: Otras vías de administración de insulinaDra. Alicia Yépez Rodríguez 5
  • 6. C. El uso de la insulina en condiciones o grupos especialesCapítulo 10: Esquemas de insulina en niños y adolescentesDra. Margarita BarrientosCapítulo 11: Esquemas de insulina en pacientes hospitalizadosDr. Sergio Hernández JiménezCapítulo 12: El manejo de insulina en cirugíaDr. Oscar Lozano CastañedaCapítulo 13: Esquemas de insulina en complicaciones agudasDra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Sergio Hernández Jiménez 6
  • 7. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionalesDra. Alicia Yépez Rodríguez.
 La glucosa, como fuente primaria de energía de los tejidos, requiere de la uniónde la insulina a su receptor celular; para que esta interacción ocurra es precisoque la insulina se encuentre en su forma monomérica. La insulina regular y susanálogos, cuando son administrados en forma intravenosa, se encuentran enforma de monómeros. Pero cuando las insulinas se administran en el tejidosubcutáneo, tienden a asociarse en forma de hexámeros, y dependiendo de suestructura molecular se disociarán a monómeros para ejercer sus distintos efectosbiológicos. La modificación de la secuencia de ciertos residuos de aminoácidos altera laafinidad de las cadenas B y su tendencia a asociarse (lo que afecta su duración yvelocidad de acción), pero también puede modificar su afinidad por el receptor deinsulina (lo que afecta su potencia), el tiempo que permanece unida a su receptor(lo que afecta su variabilidad y su mitogenicidad) y por su interacción con elreceptor de IGF-1 (lo que se ha asociado con mutagenicidad, inhibición de laapoptosis y estimulación de la proliferación en ciertas líneas celulares). Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulación en el hígado.Del 30 al 40% es eliminada por vía renal. Su degradación tras su unión a sureceptor, ocurre a través de proteasas. La acción de algunas insulinas presenta una gran variabilidad intraindividual loque significa que una misma dosis de la misma insulina aplicada en el mismosujeto puede generar respuestas diferentes. Entre los factores que afectan lavelocidad de absorción de la insulina se encuentran: la actividad física del sujeto,la vía de administración, el sitio de la inyección, la temperatura corporal y hasta latemperatura ambiental1 La insulina en los gránulos de las células beta (al igual que la insulina regular enlos viales farmacéuticos) se encuentra en forma de hexámeros. La tendencia aagruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminoácidos deregión carboxiterminal de la cadena B. Esta interacción ocurre por puentes dehidrógeno que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se agregan en una unidadhexamérica estabilizada por 2 moléculas de zinc. Una formulación de insulina 7
  • 8. regular en una concentración de 100 U/ml tiene que ser diluida más de 10,000veces en el tejido subcutáneo para disociarse en monómeros y para serreconocida por su receptor a fin de producir su efecto biológico2,3. La administración de insulina en forma monomérica permitiría un efecto casiinmediato, pero tendría que diluirse en un volumen tal que no sería convenientepara un tratamiento inyectable y crónico. Aun así, una vez que la insulina Regular es inyectada al tejido subcutáneo,tiende a agregarse en forma de hexámeros, y su disociación a monómerosrequiere de 4 a 6 horas, por lo que la insulina en esta forma puede ser:  Demasiado lenta para simular la fase aguda de secreción pancreática de insulina en respuesta a los niveles de glucosa que siguen al consumo de alimentos  Demasiado rápida para simular la secreción de insulina basal. Lo anterior, es uno de los principales desafíos en el tratamiento de la diabetescon insulina, pues lo que se pretende es imitar la función del páncreas. Ensujetos sanos, el páncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestión dealimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina quealcanza un máximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminución hasta losniveles basales después de 2 horas. 8
  • 9. Reproducir la secreción de insulina como medida terapéutica, podría requerirvarias dosis de insulina así como una apropiada sincronización de las aplicacionescon los horarios de alimentación. Desde 1923, cuando la insulina estuvo disponible por primera vez como medidaterapéutica, se han hecho varios intentos de modificar su estructura molecular a finde optimizar su biodisponibilidad, y de esta manera obtener moléculas que seconviertan a monómeros en forma muy lenta (para imitar la secreción continua deinsulina) o muy rápida (para imitar la secreción aguda y relativamente breve deinsulina que sigue al consumo de alimentos)4-6INSULINA HUMANA REGULAR. La insulina es una hormona polipeptídica que se compone de 2 cadenas (A y B)de 21 y 30 residuos de aminoácidos respectivamente. Ambas cadenas presentanterminales amino y carboxilo. La cadena A tiene un puente disulfuro interno, yotros 2 puentes la unen con la cadena B como se puede observar en el siguienteesquema: Esta insulina se obtiene por manipulación genética del ADN recombinante encepas no patógenas de Escherichia coli. En solución ácida, los monómeros deinsulina se ensamblan como dímeros mediante su porción carboxilo terminal. A unpH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexámeros, lo que retrasasu efecto por varias horas, pues como se mencionó con anterioridad, debedisociarse a monómeros para poder unirse a su receptor. Tras la administración subcutánea, su efecto se inicia a los 45 minutos, yalcanza un pico en su concentración en 2 a 4 horas, aunque la duración de suefecto puede esperarse de hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis. A mayordosis, mayor duración. Por su inicio de acción, es recomendable inyectarla 30 a 9
  • 10. 45 minutos antes de los alimentos. Debido a la duración de su efecto, algunospacientes podrían experimentar hipoglucemia 4 horas después de suadministración, lo que puede prevenirse mediante colaciones. Esta insulina se encuentra disponible para su administración subcutánea ointravenosa, en una solución cristalina, estéril (con fenol como antimicrobiano) ycon zinc como estabilizador, en viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores“en pluma” de 3 ml. En ambos casos la concentración es de 100 UI por cada ml. Una vez que se abre un cartucho, éste puede permanecer hasta por 30 días atemperatura ambiente (siempre y cuando ésta sea menor a 30oC). Si los vialesdeben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeración entre 2 y 8 oC.INSULINA NPHLa manipulación genética de plásmidos de Escherichia coli para obtener unainsulina lo más parecida posible a la humana, permitió que en 1980 se hicieronlas primeras pruebas en humanos con la insulina “humana” obtenida portecnología con DNA recombinante7. En 1982, Elli Lilly obtuvo la aprobación de laFDA para el uso de dos insulinas humanas semisintéticas, la Insulina R y la NPH,ésta última con una duración dependiente de su dosis de 9 a 18 horas, pero conun pico de acción a las 5-6 horas, que en algunos pacientes se asocia con mayorriesgo de hipoglucemia. NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn” en memoriade Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubrió que la adición deprotamina a la insulina aumentaba la duración de su efecto sobre la glucosa (Estainsulina apareció en el mercado hasta 1946). Desde 1982 se obtiene portecnología de DNA recombinante humano con plásmidos de Escherichia coli nopatógena.. Se presenta en una solución acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (atemperatura ambiente). Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las 4o 5 horas de su administración y una vida media de 8 a 12 horas. Cuanta más altaes la dosis, mas alto es el pico y duración de acción. La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de acciónrápida o corta. 10
  • 11. Farmacocinética de las insulinas convencionales Tipo de insulina Inicio de acción Tiempo al pico de Duración de la acción acciónInsulina regular 30 a 45 minutos 2 a 4 horas 5 a 8 horasNPH 2 horas 6 a 8 horas 10 a 18 horasBIBLIOGRAFÍA 1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24 2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29- insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31 3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid replacement. Protein Eng 1992;5:527-33 4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335 5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly. Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48 6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717 7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398– 401. 11
  • 12. Farmacocinética y farmacodinamia de los análogos de insulinaDr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J GómezPérez La principal diferencia entre las distintas preparaciones de insulina es el tiempode duración de la acción hipoglucemiante. De acuerdo a este punto se clasificanen cuatro categorías: 1. Insulinas de acción ultra-rápida incluyendo los análogos de insulina llamados lispro, aspart y glulisina. 2. Insulina de acción rápida incluyendo la insulina regular o “R”. 3. Insulina de acción intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N” 4. Insulinas de acción prolongada incluyendo los análogos de acción ultralarga llamados glargina y detemir.Potencia de la insulina La potencia de la insulina es medida en unidades. Originalmente, las unidadesestaban basadas en actividad biológica, pero más recientemente, 1 mg insulinafue definido como 24 unidades de actividad. Cada unidad tiene 41.6 µg EnMéxico, la mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.Preparación de la insulina Por muchos años, la insulina fue obtenida por extracción desde páncreasbovinos o porcinos. En la actualidad, la mayoría de las insulinas producidascomercialmente es mediante tecnología de ADN recombinante. La insulinapreparada puede permanecer con la misma secuencia de aminoácidos que lainsulina original y por ello es llamada “insulina humana”. Cuando la secuencia deaminoácidos es alterada intencionalmente tiene el objeto de producir análogos deinsulina con perfiles farmacológicos diferentes, ya sea con acción ultra-rápidacomo lispro, aspart o glulisina; o con acción más prolongada como con glargina odetemir. Las preparaciones recombinantes son menos alergénicas que cuando seobtienen de extractos de animal. 12
  • 13. Efecto de la insulina La insulina y sus análogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre alestimular la captura de glucosa periférica, especialmente por el músculoesquelético y la grasa, y mediante la inhibición de la producción de glucosahepática. La insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis eincrementa la síntesis de proteínas.Insulinas de acción ultra-rápida Las insulinas de acción ultra-rápida son tres: 1. Insulina aspart 2. Insulina glulisina 3. Insulina lispro El inicio y la duración de la acción de las insulinas de acción ultra-rápida sonmás cortos que la insulina Regular. Estas insulinas empiezan a actuar en 5 a 15minutos (tabla 1), por ello, es importante que el paciente se las aplique cuandoestá por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de locontrario, existirá el riesgo de hipoglucemia.Tabla 1. Tiempo de acción de los análogos de insulina. Preparación Inicio de Pico de Duración de acción acción la acciónAnálogos de acción ultra-rápidaInsulina lispro 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hrInsulina aspart 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hrInsulina glulisina 5 – 15 min 30 – 90 min 3 – 5 hrAnálogos de acción prolongadaInsulina glargina 2 – 4 hr Ninguno 20 – 24 hrInsulina detemir 2 – 4 hr 6 – 14 hr 16 – 20 hrAdaptado de la referencia (1). 13
  • 14. El pico máximo de acción es en 30 a 90 minutos y la duración del efecto es de 3 a5 horas (figura 1).Figura 1. Esquema del efecto de los análogos de insulina con acción ultra-rápida. EFECTO INSULINA ANÁLOGO ANÁLOGO ANÁLOGO DESAYUNO COMIDA CENA ALIMENTOS La actividad pico de los análogos de acción ultra-rápida no se incrementa alaumentar la dosis aplicada, es decir, la longitud del tiempo de la actividad pico esindependiente de la dosis. El beneficio de su farmacocinética es la reducción deeventos de hipoglucemia. Múltiples estudios que se resumen en revisionesrelativamente recientes2,3, han demostrado que el control de glucosa es semejantecon el uso de análogos de insulina de acción ultra-rápida o con la insulinatradicional regular o “R”. Cuando el paciente se administra insulina regular ypresenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir lainsulina regular por un análogo de acción ultra-rápida.Análogos de insulina de acción prolongadaLos análogos de insulina de acción prolongada son dos: 1. Insulina glargina 2. Insulina detemir Los análogos de acción prolongada tienen marcadas diferencias con la insulinaintermedia NPH. Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar despuésde 2 a 4 horas, el resto de la farmacocinética es muy diferente (tabla 1). Lainsulina glargina prácticamente carece de pico de acción con lo cual se reduce laprobabilidad de ocasionar hipoglucemia (figura 2). 14
  • 15. Figura 2. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada glargina. EFECTO INSULINA GLARGINA DESAYUNO COMIDA CENA  HORA DE ACOSTARSE ALIMENTOS En cambio, la insulina detemir incrementa su acción llegando a un efectomáximo alrededor de 6 a 14 horas después de su administración (figura 3).Figura 3. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada detemir. La duración de glargina es más prolongada que la de insulina detemir. Aunqueambas insulinas fueron realizadas con la intención de cubrir 24 horas de duración,ninguna de ellas suele prolongar su efecto durante todo un día. La insulinaglargina dura entre 20 a 24 horas y la insulina detemir entre 16 a 20 horas, enambos casos dependerá de la dosis administrada. Cuando la dosis es mayor elefecto suele ser más prolongado, especialmente en el caso de insulina detemir.De la misma forma como ocurre con los análogos de insulina de acción ultra-rápida, el principal beneficio de utilizar glargina o detemir es con el objeto de 15
  • 16. reducir eventos de hipoglucemia dado que el grado de control es semejante conlos análogos de acción prolongada o con el uso de insulina intermedia NPH.Absorción Son varios los factores que influencian la absorción de los análogos de insulina.La velocidad de absorción y el tiempo de acción pueden variar considerablementede una persona a otra y aún en el mismo individuo. El sitio de inyección influyeconsiderablemente en la velocidad de inicio de acción de las insulinas de acciónultra-rápida y prolongada. Es importante que se administre en la misma región,aquella que sea la de mayor preferencia por el paciente. Sin embargo, esimportante recalcar que no es conveniente que dentro de la misma región, seaplique en el mismo sitio. En efecto, el paciente deberá elegir una región dondeaplicará la insulina pero variar diariamente el sitio de inyección con una separaciónde 0.5 a 1cm. El momento de la administración no debe de coincidir con actividadfísica. En caso de que la región donde se administrará la insulina haya sidoutilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendrá mayor flujosanguíneo y ello pudiera propiciar una absorción más rápida.Eliminación Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por vía renal. Cuando elpaciente padece de insuficiencia renal, la farmacocinética de las insulinas semodifica considerablemente. Usualmente, el inicio de acción es semejante, sinembargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados.El riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendrá que reducirdependiendo el grado de insuficiencia renal.Bibliografía1. Skyler JS. Insulin Treatment. In Therapy for Diabetes Mellitus and Related disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association, 2004, pp 207-2232. Gómez-Pérez FJ, Rull JA. Insulin therapy: current alternatives. Arch Med Res 2005; 36: 258-72.3. Gómez-Pérez FJ, Cuevas-Ramos D. Análogos de Insulina. En: Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con insulina. 2008, cap 10; pag 129-145. 16
  • 17. Esquemas de insulina: tipos e implementaciónDr. Sergio Hernández Jiménez Como se ha comentado, en condiciones fisiológicas, la liberación de insulina ysu concentración plasmática guardan una estrecha relación con las fluctuacionesde la glucosa en sangre; se caracteriza por tener una curva similar a la que seobserva entre un cuerpo y su sombra. Para fines prácticos se puede considerarque existe una concentración de insulina basal (insulinemia de ayuno y post-absortiva) y una concentración de insulina post-prandial. (Figura 1).Figura 1. Homeostasis glucémica y niveles de insulina en relación aglucemiasAdaptado de Service FJ, Nelson RL. Characteristics of glycemic variability. DiabetesCare 1980;3:58–62 Entre alimentos, el organismo mantiene una secreción tónica y estable deinsulina, aunque no exactamente similar dada la diferente sensibilidad a lahormona en diferentes horarios. La concentración de insulina post-prandialdependerá de la magnitud de las diferentes comidas. 17
  • 18. En el paciente con diabetes, dicho equilibrio desaparece y la gravedad dependede la reserva pancreática que mantenga el individuo afectado. Dicho de otramanera, mientras menor sea la capacidad de producción de insulina endógena,habrá una mayor dependencia a la insulina exógena y mayor complejidad en losesquemas necesarios para conseguir un control metabólico adecuado. Es indiscutible la indicación de establecer un tratamiento con insulina en ladiabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan descontrol metabólicoa pesar de tener un adecuado tratamiento con hipoglucemiantes orales (fallasecundaria a fármacos) y en situaciones en que estén contraindicados fármacoshipoglucemiantes tales como embarazo, lactancia, nefropatía o hepatopatíaavanzada, hospitalizaciones por eventos agudos o cirugías y en pacientes condiagnóstico reciente y que se encuentren muy sintomáticos, con peso subnormal ocon un estado catabólico evidente (pérdida de peso importante, desgaste oenfermedades intercurrentes). Un esquema de insulina ideal es aquel que imite la secreción pancreática deinsulina, que no tenga gran variabilidad en su efecto, que reduzca los episodios dehipoglucemia y que tenga un patrón de absorción predecible, lo cual hasta elmomento no ha sido posible obtener. Esto se explica en gran parte por lafarmacocinética y farmacodinamia de los diferentes tipo de insulinas por lo que sedeben ajustar el tratamiento de acuerdo a distintos esquemas que se mencionan acontinuación. En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen enconvencionales e intensivos. Los esquemas convencionales son aquellos queconsisten en una o dos inyecciones por día de insulina de acción prolongada con osin insulina rápida. Los esquemas intensivos son aquellos que incluyen 3 o masinyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta duración. En estosúltimos se incluyen las bombas de infusión continua de insulina. 18
