Vacunas

Vacunas Juan Bravo Acuña Pediatra C. S. El Greco Getafe, Madrid

Vacunas: ¿de qué vamos a hablar?
¿Qué son las vacunas?
Composición: antígenos, conservantes, adyuvantes y más
Conservación
Registros de vacunación
Contraindicaciones y precauciones
Reacciones adversas: prevención y tratamiento
Administración de las vacunas: dónde y cómo vacunar
Intervalos de administración
Situaciones especiales: alérgicos o niños con inmunodeficiencias
Calendarios: de España y del extranjero; de rescate o acelerados
Vacunas en Internet

Medicamentos que contiene antígenos que generan inmunidad (anticuerpos) frente a algunos gérmenes que causan enfermedades infecciosas
Según los antígenos que contienen pueden ser:
Víricas o bacterianas
Monovalentes o polivalentes : si contiene uno o más antígenos de uno o varios serotipos de un germen, por ejemplo: neumococo hepta, deca o tridecavalente
Combinadas : varios antígenos de varios gérmenes, por ejemplo: hexavalente (DTPa-Hb-VPI-Hib)
Conjugadas: si contiene alguna proteína (carrier) que unida al antígeno aumenta su inmunogenicidad y la hace eficaz en menores de 2 años
Vivas (atenuadas) o muertas (inactivadas)

Vacunas vivas y muertas
En negrita las vacunas de calendario Vacunas vivas Virus Bacterias Fiebre amarilla BCG (tuberculosis) Parotiditis Fiebre tifoidea oral Polio oral Rubeola Rotavirus oral Sarampión Varicela Viruela* Zóster Vacunas muertas Virus Bacterias Encefalitis japonesa Carbunco Encefalitis por garrapatas Cólera Gripe Difteria Hepatitis A Fiebre tifoidea iny. Hepatitis B Hib Polio inyectable Meningococo Rabia Neumococo VPH Peste Tétanos Tos ferina

Vacunas víricas y bacterianas
En negrita las vacunas de calendario Virus Vacunas vivas Vacunas muertas Fiebre amarilla Encefalitis japonesa Parotiditis Encefalitis por garrapatas Polio oral Gripe Rubeola Hepatitis A Rotavirus oral Hepatitis B Sarampión Polio inyectable Varicela Rabia Viruela* VPH Zóster Bacterias Vacunas vivas Vacunas muertas BCG (tuberculosis) Carbunco Fiebre tifoidea oral Cólera Difteria Fiebre tifoidea iny. Hib Meningococo Neumococo Peste Tétanos Tos ferina

Composición de las vacunas
La vacunas están compuestas, entre otras sustancias, por:
Antígenos con o sin proteínas transportadoras
Adyuvantes
Conservantes
Excipientes : la ficha técnica de las vacunas contiene la relación de sustancias contenidas en el preparado

Una compañera nos pregunta acerca de la composición de algunas de las nuevas vacunas, porque ha oído algo acerca de los adyuvantes . ¿Qué es cierto?
Sólo las vacunas de la gripe pandémica los contienen
Ayudan a disminuir las reacciones adversas de las vacunas
Los adyuvantes basados en sales de aluminio se siguen utilizando en muchas de las vacunas habituales

Adyuvantes
Sustancias que aumentan la respuesta inmunitaria frente a los antígenos de las vacunas
Su utilización se basa en el equilibrio entre el aumento de la respuesta inmunitaria y las reacciones adversas
Múltiples clasificaciones
Composición
Mecanismo de acción

Adyuvantes Adyuvante Laboratorio Vacuna Sales minerales
Hidróxido de aluminio
Fosfato de aluminio
Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AAHS)
Varios Varios Sanofi Pasteur MSD Varias Varias Gardasil® HBVAXPRO® Vaqta ® Virosomas Berna Inflexal V ® Epaxal® Emulsiones (escualeno)
MF59
AS03
Novartis (antes Chiron) GSK Chiromas® Focetria® Pandemrix® Combinaciones
AS04 (hidróxido de Al y MLP*)
GSK GSK Cervarix® Fendrix® * MLP: Monofosforil lípido A (lipopolisacárido bacteriano)

