Analisís de referencia hospital regional (final)

TITULO:ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EFECTIVIDAD DEL MODELO DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA IMPLEMENTADO EN ELHOSPITAL GENERAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”, PRIMER TRIMESTRE 2010 Y PRIMER TRIMESTRE 2011.

RESUMEN:El Sistema de Referencia y Contrarreferencia, es el conjunto de normas técnicas yadministrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio desalud que este requiera, según el nivel de atención y grado de complejidad de losorganismos de salud, ya sea de un mismo nivel o hacia niveles más complejos, detal forma que garantice la prestación de una atención en salud integral, oportuna yeficaz de acuerdo a los requerimientos de los usuarios. Y con la crecientedemanda en la población de atención medica, y la falta de recursos en losestablecimientos de salud, es importante reforzar el Sistema de Referencia yContrarreferencia de pacientes que permita incrementar la calidad y cantidad delos servicios de atención médica al usuario y al desplazamiento justificado delenfermo hacia establecimientos con mejor o mayor capacidad de respuesta a susnecesidades y sobre todo asegurar el seguimiento del paciente para una atenciónoportuna e integral.Para ello es necesario el interés del equipo de salud, el intercambio deinformación, el apoyo técnico-administrativo, supervisión y análisis periódicamentey funcionamiento de la red de atención a la salud.PALABRAS CLAVE:Sistema, Referencia, Contrarreferencia, Atención, Calidad.

ABSTRACT:The Cross-reference and Reference system, is the set of technical andadministrative norms that allow to suitably serve to the user of health that this itrequires, according to the level of attention and degree of complexity of the healthorganisms, either of a same level or towards complex levels the more, of such formthat guarantees the benefit of an attention in integral health, opportune andeffective according to the requirements of the users. And with the increasingdemand in the population of medical attention, and the lack of resources in thehealth establishments, is important to reinforce the Reference system and Cross-references of patients who allow to increase the quality and amount of the servicesof medical attention to the user and displacement the justified of the patienttowards establishments with better or greater capacity of answer to their needs andmainly to assure the pursuit the patient for an opportune and integral attention. Forit the interest of the health equipment is necessary, the exchange of information,the engineering and management support, supervision and analysis periodicallyand operation of the network of attention to the health.KEY WORDS:System, Reference, Cross-reference, Attention, Quality

GLOSARIOReferencia: Es el procedimiento administrativo utilizado para enviar al pacientede una unidad operativa a otras de mayor complejidad con el fin de que recibaatención medica o se le realicen exámenes de laboratorio o gabinete.Contrarreferencia: Es el procedimiento administrativo mediante el cual una vezotorgada la atención, motivo de referencia se envía al paciente a la unidadoperativa que lo refirió, con el fin de que se realice el control y seguimientonecesarios.Lineamientos: Delimitación de los criterios generales y específicos que orientanel desarrollo de acciones, para alcanzar un objetivo determinado.Procedimientos: Es la descripción autorizada, que especifica la sucesióncronológica y secuencial de operaciones a ser ejecutadas por una o variaspersonas que constituyen una unidad, para realizar una función o un aspecto deella.

Política: Es la declamación de un curso de acción definido y de carácter generalque orienta la actuación de los integrantes de una institución para el logro de unobjetivo determinado.Cita: procedimiento administrativo-asistencial que se establece cuandoel establecimiento, servicio o consulta otorga al usuario una fecha yhora para ser atendido y asistidoNiveles de Atención: Es la forma de organizar los recursos en cantidad ycalidad para producir un determinado volumen y estructura de servicio de salud endiversos grados de complejidad, destinados a satisfacer un conjunto denecesidades y demandas.Primer Nivel de Atención: Lo integran las unidades que proporcionanatención medica de tipo integral, preventiva, curativa y de rehabilitación, apoyadoen estudios de laboratorio y gabinete de baja complejidad, asi como promoción ala salud, educación para la salud, fomento sanitario e investigación orientadaprincipalmente a los problemas de salud más frecuentes.

Segundo Nivel de Atención: Se conforma de unidades que proporcionanatención medica en las cuatro especialidades básicas: cirugía general, medicinainterna, gineco-obstetricia y pediatría, así como en cinco complementarias:otorrinolaringología, traumatología y ortopedia, dermatología, psiquiatría, cuatroáreas de apoyo: anatomía patológica, laboratorio clínico, anestesiología yradiología.Tercer Nivel de Atención: La función primordial en este nivel es deinvestigación y docencia y la prestación de los servicios será de apoyo a laatencion medica de alta especialidad con el auxilio de recursos de alta tecnología,para resolver problemas de diagnostico y tratamiento que requiere la participaciónde las especialidades de las cuatro ramas básicas de la medicina.Servicio de Salud: Son todas las acciones realizadas en beneficio del individuoy de la sociedad en general dirigida a postergar, promover y restaurar la salud dela persona y de la colectividad.Sistema Nacional de Salud: Conjunto de unidades de la administraciónpública. Tanto federal como local y de personas físicas o morales de los sectoressocial y privado que prestan servicios de salud.