  • 19. Esquemas convencionalesEsquema de una aplicación de insulina de acción prolongada al día Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consisteen la aplicación de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis dehipoglucemiantes orales durante el día (dosis máximas de sulfonilureas ybiguanida). El objetivo es controlar la hiperglucemia que se presenta por la producciónhepática de glucosa durante la noche, sin embargo se recomienda que seaaplicada a las 22-23 horas o al acostarse ya que el efecto de la insulina puedeterminar durante la madrugada y por la mañana presentar hiperglucemia(“fenómeno del amanecer”). Es eficaz mientras aún haya reserva pancreática por lo que no se debeconsiderar en pacientes con diabetes tipo 1. En este esquema se puede considerar el uso de análogos de acción prolongada(glargina o detemir) La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutáneas, lo cualpuede ser adecuado en pacientes con sobrepeso ú obesidad. Los enfermos conpeso subnormal por descontrol crónico o dietas inapropiadas pueden presentarmayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda iniciar con dosis de 0.1unidades por kilogramo de peso. 19
  • 20. Los ajustes de dosis se deberán realizar cada 5 a 7 días, de acuerdo a los nivelesde glucemia matutina según la siguiente tabla: Glucemia matutina Aumento de dosis de insulina (mg/dL) nocturna subcutánea de larga duración (unidades) 100-120 2 121-140 4 141-180 6 >180 8Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementardosis de insulina e inclusive se deberá valorar descenso en la dosis de insulina de2 a 4 unidades, especialmente si el paciente presenta una glucemia <60 mg/dL ouna hipoglucemia grave (definida como aquel descenso de glucosa en el que elpaciente no es capaz de tratarse por sí mismo y requiere asistencia de otrapersona).Si el paciente persiste con descontrol a pesar de recibir 15 unidades de insulinapor la noche, se deberá progresar al siguiente esquema.Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada al día Consiste en la aplicación de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y alacostarse. 20
  • 21. Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades porkilogramo de peso al día y administrar dos tercios en la mañana y 1/3 por lanoche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades porkilogramo, entonces la dosis total sería de 35 unidades de insulina NPH,indicándose 23 unidades por la mañana y 12 unidades por la noche. Estas dosisse van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandialcada 5 a 7 días. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir losmismos principios de la tabla anterior. Glucemia antes de Aumento de dosis de insulina la cena NPH subcutánea en la mañana (mg/dL) (unidades) 100-120 2 121-140 4 141-180 6 >180 8 21
  • 22. Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma maneraque en el esquema anterior. Glucemia matutina Aumento de dosis de insulina (mg/dL) NPH subcutánea nocturna (unidades) 100-120 2 121-140 4 141-180 6 >180 8Si el paciente presenta hipoglucemia durante el día, se deberán disminuir 2 a 4unidades de la dosis aplicada antes del desayuno. Si el paciente refierehipoglucemias durante la madrugada, se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulinade aplicación nocturna.En este esquema se puede mantener el uso de biguanida (metformina) a dosismáxima y generalmente se suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientesque tienen requerimientos mayores de 25 a 30 unidades al día de insulinadifícilmente obtendrán mayores beneficios de este grupo de fármacos.Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada con insulina deacción rápida al díaSe aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal yademás tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Consiste en laadministración de insulina NPH con insulina de acción rápida y ultrarrápida antesdel desayuno y antes de la cena. 22
  • 23. El objetivo es buscar un mejor control al suprimir la hiperglucemia preprandial ypostprandial que se presenta conforme avanza el deterioro de la célula beta y porconsiguiente, de la reserva pancreática en pacientes con diabetes tipo 2. Esteesquema puede ser aún insuficiente en pacientes con diabetes tipo 1. Una forma simple de dosificación consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades porkilogramo de peso al día y administrar dos tercios de insulina de larga duración yun tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida. De la cantidad de insulina delarga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en lamañana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total deinsulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la mañana yun tercio por la noche. Por ejemplo, en el paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5unidades por kilogramo, la dosis total de insulina será de 35 unidades, pero serán23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rápida, lispro, aspart oglulisina; de NPH se aplicarán 15 unidades por la mañana y 8 unidades por lanoche, 8 unidades de acción corta por la mañana y 4 por la noche. En concreto, alpaciente se indicará aplicar por la mañana 15 unidades de insulina NPH con 8unidades de insulina de acción corta antes del desayuno y 8 unidades de insulinaNPH con 4 unidades de insulina rápida antes de la cena. 23
  • 24. Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarán de acuerdo a lasglucemias capilares y obtención de metas de control, cada 5 a 7 días. Tanto de ladosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos odescensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla: Momento de hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar De larga duración al acostarse o antes de Ayuno la cena Insulina de rápida acción antes del Después del desayuno desayuno Antes de la comida Insulina de larga duración en la mañana Antes de la cena Insulina de larga duración en la mañana Después de la cena Insulina rápida antes de la cena Insulina de larga duración al acostarse o Durante la noche rápida antes de la cena Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rápida sepuede potenciar al sumarse con el pico de acción de la insulina NPH, lo queproduce hipoglucemia a mediodía y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que se hacenecesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes deestos tiempos estimados de hipoglucemia. En este esquema se puede valorar proseguir con la administración demetformina, pero definitivamente no tiene lugar el uso de otros hipoglucemiantesorales.Esquemas intensivos A medida que existe menor reserva pancreática, se va a requerir laadministración de esquemas más complejos como los que se presentan acontinuación.Esquema de dos aplicaciones de insulina de acción prolongada y tres aplicacionesde insulina de acción rápida al día Este esquema trata de simular la secreción fisiológica de insulina de una maneramás precisa y es recomendado para pacientes con diabetes tipo 1 o con diabetestipo 2 sin control con los esquemas previos. 24
  • 25. En este esquema se aplica insulina de acción corta antes de cada alimento ycon insulina NPH basal antes del desayuno y antes de la cena. En ocasiones serecomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse en lugar deadministrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitarel fenómeno del amanecer. 25
  • 26. La dosis adicional de insulina de acción corta que se aplica en la comida seránecesaria ya que conforme progresa el descontrol, la insulina NPH puede tenermenor duración de efecto presentándose hiperglucemia antes de la cena.Esquema con análogos de larga duración y con análogos de corta duración En este esquema se aplica una dosis de análogo de larga duración (glargina odetemir) por la noche o por la mañana, y se aplican (en forma independiente yaque no se pueden mezclar) análogos de acción corta (lispro, aspart, glulisina)antes de cada alimento. Tiene como inconveniente ser el más costoso de losesquemas. 26
  • 27. Los ajustes de estos últimos esquemas deberán ser más precisos conincrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las glucemias endiferentes momentos del día:Momento de la hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar De larga duración al acostarse o antes deAyuno la cena Insulina de rápida acción antes delDespués del desayuno desayunoAntes de la comida Insulina de larga duración en la mañana Insulina de larga duración en la mañana oDespués de la comida rápida antes de la comidaAntes de la cena Insulina de larga duración en la mañanaDespués de la cena Insulina rápida antes de la cena Insulina de larga duración al acostarse oDurante la noche rápida antes de la cena 27
  • 28. Recomendaciones generales Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar encuenta los siguientes puntos: 1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el paciente tenga consistencia en los horarios de aplicación de insulina y en la ingesta de alimentos. 2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina, haciendo énfasis en los beneficios del control glucémico y la reducción de desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento. 3. La insulina no debe ser utilizada como “amenaza” para buscar adherencia al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria. 4. El miedo a la inyección es común, pero la fobia a la agujas es muy rara. 5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sería inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna enfermedad concomitante con mal pronóstico a corto plazo. 6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinámicos, constantemente revisados y modificados según resultados. 28
  • 29. Insulinas premezcladas.Dr. Israel Lerman Garber Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyección ofrecer coberturabasal y postprandial a dosis fijas y representan un método relativamente simple yaccesible de aplicación de insulina. Habitualmente se recomiendan dos a tresaplicaciones al día antes de los alimentos. Constituyen una forma sencilla deaplicación y con menos posibilidad de errores de administración que cuando semezclan por separado dos tipos de insulina. En el paciente con diabetes tipo 1, eluso por separado de la insulina basal y la insulina en bolos de acción rápida oultrarrápida es más congruente, segura y efectiva que administrar insulinaspremezcladas.Insulina NPH/rápida 70/30 Esta pre mezcla contiene cantidades variables de insulina rápida y de acciónintermedia (tabla 1).Tabla 1. Características de la farmacocinética de los diferentes tipos de insulinaspremezcladas.Insulina Inicio (min) Pico (hr) Duración (hr) Nombre comercialPremezcladasNPH/R 70/30 30 a 60 2a5 10-16 VariosPremezcladas análogosAspartProtamina/Aspart libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16NovoLog Mix®70/30LisproProtamina/Lispro libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16Humalog Mix®75/25 29
  • 30. Su diseño tiene la finalidad de ofrecer en una misma preparación, una insulinacon acción basal y de bolo para cubrir también las necesidades postprandiales.Constituyó el primer tipo de insulina premezclada que entró al mercado conproporciones de NPH de 70 o 50% y de insulina rápida de 30 y 50%respectivamente. Las limitaciones de esta formulación es un pico de acción másprolongado (2–5 hrs.) y una mayor duración de acción del componente de insulinarápida (6–10 hrs.), lo que hacen, que esta formulación, no resulte fisiológicamenteideal para cubrir los picos postprandiales y se pueda asociar a un mayor riesgo dehipoglucemia. Se recomienda aplicar 30 minutos antes de los alimentos. Laslimitaciones en la farmacocinética y farmacodinamia de este tipo de insulina selograron superar con las nuevas formulaciones de insulina, con análogos deacción ultrarrápida en combinación con una insulina basal.Mezclas con análogos de insulina. En los últimos 20 años, con técnicas de ingeniería genética se ha logradodesarrollar múltiples moléculas mediante insulinas modificadas. Estas moléculasse han obtenido desde la estructura primaria de la proteína, a la cual, se leagregan o se le sustituyen residuos de aminoácidos, o bien, se unen a otrasmoléculas químicas, para modificar la velocidad y tiempo de acción. Estasinnovaciones han permitido esquemas de insulina mucho más fisiológicos y quesemejan la secreción de insulina en sujetos no diabéticos. En México contamos con dos análogos premezclados: insulina lispro 75/25 y lainsulina bifásica aspart 70/30 Estos análogos premezclados tienen un inicio yduración de acción más predecible que la mezcla con insulina humana (tabla 1).NPL-Lispro-75/25 La combinación de insulina lispro libre y el complejo que resulta de lacristalización de lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro) ofrece un efectodual, tanto de un análogo ultra-rápido como de un análogo de acción intermedia(tabla 1). Estas preparaciones están disponibles en el mercado en México enproporciones de 25/75 (mezcla baja: Humalog Mix25®). La vida media de NPL essimilar al de la insulina NPH. 30
  • 31. Aspart/protamina-aspart cristalizada mezclada-30 (30% aspart libre-70% aspartprotamina cristalizada) (NovoLog Mix) Excepto por contener aspart en vez de lispro, este análogo es muy similar a lamezcla descrita previamente, tanto en su acción como su diseño (tabla 1). Laformulación contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspartcristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro,tienen un pico más temprano y más alto con respecto a la mezcla de regular yNPH y favorecen una menor excursión glucémica postprandial.Estudios comparativos La mayoría de los estudios comparan la pre mezcla de análogos con la mezclade insulina humana 70/30. A diferencia de las mezclas con insulina humana quese administran 30 minutos antes de los alimentos, con análogos premezclados lainsulina debe administrarse entre 5 y 15 minutos antes de los alimentos. Estoresulta más conveniente para la mayoría de los pacientes. El pico de la insulina deacción ultrarrápida es dos veces mayor y se alcanza a la mitad del tiempo que conlas mezclas de insulina humana 70/30 (NPH y rápida). Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 yBIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control más efectivo de laexcursión postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada70/30 o la aplicación exclusiva de insulina NPH. El control glucémico a largo plazo,evaluado por cambios en la hemoglobina glucosilada A1c, no ha mostrado en lagran mayoría de los estudios, diferencias significativas al comparar análogospremezclados respecto a insulina humana premezclada 70/30 o a dosaplicaciones diarias de insulina NPH. Tres estudios aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, compararon laaplicación de insulina glargina una vez al día versus análogos premezclados. Eluso de pre mezclas se acompaño de descensos más significativos de la HbA1c(esto no se observó cuando las insulinas premezcladas se aplicaron una sola vezal día). 31
  • 32. Control glucémico postprandial A pesar que la glucemia postprandial contribuye en forma significativa a lahiperglucemia diaria, la terapia del paciente con diabetes, particularmente condiabetes tipo 2, se ha enfocado fundamentalmente al control de la glucemia deayuno. Numerosos estudios epidemiológicos, sugieren que la hiperglucemiapostprandial se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y quecifras de HbA1c < 7% reducen el riesgo de complicaciones microvascularesasociadas a la diabetes. En pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes con DMtipo 2 de larga evolución, estas metas de control no son posibles de alcanzar si nose reducen también las excursiones postprandiales de la glucosa. En un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina lispro75/25 redujo en forma significativa los picos de hiperglucemia (Cmaxglu) encomparación con insulina humana premezclada 70/30 (–19%; p < 0.05) y coninsulina NPH (–32.7%; p < 0.005). En este y otro estudio similar, el área debajo dela curva de la glucemia en el tiempo (AUCglu) se redujo (25–35%; p < 0.01) encomparación a pacientes tratados con insulina humana 70/30. Con insulina BIAsp70/ 30 se observa algo similar, el pico en la concentración de insulina se alcanzamás rápido (30–50%; p < 0.0001) y los picos son 30% a 50% más altos conrespecto a la insulina humana 70/30 (p < 0.001). Ventajas similares se observaronen estudios de pacientes con diabetes tipo 1. El descenso en los valores deHbA1c, no obstante, es similar con las diferentes insulinas premezcladas, algosimilar ocurre con los cambios en el peso corporal.Abordaje del tratamiento intensivo en función de las metas terapéuticas. Se han realizado estudios cruzados, abiertos, en pacientes con diabetes tipo 2,donde se comparan el uso de insulina glargina o detemir antes de acostarse vsdos inyecciones de análogos premezclados, en ambos casos combinados conmetformina. El descenso de la HbA1c fue significativamente mayor en lospacientes que recibieron la insulina premezclada. En otro estudio, al compararanálogos de insulina premezclada con 2 aplicaciones de insulina NPH, las cifrasde HbA1c se redujeron en forma similar (- 0.67% y - 0.61%, respectivamente). Lasreducciones observadas en las glucemias de ayuno tampoco variaron con estos 32
  • 33. dos esquemas. Dos inyecciones de insulina premezcladas o de insulina NPH encombinación con metformina, son superiores a una sola aplicación de análogos deinsulina de acción prolongada más metformina para poder lograr las metasterapéuticasHipoglucemia En todo paciente con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 de varios años deevolución, conforme más nos acercamos a las metas terapéuticas, mayor es elriesgo de hipoglucemia. La mayoría de los estudios con insulinas premezcladas sediseñaron para evaluar eficacia y no tanto seguridad, por ello muchos no incluyenevaluación de factores que pudieran contribuir a un mayor riesgo de hipoglucemia,esto es, olvidar un alimento, exceso de ejercicio, etc. En teoría por el pico mástemprano de acción los análogos de insulina premezcladas se acompañan de unmenor riesgo de hipoglucemia que la combinación de insulina humana 70/30.Desde luego, el riesgo es mayor al comparase con esquemas que utilizan insulinabasal exclusivamente (NPH, glargina o detemir). La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y con resistencia ala insulina, motivo por el cuál los episodios de hipoglucemia severa son muy pocofrecuentes. Estos episodios se pueden presentar si no se aplican lasrecomendaciones para ajustar la dosis de insulina en días en que se consumemenor cantidad de alimentos, se realiza mayor actividad física o en pacientes sinsobrepeso o de edad avanzada. En estos casos es preferible utilizar un esquemacon insulina basal y los bolos se deben ajustar en base a los requerimientos delpaciente. En el paciente de edad avanzada, esquemas con insulina NPH, glargina odetemir permiten lograr objetivos de control muy similares, con menor riesgo dehipoglucemia. Un estudio en este grupo de edad, reportó, episodios significativosde hipoglucemia en más del 20% de los pacientes que recibieron un esquema abase de insulinas premezcladas (reflejo de la fragilidad de la población estudiada). No se han observado diferencias en el riesgo de episodios leves o severos dehipoglucemia con los dos tipos de análogos premezclados y si una menorfrecuencia de los mismos al compararse con la mezcla de insulina humana 70/30. 33
