La ansiedad en niños y adolescentes

LA ANSIEDADEN NIÑOS Y ADOLESCENTES Josep Cornellà Doctor en Medicina

ESCUELA UNIVERSITARIA DE LA SALUD Y EL DEPORTE EUSES – GARBÍ UdG Salt - Girona

ANSIEDAD• ANSIEDAD FISIOLÓGICA • ANSIEDAD PATOLÓGICA – Existe un peligro – No existe un peligro inmediato. inmediato. – Tiene un carácter – Existe un peligro, pero la adaptativo. intensidad y la frecuencia son desproporcionadas. – No tiene carácter adaptativo.

Tres tipos:• Ansiedad como respuesta fisiológica ante las vicisitudes de la vida (experiencia humana normal).• Ansiedad como síntoma de diferentes enfermedades médicas y psiquiátricas,• Ansiedad como entidad específica, que abarca el amplio campo de los trastornos de ansiedad.

• Hay que considerar siempre la ANSIEDAD en el niño y darle la importancia que merece.• Como pediatras, interés en la ANSIEDAD como un síntoma que nos informa sobre: – Dónde está la agresión en el organismo. – Como el organismo empieza a defenderse. O la reacción de un niño normal ante una situación anormal (Nelson)

LA ANSIEDAD COMO LA TOS• LA TOS: – Expresión de un mecanismo defensivo, vital para el organismo, cuando hay una obstrucción de las vías respiratorias. – Todos los niños tosen. – Toser es necesario para el niño. – La tos productiva es imprescindible para sanar. – Hay una tos que, por su cantidad y/o cualidad es expresión de enfermedad en el niño.

• LA TOS: – Raras veces la tos, por si sola, es un trastorno en el niño. – Ningún pediatra mandaría antitusivos de un modo indiscriminado a sus pacientes que tosen. – Sólo una tos seca e irritativa, que fatiga al niño sin cumplir ninguna función, deberá ser intensamente combatida.

ALGUNAS IDEAS PRELIMINARES

LA ANSIEDAD EN EL NIÑO• TENER EN CUENTA: – Marco de su momento evolutivo. – Su biografía. – Su entorno y circunstancias. – Su capacidad integradora y adaptativa » Winnicott• Hay que agrupar los signos y síntomas que el paciente presenta, en la síntesis sindrómica que les da un valor semiológico imprescindible para un correcto diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. » Surós. Semiología médica. 1968

LA ANSIEDAD EN EL NIÑO• PUEDE SER LA EXPRESIÓN DE UNOS ACONTECIMIENTOS EN VÍAS O CON POSIBILIDADES DE SUPERACIÓN. Una vez superados los acontecimientos, se fortalecen las capacidades defensivas del niño. Aumenta la RESILIENCIA.• O PUEDE SER UN CUADRO PATOLÓGICO SIN SALIDA. J. Bowlby.

Mecanismos de la ansiedad• Estructuras cerebrales implicadas: – La amígdala y la corteza preforntal ventromedial participan en las emociones y en la toma de decisiones.• Lesión de la amígdala: – Impide relacionar los hechos concretos con las emociones correspondientes.• Lesión de la corteza prefrontal: – Impide prever las consecuencias futuras de las decisiones y las implicaciones sociales que tienen.

Mecanismos de la ansiedadEstímulo Corteza Percepción Análisis Relación con experiencias previas Síntesis Tálamo Conducta Almacén memoria

Mecanismos de la ansiedadEstímulos AprendizajeLiberación de glutamato Respuestas fisiológicasen las sinapsis Síntesis de proteínasActivación de receptores Activación de genesAMPA y entrada de específicosCalcio en la célula

Mecanismos de la ansiedad Corteza prefrontalPsicoterapia: Fármacos:modulación Emociones interrupciónde la ansiedad Decisiones de la ansiedad Amígdala

Etiopatogenia de la ansiedad• Factores genéticos.• Factores temperamentales.• Factores neuroquímicos: – Aumento del glutamato – Descenso del GABA – Descenso de la serotonina – Aumento de la noradrenalina• Factores ambientales. – Las experiencias ambientales inducen cambios morfológicos en las neuronas, que pueden ser responsables de que la ansiedad se haga crónica

Ansiedad: factores de riesgo• Clase económica desfavorecida.• Agresividad y violencia en la familia y medio social.• Antecedentes de trastorno de ansiedad.• Inhibición conductual y social como característica temperamental.• Depresión familiar (madre)• Alcoholismo (padre)• Actitud excesivamente permisiva de los padres.• Expectativas desmesuradas que cargan sobre el hijo una responsabilidad excesiva y agobiante.