Atención Médica Integral: Actividades de medicina preventiva, curativa yrehabilitatoria que realiza el equipo de salud, para lograr el bienestar físico, mentaly social del individuo, familia y comunidad.Clasificación Socioeconómica: Es la selección que establece generalmente elTrabajador Social al paciente que recibe atención médica, teniendo como base elestudio socioeconómico y que se representa por una letra ó número según lodetermine la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.Regionalización: Conformación de áreas geodemográficas delimitadas con el finde planificar la presentación de los servicios, hacer uso óptimo de los recursos yresponder así a las necesidades de atención a la salud particulares de la región.Traslado: Transporte de un paciente entre dos unidades médicas utilizando unaambulancia, previo acuerdo entre las dos unidades.

I.- INTRODUCCIONLa Secretaria de salud, para mejorar la coordinación y enlace entre sus unidades,encamino las acciones al escalonamiento de los servicios por niveles de atención.Definiendo los campos funcionales, los recursos necesarios de cada nivel deatención, con el fin de racionalizar y optimizar los servicios de salud.La demanda creciente de atención médica en la población, la evidente transiciónepidemiológica, la necesidad de incrementar la calidad y cantidad de los serviciosde atención médica que se ofertan a la población, la baja y deficiente dotación derecursos en muchos establecimientos de salud, han hecho de la referencia ycontrarreferencia de pacientes un procedimiento, un modelo, un sistema o unaestrategia administrativa asistencial de mucha importancia. Sin embargo, debido alos problemas de coordinación no se ha logrado plenamente la funcionalidad delsistema, siendo un problema generalizado en la mayoría de los hospitales delsector salud que no alcanzan los objetivos por la falta de aplicación de loslineamientos y normas, aunado también a la falta de interés del personal y aldesconocimiento de la aplicación del sistema.Por lo tanto, en el Hospital Regional “Dr. Rafael Pascacio Gamboa” surge lanecesidad de reforzar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia; ya que

constituye el enlace entre las unidades operativas de los niveles de atención, queforman la red de servicios, con el propósito de brindar a los usuarios atenciónmedica integral y oportuna conforme al padecimiento y capacidad resolutiva.Esto con la implementación de un nuevo modelo que responda a las necesidadesde salud que presenta la población demandante, reforzando la red de servicios yla integración del comité.Por lo antes expuesto, analizaremos en forma comparativa los datos estadísticosde referencias y contrarreferencias registradas en la institución durante dostrimestres, de años diferentes. Con el propósito de conocer el grado de avanceobtenido en base a este nuevo planteamiento en respuesta a la problemáticapresentada y los factores que deberán tomarse en cuenta para superar laslimitaciones encontradas.

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:Aun cuando en el Hospital General “Dr. Rafael Pascacio Gamboa” existe unManual de Procedimientos del Sistema de Referencia y Contrarreferencia; asícomo un comité que se encarga de su funcionamiento, persisten deficiencias delmismo, en la que no se ha logrado alcanzar que todo paciente referido a la unidadsea contrareferido a la unidad emisora; ya que con la demanda excesiva depacientes que requieren de una atención y servicio lo cual se observa diariamenteen dicha institución, se pierde la información, o bien, no se realiza el llenado delformato, ocasionando falta de seguimiento de la enfermedad o padecimiento delpaciente. Así mismo, la falta de comunicación con las unidades medicas de menoro igual complejidad de atención ocasionan sobresaturación o subutilización de losestablecimientos y servicios que se ofertan.Por lo anterior, en el presente trabajo se pretende analizar el Modelo del Sistemade Referencia y Contrarreferencia que se está aplicando en el Hospital General“Dr. Rafael Pascacio Gamboa”, considerando que existen todavía deficiencias enel mismo, por lo que faltan tareas que implementar para inculcar cultura en envío-recepción y regreso de pacientes, y capacitar al personal involucrado para el buenfuncionamiento.

III.- JUSTIFICACION:El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes se considera alprocedimiento medico y administrativo entre las unidades operativas de losdiferentes niveles de atención para facilitar el envio-recepción y regreso depacientes con el propósito de brindar atención médica oportuna y de calidad.En el Hospital General “Dr. Rafael Pascacio Gamboa “ de Tuxtla Gutiérrez comoen todas las unidades de la secretaria de salud , se ha intentado a través de másde dos décadas establecer una adecuada coordinación entre los tres niveles deatención, implementando diversas estrategias , acciones tendientes alreforzamiento del sistema para lograr el adecuado y ágil flujo de pacientesreferidos e incrementar el número de pacientes contrarreferidos a su unidad deorigen, sin embargo, tomando en cuenta la gran demanda de atención que existeen esta institución receptora de pacientes de todo el Estado que le ocasiona unasobrecarga de trabajo en todos los servicios, las acciones para el adecuadofuncionamiento del sistema se ven limitados. Es por esto, que a través de estainvestigación se pretende conocer el impacto de la efectividad del modelo deReferencia y Contrarreferencia, y por lo consiguiente planteamos las siguientespreguntas:

¿Es necesario establecer un sistema electrónico para el funcionamiento delsistema de referencia y contrarreferencia?¿Conformar un equipo de trabajo entre los niveles de atención, elevara laeficiencia del sistema y aumentara el número de pacientes contrarreferidos?