  • 34. A quien y como indicar insulinas premezcladas? Estás pueden ser algunas de las recomendaciones para utilizar insulinaspremezcladas:• El deseo de utilizar un esquema sencillo y conveniente de aplicación de insulina.• Pacientes que no desean administrarse múltiples (>3) inyecciones de insulina aldía.• No pueden o no quieren utilizar un esquema que requiera ajustes en la dosis ycontar carbohidratos.• Mantienen un estilo de vida muy similar día a día.• Consumen sus alimentos en forma consistente y comen con horarios muyregulares.• Pacientes con diabetes tipo 1 rebeldes al tratamiento y a practicar monitoreofrecuente de las glucemias capilares (habitualmente son adolescentes), queacepten por lo menos aplicarse insulina 3 veces al día.Estas son algunas contraindicaciones para su empleo• Pacientes de edad avanzada con riesgo elevado de hipoglucemia (horarios yalimentación poco predecibles).• Pacientes muy sensibles a la insulina de acción rápida o ultrarrápida(habitualmente no tienen sobrepeso) y que tienen mayor riesgo de hipoglucemiacon las dosis fijas de las insulinas premezcladas. En pacientes con diabetes tipo 2, al prescribir inicialmente insulina premezcladasse recomienda continuar los hipoglucemiantes orales, particularmente lametformina. Esto favorece un menor incremento de peso y menoresrequerimientos de insulina. La forma de iniciar las insulinas premezcladas, es prescribir alrededor de 6-8unidades, idealmente dos veces al día antes del desayuno y cena, esto paradisminuir el riesgo de hipoglucemia y favorecer una mejor adherencia altratamiento. Progresivamente la dosis se debe ir incrementando utilizando 2/3partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar. En caso de que el pacientepersista con glucemias elevadas antes de cenar y curse con tendencia a la 34
  • 35. hipoglucemia a mediodía, debe entonces agregarse una tercera inyección antesde comer quedando generalmente en la siguiente proporción (2/4,1/4,1/4). Enpacientes obesos con franca resistencia a la insulina, es poco común la presenciade hipoglucemia y la insulina puede dividirse inicialmente en 2 y posteriormente 3dosis en proporciones similares antes de cada alimento. Para lograr los objetivos terapéuticos (glucemias de ayuno y postprandiales<130mg/dl y <180 mg/dl respectivamente, y HbA1c<7%), se recomiendaincrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 días, vigilando no sobre-insulinizar alpaciente y que por lo mismo aumente en forma muy significativa de peso. Un esquema basal-bolos es más apropiado en pacientes con un estilo de vidamás flexible, horarios irregulares y cambios constantes en su actividad física. Las insulinas premezcladas se encuentran en viales y también en cartuchospara plumas que facilitan su aplicación y adherencia al tratamiento. No hay queolvidar recordarle al paciente como aplicarse la insulina en forma correcta. En elcaso de la pluma se debe mantener por más tiempo la presión sobre la misma a lahora de su aplicación.Conclusiones Las insulinas premezcladas deben recomendarse desde un inicio en dosaplicaciones, antes del desayuno y de la cena. Pueden ser una buena alternativa,particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Son atractivas por su facilidad deempleo y convenientes ya que reducen la excursión glucémica postprandial. Adiferencia de la mezcla con insulina humana, las pre mezclas con análogos, tienenun pico más temprano de acción y discreto menor riesgo de hipoglucemias sinbeneficios en el control glucémico a largo plazo. En pacientes de edad avanzada oen aquellos sin sobrepeso o sin resistencia a la insulina las insulinaspremezcladas pueden asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia.BIBLIOGRAFIA 1. Quayyum R, Bolen SH, Maruthur N et al. Systematic review: Comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes. Ann Intern Med 2008;149:1-11 2. Garber AJ. Premixed insulin analogues for the treatment of diabetes mellitus. Drugs 2006; 66:31-49 35
  • 36. 3. Rolla AR, Rakel RE. Practical approaches to insulin therapy for type 2 diabetes mellitus with premixed insulin analogues. Clin Ther 2005; 27: 1113- 25 4. Jacobsen LV, Sogaard B, Riis A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a premixed formulation of soluble and protamine-retarded insulin aspart. Eur J Clin Pharmacol 2000; 399-403 5. Kilo C, Mezitis N, Jain R, et al. Starting patients with type 2 diabetes on insulin therapy using once-daily injections of and biphasic insulin aspart 70/30, biphasic human insulin 70/30, or NPH insulin in combination with metformin. J Diabetes Complications 2003; 17: 307-13 6. Malone JK, Kerr LF, Campaigne BN, et al. Combined therapy with insulin lispro Mix 75/25 plus metformin or insulin glargine plus metformin: a 16- week, randomized, open-label, crossover study in patients with type 2 diabetes beginning insulin therapy. Clin Ther 2004; 26: 2034-44 7. Malone JK, Bai S, Campaigne BN, et al. Twice-daily pre-mixed insulin rather than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22: 374-81 39: 1577-83
 36
  • 37. Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulinaLic. Enf. María Luisa Velasco La diabetes es una enfermedad crónica que requiere para su control del apoyode un equipo de salud y la participación activa de la persona que vive con laenfermedad por lo tanto es fundamental que conozca diferentes habilidades; eneste caso nos referiremos a la conservación preparación e inyección de la insulina. El conocimiento que se tenga para una cuidadosa preparación de la insulinahará que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en el uso de agujasdañadas, la mala utilización de la insulina y desperdicio de la misma. El tratamiento se individualiza porque hay pacientes con limitaciones en sucapacidad de aprendizaje o quienes están experimentando altos niveles dedistracción o estrés que tiene relación con el inicio de la terapia de insulina yllegan a tener una gran dificultad para interpretar las instrucciones recibidas1Inyección de insulinaMaterial y equipo: - Frasco ámpula o cartucho de insulina indicada - Jeringa de 1 ml (100 UI), ½ ml (50 UI) o ⅓ ml (30 UI) - Algodón humedecido con alcoholProcedimiento: - Lavarse las manos con agua y jabón. - Reunir el material que se requiere para la inyección. - Sacar del refrigerador el frasco de insulina que se va a utilizar. - Verificar la fecha de caducidad y la dosis indicada por el médico. - Revisar la apariencia del medicamento; la insulina de acción regular, lispro, aspart y glargina deben ser claras o cristalinas; la insulina N y las premezclas son blanquecinas. - Si la insulina ya caducó, tiene grumos, cambios en la coloración o está congelada debe desecharse. - Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho del frasco ámpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el tapón ni la banda de metal que está a su alrededor. 37
  • 38. - Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deberá mezclar rotando el frasco entre las manos y no agitándolo. Al preparar la insulina: - Retirar el tapón de la jeringa cuidadosamente sin tocar la aguja para no contaminarla. - Jalar el embolo hasta la dosis de insulina indicada. - Insertar la aguja en el frasco de la insulina e inyectar el aire. - Voltear el frasco con la aguja insertada, con una mano sostenerlo y con la otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa. - Revisar que no exista ninguna burbuja de aire en la jeringa, si la hay sin sacar la aguja del frasco, gentilmente presionar el émbolo y extraer nuevamente el medicamento. - Sacar la aguja del frasco. - Verificar nuevamente la dosis de insulina. - La jeringa está lista para ser utilizada.Mezcla de dos diferentes tipos de insulina en la misma jeringa Es frecuente la indicación de esquemas de insulina que requieren de laaplicación de insulina de acción intermedia con insulina de acción rápida o regular.Los pacientes pueden mezclar su propia dosis de insulina, siendo necesaria lainstrucción acerca de la técnica utilizada para hacer la mezcla y así evitarcontaminación del medicamento2. Para reducir el número de inyecciones se pueden preparar los dos tipos deinsulina en la misma jeringa, sin embargo es importante recordar que no todas lasinsulinas se pueden mezclar ni tampoco se puede utilizar algún diluyente u otromedicamento en la misma jeringa.Preparación de la jeringa con dos tipos de insulina: - Lavarse las manos. - Reunir el material e insulinas que se van a preparar. 38
  • 39. - Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho de los frascos de insulina. - Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco ámpula de la insulina intermedia. - Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis indicada y remover la jeringa del frasco sin extraer el medicamento. - Inyectar aire al frasco ámpula de insulina rápida o regular de acuerdo a la dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el embolo hasta las unidades deseadas, si hay burbujas presionar el embolo hacia el frasco ámpula, extraer la insulina y retirar la jeringa. - Puncionar nuevamente el frasco ámpula de insulina intermedia y extraer suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar el total de unidades preparadas. - La dosis de insulina está lista para ser inyectada. Recordar que la insulina que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rápida o regular y enseguida la intermedia3, 4Procedimiento para la aplicación de la insulina. - La insulina debe ser inyectada en el tejido subcutáneo - Hacer un pliegue de piel con la mano en un área aproximada de 2 cm. - Con la otra mano tomar la jeringa como si fuera un lápiz e inyectar la insulina con un ángulo de 90° (perpendicular a la superficie de la piel); en personas muy delgadas o en niños es recomendable el uso de agujas cortas y aplicar con un ángulo de 45° para evitar llegar al músculo en el cual la absorción de insulina es más rápida. - La aspiración con la jeringa previa a la inyección no es necesaria particularmente cuando se utiliza una pluma. - Soltar el pliegue de piel. - Si después de la inyección aparece alguna pequeña gota de sangre hacer presión con un algodón algunos segundos y no frotar la piel. - Cuando los pacientes refieren dolor, inflamación, enrojecimiento o presencia de hematomas en el sitio de inyección, es probable que la técnica 39
  • 40. utilizada sea incorrecta y el equipo de salud deberá revisar el procedimiento de inyección.Procedimiento para la inyección con pluma o inyector: - Retirar la tapa de la pluma, siempre revisar la fecha de caducidad y la apariencia de la insulina a través del soporte del cartucho. - Mezclar la pluma entre la palma de las manos o invertirla a 180° aproximadamente diez veces. - Colocar la aguja. - Marcar 2 unidades, disparar hacia arriba para sacar el exceso de aire. - Marcar la dosis de insulina indicada. - Seleccionar el sitio de inyección. - Realizar asepsia. - Hacer un pliegue de piel con una mano y con la otra tomar la pluma como un lápiz e inyectar con un ángulo de 45 a 90 grados. - Inyectar la insulina presionando lentamente el botón de la pluma. - Esperar 10 segundos y retirar la aguja - No dar masaje. - Inmediatamente después de la inyección quitar la aguja de la pluma para evitar que entre aire al cartucho. - Las agujas deben utilizarse solo una vez. - Las plumas se conservan a temperatura ambiente.Sitios de inyección de la insulina La inyección puede ser en el tejido subcutáneo5, los sitios más comunes para lainyección de insulina son el abdomen, brazos, glúteos y muslos3 ya que la capa degrasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorción de la insulina y enestas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo.En estas zonas es más fácil la inyección en el tejido subcutáneo. 40
  • 41. El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuirsiguiendo las siguientes recomendaciones: - Inyectar la insulina a temperatura ambiente. - Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire. - Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore completamente antes de la inyección. - Mantener relajados los músculos del área en que se va a inyectar. - Introducir la aguja rápidamente. - Evitar cambiar la dirección de la aguja una vez que se ha introducido en la piel. - No reutilizar las jeringas o agujas.Condiciones que alteran la absorción de la insulina Los cambios en el grado y velocidad de absorción de la insulina inyectada en lagrasa subcutánea dan lugar a variaciones en el tiempo de acción y efecto máximolo que resulta en variaciones para el control de la glucosa sanguínea17, Estasvariaciones son mas acentuadas con las insulina de acción rápida que con lasinsulinas de larga duración (tabla 1). 41
  • 42. Tabla 1. Condiciones que alteran la absorción de la insulina subcutánea Condición Variación • Sitio de aplicación. La absorción de insulina es más rápida en el abdomen, intermedia en los brazos y más lenta en los muslos y región glútea. • Profundidad de la inyección. La absorción de insulina es más rápida cuando se aplica en el muslo Mayor absorción de insulina en situaciones de • Temperatura local. aumento de temperatura inducido por el ejercicio, baños calientes o sauna, masaje local • Tabaquismo Reduce la absorciónCambio del sitio de inyección Enseñar a los pacientes a variar los sitios de inyección previene la irritaciónlocal1. Al inyectarse la insulina en el mismo lugar se puede causar alteración en lagrasa subcutánea. De ahí la importancia de establecer diferentes puntos deinyección dentro de un mismo sitio, por ejemplo, se puede dividir imaginariamenteel abdomen en líneas horizontales y verticales y cada inyección se hará en unlugar diferente3, inyectarse dentro de una misma área en lugar de inyectarse en unárea diferente en cada inyección, puede disminuir la variabilidad en la absorciónde un día a otro6.Conservación de los viales y cartuchos de insulina Los frascos y cartuchos de insulina deben ser refrigerados a una temperatura de2 a 8 °C2 un buen sitio en el refrigerador la parte inferior de la puerta, lejos delcongelador7,(la congelación y descongelación desnaturalizan la insulina)manteniéndolos así hasta la fecha de caducidad, impresa en la etiqueta de cadafrasco ámpula o cartucho. 42
  • 43. También pueden conservarse a temperatura ambiente de 15 a 30 °C por unperiodo de un mes y reemplazarse después de este tiempo8, por lo que serecomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulinaes utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 díasdespués)9, 10. La estabilidad de los frascos ámpula de insulina depende de otrosfactores además de la temperatura como son: el número de inyecciones por día, elremanente de insulina en el frasco, la exposición a la luz, agitación y técnicautilizada para la preparación de la dosis10.Conclusiones: Es importante que el equipo de salud se asegure de que el paciente haentendido las instrucciones de la aplicación de insulina antes de irse delconsultorio médico o clínica como son; la preparación e inyección de la insulina,rotación de las diferentes zonas de inyección, el almacenamiento y registro de lainsulina que va a utilizar.BIBLOGRAFÍA 1. American Association of Diabetes Educators. Insulin self-administration instruccion: Use of engineered sharps injury protection devices to meet OSHA regulations. Diabetes Educators 2002; 28: 730-734. 2. American Association of Diabetes Educators. Clinical Perspectives in Type 2 Diabetes Care: Optimizing Glycemic Control with Insulin Therapy. The Diabetes Educators 2005; Suppl: S3-12. 3. Gehling E. Injecting insulin. In: The best of Diabetes. Ed. Diabetes Self- Management Books. New York, 2002; p 97-103. 4. Scheiner G. The myth of brittle diabetes. Diabetes self-management 2003: 64-73. 5. Childs B. Treatment Strategies for Type 1 Diabetes. In: Complete Nurses Guide to Diabetes Care. Ed. American Diabetes Association. Alexandria, 2005: 33-48. 6. American Diabetes Association. Insulin Administration. Diabetes Care. 2004; Suppl 1: S106-S110 7. Gómez Pérez FJ, Hernández S, Mancillas L. Tratamiento con insulina. En: Gómez Pérez FJ y Aguilar Salinas CA (eds): Diabetes, Actualidades Terapéuticas. Edit. Medicina y Mercadotecnia 1ª. Edición. México: 2004; p 193-210. 8. White JR, Campbell RK. Pharmacologic Therapies for glucose Management. In: A Core Curriculum for Diabetes Educators; 2003; p 93- 153. 43
  • 44. 9. Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA. How to get the most out of your insulin therapy. In Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA editors. Medication Tips for people with diabetes. Alexandria: American Diabetes Association; 1999; p 58-61.10. Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69 44
  • 45. Complicaciones durante el tratamiento con insulinaDr. Joaquín Joya GaleanaDra. Alma Vergara López En la primera parte de este capítulo hablaremos de la hipoglucemia iatrogénicaque es una complicación del tratamiento con insulina. La hipoglucemia iatrogénicaes resultado de un exceso relativo o absoluto de insulina, aunado a alteracionesen las defensas fisiológicas que previenen la disminución en la concentraciónplasmática de glucosa, lo que ocasiona un desbalance entre su producción y suconsumo. Clínicamente la hipoglucemia se define por la triada de Whipple: 1) presencia desíntomas y/o signos compatibles con glucosa baja, 2) una determinación deglucosa plasmática baja, y 3) resolución de los síntomas después de corregir laglucosa baja. El reporte del Grupo de Trabajo en Hipoglucemia de la Asociación Americana deDiabetes define hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus a una glucosaplasmática < 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Hay que señalar que la definición dehipoglucemia en no diabéticos utiliza un punto de corte de glucosa más bajo.Fisiopatología: En el ayuno el principal proveedor de glucosa es el hígado (90%) y en segundolugar el riñón. Las hormonas que favorecen la producción de glucosa son elglucagon, las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), cortisol y la hormona decrecimiento (HC); por otro lado la hormona que frena la producción hepática deglucosa es la insulina. En condiciones fisiológicas desde que la glucosa disminuye a 84 mg/dL lasecreción pancreática de insulina también disminuye, cuando la glucosaplasmática es ≤ 70 mg/dL la secreción de glucagon aumenta, y si la tendencia a labaja continúa hasta una glucosa ≤ 68 mg/dL se secretan las catecolaminas de lamédula adrenal. El aumento en secreción de HC se da cuando la glucosa es ≤ 66mg/dL y el aumento de cortisol cuando la glucemia es ≤ 57 mg/dL (figura 1). 45
  • 46. Figura 1. 90 Respuesta fisiológica 80  Secreción de insulina Glucosa 70  Secreción de glucagón/liberación de catecolaminas plasmática mg/dl 60  Secreción de cortisol  Secreción de hormona de crecimiento 50 Síntomas adrenérgicos (glucosa 54 mg/dl) 40 Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl Coma 30 Los síntomas iniciales en la hipoglucemia se deben a la secreción de epinefrinay norepinefrina, por lo que se denominan síntomas adrenérgicos (hambre, temblor,ansiedad, náusea, sudoración fría y palpitaciones). Debido a que el sistema nervioso central (SNC) utiliza a la glucosa comoprincipal combustible, cuando las concentraciones de ésta en plasma disminuyentanto que se comprometen las funciones del SNC, es cuando se presentan lossíntomas neuroglucopénicos (confusión, cansancio, problemas para concentrarse,alteraciones en el lenguaje, mareo, convulsiones y coma). Hay que considerar que en las personas que están en tratamiento con insulina,estos mecanismos están comprometidos, ya que la insulina en la circulacióndepende de la dosis que se inyecte el sujeto, así que a pesar de que la glucosadisminuya, los niveles de insulina continúan sin cambio. Además se ha observadoen pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) que después de 5 años dediagnóstico tienen alteraciones en la secreción glucagón en respuesta a lahipoglucemia; este problema se presenta también en los pacientes con diabetesmellitus tipo 2 (DMT2) de larga evolución. De acuerdo a su presentación clínica podemos clasificar la hipoglucemia en: a) Hipoglucemia leve: el paciente tiene síntomas adrenérgicos con glucosa < 70 mg/dL y puede tratarla por si mismo. b) Hipoglucemia severa: se requiere ayuda de una tercera persona para tratarla y/o hay síntomas neuroglucopénicos. c) Hipoglucemia asintomática: cifras de glucosa < 70 mg/dL sin síntomas. 46
