Detección de los trastornos visuales en la infancia

http://bit.ly/taller_vision Detección de los trastornos visuales en la infanciaManuel Merino Moína. Pediatra. CS El Greco. GetafeGrupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia

Objetivo de este taller: Capacitar a los asistentes para detectar los defectos visuales de los niños a su cargo Fuente bibliográfica principal: PrevInfad http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm Autor: Juan José Delgado Domínguez

Importancia de la prevención

La visión • La visión es, por excelencia, el sentido de la relación social y la comunicación • Ausencia de visión → minusvalía grave y dificultades en el aprendizaje • La ambliopía permanente produce: ‐ Restricciones educativas y laborales ‐ Riesgo de cegueraPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Prevención • El objetivo de un programa de cribado visual es la detección precoz de: – Ambliopía (3‐4 años) – Factores ambliogénicos: • Estrabismo • Anisometría* y defectos refractivos graves • Obstáculos en el eje visual *.‐ Diferente de “graduación” entre ambos ojosPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Prevención • La detección precoz de un defecto de visión puede permitir: – Su corrección total o parcial – Prevenir una ceguera permanente – La intervención precoz – Remitir tempranamente para educación especialPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Prevención • Casi todos los niños son revisados en los centros de salud. • Por eso los profesionales de AP que atendemos a niños tenemos un papel crítico en la detección precoz de la ambliopía y otros problemas oculares. • Esto nos permite la derivación precoz al oftalmólogo de los casos sospechosos.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Definiciones y repaso

VisiónPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Ojo = Cámara Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Definiciones • Acomodación – Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos – La acomodación está ligada a la convergencia Convergencia: dirección de ambos ojos hacia adentro para evitar la diplopia en la visión de objetos cercanosPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

AcomodaciónPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Definiciones • Ambliopía (ojo vago) – Reducción uni o bilateral de la agudeza visual (AV) causada por la estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico de desarrollo visual. – Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene tratamiento eficaz en la infancia. – Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la AV a pesar de la mejor corrección refractiva posible y sin otras alteraciones oculares que lo expliquen. – Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías visuales.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

AMBLIOPÍA • Las anomalías unilaterales provocan un importante déficit funcional el ojo afecto, pues el niño utiliza únicamente el ojo sano. (SUPRESIÓN) • Es más profunda cuanto más tiempo lleve actuando el factor y su tratamiento es más eficaz cuanto antes se instaure e inútil a partir de cierta edad. • Es más grave cuando está ocasionada por un factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata. (DEPRIVACIÓN)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

AMBLIOPÍA • A.V. < 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR • (1/2 para otros autores) • Depende de la edadPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Causas de la ambliopía Estrabismo Errores de refracción AMBLIOPÍA Obstáculos en el eje visualPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Más definiciones • Estrabismo: desviación del eje visual o visión cruzada. No implica diplopia. • Defectos de refracción: los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Tres defectos principales: – Miopía – Hipermetropía – Astigmatismo • Anisometría: diferencia refractiva significativa entre los dos ojos • Discromatopsias: consisten en alteraciones de la visión de los colores. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo Consecuencias del estrabismo: Conduce a la ambliopía por supresión (no depende del ángulo del estrabismo). Pérdida de fusión (y por lo tanto de la visión binocular). Pérdida de estereopsis (profundidad). Aspecto estético desfavorable. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo• Ortoforia = ojos bien alineados• Las tropías – Desviación persistente de uno de los ojos – eso – exo – hiper tropía – hipoPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo • Las forias – Tendencia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. – Foria no controlada  diplopía o visión doble. – La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el control de la alineación de los ojos gracias a los músculos oculares. – Cualquier factor que interfiera con la fusión, pondrá de manifiesto la foria.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo • Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso (endo), exo, hiper e hipo, como las tropías. – eso – exo foria – hiper – hipo • La mayoría de las forias son benignas. • Una esoforia puede ser una manifestación de hipermetropía no corregida y un precursor de esotropía de acomodación. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo • El estrabismo fisiológico neonatal normalmente se resuelve antes de los 3‐4 meses. • La esotropía del lactante o congénita • Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad. • Presenta una desviación importante. • Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal. • Normalmente alterna la fijación. • El tratamiento es quirúrgico. • Es frecuente la recurrencia. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo 30 - 50% esotropías  ambliopía• Esotropía acomodativa  Aparece entre 2 y 3 años de edad  Intermitente durante unas pocas semanas  fijo.  Hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o anisometría superior a 1 dioptría.  Necesitan acomodar para no ver borroso. Acomodación ligada a convergencia  desviación hacia dentro del ojo. • Esotropía no acomodativa  Niños sin hipermetropía o la que persiste después de Tto. correcto con gafas (parcialmente acomodativa)  Tributaria de cirugía. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo• Exotropía en mayores de 4 meses es anormal. • Exotropía permanente  trastornos neurológicos.  síndromes craneofaciales.  anomalías estructurales en un ojo  a veces niños por lo demás normales. • Exotropía intermitente  Normalmente en visión lejana o con la fatiga.  Frecuente historia familiar.  Suele cerrar el ojo no dominante cuando está al aire libre.  La ambliopía es infrecuente. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Estrabismo en mayores • De comienzo en edad escolar o posterior: raro y exige una valoración neurológica. • Suelen ser recurrencias de estrabismos infantiles parcialmente tratados, que vuelven a aparecer debido a una relativa deficiencia en la fusión. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Defectos de refracción MiopíaPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Defectos de refracción HipermetropíaPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Defectos de refracción AstigmatismoPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Presbicia (es un problema de acomodación)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Prevalencia de defectos de la visión • Ambliopía: 2‐5% de la población. Es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados. • Estrabismo: 3‐6% (>75% convergente o esotropía) 30‐50%  ambliopía. • Defectos de refracción: 20% de los niños. • Alteraciones de la visión cromática: <1% de los varones. El daltonismo (ceguera total) es excepcional. Hereditario.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Papel de la atención primaria