Síntomas de la ansiedad NIÑOS MAYORES Y NIÑOS PEQUEÑOS ADOLESCENTES• Inquietud motriz • Angustia.• Llanto inmotivado. • Temores irreprimibles.• Pérdida del apetito. • Dolor torácico.• Trastornos del sueño. • Obsesiones.• Negativa a separarse de los padres. • Rituales.• Dolores abdominales. • Inhibición motriz.• Cefaleas. • Sentimientos de• Temores irreprimibles. despersonalización.• Dudas • Sentimientos de desrealización. MJ Mardomingo

TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD • FOBIAS • FOBIA ESCOLAR • ANSIEDAD A LA SEPARACIÓN. • ANSIEDAD GENERALIZADA. • ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.• TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO

MIEDOS Y FOBIAS

Miedos normales o patológicos• MIEDOS: • FOBIAS: – Normales y necesarios – Miedos en el desarrollo del niño. patológicos, enfermizos, – No hay amenaza externa causados por algo inmediata. que, en si, es – Pueden ser muy inofensivo, y el niño lo molestos, pero no suelen reconoce como tal. causar alteración en la – Causan alteración vida del niño. importante en la vida del – Oscuridad, quedarse niño. solos, fantasmas,… – Imposibilitan razonar con el niño.

La edad de los miedos• Primeros meses de vida: miedo ante los ruidos fuertes e inesperados.• 6 meses: miedo ante los movimientos repentinos,...• 8 meses: miedo a las personas y situaciones extrañas. Sólo la presencia de la madre calmará la angustia desencadenada.• 4 años: miedo a la oscuridad, a estar solo, a seres imaginarios, a los animales, a elementos de la naturaleza (truenos,...),...• 8 años: miedos más existenciales (a la muerte,...)

MIEDOS: algunos consejos• Dar apoyo físico y psicológico.• Las explicaciones tienen escaso valor antes de los 7 – 8 años.• No hay que forzar al niño. Ni avergonzar. Ni humillar.• Desensibilización. Afrontamiento progresivo y con acompañamiento hasta que el miedo se vaya agotando

Más consejos• Actuación tranquila de los padres ante un acceso de miedo.• Evitar en lo posible los hechos que provocan miedo.• Estimular la seguridad y la confianza.• Demostrar que tiene cualidades para afrontar las situaciones.• Evitar mensajes impropios: fantasmas, el hombre del saco, la inyección para comer,…• Evitar los beneficios secundarios.

Situaciones frecuentes• Miedos a la oscuridad / la noche.• Miedos y fobias a agujas y a otros procedimientos médicos.• Fobias a tragar tras un atragantamiento. »UN PROBLEMA ES PROBLEMA CUANDO CAUSA PROBLEMAS

TENER EN CUENTA…• Las fobias son más frecuentes entre los 6 y los 12 años.• Pueden ser fobias simples, o combinación de distintas fobias.

Algunas fobias- miedo a alejarse sólo de casa- miedo a los lugares muy concurridos de gente- miedo a los lugares cerrados (claustrofobia)- miedo a los espacios abiertos (agorafobia)- miedo a la visión de la sangre- miedo a los animales (zoofobia)- miedo a los insectos- miedo a las alturas- miedo al agua (hidrofobia)

FOBIA ESCOLAR• La fobia escolar consiste en la incapacidad total o parcial del niño o adolescente de acudir al colegio como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto relacionado con la situación escolar.

FOBIA ESCOLAR1. Miedo persistente, desproporcionado e irracional a acudir al colegio que el niño no puede evitar2. La posibilidad de ir al colegio provoca una respuesta inmediata de ansiedad3. Síntomas neurovegetativos: cefaleas, gastralgias, palidez, náuseas, vómitos, mareos , malestar, que desaparecen los días de vacaciones4. La falta de asistencia al colegio tiene un carácter habitual y no se acompaña de comportamientos antisociales5. Los padres saben que el niño permanece en casa sin ir al colegio ni a ningún otro sitio. No se trata de hacer novillos.