  • 47. d) Hipoglucemia relativa: un evento con síntomas típicos de hipoglucemia pero con una determinación de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con más frecuencia en pacientes con descontrol crónico, cuando, al iniciar su control glucémico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones fisiológicas. En pacientes en tratamiento con insulina los cuadros de hipoglucemia sonfrecuentes. Personas con DMT1 que intentan tener un adecuado control glucémicopresentan en promedio hipoglucemia asintomática hasta un 10% del tiempo, 2cuadros de hipoglucemia sintomática (generalmente leve) a la semana, y uncuadro de hipoglucemia severa al año. Debido a esto las metas del tratamiento dela diabetes mellitus son: el mejor control glucémico, con el menor riesgo dehipoglucemia. La importancia de tener en cuenta la frecuencia de los cuadros de hipoglucemiaes porque el umbral de la respuesta adrenérgica se altera; por ejemplo si larespuesta adrenérgica se inicia cuando la glucosa plasmática es 68 mg/dL, lasiguiente ocasión se iniciará hasta que la glucosa plasmática sea < 60mg/dL. Los síntomas adrenérgicos son una alerta de peligro y se presentannormalmente antes de que existan alteraciones neurológicas, sin embargo enocasiones debido a cuadros repetidos de hipoglucemia los síntomas que sepresentan primero son los neuroglucopénicos, lo que pone en riesgo la vida.Aunado a los cambios del umbral por la hipoglucemia la neuropatía autonómicapor sí misma es una causa que puede llevar a una tardía respuesta adrenérgica.Factores de riesgo para hipoglucemia:1) Deficiencia endógena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon).2) Hipoglucemia previa.3) Control glucémico agresivo.4) Ejercicio intenso o moderado reciente.5) Sueño (el sujeto no se da cuenta de los síntomas).6) Falla renal. 47
  • 48. Evaluación del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo delpaciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia yhacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios. Hay que señalar que la hiperglucemia matutina puede ser el resultado de unarespuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna así que antesde aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos dehipoglucemia nocturna (sudoración, sueños vívidos o pesadillas) y solicitar elresultado del automonitoreo a las 3 a.m. En los pacientes que están en tratamiento con insulina y presentanhipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:1) Dosis altas de insulina. a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opción es agregar una colación entre 10 y 11 p.m.) b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos.2) Ejercicio: cuando se realiza más actividad física de lo usual (moderada-intensa)aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente dosis de insulinadebe disminuirse.3) Alcohol: algunas bebidas alcohólicas que tienen glucosa, como la sidra y lacerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol aumenta lasensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeogénesis lo que causa hipoglucemiatardía, además el alcohol puede enmascarar los síntomas de adrenérgicos y llevarhasta una hipoglucemia severa.4) Considerar si existe deterioro de la función renal, cardiaca o hepática. Si hayenfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal. 48
  • 49. Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido lossíntomas de alerta, hace que sea más susceptible a otro cuadro de hipoglucemia.Para volver a recuperar los síntomas adrenérgicos y regresar el umbraladrenérgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 2-3 semanas sin ningún cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma serecuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucémico, en este periodo derecuperación.Tratamiento agudo de la hipoglucemia1) Si el paciente está consciente y puede deglutir, se deben administrar de 15-20 gde glucosa vía oral (tabletas de glucosa, 150 - 200 ml de jugo de fruta o soda nodietética). Si no planea comer en la siguiente hora hay que administrar otros 20 gde carbohidratos complejos (ejemplo: papa)2) Paciente inconsciente o no puede deglutir:a) Glucosa IV, se puede usar glucosa al 50 % (50ml) o glucosa al 10% (200ml).b) Glucagón intramuscular (IM) 1 mg. Después de su administración hay queadministrar glucosa, oral si el paciente está alerta, o IV si continua inconsciente. El aumento en la glucosa plasmática se puede ver después de 10-15 min decualquiera de las intervenciones, si continúa baja se puede repetir laadministración de glucosa. De ser posible es recomendable tener una medición deglucosa al inicio del cuadro, para poder evaluar la respuesta a la glucosa. Estoevita el tratamiento exagerado de la hipoglucemia, el cual se debe evitar. 49
  • 50. OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA Además de la hipoglucemia hay algunos otros efectos secundarios frecuentes einfrecuentes secundarios al uso de la insulina, que se resumen en la tabla 1.Tabla 1. Otros efectos secundarios del tratamiento con insulina • Aumento de peso • Edema • Alergia • Lipoatrofia • Lipohipertrofia • Reacciones idiosincráticasAumento de peso El tratamiento con insulina, tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2, se relacionacon incremento de peso. El mayor porcentaje de la ganancia de peso puedeatribuirse a la disminución de la glucosuria y la mayor utilización de las caloríasque previamente eran perdidas por la orina. En el Estudio del Control de laDiabetes y sus Complicaciones (DCCT), los pacientes en tratamiento intensivoaumentaron 5.1 kg contra los 2.4 kg que aumentaron los pacientes en tratamientoconvencional (4). En el caso de los diabéticos tipo 2, en el Estudio Prospectivo deDiabetes del Reino Unido (UKPDS) los pacientes en tratamiento con insulinaaumentaron 10.4 kg, los que se trataron con sulfonilureas aumentaron 3.7 kg,mientras que los que usaron metformín no aumentaron significativamente de peso(5). En general, en diferentes estudios, se reporta que los pacientes diabéticostipo 2 presentan un incremento promedio de peso corporal de 3 a 9% dependiendode la duración del estudio y la intensidad del control de la glucosa En algunosestudios como el de Henry y sus colaboradores se ha demostrado que el aumentode peso está relacionado directamente con la concentración periférica de insulinaplasmática y la dosis total de insulina exógena. El incremento de peso resultantedel tratamiento corresponde al tejido adiposo en 66% y a masa corporal magra enun 30%. 50
  • 51. En resumen, los factores que influyen en el incremento de peso son: a) La utilización de calorías antes perdidas por glucosuria b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren más insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen más hiperinsulinemia. c) El aumento del apetito y la disminución de la termogénesis, así como el mayor consumo de calorías secundario a la presentación de hipoglucemias o por temor a ellas. d) EdemaMedidas de control del aumento de peso Se puede disminuir al mínimo el aumento de peso utilizando la dosis más bajaposible de insulina para lograr la euglucemia, educando al paciente en cuanto a ladieta, promoviendo el ejercicio o por lo menos la disminución del sedentarismo yenseñando al paciente una conducta apropiada ante una hipoglucemia.Edema Aunque en la práctica clínica se relaciona el tratamiento con insulina con eldesarrollo de edema, es probable que este efecto esté subidentificado, ya que elpeso del paciente puede aumentar hasta un 10% sin evidencia clínica de edemapero puede progresar, en un número limitado de pacientes, a edema generalizado.Este edema generalmente se autolimita, pero ocasionalmente puede precipitaruna insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando hay daño cardiaco pre-existente ocuando el tratamiento se combina con tiazolidinedionas.Las causas del edema son:Vasodilatación: el tratamiento con insulina puede asociarse con vasodilatación envarios lechos arteriales, sobre todo en casos de hiperinsulinemia euglucémica, ensujetos sanos y en diabéticos. La vasodilatación dependiente de insulina se puederelacionar con la estimulación de la bomba de Na-K/ATPasa, estimulación βadrenérgica, activación de mecanismos colinérgicos, estimulación de canales de 51
  • 52. iones de potasio, atenuación de la reactividad a la vasoconstricción y estimulaciónde la liberación de óxido nítrico.Retención de sodio: varios reportes indican que el efecto primario de la insulinaen la reabsorción de sodio se lleva a cabo en el túbulo proximal, en el distal y en elasa ascendente de Henle. El túbulo distal y el asa ascendente te Henle tienen unamayor densidad de receptores a insulina. Además la insulina estimula la Na-K/ATPasa, abundante en el túbulo distal. Este efecto tubular de la insulina puederequerir calcio y hormona antidiurética como cofactores. El fenómeno de escapecontrarresta el efecto antinatriurético de la insulina en el túbulo distal.Efectos secundarios de la insulina sobre la regulación del sodio: lahipoglucemia puede estimular la secreción de cortisol, epinefrina, renina,aldosterona y hormonas antidiurética, lo que resulta en retención de sodio ydisminución en la diuresis. Además, en pacientes mal controlados, los niveles deglucosa que se requieren para una liberación significativa de las hormonascontrarreguladoras son mayores que en los pacientes bien controlados, por lo queen el grupo de pacientes mal controlados el edema es más frecuente.Retención de sodio y agua en pacientes con pobre estatus nutricional: lainiciación o intensificación del tratamiento con insulina se relaciona con cambiosen los niveles de glucagon plasmático y con cambios en el metabolismo de latiamina.Glucagon: un aumento en el glucagon plasmático tiene efecto natriurético durantela deprivación de alimentos, mientras que una reducción en el glucagonplasmático durante la realimentación con carbohidratos aumenta la antinatriurésisen el túbulo distal. La administración exógena de insulina en pacientes malnutridoscon diabetes puede potenciar el efecto del glucagon disminuido en la regulaciónrenal de sodio.Insulina y deficiencia de tiamina: la insulina tiene un papel importante en elmetabolismo de los carbohidratos. Los pacientes catabólicos por descontrolglucémico tienen una deficiencia subclínica de tiamina. En estos pacientes, unestricto control glucémico con altas dosis de insulina en combinación con una 52
  • 53. ingestión alta de carbohidratos puede aumentar la demanda de tiamina, causandouna depleción adicional de los depósitos. Cuando se desarrolla un estadodeficiente de tiamina la acumulación de lactato y piruvato produce vasodilataciónperiférica y edema, que inicialmente involucra las piernas pero puede llegar a sergeneralizado con ascitis y derrame pleural. Finalmente puede presentarseinsuficiencia cardiaca, provocando activación de los sistemas que retienen sodio.Aumento en la permeabilidad capilar: se ha documentado un aumento en lapermeabilidad vascular en pacientes tratados con insulina. La hiperinsulinemiaaguda se ha asociado con escape de albúmina del intravascular, con declinaciónsignificativa de albúmina del pool intravascular. Algunos estudios morfológicosdemuestran que el escape de albúmina puede relacionarse con alteracionesinducidas por la insulina en las características morfológicas de las célulasendoteliales, que conducen a un movimiento transcelular de vesículasmicropinocíticas al espacio extravascular, efectos mediados a través del receptorde insulina y del IGF1.Medidas de control del edema: se puede intentar una reducción en la dosis deinsulina hasta donde sea posible. También puede ayudar al paciente una dietabaja en sodio o por lo menos una reducción en su ingestión. El uso de diuréticosestá en debate pues el edema puede resolverse con medidas generales, pero estetratamiento debe tenerse en mente cuando la situación clínica del paciente así lorequiera. También se mencionan dentro del tratamiento a los fármacosvasocronstrictores, inhibidores de la ECA y al verapamilo.Reacciones cutáneas locales y sistémicas: El uso de insulina puede causar efectos cutáneos adversos tales como lalipoatrofia, la lipohipertrofia y las reacciones alérgicas. Estas reacciones ahora sonmás raras, principalmente por el empleo de insulinas humanas, perfectamentepuras y con menos antigenicidad. 53
  • 54. Alergia: parece haber una predisposición genética a la alergia a la insulina.Algunos estudios han demostrado que es más probable que se formenanticuerpos anti-insulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. Lamayoría de las reacciones actuales (más del 75%) son locales e incluyen prurito,eritema e induración en el sitio de la inyección. Estas reacciones generalmente seresuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes puedentener reacciones locales o sistémicas a los aditivos de la insulina tales como elzinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando análogos de la insulina. La administración repetida de insulina en el mismo sitio puede provocarlipohipertrofia. La lipoatrofia por el contrario está mediada por una respuestainmunológica, la grasa subcutánea se pierde en el sitio de la inyección, lo quecausa franca deformidad de la región. Se piensa que la reacción inmune causauna citoquina lipolítica pues las biopsias contienen inmnunoglobulinas y C3. Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizaday angioedema, mediadas a través de IgE. Se han descrito varios esquemas dedesensibilización. En la tabla 2 se comentan las complicaciones cutáneas de la insulina y sutratamiento. 54
  • 55. Tabla 2. Complicaciones cutáneas relacionadas con la insulinaComentarios TratamientoLipoatrofia Se debe evitar la inyección en el área afectada.Pérdida del tejido subcutáneo en el sitio de Es difícil que haya resolución espontánea. Parala inyección. Está mediada por procesos corregir el área atrófica se debe inyectarinflamatorios inmunes. repetidamente insulina recombinante o altamenteMás común en jóvenes y en aquéllos con purificada en el área atrófica. Si no es suficiente,reacciones previas. combinar insulina con 4 µg de dexametasona porGeneralmente se presenta después de 6 a unidad de insulina. Después de la regresión se24 meses del inicio del tratamiento requiere la inyección ocasional de insulina para mantener el área normal en apariencia.Lipohipertrofia Rotar el sitio de inyección.Nódulos dérmicos suaves con la superficie Cambiar a insulina de acción corta, o análogos dede la epidermis de aspecto normal, con acción rápida. Si no ocurre la regresión se puedehipertrofia de adipocitos resultado del efecto remover el sitio afectado usando liposucciónlipogénico de la insulina. asistida con jeringasSe asocia con el inicio reciente de lainsulina, en jóvenes, con índice de masacorporal bajo, aplicación en el abdomen yfalta de rotación del sitio de inyección.La absorción de la insulina de estos sitiosestá alterada debido a disminución de lavascularidadAlergia Generalmente se resuelve de manera espontáneaReacción local eritematosa, indurada más en unas cuantas semanas, no obstante se sigaprurito en el sitio de aplicación. aplicando la insulina.La mayoría de los pacientes tienen Se pueden usar antihistamínicos para controlarreacciones inmunológicas a la insulina pero los síntomas y bloquear la reacción cutánea.desarrollan solamente reacción local. Si la reacción persiste más de 2 a 4 semanas seLa reacción puede ser monofásica (se debe cambiar a un análogo de la insulina.resuelve en una hora), bifásica, (mediada Si la reacción persiste con el cambio de insulina,por IgG con una fase tardía que dura menos se debe considerar dividir la dosis y variar el sitiode 24 horas) y fase retardada semejante a de aplicación; se puede añadir dexametasona 1la reacción de tuberculina, caracterizada por µg por cada unidad de insulina; usarinfiltración local de mononucleares que se antihistamínicos orales o corticoesteroides;desarrolla en 8 a 12 horas después de la cambiar a bomba de infusión o iniciar esquema deadministración de insulina, tiene un pico 5 a desensibilización de insulina24 horas después y dura varios días.El componente de la inyección que causa laalergia puede ser la molécula misma deinsulina, zinc, protamina, etc.Abscesos cutáneos o celulitis Prevenir infección con medidas antisépticasSe presentan en el sitio de inyección o de apropiadas.infusión; la mayoría son de origen Tratar con tratamiento antibacteriano y/o conbacteriano (Staphylococcus o Streptococcus desbridación quirúrgicasp). Son muy raros con la inyecciónsubcutánea, más comunes con las bombasde infusión.Se asocia con pobre higiene durante elcambio de equipo de infusiónReacciones cutáneas idiosincráticas Se puede necesitar la escisión de las lesionesPigmentación, formación de placas, amiloides.amiloidosis localizada, lesiones amiloides yqueloides en los sitios de inyecciónModificado de Drugs Ther Perspect 2004; 20(9): 20-21 55
  • 56. BIBLIOGRAFÍA 1) American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia (2005). Defining and Reporting Hipoglucemia in Diabetes: A Report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 28:1245-1249. 2) DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, et al. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3er edición. John Wiley & Sons Ltd. Milan, Italia. 2004 3) Kahn R, Weir G, King G, et al. Joslin’s Diabetes Mellitus 14a edición. Lippincott Williams ƹ Wilkins. Boston, E.U.A. 2005 4) The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986. 5) UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44:1249-1258. 6) Henry RR, Cumbiner B, Ditzler T, et al. Intensive conventional insulin therapy for type 2 diabetes. Metabolic effects during a 6 month outpatient trial. Diabetes Care 1993; 16:21. 7) Kalmbokis GN, Tsatsoulis AA, Tsianos EV. The edematogenic properties of insulin. Am J Kidney Dis 2004; 44:575-590. 56
  • 57. Ejercicio y la diabetes: RecomendacionesDra. Roopa MehtaBeneficios del ejercicio en la diabetes En pacientes con diabetes, el ejercicio es un componente fundamental deltratamiento junto a la dieta y los medicamentos. Entre los beneficios, la actividadfísica regular disminuye la morbi-mortalidad generada por la ateroesclerosis. Otrosbeneficios del ejercicio incluyen: • Mejoría en el perfil de lípidos (una disminución del colesterol VLDL y triglicéridos y un incremento del colesterol HDL) • Reducción en la tensión arterial • Reducción en la adiposidad • Reducción en la perdida ósea • Reducción en la adhesividad plaquetaria • Beneficios psicológicos: reducción en la ansiedad, la depresión y una mayor resistencia al estrés En la diabetes tipo 2, la actividad física regular mejora la sensibilidad a lainsulina y reduce las concentraciones de glucosa tanto de ayuno comopostprandial1. Además, varios estudios han mostrado que el ejercicio constantedesempeña un papel importante en la prevención de diabetes tipo 22,3.Riesgos del ejercicio en la diabetes Aunque el ejercicio proporciona numerosos beneficios para la salud de lospacientes con diabetes, también acarrea riesgos potenciales.1. Complicaciones agudas: La hiperglucemia tiende a ocurrir con mayor frecuencia en dos situaciones • En pacientes diabéticos pobremente controlados (glucemia >250 mg/dL) • En diabéticos tipo 1 que están involucrados en ejercicio de alta intensidad (>80% de la frecuencia cardiaca máxima). 57