La madre de un niño de 6 meses pregunta, justo antes de vacunar al niño, si las vacunas que le “tocan” contienen tiomersal , porque ha leído algo acerca de que es tóxico. ¿Qué podemos decirle?
Es un adyuvante que ya no se utiliza en ninguna vacuna
Es un conservante que actualmente no se emplea en las vacunas habituales de los niños
Se ha retirado de las vacunas porque afecta al desarrollo psicomotor de los niños

Conservantes: tiomersal o timerosal
Es un compuesto mercurial (etilmercurio)
Se emplea como conservante en vacunas
Es difícil de sustituir en los viales multidosis
Las vacunas utilizadas en nuestro país actualmente no contienen tiomersal (salvo Tritanrix-HepB – DTPe y los viales multidosis de las vacunas de la gripe A)
No se ha demostrado relación con autismo ni alteraciones del desarrollo neurológico en niños, pero… desde 1999 ha sido objeto de estudio

Conservación de las vacunas
Las vacunas deben conservarse a una temperatura entre 2 y 8 ºC
Las vacunas víricas atenuadas (por ej. triple vírica o varicela) son las más sensibles a los aumentos de temperatura
Las que contiene sales de aluminio como adyuvante no se pueden congelar
Es posible consultar una tabla con datos de termoestabilidad de las diferentes vacunas

Registros vacunales
En Atención Primaria:
Registros fiables:
Cartilla de vacunas del niño
Historia clínica
Registro centralizado (si existe)
Coberturas excelentes
Aprovechar todas las oportunidades de vacunación…

Algunas causas evitables por las que no vacunamos
No revisar el estado vacunal en las visitas
No aprovechar para vacunar las visitas motivadas por otras causas
Falta de la cartilla de vacunación
No administración simultánea de vacunas
Barreras administrativas o del sistema
Rigideces horarias y de citación
Formularios de consentimiento informado
Conocimientos erróneos sobre contraindicaciones de la vacunación

Falsas contraindicaciones
Enfermedad febril aguda leve
Tratamiento antibiótico simultáneo
Convalecencia de una enfermedad
Exposición reciente a una enfermedad infecciosa
Embarazo de la madre y vacunación de los convivientes
Alergia a penicilina u otros antibióticos, excepto neomicina o estreptomicina

Falsas contraindicaciones
Antecedente familiar de:
convulsiones
muerte súbita del lactante
reacciones graves a las vacunas
Desnutrición
Prematuridad
Reacción vacunal previa leve o moderada
Vacunación de madre que esté lactando

Contraindicaciones
No se debe administrar la vacuna mientras persista la contraindicación:
Reacción anafiláctica previa
a la vacuna
a algún componente vacunal
Niño con encefalopatía en los 7 días siguientes a la administración de una vacuna con antígenos de tos ferina como DTPa o Tdpa sin otra causa
Huésped atípico
Inmunodeprimido
Embarazada
NO vacunas vivas, aunque hay excepciones (VIH)

Precauciones
Suelen ser una contraindicación temporal o una situación en la que se debe valorar el riesgo/beneficio
Enfermedad moderada o grave con o sin fiebre
Tétanos, difteria y tosferina (DTPa)
Enfermedad neurológica progresiva o epilepsia no controlada
Fiebre ≥ 40,5 ºC, shock (o episodio similar) o llanto inconsolable durante ≥ 3 h en las 48 h siguientes a una dosis de DTPa
Crisis convulsiva en los 3 días siguientes a una dosis de DTPa
Sd. de Guillain-Barré en las 6 semanas siguientes a una dosis de vacuna de gripe o tétanos

A dministración
¿ Dónde duele más la inyección de las vacunas intramusculares a los 18 meses, en el deltoides o en el muslo ?
En el deltoides
En el muslo
La verdad, no lo sé

A dministración
Algunos estudios señalan que en el muslo duele más y en el deltoides hay más reacciones locales
El dolor y las reacciones locales dependen de la vacuna y de la técnica
La recomendación es:
Si camina, en el deltoides;
si no camina, en el muslo