SOBREPROTECCIÓN MATERNADEPENDENCIA SENTIMIENTOS DEL HIJO DE CULPAHOSTILIDAD AGRESIVIDAD

Diagnóstico diferencial FOBIA ESCOLAR NOVILLOSCARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIAAntecedentes familiares de trastornos de ansiedad + -Antecedentes familiares de conducta antisocial - +Familia numerosa - +Vivienda en barrio desfavorecido - +Clase social media y alta. + -Ausencia de la madre en los primeros años de vida - +CARACTERÍSTICAS EDUCATIVASLa asistencia al colegio como un valor + -Pautas educativas inconsistentes + +Pasividad, dependencia, sobreprotección del niño + -Control rígido y uso del castigo físico- - +CARACTERÍSTICAS DEL NIÑOBuen rendimiento escolar. + -Conductas antisociales. - +Predominio del trastorno emocional con ansiedad. + -Conducta adecuada en el colegio. + -La asistencia al colegio como un valor + -

Tratamiento• Establecer una relación de confianza con el niño y con la familia.• Aclarar que situaciones en la escuela y en la familia desencadenan ansiedad.• Enseñar al niño a enfrentarse con las situaciones que le producen temor, empleando el método que se considere oportuno.• Confrontación y diálogo sobre dichas situaciones.

FOBIA SOCIAL

Elementos para el diagnósticoAnsiedad específica en contextos de grupo o ante extraños.Otras: – La situación temida es evitada o soportada con un malestar notable. – Ausencia de trastornos fisiológicos que puedan explicar los síntomas – Aparición de ansiedad en presencia de compañeros, no solo con adultos. – Inicio insidioso – Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad – Timidez premórbida. – Ansiedad ante exámenes o pruebas. – El niño reconoce que el temor es excesivo y que no es razonable.

TiposFobia social de ejecución. Se trata de miedo a realizar una determinada actividad.Fobia social de interacción. El trastorno se desencadena ante la relación con otras personas.Fobia social generalizada. Los temores incluyen casi todos los contactos sociales.Fobia social no generalizada. Se refiere a actividades sociales o a situaciones de actuación específicas

CÍRCULO VICIOSO DE LA FOBIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA Miedo a ser evaluadoCarencia de habilidades sociales Evitación de situaciones específicas Falta de refuerzo social. Ausencia de experiencias de aprendizaje social

1. Llamar por teléfono en presencia de otras personas2. Participar en grupos pequeños3. Comer en lugares públicos4. Beber con otras personas en lugares públicos5. Hablar con personas que tienen autoridad6. Actuar, hacer una representación o dar una charla ante un público7. Ir a una fiesta8. Trabajar mientras le están observando9. Escribir mientras le están observando10. Llamar por teléfono a alguien que usted no conoce demasiado11. Hablar con personas que usted no conoce demasiado12. Conocer a gente nueva13. Orinar en servicios públicos14. Entrar en una sala cuando el resto de la gente ya está sentada15. Ser el centro de atención16. Intervenir en una reunión17. Hacer un examen, test o prueba18. Expresar desacuerdo o desaprobación a personas que usted no conoce demasiado19. Mirar a los ojos a alguien que usted no conoce demasiado20. Exponer un informe a un grupo21. Intentar “ligarse” a alguien22. Devolver una compra a una tienda23. Dar una fiesta24. Resistir a la presión de un vendedor muy insistente Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS)

Diagnóstico diferencial• - Trastorno de angustia con agorafobia.• - Agorafobia con o sin trastorno de pánico.• - Trastorno de ansiedad de separación• - Trastorno de ansiedad generalizada.• - Trastorno de personalidad por evitación.• - Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).• - Fobias específicas.• - Depresión.• - Abuso de alcohol.• - Timidez extrema.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

• La ansiedad a la separación se inicia en la infancia pero también se da en la adolescencia y consiste en la angustia intensísima que experimenta el niño cuando tiene que separarse de los padres o de las personas que le cuidan.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN NORMAL:• Entre los 8 y 14 meses de edad: miedo ante el extraño (segundo organizador de la personalidad según R Spitz).• La ansiedad por la separación es una etapa normal del desarrollo. Finaliza alrededor de los 2 años de edad; el niño comprende que los padres pueden estar fuera del alcance de su vista, pero que van a regresar. Coincide con el deseo de poner a prueba su autonomía.• La resolución de la ansiedad por la separación depende de un sentido adecuado de seguridad y confianza en personas distintas a los padres, la confianza y seguridad en su entorno y la confianza de que los padres van a regresar.