  • 58. Esto sucede porque existe una incapacidad de incrementar los niveles deinsulina durante la realización del ejercicio para contrarrestar la hiperglucemiacausada por el incremento en la producción hepática de glucosa4. En contraste, la hipoglucemia es la complicación más común del ejercicio,particularmente en los diabéticos que se inyectan insulina o que tomanhipoglucemiantes orales. Este puede ocurrir durante, inmediatamente después ytras varias horas de la realización del ejercicio.Complicaciones macro y microvasculares: Las complicaciones crónicas de la diabetes pueden ser empeoradas por elejercicio. En la tabla 1 se describen estos riesgos:Tabla 1: Riesgos del ejercicio en relación con las complicaciones crónicaspre-existentes. Complicación diabética Riesgos con el ejercicio Evento cardiovascular (arritmia, isquemia Ateroesclerosis miocárdica, infarto, paro cardiaco) Hipertensión Descontrol de la tensión arterial Elevación de la presión arterial que podría Retinopatía proliferativa producir hemorragia vítrea o retinal y desprendimiento de retina Úlceras de pie, infecciones, lesión de tejidos Neuropatía periférica blandos, hueso y articulaciones Respuesta cardiovascular al ejercicio reducida, hipotensión postural, regulación inadecuada de la temperatura, corporal, hipoglucemia, Neuropatía autonómica deshidratación, capacidad aeróbica disminuida, contrarregulación inadecuada e incapacidad de percibir la hipoglucemia Elevación de la presión arterial e incremento de la Nefropatía albuminuriaValoración previa al ejercicio Los riesgos previamente descritos pueden ser evitados por medio de unaevaluación médica cuidadosa del paciente en la que se aborde voluntad al cambio, 58
  • 59. nivel de actividad cotidiana, control glucémico y detección de complicacionesmicro y macrovasculares.Valoración de complicaciones macrovasculares: Los pacientes que inicien un programa de acondicionamiento que exceda sunivel normal de actividad física diaria, deberían de someterse a una prueba deesfuerzo si se considera que tienen un riesgo significativo para enfermedadcardiovascular basado en cualquiera de las siguientes características: Edad >40 años Diabetes tipo 2 de más de 10 años de duración Diabetes tipo 1 de más de 15 años de duración Factores de riesgo adicionales para enfermedad coronaria (hipertensión, tabaquismo, dislipidemia) Presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía proliferativa o preproliferativa, nefropatía incluyendo microalbuminuria, neuropatía autonómica) Enfermedad coronaria/enfermedad vascular periférica/enfermedad cerebro- vascular Insuficiencia Renal Las pruebas de esfuerzo no están indicadas en individuos asintomáticos conbajo riesgo de enfermedad coronaria (ej. <10% de riesgo de enfermedadcardiovascular a 10 años). Debe de considerarse una prueba gammagráfica de estrés en aquellospacientes con cambios electrocardiográficos inespecíficos que se presenten con elejercicio o en los cuales se hayan identificado cambios del segmento ST o de laonda T en el electrocardiograma de reposo. Los pacientes con enfermedad coronaria conocida, deberían ser sometidos auna evaluación supervisada de su respuesta al ejercicio. 59
  • 60. Valoración de complicaciones microvasculares: En la tabla 2 describe los exámenes recomendados5, 6Tabla 2: Exámenes recomendados previos a la realización del ejercicio. Complicación Examen físico previo al ejercicio Debe de realizarse un examen de fondo de ojo especializado en todos los pacientes con diabetes Retinopatía tipo 2 y en los pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de la enfermedad >3-5 años. Evaluación de la percepción de la vibración, de los reflejos osteotendinosos, de la propiocepción y del Neuropatía periférica tacto en los pies. Se considera que se ha perdido la sensibilidad protectora cuando el paciente es incapaz de percibir un monofilamento de 5.07. La neuropatía autonómica esta asociada con muerte súbita e infarto miocárdico silente en diabéticos. Esta puede presentarse con taquicardia en reposo, hipotensión postural, termorregulación y sudoración Neuropatía autonómica inadecuadas, deshidratación, hipoglucemia inadvertida, alteraciones en visión nocturna o gastroparesia. Se recomienda un gammagrama en reposo o de esfuerzo con talio en estos casos. Valorar signos y síntomas de claudicación Enfermedad vascular intermitente, pulsos y temperatura disminuidos, y periférica pérdida de anexos cutáneos. Idealmente obtener relaciones de presión tobillo/brazo mediante Doppler. Evaluar la presencia de nefropatía incipiente (microalbuminuria 30-299mg/día) o de nefropatía clínica (albuminuria >300mg/día). El ejercicio puede Nefropatía transitoriamente aumentar la excreción de albúmina secundario a un defecto a nivel glomerular en pacientes normo o con microalbuminuria.Recomendaciones para el ejercicio Es esencial individualizar el ejercicio. El personal de salud puede motivar a lospacientes y ayudarlos a escoger un tipo de ejercicio que puedan disfrutar.También debe de buscarse el apoyo de la familia y de los amigos. Los factoresque deben de considerarse antes de recomendar un programa de ejercicioincluyen la edad, el nivel de acondicionamiento físico y las metas personales.También debe de tomarse en cuenta el tipo, intensidad, duración y frecuencia dela actividad física. 60
  • 61. 1. Tipo Es recomendable algún tipo de ejercicio aeróbico; siendo de estos el máspopular, la caminata. La Asociación Americana de la Diabetes recomienda por lo menos 150 minutos a la semana de ejercicio aeróbico de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima) y/o por lo menos 90 minutos a la semana de ejercicio aeróbico intenso (>70% de la frecuencia cardiaca máxima): La actividad física debe de ser realizada durante por lo menos 3 días por semana sin que se presente un intervalo de reposo de mas de dos días entre las sesiones. Además los pacientes con diabetes (especialmente tipo 2) deben de incluir en su programa de ejercicio, entrenamiento de resistencia, debido a que este mejora la sensibilidad a la insulina (5). Los pacientes con complicaciones diabéticas también pueden ejercitarse, pero elrégimen de ejercicio (particularmente el tipo de ejercicio) puede requerirmodificaciones. En la tabla 3 se muestran las actividades físicas recomendadasde acuerdo al tipo de complicación. 61
  • 62. Tabla 4: Actividades físicas recomendables y no recomendables de acuerdoal tipo de complicación pre-existente. Ejercicio no Complicación Ejercicio recomendable recomendable/Precauciones Alto impacto Anaeróbico: actividades de contacto (Ej. Bajo Impacto: Natación, boxeo), maniobras tipo ciclismo, caminata. Valsalva (levantamiento de Retinopatía Para evitar daño retiniano, pesas). Proliferativa la tensión arterial sistólica El ejercicio esta no debe de exceder 170 contraindicado en caso de mmHg. fotocoagulación o cirugía reciente. Bajo impacto/ sin levantamiento de grandes Alto impacto/ Levantamiento Neuropatía cargas: de grandes cargas: Banda sin Periférica Nado, ciclismo, remo, fin, caminata prolonga-da, ejercicio de silla, ejercicio trote, escaladora. con los brazos, Yoga. Alta intensidad/Cambios Neuropatía Bajo impacto: Natación, rápidos de posición/ Ejercicio Autonómica ciclismo. realizado en temperaturas extremas. Alto impacto/Actividad Actividad de baja a extenuante: maniobras tipo Nefropatía moderada intensidad. Valsalva (levantamiento de pesas)2. Intensidad Para mejorar el nivel de acondicionamiento físico, el paciente diabético debe deejercitarse a un nivel de intensidad del 60 a 85% de la frecuencia cardiacamáxima. En pacientes en quienes no se puede llevar a cabo una prueba deesfuerzo, no se debe exceder del 70% de frecuencia cardíaca máxima. Un estimado de la frecuencia cardiaca para ejercicio puede realizarse con lasiguiente fórmula:Frecuencia cardiaca máxima = 220- edad del paciente (solo si es menor de 35) El pulso no refleja de manera precisa el grado de estrés al cual es sometido elcuerpo durante el ejercicio en el siguiente grupo de pacientes; diabéticos conneuropatía autonómica, ancianos, y aquellos que reciban beta-bloqueadores. 62
  • 63. Finalmente la “prueba del habla” también puede utilizarse para determinar laintensidad del ejercicio: un nivel de entrenamiento aeróbico adecuado estaindicado por la capacidad de mantener la habilidad de hablar durante el ejercicio.3. Duración y frecuencia El ejercicio siempre debe de iniciarse de manera gradual bajo la supervisión depersonal entrenado. Para un mejor control glucémico se recomiendan 20 a 40minutos de ejercicio, 3 a 4 veces por semana. Para aquellos individuos condiabetes tipo 2 que deseen perder peso, se requiere de 45 a 60 minutos deactividad por lo menos de 4 a 5 veces por semana. Una sesión de ejercicio debe de iniciar con un periodo de calentamiento de 5 a10 minutos (caminata, "sentadillas" etc.) con la finalidad de preparar al cuerpo.Después de esto, la actividad aeróbica debe de iniciar gradualmente, alcanzandola intensidad óptima aproximadamente a la mitad de la sesión de ejercicio.Finalmente un periodo de enfriamiento de 5 a 10 minutos, es necesario paradisminuir la frecuencia cardiaca al estado de reposo6. Las medidas de seguridad general para individuos diabéticos que participen enun programa de ejercicio incluyen: • Uso de un brazalete que identifique a la persona como diabética • Monitorizar los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio • Portar algún tipo de alimento de hidratos de carbono con la finalidad de tratar una hipoglucemia. • Vestir ropa y calzado adecuados • Inspeccionar los pies antes y después del ejercicio • Mantener un nivel adecuado de hidratación • Evitar ejercitarse durante temperaturas extremasControl metabólico durante el ejercicio En pacientes con diabetes tipo 2, (controlados con dieta y/o conhipoglucemiantes orales) el mantener el control glucémico durante el ejercicio nosuele ser problemático debido a que las respuestas contrarreguladoras normales,generalmente están preservadas. En pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratados con insulina, el aprender arealizar ajustes a su régimen terapéutico (dosis de insulina, plan de alimentación) 63
  • 64. con la finalidad de mantener el control glucémico durante y después del ejercicio(prevención de hipo o hiperglucemia) puede ser un reto. Las consideraciones generales para mantener un adecuado control glucémicoincluyen:Medición de la glucosa sanguínea La monitorización de la glucosa debe realizarse antes, durante y después delejercicio. Si el nivel de glucosa es >250 mg/dL y/o se encuentra cetonuria, elejercicio debe diferirse hasta que este nivel sea menor (habitualmente después dela administración de insulina). Este grupo de pacientes pobremente controlados,tienen riesgo de presentar un mayor incremento en la glucosa plasmática con elejercicio. Si los niveles de glucosa son <100 mg/dL, es necesaria la ingestión decarbohidratos antes de la practica del ejercicio.Plan de alimentación La utilización de hidratos de carbono adicionales puede requerirse para prevenirla hipoglucemia asociada al ejercicio. Esta decisión está basada en los niveles deglucosa pre-ejercicio, en la intensidad y duración del ejercicio planeado, la relacióncon el último alimento, la hora del día y la respuesta glucémica al ejercicio previa7. Para el ejercicio moderado de corta duración o no planeado, deben de tomarse15-30 g de hidratos de carbono de rápida absorción (tabletas de glucosa, jugo) 15-30 minutos antes del ejercicio y cada 30-45 minutos durante la realización de este.Para el ejercicio más intenso y prolongado (1-2 horas), se recomienda ingerir unalimento que contenga porciones balanceadas de pan/cereal, carne y fruta 2-3horas antes de iniciar la rutina8. Los pacientes que se ejerciten tarde en el día,deben estar atentos a la posibilidad de hipoglucemia nocturna, la cual puedeprevenirse con la ingestión de carbohidratos de absorción lenta inmediatamentedespués del ejercicio (ej. barra de granola). Grimm y cols9 han propuesto un esquema simplificado para el cálculo de lacantidad de carbohidratos requeridos durante el ejercicio dependiendo de laduración e intensidad del esfuerzo en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 5). 64
  • 65. Tabla 5. Requerimientos extra de carbohidratos de acuerdo a la intensidad yduración del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1. Duración del ejercicio FC máxima <20 min 20-60 min >60 min <60% 15g 30g/h 75g/hr 20% reducción en 60-75% 15g 30g la dosis de insulina 75g/hr 100g/hr 0-20% reducción 30% reducción en >75% 30g en la dosis de la dosis de insulina insulina Los pacientes con diabetes también deben de mantener una adecuada ingestade líquidos durante el ejercicio para prevenir la deshidratación y el empeoramientodel control glucémico. 1. Sitio de inyección/temperatura ambiente• La insulina debe de aplicarse por lo menos 60 minutos antes de la actividad física y el abdomen es habitualmente el sitio de elección.• En clima caliente existe el riesgo de hipoglucemia debido a que la vasodilatación y el incremento en el flujo sanguíneo aumentan la velocidad de absorción de la insulina inyectada. 2. Ajuste de la dosis de insulinaPuede ser necesaria una reducción de la dosis de insulina antes de la actividadfísica con la finalidad de prevenir hipoglucemia. En general, si el ejercicio es decorta duración (menos de 30 minutos) no se requiere ajuste en la insulina.Recuerde que es más probable que ocurra hipoglucemia si el paciente estarealizando el ejercicio durante el pico de acción de insulina. Para la insulina lispro,el riesgo de hipoglucemia es mayor cuando el ejercicio se realiza 40 minutosdespués de la inyección, mientras que para la insulina rápida, el mayor riesgo dehipoglucemia es a los 180 minutos después de la inyección. En la tabla 6 semuestra el pico de acción de los distintos tipos de insulina. 65
  • 66. Tabla 6: Pico de acción de los distintos tipos de insulina Insulina Pico de acción Lispro/Aspart 1-2 horas Insulina rápida 2-4 horas NPH 6-12 horas Glargina (no ajustar dosis de Sin pico de acción insulina antes del ejercicio)La tabla 7 proporciona una idea de cómo podrían reducirse las dosis de insulinaen los pacientes con diabetes tipo 1, dependiendo de la intensidad y duración delejercicio7.Tabla 7: Porcentaje de reducción recomendado en la dosis de insulina deacuerdo a la intensidad y duración del ejercicio. (Adaptado de Joslin´sDiabetes Deskbook 2003) Porcentaje de reducción Intensidad de la actividad Duración de la actividadrecomendado en la dosis física física (minutos) de insulina 5 Baja 30-60 10 Moderada 30-60 20 Moderada >60 20 Alta 30-60 30 Alta >60 En conclusión, los pacientes diabéticos, a través de un proceso de ensayo yerror aprenderán a realizar ajustes en la dosis de insulina y en la ingesta dealimentos que les permitirá dominar el manejo de la diabetes durante el ejercicio.El papel de los profesionales de la salud es el de guiar y apoyar a los pacientesdurante este proceso.BIBLIOGRAFIA 1. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP et al: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286:1218-1227 66
  • 67. 2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001; 344:1343-503. Knowler WC, Barrett-Connors E, Fowler SE et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 2002; 346:393-4034. Mitchell TH, Abraham G, Schiffrin A et al. Hyperglycemia after intense exercise in IDDM subjects during continuous insulin infusion. Diabetes Care 1988; 11:311-175. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes- 2006. Diabetes Care 2006: 29;S4-S42, 2006.6. American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl.1) S58-627. American Diabetes Association. Tools of Therapy: Exercise. Medical management of type 1 diabetes. 2004 Bode BW. (Ed) p.108-119.8. Zúñiga Guajardo S. Capítulo 10: Ejercicio y diabetes. Atención integral del paciente diabético. 2004, Lerman I (Ed), p.109-122.9. Grimm JJ, Ybarra J, Berné C et al. A new table for prevention of hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes Metabolism 2004, 30, 465-470Beaser RS (Ed)10. Beaser RS. Exercise, Chapter 5. Joslin´s Diabetes Deskbook. 2003 67
  • 68. Bombas de infusión continua de insulina.Dr. Israel Lerman Garber La infusión continua de insulina subcutánea (ICIS) administrada por una bombao microinfusora, se aplicó por primera ocasión en pacientes con diabetes tipo 1, afines de los años 70s en el Hospital Guy´s y en la Universidad de Yale. A partir deentonces, la ICIS demostró que podía ofrecer un mejor control metabólico conrespecto a los esquemas de insulina convencionales de aquella época. Elinconveniente eran el tamaño de la microinfusora y las dificultades con el manejo einserción del catéter, que la hacían una alternativa poco práctica y de usoprincipalmente en protocolos de investigación. A partir de entonces, con losprogresos en la tecnología, se ha convertido en la forma habitual de tratamientopara un número cada vez mayor de pacientes con diabetes tipo 1 (alrededor del10% de los pacientes con diabetes tipo 1 de los EUA). La ICIS es en la actualidad, la forma más fisiológica de administración deinsulina al reproducir en forma más precisa el patrón de secreción de insulina de lacélula beta y favorece mucha flexibilidad en el estilo de vida. Además, con losadelantos tecnológicos, las microinfusoras y sets de infusión cada año son máspequeños, seguros y prácticos para los pacientes. No obstante, existe gran controversia sobre sus beneficios reales con respectoal control glucémico y calidad de vida, al compararse con la administración demúltiples inyecciones de insulina con un esquema basal/bolo. Los nuevosanálogos de insulina han permitido un manejo más fisiológico al igual que con labomba, con picos postprandiales de la insulina mucho más tempranos y niveles deinsulina que pueden permanecer constantes entre los alimentos, con un menorcosto para el paciente y el sistema de salud.Características de una bomba de insulina Una microinfusora o bomba de infusión es un dispositivo de administracióncontinua subcutánea de insulina. Constituye su forma más fisiológica deadministración debido a que: a) utiliza solo insulina ultra rápida que se programapara cubrir las necesidades basales y postprandiales del paciente. b) la infusión escontinua durante 24 horas al día en micro dosis con variaciones de hasta 0.05 68
  • 69. unidades de insulina cada 20-30 minutos y c) la infusión puede ser programable alas necesidades específicas de cada paciente. Es un dispositivo electromecánico del tamaño de un radio localizador (con unpeso de alrededor de 100gr. incluyendo su reservorio). El reservorio tiene undepósito para 180 o 300 unidades de insulina, cantidad necesaria para 3-7 díasdependiendo de los requerimientos de insulina del paciente. Se acompaña de unset de infusión, vía por la cual, la insulina es suministrada desde la microinfusorahasta un catéter subcutáneo que se coloca en el abdomen, brazos o muslos. Elset de infusión, es desechable y se debe reemplazar cada 3 días. Las necesidades de insulina basal se cubren mediante micro dosis continuasprogramables hora a hora. Para metabolizar la glucosa postprandial, o para hacercorrecciones cuando los niveles de glucemia están elevados, la microinfusorapermite administrar insulina adicional en bolos y que pueden incluir las siguientesalternativas: - Bolo manual; se ingresa cada dosis de bolo en forma individual - Bolo fácil; bolo normal preestablecido que puede ser incrementado en cantidades fijas - Calculador Bolus Wizard; utiliza la lectura del medidor de glucosa para calcular la dosis de bolos. Además hay diferentes tipos de bolos:a) normal, toda la insulina en una sola vez.b) onda cuadrada, administración gradual durante un tiempoc) onda dual, una porción se administra de inmediato y el remanente de maneragradual durante un tiempo. Se han superado problemas derivados del paso prolongado de la insulina por elplástico del catéter, el pH bajo, la precipitación isoeléctrica y formación de algunosagregados inactivos. No se han demostrado diferencias al comparar la efectividady seguridad con la ICIS, entre las 3 insulinas de acción ultrarrápida; lispro, aspart oglulisina. 69