IV.- MARCO REFERENCIAL (ESTADO DEL ARTE)El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, considera que la construcción de paísque los mexicanos aspiramos, exige que pongamos nuestro sistema de salud a laaltura de los retos y las necesidades del siglo XXI, en especial responder coneficiencia, calidad y justicia a los desafíos sanitarios, que son la principal causa deenfermedad, discapacidad y muerte en el territorio nacional.Se dice también que hoy México enfrenta una compleja agenda de salud pública;ya que sufrimos todavía de enfermedades del subdesarrollo, como las asociadas apadecimientos infecciosos, desnutrición, y al mismo tiempo enfrentamos desafíosde los países avanzados, como el cáncer, la obesidad, las cardiopatías y ladiabetes. Además junto con esta transición epidemiológica, enfrentamos rezagosinocultables como los elevados índices de mortalidad materno-infantil.Por lo tanto tomando en cuenta estas realidades y consideraciones, el PlanNacional de Desarrollo 2007-2012 propone, en materia de salud, avanzar hacia launiversalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de unaintegración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la rectoríade la Secretaría de Salud.

De este modo para cumplir este compromiso, se diseñó el Programa Nacional deSalud 2007-2012, el cual está estructurado en torno a cinco grandes objetivos depolítica social:  Mejorar las condiciones de salud de la población.  Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente.  Reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables.  Evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud mediante el aseguramiento médico universal.  Garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano en México.Y para cumplir con estos objetivos se diseñaron diez estrategias que estánorientadas al fortalecimiento de las funciones sustantivas del Sistema Nacional deSalud:

Rectoría Efectiva en el Sector1. Fortalecer y modernizar la protección contra riesgos sanitarios.2. Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención ycontrol de enfermedades.3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud.4. Desarrollar instrumentos de planeación, gestión y evaluación para el SistemaNacional de Salud.5. Organizar e integrar la prestación de servicios del Sistema Nacional de salud.Financiamiento Equitativo y Sostenible6. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones deprotección contra riesgos sanitarios y promoción de la salud.7. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a losservicios de salud a la persona.

Generación de Recursos Suficientes y Oportunos8. Promover la inversión en sistemas, tecnologías de la información ycomunicaciones que mejoren la eficiencia y la integración del sector.9. Fortalecer la investigación y la enseñanza en salud para el desarrollo delconocimiento y los recursos humanos.10. Apoyar la prestación de servicios de salud mediante el desarrollo de lainfraestructura y el equipamiento necesarios. (Salud, 2007)En cumplimiento a las acciones encomendadas, el Instituto de Salud del Estadode Chiapas, emite un MANUAL DE ORGANIZACION como una expresiónconcreta de las acciones que en materia de modernización administrativa,desarrolla este Instituto de Salud.El Manual de Organización sistematiza la información que contiene cada una desus partes que lo constituyen y guarda estrecha relación con el enfoque quecaracteriza su modelo estructural.

Gobierno Constitucional del Estado de ChiapasInstituto de SaludManual de OrganizaciónEstructura OrgánicaDirección GeneralSecretaria ParticularUnidad de InformáticaUnidad de Atención de Urgencias Epidemiológicas y Desastres Naturales.Secretaria TécnicaProyectos EspecialesUnidad de Relaciones InternacionalesComunicación SocialSubdirección de Asuntos JurídicosDepartamento de lo Contencioso y AdministrativoLaboratorio Estatal de Salud PúblicaDirección de Innovación y Calidad de la Atención MédicaCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaSubdirección de Gestión de la CalidadDepartamento de CalidadSubdirección de Atención MédicaDepartamento de Medición del DesempeñoDepartamento de Desarrollo HospitalarioSubdirección de Educación en Salud

Departamento de Educación en Salud para el Desempeño Departamento deEducación en Salud para el DesarrolloDirección de Protección Contra Riesgos SanitariosSubdirección de Protección Contra Riesgos SanitariosDepartamento de Evidencias y Manejo de RiesgosDepartamento de Fomento SanitarioDepartamento de Evaluación y Autorizaciones Sanitarias Departamento deOperación SanitariaDirección de Salud PúblicaEstadísticaSubdirección de Atención a Grupos PoblacionalesSubdirección de Vigilancia Epidemiológica y Control de EnfermedadesDepartamento de Vigilancia Epidemiológica y Control de EnfermedadesDepartamento de Prevención y Control de enfermedades Transmitidas por vectorDirección de Administración y FinanzasDepartamento de Apoyo y SeguimientoSubdirección de Recursos FinancierosDepartamento de Control PresupuestalDepartamento de ContabilidadDepartamento de TesoreríaDepartamento de Planeación y EvaluaciónDepartamento de Integración Programática y PresupuestalSubdirección de Recursos HumanosDepartamento de Operación y Pagos