A dministración SI TODAVÍA NO CAMINA

A dministración SI TODAVÍA NO CAMINA SI YA CAMINA

90º 45º A dministración Intramuscular (IM): vacunas muertas Subcutánea (SC): vacunas vivas (TV y varicela) Intradérmica: BCG Oral: rotavirus, fiebre tifoidea y cólera IM SC

A dministración
Tetanalgesia
Maniobras de distracción
Anestésicos locales (en niños mayores seleccionados)
Pinchar, sin necesidad de aspirar, inyectar y retirar rápidamente
Administrar las vacunas a la vez o las que más dolor causan al final
¿Qué podemos hacer para disminuir el dolor?

Reacciones locales:
Leves
Graves
Reacciones sistémicas
Reacciones alérgicas
Anafilaxia
Tratamiento:
Adrenalina 1/1000 (1 mg = 1 ml)
Dosis: 0,01 ml/kg, hasta un máximo de 0,5 ml
Vía intramuscular
Reacciones adversas

Reacciones adversas
La madre de un niño de 6 meses al que acabamos de vacunar nos pregunta si debe darle paracetamol o ibuprofeno para prevenir la fiebre y las posibles molestias asociadas con la vacunación.
Sí, es recomendable
Deben usarse si se administra la vacuna neumocócica tridecavalente
Es mejor no hacerlo

Analgésicos y antitérmicos
Útiles, junto con el frío local, para aliviar las reacciones locales
Si se administran de manera preventiva disminuyen las reacciones febriles, aunque no las de más de 39’5 ºC -  no se recomienda
Pueden disminuir la respuesta de anticuerpos frente a algunos antígenos (GSK dixit):
Neumococo conjugada decavalente
Tétanos
Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Prymula R. et al. Lancet 2009;374:1339-50 Reacciones adversas

Reacciones adversas
Lactancia materna y fiebre
Los niños alimentados al pecho tuvieron menos fiebre tras la administración de vacunas (n=460)
Efecto protector tanto para:
Lactancia materna exclusiva
Lactancia materna parcial
Breastfeeding and Risk for Fever After Immunization . Alfredo Pisacane, Paola Continisio, Orsola Palma, Stefania Cataldo, Fabiola De Michele and Ugo Vairo Pediatrics 2010;125;e1448-e1452; DOI: 10.1542/peds.2009-1911

Reacciones adversas
¿Qué podemos hacer para disminuirlas?
Usar la aguja con una longitud adecuada
Fuente: The Australian Immunization Handbook, 9th Ed. 1.4. Administration of vaccines. Última actualización: 26/03/2008 Edad o tamaño del niño/adulto Tamaño de aguja Color Ángulo de inserción (IM) lactante, niño o adulto 23 o 25 G 25 mm de longitud azul 90⁰ respecto a la piel (IM) Prematuros (<37 semanas de EG) hasta los 2 meses de edad; niños muy pequeños 23 o 25 G 25 mm de longitud naranja 90⁰ respecto a la piel (IM) Personas obesas o de gran tamaño 23 G 38 mm de longitud verde 90⁰ respecto a la piel (SC) Todas las personas 25 o 26 G 16 mm de longitud naranja 45⁰ respecto a la piel

Intervalos entre vacunas Vacunas Intervalos Todas , vivas o muertas… se pueden administrar a la vez separadas, al menos, 2 cm Entre 2 vacunas muertas … ninguno Entre una vacuna muerta y una viva … ninguno Entre 2 vacunas vivas *… a la vez o esperar 1 mes entre una y otra
* Las vacunas vivas orales (rotavirus o tifoidea ) no cuentan

Intervalo mínimo: 1 mes
Intervalos entre dosis de una vacuna

Intervalos entre dosis de una vacuna
Intervalo máximo: no hay
Si se ha cumplido el plazo recomendado: administrar en la primera oportunidad
Dosis puesta, dosis que cuenta