  • 70. Ventajas de las nuevas bombas de insulina La tecnología ha avanzado en forma muy importante en esta área. Hoy en díalas microinfusoras son muy pequeñas y fáciles de programar, tienen una ampliavariedad de alarmas y administran la insulina basal y en bolos a partir de dosiscada vez más pequeñas y en forma muy personalizada. Los bolos se deciden enfunción del plan de alimentación (cuenta de carbohidratos) y factores decorrección derivados del nivel glucémico de ese momento. Hay nuevos modeloscon programas de software integrados, que hacen estos cálculos a partir de lainformación que le da el paciente (cifras de glucemia y carbohidratos a consumiren ese momento) y en forma automática indica el bolo o dosis a administrar. Haytecnología que permite la transmisión inalámbrica del medidor de glucosa a labomba y la posibilidad de graficar toda tipo de información respecto a la acción dela microinfusora. Los catéteres y sets de infusión también han sido mejorados enforma muy significativa para comodidad de los pacientes. Recientemente se hanintroducido sensores de glucosa que dan lecturas constantes de los niveles deglucosa en sangre, esta información puede introducirse a la bomba y sus realesbeneficios se están evaluando en la actualidad. El impacto que tienen todos estos nuevos avances tecnológicos en el controlglucémico está aún por determinarse.Efectos en el control metabólico El estudio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), al igual queotros en los años 90`s, demostraron que con la ICIS, era posible lograr cifrassignificativamente más bajas de HbA1c en comparación al uso de inyeccionesmúltiples de insulina SC. En años recientes, los estudios que comparan losesquemas intensivos actuales con análogos de insulina basal y ultrarrápida con laICIS ya no muestran diferencias. La variabilidad en las cifras de glucemia a lolargo del día también es similar. La infusión continua de insulina puede ser una buena alternativa en aquellospacientes con diabetes tipo 1 que no logran un adecuado control con un esquemaintensivo a base de múltiples inyecciones diarias o que con este esquema tienenun riesgo alto de hipoglucemias. 70
  • 71. Hipoglucemia Estudios en la década pasada mostraban una franca ventaja de la ICIS respectoa un esquema intensivo con inyecciones de insulina, en el riesgo de episodios dehipoglucemia, tanto en la frecuencia como en la severidad de los mismos. En laactualidad, al compararse con esquemas intensivos a base de análogos y unesquema basal/bolos (glargina o detemir más insulina ultrarrápida preprandial), lamayoría de los estudios no muestran diferencias significativas, excepto en algunoscasos de pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de hipoglucemiasseveras y con pérdida de la respuesta adrenérgica a las mismas. La ICIS, permitemodificar la dosis basal de insulina en horas de mayor riesgo y en caso depresentarse, se puede suspender rápidamente la infusión. Por utilizar solo insulinaultrarrápida, esta se elimina más rápidamente del organismo con menor duraciónde la hipoglucemia. Modificaciones en el esquema de insulina, como el dividir endos dosis la insulina basal (glargina o detemir) o agregar dosis bajas de insulinade acción intermedia NPH antes del desayuno de la comida y reducir la dosis deinsulina glargina o detemir por la noche, también pueden reducir en formasignificativa el riesgo de hipoglucemias en estos pacientes.Calidad de vida Hay más de 80 estudios que exploran este tema, por tratarse de individuos connecesidades diferentes, los estudios también son contradictorios y no permitenllegar a una conclusión. Para algunos pacientes utilizar una microinfusora deinsulina implica mayor comodidad, flexibilidad y seguridad, para otros representauna carga excesiva de trabajo y en ocasiones molestias por cuestiones técnicasde la microinfusora u obstrucciones ocasionales del catéter.Problemas del uso de la bomba En ocasiones la bomba de insulina puede cursar con problemas; ruptura dealguna pieza, falla de la batería, corrosión de la misma u de otro componente,fallas del encendido o bombeo de la insulina, pérdida accidental de la insulina sindetectarse por las alarmas o falla completa de la bomba. El catéter puede producirirritación e inflamación de la piel y en raras ocasiones infecciones. Con las nuevas 71
  • 72. bombas y catéteres esto ocurre cada vez con menor frecuencia, aunque la vidamedia de una bomba y que requiere de su cambio por otra nueva, en general noes mayor de 3 años. En ocasiones los pacientes, no obstante el funcionamiento adecuado de labomba no logran las metas terapéuticas, generalmente esto obedece a no seguirun plan de alimentación adecuado, no practicar ejercicio o monitoreo frecuentecon ajustes en la dosis de insulina. No es raro que pacientes, particularmenteadolescentes se olviden por distracción de aplicarse algunos bolos de insulinaantes de los alimentos y que desde luego, repercuten en el control glucémico detodo el día. Por último, la frecuencia de cetoacidosis aunque muy baja, era mayorcon el uso de la ICIS en comparación a un esquema intensivo con múltiplesinyecciones y derivado en muchos casos, de un mal funcionamiento del sistemade infusión no detectado por las alarmas. Por tratarse de insulina ultrarrápida a las pocas horas de no recibirabsolutamente nada de de insulina, un paciente puede experimentar síntomas dehiperglucemia y cetosis y llegar incluso a la cetoacidosis si no se hacen lascorrecciones en forma temprana (ante la duda de la función apropiada del catéter,es conveniente aplicar una o dos inyecciones por vía subcutánea hastacerciorarse del buen funcionamiento de la bomba). Con la nueva tecnología ysistemas de alarma esta complicación por problemas de la bomba ocurre cada vezen menos casos, siempre y cuando el paciente lleve un monitoreo frecuente de lasglucemias.Costo-beneficio de la ICIS La bomba de insulina implica un costo elevado para el paciente si este no escubierto por una compañía de seguros. Aproximadamente duplica o triplica elcosto que se tiene con un esquema intensivo a base de múltiples inyeccionessubcutáneas y requiere además el apoyo por profesionistas especialmenteentrenados para el manejo de la bomba. Al no demostrar beneficios en la HbA1crespecto al uso de un esquema intensivo con inyecciones de análogos de insulina,la ICIS dejó de recomendarse como primera opción en muchos paísesdesarrollados (representa un gasto excesivo para el sistema de salud). 72
  • 73. Recientemente el Instituto Nacional de Salud y de Excelencia Clínica de la GranBretaña recomendó su utilización solo en pacientes con diabetes tipo 1 que con unesquema intensivo con múltiples inyecciones de insulina no logran las metas decontrol (HbA1c mayores de 7.5%) y/o cursan con hipoglucemias severas en formafrecuente.Embarazo En el embarazo de una mujer con diabetes se requiere de un control muyestricto de la glucemia con metas de control en rangos prácticamente normales. Los cambios en la sensibilidad a la insulina por el incremento progresivo en laproducción de hormonas contrareguladoras que se liberan por la placenta y loscambios en el consumo de alimentos en ocasiones forzados por las nauseas ovómitos durante el primer trimestre, dificultan el manejo con esquemas intensivosconvencionales y se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemias. Así mismo, losanálogos de insulina de acción basal (glargina, detemir), hasta no demostrarse suseguridad, están contraindicados en el embarazo y se requiere mantener unesquema que habitualmente incluye 3 inyecciones diarias de NPH más análogosde acción ultrarrápida. Por ese motivo la ICIS es una buena opción en pacientescon diabetes tipo 1 durante el embarazo, desde luego se requiere pacientes muymotivados, que practican monitoreo frecuente de la glucosa y que pueden afrontarlos costos derivados de la misma. La posibilidad de cetoacidosis y las infeccionesen el sitio de inserción del catéter pudieran ser desventajas para recomendar suempleo pero estas rara vez ocurrirán en pacientes que reúnen las condicionesideales para portar una bomba.Uso en niños y adolescentes. Hasta ahora, al reunir los diferentes estudios publicados sobre el tema, no haydiferencias significativas en la HbA1c o el número de hipoglucemias graves enpacientes de estas edades al comparar la bomba de infusión con los nuevosesquemas de manejo intensivo con el esquema de inyecciones basal/bolo.Tampoco se ha demostrado una mayor ganancia de peso con la ICIS, aunque simayor frecuencia de problemas dermatológicos menores (irritación, lipohipertrofia 73
  • 74. o infecciones) y durante el primer año a partir del uso de la bomba de ICIS, undiscreto mayor número de episodios de cetoacidosis que se atribuyen a la menorexperiencia en el uso de la misma. Las indicaciones de utilizar una microinfusoraen población pediátrica son; episodios recurrentes graves de hipoglucemia, unadiabetes muy lábil con variaciones muy amplias y constantes en la glucemia y nopoder alcanzar las metas de control. La indicación más común es el deseoexpreso del paciente o sus familiares por percibir que con esta opción detratamiento van a tener mayor comodidad (una sola inyección cada 3 días),flexibilidad y una mejor calidad de vida. En algunas clínicas de diabetes la ICIS se recomienda desde la infancia (aveces exclusivamente por la noche), que implica un trabajo adicional muyimportante para los padres y que deben estar dispuestos a afrontarlo. Algunosautores incluyéndome entre ellos, lo recomendamos en niños mayores de 8-10años de edad. Otras recomendaciones son en niños con fobia a las inyecciones(son muy pocos los casos y lo superan generalmente) o con un fenómeno de lamadrugada muy acentuado. En el adolescente, uno de los problemas con la ICIS,es la omisión de bolos (los padres tienen menor presencia, la diabetes no es unaprioridad para ellos y simplemente se les olvida) y el riesgo de cetoacidosisparticularmente en aquellos que no practican el monitoreo frecuente y seencuentran en una etapa importante de rebeldía.La ICIS en diabetes tipo 2 Conforme transcurren los años el paciente con DM tipo 2 puede tornarsetotalmente insulino-dependiente y utilizar esquemas intensivos de manejosimilares al de un paciente con diabetes tipo 1. Es en esos casos, que pudierautilizarse la ICIS si el paciente lo solicita con la idea de mejorar su calidad de vida.No se ha demostrado ningún beneficio en este grupo de edad respecto al manejocon esquemas intensivos con inyecciones de análogos de insulina.Indicaciones y contraindicaciones para el uso de una ICIS A lo largo de estas páginas se han descrito las principales indicaciones yrestricciones de la ICIS, en forma resumida; se puede utilizar en todo paciente con 74
  • 75. diabetes tipo 1 que desea probar esta alternativa tecnológica, tiene lasposibilidades económicas para hacerlo y la motivación para mantener un manejointensivo de su diabetes, que incluye un apego a las recomendaciones dealimentación y ejercicio y un monitoreo frecuente de la glucosa. Las indicaciones médicas podrían ser dificultades para lograr las metas decontrol con otro tipo de esquema intensivo, un fenómeno de la madrugada muymarcado, cetoacidosis o hipoglucemias graves recurrentes, cambios severos nopredecibles en las cifras de glucemia, la falta de respuesta adrenérgica y por endemayor riesgo de hipoglucemias graves y durante el embarazo. Lascontraindicaciones incluyen pacientes con pobre adherencia a lasrecomendaciones, poca motivación para un manejo intensivo, con trastornos de laalimentación o problemas psiquiátricos. Pacientes con pobre soporte social ofamiliar y con limitaciones económicas.Conclusiones A treinta años de haber sido introducida en la práctica clínica, el uso de lainfusión continua de insulina subcutánea (ICIS), es cada día más común enalgunos países como los Estados Unidos y particularmente en niños yadolescentes. Portar una bomba no es simplemente portar un aparato que seutiliza en forma externa y se lleva todo el día unido al cuerpo, requiere del contactofrecuente con un equipo multidisciplinario, la educación constante del paciente ysus familiares y un seguimiento periódico. Cuando se emplea en forma adecuadaes segura y efectiva y ofrece ciertos beneficios en pacientes muy seleccionados.No ha demostrado en estudios comparativos, ser superior al esquema intensivocon dosis múltiples con análogos de insulina en el logro de las metas de controlglucémico o en sus repercusiones en la calidad de vida.BIBLIOGRAFÍA 1. Bruttomesso D, Costa S, Baritussio A. Continuos subcutaneous insulin Infusion (CSII) 30 years later: still the best option for insulin therapy. Diabetes Metab Res Rev 2009;25:99-111 2. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KG. Continuos subcutaneous insulin infusion : an approach to achieving normoglycemia. BMJ 1978; 1: 204-207 75
  • 76. 3. Pickup JC, Keen H. Continuos subcutaneous insulin infusion at 25 years. Evidence based for expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 593-5984. Owen S. Pediatric pumps: Barriers and breakthroughs. Diabetes Educ 2006; 32: 29S-38S5. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH et al. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KG. Continuos subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections. Diabetes Care 2004;27: 2590-25966. Bolli GB, Kerr D, Thomas R, Torlone E, Gazagnes S, Vitacolonna E, Selam JL, Home PD. Comparison of a multiple daily insulin injection regime (basal once-daily glargine plus mealtime lispro) and CSII (lispro) in type 1 diabetes: a randomized open parallel multicenter study. Diabetes Care 2009; 32: 1170-117 76
  • 77. Otras vías de administración de insulinaDra. Alicia Yepez RodríguezInsulina inhalada Esta insulina tiene la misma estructura molecular que la insulina regular.También se obtiene por tecnología de DNA recombinante humano. Se lanzó almercado en el 2006 en una presentación en polvo en blisters de 1 y 3 mg,equivalentes a 3 y 8 unidades de la insulina convencional. Se requiere de undispositivo para aspiración oral que permite que la insulina llegue a la superficiealveolar (aproximadamente 150 m2), donde se absorbe mas rápido que en el tejidosubcutáneo por lo que alcanza concentraciones mas altas que la insulina regular,aunque la duración del efecto es la misma (6 a 8 horas). Sin embargo, durante los estudios clínicos se encontró que su variabilidadpodría ser mayor en personas con enfermedades pulmonares agudas o crónicas,lo que contraindica su uso en estas personas, al igual que en los fumadores. Entrelos efectos secundarios asociados a esta insulina están: tos, disnea y dolortorácico, de hecho, en un porcentaje no despreciable de personas, se encontróuna disminución del VEF1, por lo que se recomendaba hacer una espirometríaantes de empezar el tratamiento y a los 6 meses, y en caso de documentar unadisminución del 20% o más, esta insulina debía ser descontinuada. Lo anterior, la necesidad de un dispositivo con una cámara de aspiración, lamenor flexibilidad en las dosis y probablemente su precio, fueron los factores quegeneraron que las ventas de esta insulina no cumplieran con las expectativas demercado del fabricante, al menos esos fueron los argumentos de Pfizer pararetirarla del mercado a finales del 2007, al tiempo que detuvo todos los estudiosclínicos en curso, lo mismo hicieron NovoNordisk y Lilly con sus insulinasinhalables que en ese momento estaban en desarrollo. Poco después, a principios del 2008, se reportaron 6 casos de cáncer pulmonarprimario en los pacientes que recibieron exubera durante los estudios clínicos,contra uno en el grupo placebo, además de 1 caso en un paciente que la recibióen la etapa de comercialización, por lo que aunque ya había sido retirada delmercado, la FDA emitió una alerta de seguridad a la comunidad médica. Cabe 77
  • 78. mencionar que en todos los casos documentados existía el antecedente detabaquismo y que en los análisis estadísticos se consideraron muy pocos casospara considerar una relación causal1-4. Al momento de realizar este escrito continúa en desarrollo otra insulina inhalable(AFRESA de MannKind) que cuenta con una novedosa tecnología llamadatechnosphere, que hace la suerte de transportador de la insulina5-7.Insulina oralActualmente en desarrollo para administración en aerosol (Oral-Lyn de Generex)Actualmente esta insulina está a la venta en Ecuador Otra insulina en desarrollopara su administración por esta vía esta siendo estudiada por Phosphagenics,entre otras que han generado una gran expectativa, en particular, en lospacientes, que esperan por un tratamiento no inyectable para esta enfermedadcrónica8.BIBLIOGRAFIA 1. Laube B. Treating diabetes with aerosolized insulin.Chest, 2001;120 (3): 99S-106S Skyler J et al. Efficacy of inhaled human insulin in type 1 diabetes mellitus: a randomized proof-of-concept study. The Lancet , 2001; 357: 331-35 2. Cefalu W et al. Inhaled human insulin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med, 2001; 134: 203-244 3. White J et al. Inhaled insulin: and overview. Clinical Diabetes 2001;19:13-6 4. Exubera: Approval history, letters, reviews and related documents del sitio de internet de la Food and Drug Administration: www. fda.gov 5. Richardson P., Boss AH. Technosphere® Insulin Technology. Diabetes Technology & Therapeutics. Jun 2007, Vol. 9, No. s1: S-65-S-72 6. Rosenstock J. Bergenstal R. DeFronzo RA, et. al. Efficacy and safety of Technosphere inhaled insulin compared with Technosphere powder placebo in insulin-naive type 2 diabetes suboptimally controlled with oral agents. Diabetes Care 2008; 31 (11): 2177-2182 7. Rave K, Heise T, Heinemann L, et. Al. Inhaled Technosphere® insulin in comparison to subcutaneous regular human insulin: Time action profile and variability in subjects with type 2 diabetes. Journal of Diabetes Science and Technology 2008; 2:205:212 8. Cernea S, Kidron N et al. Dose-response relationship of oral insulin spray in healthy subjects. Diabetes Care 2005; 28 (6) 1353-1357 78