Departamento de Relaciones LaboralesDepartamento de Sistematización del Pago Departamento del PagoSubdirección de Recursos Materiales y Servicios GeneralesDepartamento de Recursos MaterialesDepartamento de Servicios GeneralesDepartamento de Almacén y DistribuciónDirección de Desarrollo de Infraestructura y Tecnología en SaludSubdirección de Conservación y Mantenimiento a Unidades MédicasDepartamento de Conservación y Mantenimiento de InfraestructuraSubdirección de Desarrollo Tecnológico e Infraestructura en SaludDepartamento de Desarrollo de la Tecnología en SaludDepartamento de Gestión AdministrativaDirección del Régimen Estatal de Protección Social en Salud Subdireccióndel Seguro PopularDepartamento de Administración del Padrón del Seguro Popular Departamento dePromoción y Afiliación del Seguro PopularSubdirección de Gestión MédicaDepartamento de Garantía de Atención a BeneficiariosDepartamento de Acreditación de Servicios de SaludSubdirección de Control Interno del Seguro PopularDepartamento de Control del Gasto del Seguro PopularDepartamento de Control del Presupuesto del Seguro PopularDirección de Atención a redes de ServiciosSubdirección Operativa de Sistemas Regionales

Departamento de Participación SocialJurisdicciones SanitariasPatrimonio de la Beneficencia PúblicaDepartamento de Bienes y Desarrollo SocialDepartamento de Administración y FinanzasDepartamento de Asuntos Jurídicos y de Patrimonio InmobiliarioÓrgano AdministrativoDepartamento de Desarrollo HospitalarioPropósito: Contribuir al mejor Desarrollo Hospitalario de los Programas de Salud enUnidades de Segundo y Tercer nivel de atención, mediante la supervisión de la aplicaciónde las Normas Técnicas y Administrativas y las demás disposiciones vigentes en materia deAtención Médica.Funciones:  Supervisar el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en las unidades de Segundo Nivel de atención. (Salud S. d., Manual de Organizacion, 2006)En este sentido se constituye como un instrumento fundamental que ordena demanera racional y operativa la estructura orgánica y funcional del Instituto deSalud, permitiendo mostrar una visión global de su Organización Interna, en elmarco de la Ley General de Salud, del Programa Nacional de Salud, de la Ley de

Salud del Estado de Chiapas, y conforme al artículo 40 Constitucional queestablece el derecho a la Protección de la Salud.En base a lo anterior, de manera general situamos al objeto de estudio de acuerdoa la estructura orgánica del Instituto de Salud, dentro del Departamento deDesarrollo Hospitalario en el que una de sus funciones consiste en supervisar eldesarrollo del sistema de referencia y contrarreferencia en las unidades desegundo nivel de atención, por lo tanto, esta función se fundamenta con el Manualde Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes paracontribuir a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud como lo marcael Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, el Modelo de Atención a laSalud para Población Abierta en su capítulo “Operación de los Servicios” quedeberá existir un Sistema de Referencia y Contrarreferencia que constituya elenlace entre las unidades operativas de los niveles de atención que conforman lared de servicios, con el propósito de brindar a los usuarios atención medicaintegral y oportuna en las unidades que, conforme al padecimiento del paciente yla capacidad resolutiva de la unidad, resulten más convenientes. Por lo que elmanual deberá ser aplicado en todas las unidades medicas de la Secretaria deSalud para contribuir a la reactivación del sistema en beneficio de la población.Basado en los siguientes lineamientos:  El titular de los servicios estatales de salud, será el responsable del adecuado funcionamiento del servicio de referencia y contrarreferencia.

 Los servicios estatales de salud deberán integrar un grupo de trabajo con el propósito de realizar seguimiento, coordinación y control del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes. Una vez que opere adecuadamente el grupo de trabajo estatal podrán integrarse grupos a nivel jurisdiccional, en los casos de que estos ya existan, deberán continuar su función de manera regular. La jurisdicción sanitaria debe vigilar el cumplimiento del sistema de referencia-contrarreferencia. El paciente deberá tener un trato preferencial en la unidad a la que fue referido, evitando largos tiempos de espera para la consulta o diferimiento de la atención. En toda referencia y contrarreferencia de pacientes se debe requisitar la forma “SRC” (solicitud de referencia y contrarreferencia) Deberá existir constancia escrita de la referencia y contrarreferencia en el expediente clínico, detallando los aspectos médicos. Toda unidad médica deberá disponer de un directorio de unidades de acuerdo a su regionalización operativa.