Características de la ansiedad a la separación• Terror a separarse de los padres.• Miedo a salir de casa, dormir fuera, acudir a un campamento, ir al colegio, jugar en la calle, estar solo en la habitación, dormir solo.• Miedo a que los padres se pongan enfermos, sufran accidentes, se mueran, no vuelvan a casa.• Intensa nostalgia del hogar con sentimientos de desesperación.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN• Comienzo – Antes de los 6 años• Duración – Al menos dos semanas• Intensidad – Desproporcionada a la edad y que interfiere en la vida cotidiana• Medio familiar – Sobreprotector

Síntomas de la ansiedad de separación– Tristeza y/o llanto– Apatía– Dificultades de concentración– Dificultades de interacción personal y social– Dolores abdominales– Náuseas y/o vómitos– Cefaleas– Temblores– Lipotimias– Vértigos– Taquicardia– Crisis de pánico

TRASTORNO DE ANSIEDADGENERALIZADA

• La ansiedad generalizada, o excesiva, se caracteriza por la preocupación o ansiedad exagerada ante la vida en general (McGee et al., 1992). Es un trastorno que se da tanto en la infancia como en la adolescencia, afectando más a las mujeres a partir de esta edad.

ANSIEDAD GENERALIZADA• Definición – Ansiedad exagerada del adolescente, – No realista, ante la vida en general• Duración – Al menos seis meses

Temor exagerado a Los exámenes Las relaciones personales Las relaciones sociales El futuro Las críticasPersonalidad Perfeccionismo Hipersensibilidad a la crítica DependenciaSíntomas somáticos Vértigos Dolores abdominales Lipotimias Temblores Opresión torácica

TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

Sobre el TOC• Necesaria una evaluación cuidadosa. El niño tiende a negar los síntomas.• Necesidad de informes de profesores.• Distinguir entre rituales, rutinas, preocupaciones ansiosas, obsesiones comunes y normales en la infancia y el auténtico TOC. Las 2/3 partes de los niños preescolares presentan estas características (rituales para ir a dormir, superstición, ...), para controlar cierta ansiedad, pero que no suponen un malestar importante.• Valorar las presiones de los padres para el control del desorden, la agresividad, ...

Las 5 preguntas clave• ¿Limpias mucho o te lavas en demasía?• ¿Necesitas comprobar las cosas varias veces?• ¿Tienes pensamientos que te molestan y de los que te gustaría librarte, sin conseguirlo?• ¿Te ocupan tus actividades diarias una gran parte de tu tiempo?• ¿Te preocupa el orden o la simetría

SOBRE EL TRATAMIENTO

• El tratamiento de los trastornos de ansiedad se basa en la psicoterapia de tipo cognitivo- conductual, y el asesoramiento a la familia (Baidel et al., 2000).• Cuando estas medidas fracasan, debe plantearse el tratamiento farmacológico (Mardomingo et al., 1997), aunque la evidencia científica de su eficacia es limitada.

¿Cuándo tratar?• Uso responsable de los criterios del DSM• Interés del diagnóstico clínico.• Tener en cuenta la función del psiquiatra de niños y adolescentes.• Derivación según los conocimientos de cada uno. Con atención a la conciencia profesional.• No olvidar la fitoterapia: tila + valeriana.• Un problema se convierte en problema cuando causa problemas.

ALGUNAS LIMITACIONES1. Ausencia de definición y, por tanto, de diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en la infancia. ¿Cuándo podemos diagnosticar? Influye el factor “maduración”.2. Ausencia de investigación farmacológica en niños y adolescentes, y ausencia de nuestra especialidad.3. Razones sociales, éticas y legales.4. Contraposición y enfrentamiento con psicoterapia. Malentendidos que perduran, ¿incapacidad para el trabajo en equipo?5. Escasez de recursos económicos destinados a la infancia. Y, según parece, vamos a peor

REQUISITOS• EL DIAGNÓSTICO DEBE ESTAR CORRECTAMENTE ESTABLECIDO• QUE EXISTAN ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CONTRASTADOS QUE DEMUESTREN QUE UNA MEDICACIÓN CONCRETA ES EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO DETERMINADO.• ESTOS DOS REQUISITOS DEBEN CUMPLIRSE TAMBIÉN EN EL CASO DE LA PSICOTERAPIA

ANTES DE TRATAR “primum non nocere”• ¿A quien se trata? SUJETO• ¿Qué se trata? DIAGNÓSTICO• ¿Con que se trata? FÁRMACO• ¿De qué modo? DOSIS• ¿Cuánto tiempo? DURACIÓN – Mª Jesús Mardomingo, 2002

7 REFLEXIONES• El rol del desarrollo.• Los límites en el diagnóstico y en la comorbilidad.• Los síntomas guía y la integración de datos de múltiples informantes.• Los efectos adversos: riesgo y beneficio.• El rol de los cuidadores y el manejo de la medicación.• Psicofarmacología y otras terapias.• Empirismo • Andrés Martín, Yale University 2002.