  • 79. Esquemas de insulina en niños y adolescentesDra. Margarita Barrientos El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 1 en el niño es la prevención de lossíntomas de hipo e hiperglucemia, y de la cetoacidosis diabética, complicaciónaguda grave en el niño y adolescente con diabetes. La insulinoterapia adecuadaque lleve al control metabólico en niños y adolescentes, asegura tanto larecuperación de talla y peso, así como el mantenimiento del crecimiento con el finde alcanzar una talla promedio y un desarrollo de acuerdo a los niños de la mismaedad y sexo. El manejo de la diabetes en el niño varía dependiendo de los diferentes gruposde edad, del género, de los diferentes periodos de crecimiento en la edadpediátrica, del desarrollo y cambios propios de la pubertad; en la niña, de lapresencia de la menarca y características de su ciclo menstrual. También varía deacuerdo con los diferentes patrones de actividad de las etapas pediátricas,presencia de enfermedad, características propias del adolescente, el inicio deltabaquismo, ingestión de alcohol, uso de tóxicos, inicio de actividad sexual,anticoncepción, enfermedades venéreas y embarazo. Las insulinas utilizadas en niños son: insulina de acción intermedia NPH, losanálogos de acción prolongada: insulinas glargina y detemir, y se prefieren losanálogos de acción ultracorta: insulinas lispro, aspártica y glulisina, sobre lainsulina de acción rápida IR, ya que el inicio de acción es más rápido, por lo quese aplican de 5 a 10 min antes de los alimentos, y tienen menor riesgo dehiperglucemia postprandial inmediata e hipoglucemia postprandial tardía. Los requerimientos de insulina en los niños, usualmente se calculan en base alpeso corporal, la edad y el estado puberal. Las insulinas de acción ultracorta,insulina lispro, aspártica y glulisina son las que se emplean en el tratamiento conbomba de infusión continua de insulina debido a sus características de inicio yduración de acción. La insulina glargina como insulina basal en aplicación una vezal día es una excelente alternativa de uso en pediatría, al tener una duracióncercana a las 24 horas sin picos de acción que provoquen hipoglucemia. Noobstante en aproximadamente la tercera parte de los pacientes, una sola dosis no 79
  • 80. cubre un período de 24 horas, y no se puede mezclar con otra insulina en una solajeringa debido a las incompatibilidades del pH, por lo que se administra sola,incrementándose el número de inyecciones requeridas. La insulina detemir comoinsulina basal es mas predecible, pero la duración de su acción es menor que lade glargina, y aumenta en relación al incremento de la dosis. En niños menores de6 años no han sido probadas la eficacia y seguridad de los análogos de acciónprolongada en estudios de investigación, y existe poca experiencia con el uso delos análogos de acción ultracorta. Los objetivos de control metabólico dependen de la etapa pediátrica y en todoslos casos del posible riesgo de presentar hipoglucemia. La ADA propone lossiguientes niveles meta:Niveles objetivo de glucosa plasmática y hemoglobina glucosilada A1C En niños adolescentes con DM 1 por grupo de edad (ADA). Niveles de glucosa sanguínea objetivo (mg/dl) Al acostarse Antes de /durante la Edades alimentos noche A1C RazónLactantes y • Alto riesgo y <8.5 (peropreescolares 100-180 110-200 vulnerabilidad a presentar >7.5) %(<6 años) hipoglucemia • Riego de hipoglucemia yEscolares 90-180 100-180 <8% relativamente bajo riesgo(6-12 años) de complicaciones antes de la pubertadAdolescentes y • Riesgo de hipoglucemiaadulto joven 90-130 90-150 <7.5%* • Aspectos psicológicos y(13-19 años) del desarrolloConceptos clave en la determinación del objetivo glucémico:• La metas deben ser individualizadas y objetivos menores deben ser basados razonablemente en laestimación del riesgo-beneficio.• Las cifras meta de glucemia sanguínea deben ser mayores a las indicadas arriba en niños conhipoglucemias frecuentes o asintomáticas.• La determinación de glucosa sanguínea postprandial debe realizarse cuando exista disparidad entrelos valores de glucosa sanguínea preprandial y los niveles de hemoglobina glucosilada A1C.* Una meta mas baja de hemoglobina glucosilada A1C (<7.0%) es razonable si puede ser alcanzadasin episodios frecuentes de hipoglucemia. 80
  • 81. En los lactantes en ocasiones se alcanza el objetivo de HbA1c con laadministración de una dosis durante el día de insulina NPH, pero el esquemapreferido es insulina de acción rápida subcutánea en varias aplicaciones al día,diluida en 10U/ml cuando la dosis sea menor a una unidad de insulina. Espreferible calcular y administrar la insulina de acción ultracorta después de laingestión de alimento, se ha documentado que el control glucémico en base ahemoglobina A 1c, es similar en lactantes manejados en forma preprandial coninsulina de acción rápida y en los manejados con un análogo de insulina ultracortapostprandial. La dosis de insulina prandial varía de 0.05 a 0.10 U/kg por dosis y deinsulina NPH como basal de 0.2 a 0.75 U/kg/día y depende del monitoreofrecuente, de la glucemia preprandial y la cuenta de hidratos de carbono ingeridos.Algunos autores recomiendan el uso de microinfusora de insulina subcutánea apartir de los 6 meses de edad. En los niños menores de 6 años existe gran variación en el esquema deadministración de insulina para lograr el control metabólico en base a hemoglobinaglucosilada A1c; desde la aplicación de tan solo insulina basal con NPH en una odos aplicaciones, insulina NPH mas uno o más bolos de insulina prandial, hasta laadministración a través de microinfusora de insulina de acción rápida o ultracorta.En niños menores de 4 a 6 años, la vida media de la insulina es más prolongada yla sensibilidad es mayor. Los niños prepúberes frecuentemente obtienen la cifra deseada de HbA1c condosis de 0.5 a 1.0 U/kg por día en esquema de 2 aplicaciones al día de insulinaNPH como basal y de 2 a 3 aplicaciones de insulina de acción ultracorta,realizando mezcla manual de insulina NPH y de acción rápida ó ultracorta, en laaplicaciones antes del desayuno y la cena. En esta etapa tanto la dosis como elcontrol del paciente diabético son más estables. Durante la pubertad las necesidades de insulina aumentan por encima de 1.5U/kg por día, debido al incremento de la hormona de crecimiento y secreción dehormonas sexuales. En la adolescencia la dosis debe aumentarse hasta en un 40-45% ya que disminuye la sensibilidad (20-30%) y cambia el estilo de vida. En lasniñas, la sensibilidad a la insulina aumenta 5-10% en la fase estrogénica ydisminuye 25-30% en la progestacional del ciclo menstrual. 81
  • 82. En los adolescentes el esquema preferido es el Intensivo en la modalidad basal-bolos, por ser el más fisiológico, cubriendo tanto la insulinemia basal como lasnecesidades de insulina en relación con la ingestión de alimentos, idealmentedeben utilizarse los análogos de acción prolongada y análogos de acciónultracorta dadas las ventajas que proporcionan por su inicio, duración de acción ydisminución del riesgo de hipoglucemia. Adolescentes DM1 Esquema intensivo Basal-Bolos Menor control Mayor control glucémico glucémicoEsquemas dependiendo el número de aplicaciones de insulina NPH 2 dosis NPH 3dosis Análogo acción Análogo acción Microinfusora +3 Insulina + 3 Insulina prolongada 1 dosis prolongada 2 dosis con Insulina de Ultracorta Ultracorta + 3 Insulina + 3 Insulina acción Ultracorta Ultracorta UltracortaEsquema con una sola dosis diaria. Rara vez es posible obtener un controlglucémico adecuado con este régimen. La dosis inicial varía de 0.2 a 0.3 U/Kg pordía hasta dosis de 0.5-1.0 U/Kg por día de insulina NPH o de acción prolongada.Pudiera utilizarse en pacientes que tienen algo de secreción de insulina, enlactantes menores o en aquellos pacientes que están en su fase de luna de miel.Esquema de dos aplicaciones al día. Comúnmente usado debido a suconveniencia y simplicidad. No simula la secreción fisiológica de insulina. Dostercios de la insulina total diaria se administran en la mañana y un tercio a uncuarto en la tarde. Aproximadamente la tercera parte de la dosis de insulinapuede ser de insulina de acción rápida o ultracorta y dos terceras partes deinsulina de acción intermedia. Este régimen puede incrementar el riesgo dehipoglucemia, especialmente durante la mitad de la noche o a las 3 AM enrespuesta a la acción de la dosis nocturna de insulina intermedia más insulinaregular o de acción ultracorta. 82
  • 83. 08:00 12:00 20:00 24:00 Dos aplicaciones NPH +Insulina R o Ultracorta en mezcla manualdesayuno y cena.Esquema de 3 o mas aplicaciones al día. Tratamiento intensivo. El tratamiento intensivo es el ideal para lograr los objetivos de control glucémicoen las diferentes edades pediátricas. Se requieren múltiples aplicaciones diariasde insulina. Se utilizan glargina o detemir cada 24 horas o NPH dos o tres vecesal día, en combinación con insulinas de acción ultracorta o de insulina de acciónrápida, antes de la ingesta de cualquier alimento. La cantidad de insulina varía eningerir en ese momento y considerando la cantidad e intensidad de la actividadfísica que se realizó o va a realizar en los períodos inmediatos. Con este esquemase presentan episodios de hipoglucemia tres veces más frecuentemente que conel convencional, pero se logra un control mucho más adecuado. 08:00 12:00 20:00 24:00 La microinfusora de insulina permite mantener un patrón de aplicación muycercano a la secreción fisiológica pancreática de insulina. La infusión basal sedetermina de acuerdo con las necesidades del organismo, y puede ser constanteo bien cambiar cada hora para adaptarse a períodos de sueño, elevaciónfisiológica de hormona de crecimiento (2-4 AM) y de cortisol (5-7 AM), períodos deejercicio, etc. Es posible ingerir alimentos sin un horario fijo, disminuye laintensidad y frecuencia de hipoglucemias. La dosis se calcula en base a lacantidad de hidratos de carbono ingeridos, haciendo ajustes de acuerdo al análisisde la relación dosis-respuesta tomando en cuenta la glucemia dos horas despuésde los alimentos. Tanto los análogos de acción ultracorta (insulina lispro, aspárticay glulisina), como la insulina R pueden administrarse mediante bomba de infusión 83
  • 84. continua, se prefieren los análogos debido a su inicio y duración de acción. Lasinsulinas glulisina y aspártica producen menos precipitación de cristales que lalispro y la R, por lo que aumenta la vida útil de los catéteres. Cualquiera que sea el esquema de administración de insulina escogido, estedebe estar avalado por una educación integral en correspondencia con la edad,madurez y necesidades individuales del niño y la familia.BIBLIOGRAFIA 1. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association (ADA Statement). Diabetes Care 2005; 28:186–212 2. American Diabetes Association. Insulin Administration. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):1-124. 3. Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM. Diabetes Mellitus Fundamentos y Clínica. 2da Edición 2003, México, D.F., Editorial McGraw Hill Interamericana. 4. Pombo M y Coeditores. Tratado de Endocrinología Pediátrica.3era. Ed. 2002, Madrid, España. Editorial McGraw Hill Interamericana. 5. Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con Insulina. 1era Ed. 2008, México. Editorial Corporativo Intermédica, S.A. de C.V. 84
  • 85. Esquemas de insulina en pacientes hospitalizadosDr. Sergio Hernández Jiménez El paciente con diabetes tiene un elevado riesgo de ser hospitalizado. Se hareportado que de todos los pacientes hospitalizados, 40% padecen diabetes y queen mas de una tercera parte se hace el diagnóstico durante su internamiento1. Como recomendación general, en pacientes hospitalizados no se debe tratar lahiperglucemia con fármacos orales debido a las modificaciones en el patrón yhorarios de alimentos o porque algunos estados agudos podrían agravar losefectos adversos de estos fármacos. Aunque el paciente sea tratado previamentecon medicamentos orales, se recomienda el uso de insulina para el controlglucémico hospitalario ya que es el agente más potente y fácil de controlar2.Efectos deletéreos de la hiperglucemia en estado agudo Varios estudios han descrito alteraciones hemodinámicas, inmunológicas ymetabólicas que aparecen cuando se presenta hiperglucemia, desde 140 mg/dl(tabla 1). La hiperglucemia induce un incremento del riesgo de infeccionesintrahospitalarias de aproximadamente 6 veces e interfiere con los mecanismos dereparación de heridas3. Algunos análisis han reportado que cifras mayores de 110 mg/dl, con o sin eldiagnóstico previo de diabetes, aumentan la mortalidad intra hospitalaria (hasta 18veces más en comparación con sujetos normoglucémicos)4-8.Tabla 1. Efectos relevantes de la hiperglucemia Reducción del volumen intravascularHemodinámicos
 Disfunción endotelial Disfunción fagocitariaInmunológicos Inactivación de inmunoglobulinas Aumento de interleucinas 6 y 28 Desactivación del complemento Aumento de colagenasaReparación tisular Disminución de la colágena Aumento de la actividad del inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1 Aumento de:Metabólicos Especies reactivas de oxígeno (ROS) TNF-α. 85
  • 86. Control glucémico en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo. Existe vasta evidencia sobre la mejoría en el pronóstico a corto y largo plazoque se obtiene con un adecuado control de la glucemia en pacienteshospitalizados. Estudios iniciales sobre control estricto con infusión intravenosa deinsulina en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo hanreportado beneficios sustanciales como disminución en el riesgo de sepsis,insuficiencia renal, requerimientos transfusionales, polineuropatía y reducción dela mortalidad del 20 al 50%9-13. Además se han observado otros efectos benéficos de la administración deinsulina independientes de la reducción de la hiperglucemia como son ladisminución de ácidos grasos, regulación de la función vasomotora y de lacontractilidad miocárdica e inhibición de factores proinflamatorios14-18.Sin embargo, a pesar de estos datos iniciales con coherencia fisiopatológica,recientemente se han reportado eventos adversos con un esquema de controlestricto en unidades de cuidado intensivo. En un estudio multicéntrico queinvolucró a alrededor de 500 pacientes con sepsis, se observó un incremento en elriesgo de eventos adversos relacionados a hipoglucemia19. En el mas grandeestudio multicéntrico aleatorizado diseñado para evaluar el control intensivo deglucosa en las unidades de cuidado crítico20, se observó un incremento enmortalidad a 90 días cuando se logró una cifra de glucosa alrededor de 108 mg/dlen comparación con los pacientes con glucemias entre 140-180 mg/dl (mortalidad27.5 vs. 24.95). Las muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares. Aunqueaún existe discusión sobre estos datos, en el consenso general21 para eltratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en estado crítico sehan acordado los siguientes lineamientos: - Debe iniciarse tratamiento con insulina si la glucemia es >180 mg/dl en forma persistente. - Se debe mantener la glucemia en un rango de 140 a 180 mg/dl. - Si se cuenta con personal entrenado, se recomienda infusión de insulina en las áreas de cuidado intensivo. 86
  • 87. - Se debe estandarizar en cada centro un protocolo de infusión de insulina para evitar variaciones importantes en la glucemia, principalmente episodios de hipoglucemia. - Se debe establecer un monitoreo continuo de glucemias capilares para minimizar el riesgo de hipoglucemia. Límites superiores de glucemia Unidades de hospitalización no intensiva Unidad de cuidados intensivos Preprandial Glucosa máxima 180 mg/dl 140 mg/dl 180 mg/dl La forma más práctica de preparar una infusión de insulina es agregar 100unidades de insulina regular en 100 ml de solución salina al 0.9%. Se debe purgarel sistema intravenoso con 10-15 ml e iniciar la infusión monitorizando la glucemiacapilar cada hora con la finalidad de ajustar la velocidad de infusión según lasglucemias capilares. Se inicia con una dosis 0.1 unidades por kilogramo de pesopor hora e ir ajustando la velocidad de la infusión. Existe una gran diversidad deprotocolos de infusión de insulina en estado crítico que difieren en complejidad,metas de control, velocidad de infusión, y criterios para cambios de dosis22, 23 .Cada centro debe estandarizar un esquema que sea entendible y fácil de aplicar.Como recomendación general se sugiere reducir o aumentar 25 a 50% de la dosisprevia según las mediciones horarias para evitar variaciones importantes en laglucemia. También es indispensable identificar a aquellos pacientes que presentensituaciones que contraindiquen el uso de infusión intravenosa de insulina o uncontrol estricto, tales como son aquellos con alteraciones del estado cognitivo porefecto de la edad avanzada, uso de fármacos psicotrópicos, historia dehipoglucemias inadvertidas, alteraciones cardíacas inestables o con eventocerebral vascular. En cada paciente debe evaluarse el riesgo-beneficio de uncontrol estricto. 87
  • 88. Control glucémico en pacientes hospitalizados en áreas no críticas. Por el momento, no se ha establecido cuál es la meta de control glucémicoóptimo en pacientes hospitalizados con la cual se pueda obtener el mayorbeneficio y menores índices de eventos adversos, principalmente hipoglucemia.Aunque en el momento actual no existen estudios aleatorizados que evalúen unameta de control en este grupo de pacientes, se recomiendan las siguientesacciones21:- Iniciar tratamiento con insulina cuando la glucemia pre-prandial sea >140 mg/dl o>180 mg/dl en cualquier momento de la hospitalización.- En pacientes con control glucémico intensivo previo a la hospitalización, sepueden buscar metas más estrictas.- No se deben considerar metas de control estrictas en pacientes conenfermedades terminales y co-morbilidades graves.-El método mas adecuado es la administración de insulina basal con correccionesde insulina de acción rápida pre-prandial-Se evitaran esquemas prolongados basados únicamente en insulina rápida. El tratamiento con insulina frecuentemente utilizado en hospitales es el esquemade aplicación “ascendente “, el cual consiste en bolos de insulina rápidasubcutánea según las lecturas de glucemias capilares. La principal desventaja deeste esquema es que la insulina se administra después de que ocurre lahiperglucemia lo cual dista de ser fisiológico y se convierte en una “persecución”de la hiperglucemia. En múltiples estudios se ha demostrado que esta modo detratamiento es ineficiente e inclusive en algunas circunstancias, peligroso24, 25 .En general, todos los pacientes con diabetes necesitan un aporte basal de insulinapara suprimir la producción hepática de glucosa en el estado post-absortivo (entrelos alimentos, durante la noche y cuando el paciente se encuentra en ayuno) porlo que se recomienda la administración subcutánea de una insulina de largaduración con “correcciones” preprandiales a base de insulina Regular o de accióncorta subcutánea26. Por ejemplo, un paciente puede recibir un aporte basal inicialde insulina NPH de 10 a 15 unidades subcutáneas, dosis que en general es bientolerada y suficiente para evitar hiperglucemia grave y que puede irse ajustando 88
  • 89. día a día según sus requerimientos; agregándose aplicaciones de insulina Regularsubcutánea preprandial como las sugeridas en la tabla 2. Debido a que la dosisde insulina depende del grado de hiperglucemia, de la sensibilidad a la insulina,del estado nutricional del paciente, de la frecuencia de las mediciones, los horariosde alimentos y la coordinación de la aplicación de insulina con los tiempos deayuno programados para realización cirugías o de estudios de laboratorio y/ogabinete, es difícil establecer un esquema único de tratamiento. Se requiere quecada centro hospitalario establezca un protocolo de tratamiento y que sepromueva una comunicación multidisciplinaria continua entre el personal médico,de enfermería, de nutriología, e inclusive en la medida de lo posible involucrar alpaciente y a sus familiares.Tabla 2. Ejemplo de esquema de insulina Regular subcutánea según glucemiacapilar preprandial (debe acompañarse de la administración basal de insulina NPH10 a 15 unidades) Glucosa capilar Unidades de insulina regular (mg/dl) subcutánea preprandial <140 0 141-180 4 181-220 6 221-260 8 261-300 10 >300 12BIBLIOGRAFÍA 1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AB. Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-982 2. Clement S, Braithwaite S, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care 27: 553-591 3. JJ Pomposelli, Baxter JK, 3rd, TJ Babineau, EA Pomfret, DF Driscoll, RA Forse, and BR Bistrian. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients J Parenteral Enteral Nutr 1998; 22: 77-81 4. Capes Se, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk for death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 773-8 89