 Se programaran reuniones técnicas para que de manera conjunta, los médicos tratantes de ambos niveles revisen aquellos casos que por su importancia así lo ameriten.  A nivel estatal y jurisdiccional se buscaran mecanismos innovadores que favorezcan el desarrollo del sistema de Referencia y Contrarreferencia, incluyendo lo referente al traslado de paciente, como por ejemplo: exención de pago, aplicación de la clasificación más baja del tabulador. (Salud D. G., 2000)Dicho sistema está respaldado con la siguiente base jurídica:  Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, articulo 4º. Párrafo III.  Ley General de Salud, título tercero, capitulo 1º. Art. 26.  Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención medica art. 16 y 75.  Acuerdo no. 79, relativo a la aplicación, instrumentación y actualización del manual para la referencia y contrarreferencia de pacientes y envío de muestras y especímenes.  Reglamento interior de la Secretaria de Salud. Art. 23 (D O F, 6- AGOSTO- 1997).  Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994.  Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA-1998.

 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999.De forma particular, es importante mencionar que el Sistema de Referencia yContrarreferencia en el Hospital Regional “Dr. Rafael Pascacio Gamboa” TuxtlaGutiérrez se aplica bajo las mismas normas y bases legales antes mencionadas,pero, también establece sus lineamientos internos de acuerdo a las necesidadesde la institución y condición demográfica, que ha generado la formación de ungrupo de trabajo que establece la coordinación de las diferentes instituciones queofrecen atencion medica en la población más desprotegida. Así como el mejoraprovechamiento de los recursos humanos y materiales disponibles en lasinstituciones que lo conforman. Este grupo de trabajo se integra oficialmente porautoridades del Hospital, de Oficina Central del Instituto de Salud, y de laJurisdicción Sanitaria no. 1. Esto para incidir en los problemas más comunes delsistema de referencia y contrarreferencia en el nivel operativo; tales como:Retrasos de atencion, duplicidad de recursos y esfuerzos, elevación de costos,interrupción de tratamientos y desplazamiento innecesario de pacientes;traduciéndose en insatisfacción de los usuarios, tanto externos (pacientes) comointernos (personal de salud).

Situación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de otrasInstitucionesAl igual que en el Estado de Chiapas, los problemas a que se enfrentan lasinstituciones en el resto del país ha dado lugar a diversos planteamientos paraintroducir mejoras en el sistema. En la Secretaria de Salud del Estado deYucatán, se encuentran en proceso las siguientes acciones para impulsar losprocesos de referencia y contrarreferencia:  Integración de los comités estatales y jurisdiccionales del sistema de vigilancia para la referencia y contrarreferencia de pacientes.  Difusión a las tres jurisdicciones y sus unidades del directorio de unidades y la guía de referencia y contrarreferencia.  Capacitación permanente al personal operativo y comunitario jurisdiccional con fines de homogeneizar el sistema de toda la red del servicio que el modelo contempla.  Asesoría y supervisión de los procedimientos.

 Evaluación periódica semestral y retroalimentación a las unidades para corregir desviaciones a nivel local y estatal. Consideran que es un proceso difícil de establecer y actualmente se sigue buscando su funcionamiento. Los procesos técnicos y tecnológicos, incluida la automatización, son de ayuda pero no son suficientes. Para que esta actividad se realice con éxito en la población abierta, es necesaria una normatividad que converja con el desarrollo de la conciencia colectiva de los actores de los servicios y la aplicación de modernos sistemas de comunicación y operación de expedientes. (Solis) . En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), la situación del sistema también es deficiente, encontrándose que el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes del sector salud no está funcionando, ya que el 80% de los usuarios del INER, asisten a la institución por iniciativa propia, lo que muestra que la referencia de un nivel a otro solo existe en teoría ya que solo el 20% de los pacientes son referidos en forma ascendentes del primero, segundo y tercer nivel de atención, cuando debería ser la mayoría (Silva Acienega Maria Luisa, 2006)

El Comité Técnico del Fideicomiso para el Desarrollo Regional Centro País(FIDCENTRO) propone un proyecto de “Innovación en la Referencia de Pacientesen la Región Centro País”, a través de un sistema electrónico en el que cadaunidad hospitalaria deberá contar con un área de referencia y contrarreferencia.Que deberá estar equipada con al menos una computadora con impresora yconexión a internet.Las ventajas es que se contara con mecanismos claros y estandarizados, severificara que la unidad que envía al paciente haya realizado los estudiospertinentes para asegurar una mayor certeza en el diagnostico, permitirá llevar uncontrol estricto de cada una de las referencias que se registran, desde suelaboración hasta su contrarreferencia, conocer en todo momento el status en elcual se encuentra una solicitud. (Web, 2008)En los Hospitales San Juan de Dios, México (SJD) y Hospital Calderón Guardia(HCG) en Costa Rica, aparte del exceso de demanda que tienen en el servicio deurgencias, y en la falla de la red de servicios de apoyo clínico-hospitalario, hay unmal sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, se abusa concualquier pretexto para el envío de enfermos que perfectamente pueden seratendidos en el nivel hospitalario de donde proceden. Lo anterior se agravaporque en cuanto a plantas físicas, las del san Juan y del calderón están enpésimo estado, son pequeñas y poco funcionales y no hay recursos humanos ytecnológicos suficientes; y los servicios de apoyo por sobrecarga de trabajo o pocopersonal trabajan con relativa tardanza.