Administración: intervalos
Un niño de 11 meses ha sido diagnosticado de enf. de Kawasaki y tratado con inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg . ¿Qué pauta debemos seguir con su calendario vacunal?
No hay ningún problema, se puede vacunar con las vacunas que le correspondan a la edad indicada
Puede seguir con el calendario habitual para las vacunas “muertas”, pero debe esperar al menos 11 meses para las vacunas “vivas” como la triple vírica o la varicela
Debe esperar, al menos, 11 meses para recibir cualquier vacuna

Entre vacunas “muertas” e inmunoglobulinas o productos hematológicos no es necesario ningún intervalo
Entre vacunas “ vivas” e inmunoglobulinas deben pasar, al menos 2 semanas
Entre inmunoglobulinas o productos hematológicos y vacunas “vivas” es variable …

Reacciones adversas
Ante unos padres de una niña de 2 meses que acuden a una visita concertada y rechazan la vacunación de su hija porque temen que pueda provocarle esclerosis múltiple o autismo, ¿qué actitud parece la más adecuada?
Poner el caso en manos de los servicios sociales
Explicarles que no existe ninguna de esas asociaciones causa-efecto y anotar sus dudas o rechazo
Hacerles firmar un documento donde conste su rechazo

Reacciones adversas
Esclerosis múltiple y hepatitis B
No se ha comprobado relación, pero se sigue investigando
Revisión del tema en CDC esclerosis múltiple y hepatitis B

Seminario vacunas Reacciones adversas
Autismo y triple vírica
No existe relación
El artículo en el que se basó es fraudulento
Revisión del tema en CAV-AEP

Calendarios vacunales

Calendarios vacunales 17 calendarios autonómicos + 2 ciudades autónomas + AEP + Consejo Interterritorial

Seminario vacunas Calendarios vacunales Diferencias en componentes - BCG BCG Nc13
Neumococo
Hepatitis A
HepA HepA

Corrección de calendarios
Una madre quiere saber si a su hija de 14 años se le puede vacunar a la vez del tétanos, del papiloma (VPH), una dosis de triple vírica y otra de varicela que tenía pendientes.
No, es mejor esperar 1 mes entre la triple vírica y la varicela
Sí con Cervarix®, pero no con Gardasil®
Sí, no hay problemas

A recordar:
Actualizar el calendario en el menor tiempo posible
No desaprovechar ninguna oportunidad de vacunación…
Administración simultánea de vacunas
Dosis puesta, dosis que cuenta, pero dudar de inmunizaciones no documentadas
Registrar las vacunas en cartilla individual, historia clínica y registro de vacunas si lo hay

En niños inmigrantes:
Insistir en la cartilla de vacunas
Dosis puesta, dosis que cuenta
Muchos están vacunados de BCG
No están inmunizados frente al meningococo C
Suelen tener una dosis única de triple vírica o solo sarampión, a veces, en el primer año
Valorar serología de hepatitis B

En niños adoptados:
Valorar informes médicos
Se aceptan los de Latinoamérica, India o Vietnam
Los de los países de Europa del Este, Rusia o China son menos fiables
Los estudios muestran diferentes niveles de protección frente a diferentes antígenos

Corrección de calendarios Vacunación en niños procedentes de adopción internacional Vacuna Estrategia recomendada DTP Vacunar según edad y si reacción local intensa a la 1.ª dosis valorar Ac IgG frente a DT Hepatitis B Valorar serología: AgHBs, antiHBc y antiHBs Hib Vacunar según edad (< 5 años) Meningococo C Vacunar según edad Poliomielitis Vacunar con VPI Triple vírica Vacunar según edad Neumococo Vacunar según edad Varicela Vacunar según edad si no la ha pasado

Corrección de calendarios Vacunación en niños procedentes de adopción internacional Vacuna Estrategia recomendada Estrategia alternativa DTP Vacunar según edad y si reacción local intensa a la 1.ª dosis valorar Ac IgG frente a DT Si tiene 3 dosis previas de DTP, pedir serología DT o una dosis de refuerzo y serología DT Hepatitis B Valorar serología: AgHBs, antiHBc y antiHBs - Hib Vacunar según edad (< 5 años) - Meningococo C Vacunar según edad - Poliomielitis Vacunar con VPI Serología o 1 dosis de refuerzo y serología Triple vírica Vacunar según edad Serología Neumococo Vacunar según edad - Varicela Vacunar según edad si no la ha pasado Serología