BENZODIACEPINAS• Metabolismo Oxidación, desmetilación, hidroxilación, desalquilación, glucuronoconjugació n y excreción renal• Bzd acción larga: (metabolitos activos, fijación a proteínas, liposolubilidad, ausencia de hidroxilación) bromacepam, cloracepato, diacepam...• Bzd acción intermedia (30 h):clonacepam (RIVOTRIL)• Bzd acción corta (10-24 h.):*loracepam(ORFIDAL),alprazolam (TRANKIMAZIN)(*) Escaso metabolismo hepático. Menos acumulación• Bzd acción ultracorta (menor 5 h.): midazolam (DORMICUM)

BENZODIACEPINASTolerancia, dependencia, abstinencia (discontinuación) Tolerancia cruzada: desensibilización receptorial Recomendable uso breve (1-2 semanas).Más riesgo vida ultracorta y corta y potencia altaPrescripción controlada y reevaluada (beneficio/riesgo)

BZD. EFECTOS ADVERSOS• SOMNOLENCIA DIURNA (10%), ataxia, mareos, vómitos, nauseas, molestias epigástricas, visión borrosa...• Déficits cognitivos leves, amnesia anterógrada (alta potencia, vida media corta)• Reacciones paradójicas, agresividad (daño cerebral)• Alucinaciones e inducción de cuadros maniformes• Erupciones máculopapulares, prurito generalizado• SD de discontinuación

BZD. EFECTOS ADVERSOSSd discontinuación (hasta 50%):Depende de dosis, vida media, duración del tratamientoInsomnio, ansiedad, temblor, diaforesis, tinnitus, náuseas. Casos graves: disforia, depresión, paranoia, delirium, agitación, convuls ionesDesescalada (25% semanal). Otras estrategias (carbamacepina, clonacepam...etc)

ATD ISRS• “Más que antidepresivos” en fn de dosis: – T. De ansiedad, TOC, Bulimia, T. Control impulsos, fobia social, migraña y cefalea tensional, distimia *Mec de acción: inhibición selectiva de la recaptación de serotonina (5-HT) en terminal presináptico• FLUOXETINA: aprobado por FDA en >7a (en depresión y TOC) – vida media prolongada (metabolito activo) – Fij a proteínas 95%. Toma única matinal. Dosis 20-80 mg/día .(solución: 5- 20 ml/d) – Interactúa cit P450 2D6; inhibe propio metabolismo – Tras suspensión, permanece 6-8 semanas – Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual

ATD ISRS• SERTRALINA: aprobada por FDA en > 6a con TOC – Vida media 26 h. – Toma diaria única (mañana o noche?), a dosis < 50 mg dos veces/día.Dosis terapeútica 25-200 mg/d. Activador – Inhibidor leve cit P450 2D6, Pocas interacciones – Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual, molestias GI

EFECTOS SECUNDARIOS ISRS• Buena tolerancia. No control específico.• Estimulación receptores 5HT2: – Acatisia, extrapiramidalismo, agitación, ataques de pánico, insomnio, mioclonus nocturnos y disfunción sexual• Estimulación receptores 5HT3: – Vómitos, pérdida de peso y apetito, náuseas, aumento de motilidad GI, sudoración excesiva

CONCLUSIONES• Psicofármacos más seguros y mejor tolerados aprobados para uso en niños son ISRS: – Fluoxetina (>vm, activador, cp/sol) – Sertralina (< interacciones, cp/sol) – Fluvoxamina (> sedación, cp)• Uso de BZD debe ser limitado en tiempo. CUIDADO discontinuación.• En psicosis y t de conducta graves utilizar NLP atípicos: – Risperdal (cp/sol,>peso, ECG) – Zyprexa (cp/velotab, Sedación, >>peso, GGT-GOT)

¿ Cuando derivar ?• La ansiedad impide las actividades familiares.• La ansiedad impide la relación social del niño.• La ansiedad perturba los patrones del sueño.• La ansiedad de convierte en una excusa para no ir a la escuela.• La ansiedad conduce a una conducta compulsiva.• La ansiedad conduce a temores o fobias extremas.

“No lo considerescierto por el solohecho de que estéescrito en un libro” Maimónides¡MUCHAS GRACIAS!cornella@comg.catwww.drjosepcornella.com

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La ansiedad en niños y adolescentes

by AMPap Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria on Jan 13, 2012

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