Por lo anterior, hay lentitud en la atención de las emergencias en algunosmomentos o días, y la permanencia en esos servicios por muchas horas e inclusodías de pacientes que requieren internamiento, lo cual pone en peligro sus vidas.En ambos hospitales están sacrificando calidad por cantidad, con los riesgos queeso significa, para pacientes profesionales y la propia institución.Otra causa del exceso de pacientes es que las consultas externas de losservicios de emergencia funcionan en muchos aspectos como consultasextemporáneas para los asegurados del área de adscripción del hospital (Antillon,1998).Propuesta del Modelo de Referencia y Contrarreferencia en elSistema de Salud CubanoDesde que en 1996 se orientó que las historias clínicas individuales en la atenciónprimaria de salud dejaran de ser ambulatorias, al no existir un modelo oficial parala transferencia de pacientes a través del sistema de salud. Esta propuesta es unproyecto de referencia y contrarreferencias para ser utilizado en dicho sistema.Previo a la confección del modelo se examinaron la antigua historia clínicaindividual ambulatoria y la hoja de egreso hospitalario; y se tuvieron en cuenta losresultados de investigaciones sobre el sistema de transferencia. El Modelo seconfeccionó, procurando que cumpliera con los principios siguientes: único,

práctico, integrador y se concibió para ser portado por el paciente durante latransferencia. Se expone el modelo y se recomienda su validación; así comonormar y controlar el cumplimiento de las disposiciones relacionadas con elsistema de referencia y contrarreferencia (Soberats, 1999)

V.- OBJETIVOS:Objetivo General:Medir el impacto del modelo de Referencia y Contrarreferencia en el HospitalGeneral “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”.Objetivos Específicos:  Analizar el flujo de referencias y contrarreferencias de pacientes.  Identificar los beneficios del envío-recepción y regreso de los usuarios.  Proponer una mejora del modelo a través del sistema de digitalización.

VI.- METODOLOGÍACon el presente trabajo se pretende medir el impacto del modelo del Sistema deReferencia y Contrarreferencia, a través de un análisis del sistema que se veníaaplicando, con un nuevo modelo implementado a partir del mes de enero del 2011que consiste en el reforzamiento de las acciones establecidas en la normatividad,con la instalación de un modulo que se encarga exclusivamente de la captacióndel envío, recepción y regreso de pacientes, por lo que el procedimiento consisteen registro del formato, envío al consultorio no. 11 para la autorización deinterconsulta, posteriormente se envía a archivo clínico, y por ultimo al modulo decitas medicas.Por lo tanto, dicho análisis comprenderá del primer trimestre del 2010 y primertrimestre del 2011, que consistirá en la revisión del registro de datos estadísticosy control interno del Departamento de Trabajo Social (libretas de Referencias yContrarreferencias) del Hospital Regional “Dr. Rafael Pascacio Gamboa “, losdatos registrados en dichas libretas consisten en: nombre del paciente, edad,sexo, fecha de envío, diagnostico, unidad que refiere, especialidad, fecha decontrarreferencia, diagnostico de contrarreferencia, médico que contrarrefiere.

Esto nos permitirá establecer una comparación objetiva entre los periodos detiempo señalados a estudiar, teniendo el conocimiento de las principalesdemandas de atención que presenta la población usuaria, especialidad a la quese canaliza, procedencia de los pacientes, capacidad de respuesta que tiene lainstitución ante la problemática presentada, índice de contrarreferenciasotorgadas y resultados obtenidos en ambos periodos.Los instrumentos utilizados para obtener los datos que faciliten el proceso deinvestigación son: la observación directa, entrevista, revisión del Manual deProcedimientos y lineamientos, acta de instalación para la referencia yContrarreferencia, directorio de unidades medicas del primero, segundo y tercernivel de atención.Este estudio es de tipo cuantitativo porque pretende medir el impacto del Sistemade Referencia y Contrarreferencia de pacientes, y describir el avance en elnúmero de contrarreferencias, que es importante para llevar un seguimiento de loscasos que son enviados del primero y segundo nivel de atención , lo que facilitaraal médico de estas unidades el manejo y control de patologías, así como elintercambio de conocimientos, para que el paciente no tenga complicaciones porla interrupción del tratamiento , se eviten gastos innecesarios que afecten laeconomía familiar y los recursos institucionales sean bien utilizados.