Situaciones especiales Situaciones especiales

Niños alérgicos
Una niña de 4 años con alergia al huevo (urticaria) y asma acude a consulta del centro de salud preguntando si puede vacunarse de la triple vírica y de la gripe . ¿Qué le aconsejarías?
Vacunar de triple vírica y de gripe en el centro
Vacunar de triple vírica en el centro y de gripe en el hospital
Vacunar de triple vírica en el hospital pero no de gripe

Vacuna triple vírica
Todos los niños alérgicos al huevo pueden vacunarse con la vacuna triple vírica
Las reacciones alérgicas se deben a la gelatina
Los niños con alergia al huevo sin anafilaxia pueden vacunarse en el consultorio y deben permanecer de 20 a 30 minutos en observación (hasta 1 hora)
Incluso los niños con anafilaxia pueden vacunarse en el centro de salud
Niños alérgicos al huevo

Vacuna de la gripe
Los niños con anafilaxia al huevo no deben vacunarse
Los niños con alergia al huevo sin anafilaxia pueden vacunarse en el consultorio:
Dosis habitual o administrar 1/10 de la dosis que le correspondería y esperar 30 minutos; si no hay reacción alérgica, se completa la vacunación con los 9/10 restantes y observación otros 60 minutos
Si la tolera bien, las siguientes dosis serían completas
Niños alérgicos al huevo

Vacunas en Internet: ¿Dónde puedo buscar/consultar…?
Fichas técnicas
Vademécum específico
Calendarios
Vacunas y viajes
Información para la población general
Libros online
¿Quién me puede enviar información a mi correo? ¿Y eso del RSS?
¿A quién pregunto?
¿Cuáles son las mejores webs de vacunas?

Fichas técnicas y vademécum
Web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
Web de la European Medicines Agency (EMA)
Sección de fichas técnicas del portal de vacunas de la AEP
Vademécum de vacunas de la AEV

Dónde consultar calendarios
De España
Web de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Web de la Asociación Española de Vacunología
Portal de vacunas de la Asociación Española de Pediatría

Dónde consultar calendarios
De Europa
Web de la Asociación Española de Vacunología
Web EUVAC.NET de la Unión Europea
De todo el mundo
Web de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Sanidad Exterior
Web de los CDC – Travelers’ Health
Viajes internacionales

Para la población general
Área Padres. Portal de vacunas de la Asociación Española de Pediatría
Sección Público General. Web de la Asociación Española de Vacunología
Vacunas en MEDLINE Plus de la National Library of Medicine de EE. UU. (en español)

Libros en Internet
Pink Book . Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases (CDC)
Green Book . Immunisation against infectious disease (NHS)
The Australian Immunisation Handbook
Canadian Immunization Guide
Yellow Book . Travelers’ Health (CDC)
Vacunas (Fisterra)
Guía práctica de vacunaciones
Vacunas en Pediatría

¿Quién me puede mandar información periódica a mi correo electrónico?
CDC
MMWR
Eurosurveillance
Eurosurveillance monthly/weekly release
AEV (vacunas.org)
Boletín de vacunas.org
RSS:
El gipi-RSS: http://www.netvibes.com/elgipi#Bichos_y_Vacunas

¿A quién puedo preguntar?
Preguntar al CAV. Portal de vacunas de la Asociación Española de Pediatría
Preguntas al experto . Web de la Asociación Española de Vacunología
Todo esto y más en: http://bit.ly/vacunaseninternet

Madrid, Madrid, Madrid… Comité Asesor de Vacunas de la Comunidad de Madrid

Madrid, Madrid, Madrid… Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria

Bibliografía recomendada
General Recommendation on Immunizations - CDC (2011)
Manual de vacunas del CAV-AEP (2008 )
Bravo Acuña J, Merino Moína M. Vacunacomopuedas.org. Un taller interactivo. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2011. Madrid.: Exlibris Ediciones; 2011. p. 327-34

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