  • 90. 5. Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, Arnold AE, Sepers J, Umans VA. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction. Int J Cardiol. 2001;79: 207-214.6. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003; 78:1471-1478.7. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001;32: 2426-24328. Kiers I, Davis SM, Larkins R, et al. Stroke topography and outcome in relation to hyperglycaemia and diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55:263-270.9. Van den Berghe G, Wouters P., Weekers F., Verwaest C., Bruyninckx F., Schetz M., et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-1367,10. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997; 314: 1512-1511. KinsleyJP. Effect of an Intensive Glucose Management Protocol on the Mortality of Critically Ill Adult Patient. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-100012. Schnell O, Schäfer O, Kleybrink S, Doering K, Standl E, Otter W. Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction. The Munich Registry. Diabetes Care 2004; 27:455–46013. Furnary AP, Gao G, Grunkmeimer GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, et al. Continuous insulin infusion reduced mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thoracic Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007-2114. Chaudhuri A, Kanjwal Y, Mohanty P, Rao S, Sung BH, Wilson MF, Dandona P. Insulin-induced vasodilation of internal carotid artery. Metabolism 1998; 48: 1470-315. Ramanathan T, Shirota K, Morita S, Nishimura T, Huang Y, Hunyor S. Glucose-insulin-potassium solution improced left ventricular mechanics in diabetes. Ann Thoracic Surg 2002; 73: 582-716. Mesotten D, Swinnen JV, Vanderhoydonc F, Wouters PJ, Van den Berghe G. Contribution of circulating lipids to the improved outcome of critical illness by glycemic control with intensive insulin therapy. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89: 219-2617. Hansen TK, Thiel S, Wouters PJ, Christiansen JS, Van den Berghe G. Intensive insulin therapy exerts anti-inflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 89: 1082-818. Mesotten D, Wouters PJ, Peeters RP, Hardman K, Holly JM, Baxter RC, Van den Berghe G. Regulation of the somatotropic axis by intensive insulin therapy during protracted critical illness. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3105-13 90
  • 91. 19. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. N Eng J Med 2008; 358; 125-3920. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:1283-9721. Moguissi ES, Korytkowsky MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care 2009; 32: 1119-3122. Hernández-Jiménez S, Gómez-Pérez FJ. Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados. En: Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con insulina. Edit. Corporativo Intermédica; primera edición; 2008 pp 273-28223. Wilson M, Weinreb J, Soo Hoo GW. Intensive Insulin Therapy in Critical Care. A review of 12 protocols. Diabetes Care 2007; 30: 1005-1124. W. S. Queale; A. J. Seidler; F. L. Brancati. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1997; 157: 545-55225. Baldwin D, Mc Nutt R, Villanueva G, Bhatnagar S. Eliminating inpatient sliding-scale insulin. Diabetes Care 2005; 28: 1008-1126. Aguilar-Salinas CA, Sahagún RM, Reza-Albarrán A, Talavera G. El paciente diabético. En: Takahashi T, Domínguez G. Cuidados Médicos Perioperatorios. McGraw-Hill Ed. 1ª edición, 2000; p.p. 159-175 91
  • 92. El manejo de insulina en cirugíaDr. Oscar Lozano Castañeda El paciente con diabetes requiere de procedimientos quirúrgicos en algúnmomento de su vida. El manejo correcto de la insulina en esas situaciones tienepor objeto prevenir la descompensación metabólica que causa la cirugía,caracterizada por un aumento en la secreción de cortisol, glucagon, catecolaminasy hormona de crecimiento que ocasiona un estado de lipólisis acentuada,catabolismo protéico1 y subsecuentemente hiperglucemia severa, diuresisosmótica, deshidratación y alteración de electrólitos. Por otra parte existen otros factores que influencian en forma adversa el controlde la diabetes durante una cirugía:1. -Ansiedad2.-Inanición3.- Drogas anestésicas4.- Infección5.- Respuesta metabólica al trauma6.- El padecimiento que requirió la cirugía7.- Administración de medicamentos ( ejem: esteroides)Es importante considerar, además, los siguientes puntos:TIPO DE DIABETESDiabetes tipo 1.- Se asume que no tiene producción de insulina, por lo querequiere administración de insulina y un aporte adecuado de carbohidratosDiabetes tipo 2.- Se considera que existe producción residual de insulina, por loque se deben tener en cuenta lo siguiente: a).- Pacientes en buen control con hipoglucemiantes orales, requieren vigilancia y administración de insulina en caso de descontrol. b).- Pacientes controlados con dosis máximas de hipogluce- 92
  • 93. miantes orales o mezclas de estos requieren insulina de acuerdo al tipo de cirugía. c).- Pacientes descontrolados con dosis máximas de hipo- glucemiantes no tienen reserva pancreática suficiente para compensar la necesidad de insulina, por lo que es necesario administrarla. Es igualmente importante tener en mente que el paciente diabético, puede tenerpatología micro o macrovascular, que puede afectar el flujo sanguíneo en el sitiode la operación y dar lugar a incremento en la morbilidad y aún en la mortalidadpost operatoria. Debe considerarse también, que existe mayor tendencia ainfecciones, la hiperglucemia tiene efectos deletéreos en la función inmune, que esla responsable de esa tendencia y que se atribuye a alteración de la funciónfagocitaria y a disminución de la función bactericida de los neutrofilos2 la infecciónpuede presentarse en la herida quirúrgica, causar celulitis, o bien cistitis por elmanejo de sondas vesicales y considerar que la hiperglucemia misma es un factorque aumenta la posibilidad de infección. El manejo del paciente diabético que requiere cirugía debe tener metas bienestablecidas.METAS DEL TRATAMIENTO1.- Disminuir la morbilidad, en especial infecciones2.- Disminuir la mortalidad3.- Cicatrización adecuada4.- Tiempo de hospitalización habitual5.- Evitar hipoglucemia6.- Evitar hiperglucemia severa y cetoacidosisTIPO DE CIRUGIA También es importante considerar el tipo de cirugía que se va a realizar, ya quelos procedimientos pueden ser diferentes. 93
  • 94. CIRUGIA MENOR En estos casos en los que la cirugía es de corta duración, que puede llevarse acabo con anestesia local o que no se altera el horario de los alimentos,habitualmente no se requiere insulina intravenosa (IV), puede ser necesario utilizarinsulina subcutánea de acción rápida, o de acción corta como – lispro, o aspart –en caso de hiperglucemia, frecuentemente en dosis pequeñas y con intervalos nomenores de 4 horas. En aquellos casos en que sea necesaria anestesia generallas infusiones IV de insulina dan mejores resultados. En estas situaciones se recomienda el siguiente esquema:1.- Dosis usual de insulina el día previo a la cirugía2.-Si se usa insulina nocturna, reducirla un 10 a 20% para evitar hipoglucemia en la mañana del día de la cirugía3.- El día de la cirugía ½ de la dosis de insulina de acción intermedia y se suprime la de acción rápida en caso de que se use4.- Medir glucosa capilar (GC) antes y después de la cirugía cada 2 horas. Puesto que va a ser necesaria la medición frecuente de GC, se debe tener encuenta que la precisión de las mediciones puede alterarse por anemia, si elhematocrito es muy bajo se puede sobreestimar el nivel de glucemia y no esposible detectar hipoglucemia. El consumo de dosis altas de acido ascórbicotambién puede sobrevalorar el nivel de glucemia. Dosis terapéuticas deacetaminofén y de dopamina alteran, igualmente, la precisión del método3. El manejo de insulina puede llevarse a cabo de acuerdo al esquema siguiente:GC < 90 mg/dlIniciar Suero glucosado al 10%, 100 ml/horaMedir GC cada horaGC 90-250 mg/dlContinuar monitoreo de GC cada 2 horasGC > 250 mg/dlIniciar insulina IV. Medir GC cada hora 94
  • 95. Manejo postoperatorioMedir GC al ingresar a la unidad de recuperaciónInsulina de acuerdo al esquema de insulina IVSi el paciente inicia alimentación en la siguiente comida:Reiniciar régimen habitual de insulina Si el paciente no reinicia alimentación:Continuar insulina IVCIRUGIA MAYOR Debe establecerse un control aceptable de la diabetes antes de la intervención yseguir los pasos 1 al 4 del esquema descrito anteriormente. Siempre utilizar la infusión de insulina IV, inicialmente en la .siguiente forma:1.- La dosis habitual de insulina se divide entre 24 y la cantidad resultante se aplica cada hora. Ejemplo Insulina intermedia 25 U en la mañana 12 U en la noche= 37 U/ 24= 1.5.U por hora.2.- 0.02 U x K x hora. Ejemplo 70 K x 0.02= 1.4 U por hora.Posteriormente se mide la GC cada hora y se sigue el siguiente esquema:< 100 mg/dl Reducir insulina a 0.5 U/hora, iniciar suero glucosado al10% Medir GC a la media hora.100 - 150 mg/dl Disminuir 0.5 u a la dosis de infusión IV151 - 200 mg/dl Dejar la misma dosis de infusión IV.201 - 250 mg/dl Aumentar 1 U x hora a la dosis que recibe.251 - 300 mg/dl Aumentar 2 U x hora a la dosis que recibe301 - 400 mg/dl Aumentar 3 U x hora a la dosis que recibe> 400 mg/dl Aumentar 4 U x hora a la dosis que recibe La forma ideal es poner 100 U. de insulina de acción rápida, aspart o lispro, en100 ml de solución salina, de forma que 1 ml = 1 U. Esta solución se aplica através de la venoclísis de suero glucosado. 95
  • 96. SOLUCIONES INTRAVENOSASSolución glucosada al 10%.- La aplicación de ésta solución a 100 ml x horaproporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por minuto,ésta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2 mg/min. Unestudio en voluntarios normales han demostrado que se requieren 4 mg x k. xminuto para evitar lipólisis4 sin embargo en la practica ésta cantidad de glucosa essuficiente.Solución de Ringer lactato.- Esta solución no es recomendable por que puedeaumentar los niveles de glucosa. El lactato es un precursor de gluconeogénesisque por el estrés quirúrgico en si ya está incrementada, En un estudio se demostróque pacientes diabéticos en los que se practicó cirugía mayor que recibieron 1 a1.5 L. de solución de Ringer lactato, la glucemia aumento de 153 a 288 mg/dl5Potasio.- Se ha considerado útil la aplicación de potasio, para ello se agregan 20mEq. de KCl a la solución de suero glucosado, por lo que administra 2meq x hora.Es necesario monitorear el potasio antes y durante su uso y ajustar la solución deacuerdo a los resultados Si se inicia alimentación se descontinúa la infusión de insulina IV y se aplicainsulina subcutánea de acuerdo a su dosis previa, frecuentemente de acciónrápida; la de acción intermedia o la mezcla de ésta con rápida se inicia con sudieta habitual.BIBLIOGRAFIA1.- Traynor C, Hall GM. Endocrine and metabolic changes during surgery Br J Anesth 1981; 53: 153-1602.- Pozzilli P, Leslie RDG. Infections and diabetes: mechanisms and prospects for prevention. Diabet Med. 1994; 11:935-9413.- Tang Z, Du X, Loui RF, et al. Effects of drugs on glucose measurements handheld glucose meters and a portable glucose analyzer Am J Clin Pathol 2000; 113: 75-86.4.- Wolfe RR, Peters EJ. Lypolitic response to glucose infusion in human Subjects Am J Physiol 1987, 2525.- Thomas DJB, Alberti KGMM. Hyperglycaemic effects of Hartmann’s solution during surgery in patients with maturity onset diabetes. Br J Anesth 1978; 50: 185-188 96
  • 97. Esquemas de insulina en complicaciones agudasDra. Paloma Almeda ValdésDr. Sergio Hernández JiménezCetoacidosis diabética Resulta de la deficiencia absoluta de insulina que origina hiperglucemia,cetonemia con acidosis metabólica , pérdida de electrolitos, deshidratación ypérdida del estado de alerta. A continuación se mencionan las medidas terapéuticas más importantes en eltratamiento de este evento agudo.Atención inicial 1. Asegurar vía aérea 2. Colocar un catéter venoso de calibre ancho a. Obtener sangre venosa para medir glucosa, urea o nitrógeno de urea, electrolitos, biometría hemática y acetona en suero 3. Obtener sangre arterial para realizar gasometría: pH, P02, pCO2 4. Obtener muestra de orina para medición de glucosuria, acetonuria, examen general de orina y urocultivo 5. Realizar electrocardiograma 6. Iniciar y mantener actualizada la hoja de concentración de datos 7. Completar la historia clínica e identificar los factores desencadenantesReposición de volumen• Solución salina isotónica al 0.9% o En estado de choque 1 a 2 litros por hora o Sin estado de choque 500 a 1000 ml en la primera hora• Solución salina hipotónica al 45% (preparada con la mitad de agua destilada inyectable y la mitad de solución salina isotónica), cuando el sodio sérico sea mayor a 150 mEq/l, siempre y cuando exista estabilidad hemodinámica.• Agregar solución glucosada al 5% cuando se alcance una glucosa capilar de 250 mg/dl 97
  • 98. Reposición de potasio Concentración de Cantidad a reponer potasio <2 mEq/litro 40 a 60 mEq por litro de solución 2 - 4 mEq/litro 30 a 40 mEq por litro de solución 4 - 5 mEq/litro 20 mEq por litro de solución >5 mEq/litro No reponer hasta su disminuciónTratamiento con insulina• Si el potasio es menor a 3.3 mEq/l deberá retrasarse la administración de insulina hasta corregir esta cifra.• Insulina de acción rápida o ultra-rápida a través de una infusión continua por vía intravenosa, mediante una bomba de infusión, preparando una solución de 100 ml de solución salina con 100 unidades de insulina rápida.• Purgar el equipo de venoclisis desechando los primeros 30 a 50 ml para saturar la superficie del equipo.• Puede administrarse un bolo inicial de 0.1 unidades/kg de peso y continuar con una infusión a 0.1 unidades/kg/hora o bien iniciar la infusión a 0.14 unidades/kg/hora sin administrar un bolo inicial.• Cuando se alcanza una glucosa capilar de 250 a 300 mg/dl se disminuye la velocidad de infusión a entre 0.05 y 0.1 unidades/kg y se agrega solución glucosada al 5%. En caso de no contar con la posibilidad de administrar la insulina en infusióncontinua puede administrarse en forma de bolos horarios por vía intravenosa. Elesquema de administración en bolos por vía intravenosa es el siguiente:• Un bolo inicial de 10 unidades• Bolos cada hora de 5 unidades (ó de 0.1 unidades/kg en personas con menos de 50 kg de peso) La administración de insulina se suspende una vez que se han cumplido todoslos siguientes criterios:• Glucosa menor a 200 mg/dl 98
  • 99. • Normalización de la brecha aniónica (menor a 12 mEq/l)• pH venoso >7.3• Bicarbonato ≥18 mEq/litro Al suspender la infusión de insulina se inicia administración por vía subcutáneacada 4 a 6 horas, continuando la infusión intravenosa durante una a dos horasmás. La dosis de insulina rápida subcutánea puede ser un cuarto de la dosisutilizada por el paciente antes del cuadro de cetoacidosis o de 6 a 10 unidades enquiénes no se cuente con esta información. Se iniciar un esquema basal-bolos aliniciar la vía oral, primero se indica dieta líquida y luego la habitual para diabético.Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) Dado que las principales características del SHH son la deshidratación y eldescontrol glucémico, las metas de tratamiento son la restauración del volumenintravascular y de la perfusión tisular, la disminución de la hiperglucemia y de laosmolaridad en suero y la corrección de los trastornos electrolíticos. Además sedeben tener identificadas las co-morbilidades que precipitan o empeoran estadescompensación aguda con el fin instituir un tratamiento adecuado y oportuno. El tratamiento con insulina juega un papel secundario en el SHH. La reposiciónhídrica siempre debe preceder a la administración de insulina, ya que la glucosaejerce presión osmótica dentro de los vasos sanguíneos contribuyendo almantenimiento del volumen circulante en pacientes diabéticos que se encuentrandeshidratados. Si se administra insulina se induce el transporte de glucosa,potasio y agua hacia el interior de las células lo que puede producir un colapsocirculatorio, choque y tromboembolismo si no se reponen fluidos antes. Enalgunos casos, puede no ser necesaria la administración inicial de insulina ya quela glucosa sérica disminuye al inicio 80 a 200 mg/dl por hora con una adecuadahidratación. Cuando se alcanza la estabilidad hemodinámica y los riñones se encuentranbien perfundidos es el momento para iniciar tratamiento con insulina. La dosisinicial recomendada es de 0.1 U/kg por hora de insulina rápida en infusiónintravenosa continua con o sin un bolo inicial de 0.15 U/kg. Los niveles estables 99
  • 100. de insulina se alcanzan a los 25 minutos de haberse iniciado la infusión. No se hademostrado un beneficio específico del bolo inicial y no se recomienda enpacientes pediátricos. Se deberá ajustar la dosis de insulina según la glucemiacapilar medida cada hora. Con una adecuada hidratación, estas dosis de insulinageneralmente disminuyen la glucemia a una velocidad de 50 a 75 mg/dl por hora.El límite de descenso de la glucemia es de 100 mg/dl por hora. Al igual que en lacetoacidosis, cuando la glucemia se encuentra en 300 mg/dl se debe agregarglucosa al 5% a la terapia hídrica y la infusión de insulina se debe disminuir a 0.05U/kg por hora. Por el contrario, si la glucemia no desciende después de una horade haberse iniciado la infusión de insulina, se puede doblar la velocidad hastaobtener el efecto deseado. Algunos estudios han reportado similitudes en la respuesta hipoglucémica a laadministración de insulina subcutánea o intramuscular en comparación con laaplicación intravenosa, sin embargo en la medida que sea posible debe preferirsela infusión intravenosa ya que la depleción de volumen y la activación simpáticadisminuyen el flujo sanguíneo subcutáneo produciendo una inadecuada absorciónde insulina. Los enfermos con insuficiencia renal pueden tener niveles de glucemia hasta1000 a 1500 mg/dl debido a que no tienen una diuresis osmótica y presentanhiponatremia e hipocloremia por la fuga del líquido extracelular inducida por lahiperglucemia. Por lo tanto, el tratamiento depende primariamente de insulina,con el fin de mover el líquido al espacio intracelular y disminuir los niveles depotasio sérico.BIBLIOGRAFIA 1. Milionis HJ, Elisaf MS. Therapeutic management of hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 1841-9 2. Aguilar-Salinas CA, Gómez-Díaz RA. Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar. En: Diabetes. Actualidades Terapéuticas. Ed. Medicina & Mercadotecnia S.A. de C.V. 2004, pp 237-59 3. Hernández-Jiménez S, Gómez-Pérez FJ. Uso de insulina en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar. En: Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con insulina. Edit. Corporativo Intermédica; primera edición; 2008 pp 293-298 100