VII.- PLAN DE ANALISISSi partimos que para lograr el éxito del sistema de referencia y contra referenciase requiere organización, integración e interrelación entre los diferentes niveles deatención, nuestro sistema de salud cuenta con los 3 niveles de atención paraestablecer una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos. Comobien sabemos, el primer nivel permite resolver las necesidades básicas y másfrecuentes en la atención de la salud y constituye la puerta de entrada al sistemade salud y da cobertura al 100% de la población que habita en un territoriodeterminado. Si está bien organizado y cuenta con los recursos necesarios, puederesolver la mayor parte de los problemas de la población. El segundo nivelresponde a necesidades menos frecuentes y que requieren para su resolución deprocedimientos más complejos. El tercer nivel se reserva para la atención de losproblemas poco frecuentes y que requieren procedimientos especializados y dealta tecnología. Así pues, es necesario fortalecer la comunicación entre los nivelesde atención para que a partir de un nuevo modelo, los pacientes puedan accedera una red y no a servicio aislados.Es entonces el sistema de referencia-contrarreferencia uno de los eslabones deesta red, partiendo de que referencia es la derivación del paciente de unestablecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor complejidad

debido a que los recursos propios y disponibles del primer nivel de atención nopermiten dar respuesta a las necesidades del paciente. Y que comoContrarreferencia establecemos a la derivación de los pacientes en sentidoinverso, en la cual se envía al lugar de origen la información sobre los serviciosprestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes. Una adecuadacontrarreferencia constituye la expresión formativa más práctica, por ser un factorde retroalimentación estrechamente vinculado con la actividad concreta que serealiza.El Hospital General Regional “ Dr. Rafael Pascacio Gamboa ubicado en la capitaldel Estado , es un hospital de segundo nivel que cuenta con 160 camascensables, que recibe un gran número de pacientes, tanto en consulta externacomo en el servicio de urgencias, algunos de los cuales podrían haberse resueltoen niveles de menor complejidad. Esto debido a que no se cuenta con losrecursos necesarios en estos niveles o a una inadecuada utilización de losservicios de salud. Es por lo anterior, que los directivos han centrado su atenciónen este fenómeno y plantean la necesidad de profundizar en las estrategiasnecesarias con la finalidad de identificar los problemas en la red de atención a losusuarios y a mejorar la planificación del sistema de referencia y contrarreferencia.A finales del 2010 se retoma la aplicación de los lineamientos para el sistema dereferencia y contrarreferencia de pacientes y se crea un módulo exclusivo para la

recepción de las solicitudes de referencia, registro de las mismas, en libretascorrespondientes y orientación a los usuarios en relación a la coordinaciónestablecida ( modulo-seguro popular- consultorio filtro- archivo clínico y citasmedicas) dicho modulo también cuenta con la instalación de línea telefónica y faxexclusivo para recibir las solicitudes de envió de pacientes al área de urgencias,con lo cual se pretende agilizar la recepción del paciente, previa autorización delespecialista a quien va dirigida la interconsulta, quien valora por medio delresumen clínico si el paciente amerita ser trasladado, o en caso contrario darespuesta por la misma vía, o bien por vía telefónica, otorgando sugerencias parasu manejo. Este procedimiento está siendo evaluado bimestralmente por el comitépara corregir las deficiencias detectadas con la aplicación de los lineamientosestablecidos.De los datos estadísticos obtenidos para fines de este estudio y que abarcan losperiodos comprendidos del primer trimestre del 2010 donde el sistema soloregistro 89 referencias enviadas al 3º nivel y 150 contrarreferencias realizadasprincipalmente por el servicio de gineco-obstetricia a las unidades de primer nivelcorrespondientes de acuerdo al lugar de procedencia de las pacientes, noexistiendo registro de los pacientes referidos de otras unidades, motivo por el cualel porcentaje de contrarreferencias se observa más elevado que el porcentaje dereferencias.

REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS ENERO - MARZO 2010 Referencias Contrarreferencias 64 58 43 28 27 19 Enero Febrero MarzoREFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS ENERO - MARZO 2010 Referencias, 89, 37% Contrarreferen cias, 150, 63%

REFERENCIAS A 3er. NIVEL 2010 43 45 40 35 27 30 25 19 20 15 10 5 0 Febrero Marzo EneroEn comparación con el primer trimestre del 2011 donde ya se cuenta coninformación de pacientes recepcionados en la consulta externa y vía fax, de losreferidos de otras unidades, referidos a tercer nivel de atención y de loscontrarreferidos a su unidad de origen, procedentes del área hospitalaria, seobtienen los siguientes datos:

En el año 2011, en el mes de enero se encuentran registrados 539 referencias y142 contrarreferencias; en el mes de febrero están registrados 779 referencias y310 contrarreferencias; y en el mes de marzo registran 896 referencias y 273contrarreferencias. Así mismo, encontramos registrados 14 referencias a tercernivel de atención en el mes de enero, 34 en el mes de febrero y 28 referencias atercer nivel en el mes de marzo.

3 5 1 2 5 Audiología Reumatología Alergología Displasia AngiologíaREFERENCIAS ENERO 2011 7 Maxilofacial 1 3 4 2 Neurocirugía Hematología Proctología Nefrología 9 Endocrinología 13 Oncología 1 15 Optometría Dermatología 41 29 31 Traumatología Otorrinolaringología Medicina Interna 42 Pediatría 50 Urología 5 Psiquiatría 44 Cirugía General 32 Nefrología 5 Cardiología 130 Ginecología 34 Oftalmología 9 Neumología 16 140 Gastroenterología 120 100 0 80 60 40 20

4 6 Cardiología Audiología 9 Reumatología 1 Alergología 9 5 6 Displasia Angiología MaxilofacialREFERENCIAS FEBRERO 2011 3 6 Neurocirugía 11 Hematología Proctología 3 Nefrología 12 Endocrinología 23 Oncología 28 Dermatología 58 Traumatología 36 Otorrinolaringología 46 Medicina Interna 60 64 Pediatría Urología 12 Psiquiatría 74 Cirugía General 35 Nefrología 6 194 Cardiología Ginecología 45 Oftalmología 4 Neumología 19 Gastroenterología 200 140 180 160 120 100 80 20 60 40 0

1 5 1 Psicología Cardiología Colposcopia 9 Reumatología 2 5 5 Cx. Plástica Displasia Angiología 13 MaxilofacialREFERENCIAS MARZO 2011 3 3 Neurocirugía Hematología 9 38 Proctología Neurología 1817 Endocrinología Oncología 1 Optometría 19 Dermatología 87 Traumatología 40 Otorrinolaringología 29 Medicina Interna 50 Pediatría 57 Urología 11 Psiquiatría 195 Cirugía General 3 1 Mastografía Cardiología 199 Ginecología 56 Oftalmología 20 14 5 Neumología Gastroenterología 60 200 180 160 140 120 100 80 40 0

REFERENCIAS ENERO - MARZO 2011 896900 779800700600 539500400300200100 0 Febrero Marzo Enero

REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS 2011 896900 779800700600 539500400 310 273300 142200100 0 Febrero Enero REFERENCIAS Marzo CONTRARREFERNCIAS REFERENCIAS Y CONTRARREFERNCIAS ENERO- MARZO 2011 725, 25% REFERENCIAS 2214, 75% CONTRARREFERNCIAS

REFERENCIAS A 3er. NIVEL 2011 34 35 28 30 25 20 14 15 10 5 0 Febrero Enero MarzoCOMPARATIVO DE CONTRARREFERENCIAS 2010 - 2011 310 273 2010 142 2011 58 6428Enero Febrero Marzo

Todo este esfuerzo ha reflejado un mejor control del sistema en beneficio de laatención que se le brinda a los pacientes, sin embargo el camino aun es largo derecorrer, ya que los retos a los que se enfrenta son difíciles de vencer ya que seránecesario establecer un proceso de capacitación continua al personalinvolucrado, siendo el recurso humano con compromiso y responsabilidad la piezaclave para el optimo desempeño de este procedimiento, implementandotecnologías, adecuada interacción de la red, estrategias de cambio de actitud,desarrollo de una conciencia de servicio colectivo y el manejo de un directorioactualizado de las instituciones.

VIII.- BIBLIOGRAFIAAntillon, J. J. (1998). Principios de Gerencia y Administracion de servicios medicosy Hospitales. Costa Rica: Universidad de Costa Rica.Salud, D. G. (2000). Lineamientos para laReferencia y Contrarreferencia. Mexico.D.F.Salud, S. d. (2006). Manual de Organizacion. Mèxico,D.F. .Salud, S. d. (2000). Manual de Procedimientos para la Referencia yContrarreferencia de Pacientes. Mexico, D.F.Salud, S. d. (2007). Programa Nacional de Salud. Mexico, D.F.: 1a. Edicion.SALUD, S. D. (2007-2012). PROGRAMA NACIONAL DE SALUD. MEXICO, D.F.:1A.Silva Acienega Maria Luisa, B. C. (2006). Validez y Confiabilidad del estudiosocioeconomico. Mexico, D.F.: serie Salud Publica y Trabajo Social.Soberats, F. j. (1999). Propuesta del modelo de referencia y contrarreferencia enel Sistema de Salud Cubano. revista cubana Med Gen INTEGR .Solis, M. A. Programa Uni-Merida, una experiencia en la atencion primaria a lasalud. Merida, Yucatan: Universidad Autonoma de Yucatan.Web, P. (2008). Operacion del Sistema Electronico para la Referencia yContrarreferencia de Pacientes. Nayarit.

IX.- CRONOGRAMA Y ANEXOSNo. ACTIVIDADES TIEMPO 08 de abril1 Creación del blogs, designación del título de la investigación. 2011 09 de abril2 Situar objeto de estudio, preguntas científicas y consulta de evidencias. 2011 Visita al Hospital Regional, entrevista con el subdirector y con la responsable 11 y 12 de3 del modulo de referencia, observación en la sala de espera de consulta abril 2011 externa, archivo clínico, consulta de fuentes estadísticas. Revisión bibliográfica y análisis de datos y concentrado de información de 13 al 20 de4 referencias y contrarreferencias. abril 2011 21 al 27 de5 Desarrollo del protocolo abril 2011 28 de abril6 Plan de análisis 2011 29 de abril7 Publicación al blogs 2011 30 de abril8 Presentación del protocolo 2011

Visita al Hospital

Entrevista con el responsable del modulo

Observación en el trámite de apertura de expediente

Seguimiento del proceso al área de archivo clínico

Demanda de pacientes solicitando citas

Registro de datos consultados

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