Papel de la Atención Primaria • D e t e c t a r • D e r i v a r • S e g u i rPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de problemas de visión Recién nacido y lactante • Detectar problemas oculares graves: Microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma... Esto hará posible el tratamiento precoz, rehabilitación, educación especial…Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de problemas de visión Lactante menor de 4 MESES: • Exploración ocular: – ¡MIRADLES DE FRENTE A LOS OJOS! • Desarrollo del comportamiento visual.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Comportamiento visual1.er mes observa la cara de su madre mira un objeto oscilante 90º2.º mes sigue a una persona que se mueve sigue un objeto móvil 90º3.er mes fija‐converge‐enfoca sigue un objeto móvil 180º3‐6 meses se mira la mano4.º mes sonríe a su imagen en el espejo>7 meses toca su imagen en el espejo>9 meses se asoma para ver un objeto

Detección de problemas de visión Después de los 4 MESES: • Fijación de cada ojo por separado con linterna. • Ausencia de estrabismo y otros defectos oculares. • La interposición de la mano ante cada ojo por separado debe provocar una respuesta simétrica en el niño. En lactantes poco colaboradores se puede instruir a la familia para que realicen la prueba en su casa. Es un signo de alarma que la tolere en un lado y en el otro no.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de problemas de visión ¡Lo fundamental! Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años: • porque si no se identifica, puede ser permanente, • porque es relativamente fácil de detectar • y porque es reversible con el tratamiento.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de problemas de visión Defectos de refracción en escolares: • No está demostrado que la detección precoz: – Mejore el rendimiento escolar – Beneficie la posterior evolución de la visión – Peeero… Hay controversia entre los expertosPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de problemas de visión Defectos de refracción en escolares: • Miopía.‐ Suele comenzar sobre los 6 años y aumentar con el crecimiento. • Hipermetropía.‐ Es fisiológica en los niños y disminuye con la edad. No precisa corrección salvo que: – dé clínica – haya anisometría ambliogénica – provoque estrabismo refractivoPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de problemas de visión Defectos de visión de los colores: (Daltonismo, discromatopsias) Solo tiene interés para la orientación profesional. No precisa tratamientos ni derivaciones.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Papel de la Atención Primaria Datos de alarma • Los padres dicen que el niño tuerce hacia fuera. • Se acerca o aleja excesivamente de los libros. • Acerca exageradamente los juguetes a los ojos. • Entrecierra los ojos o cierra un ojo. • Aparta la vista del papel con frecuencia. • Se frota los ojos repetidamente. • Tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto. • Legañas u ojo rojo frecuentes, lagrimeo. • Se queja de cefalea frontal vespertina o de visión borrosa, sobre todo si está cansado o con poca luz. • La luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptación a la oscuridad.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de problemas de visión Preguntas claves en los controles de salud: • «¿Les parece que su hijo ve bien?» • «¿Tuerce los ojos?» ¡Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalías visuales en sus hijos!Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Técnicas de exploración

Exploración del estrabismo • Desde RN hasta los 6 meses: estrabismo transitorio por inmadurez de visión binocular. Es fisiológico. • Lactantes: frecuente el falso estrabismo o pseudoestrabismo (efecto óptico). • Anormal: después de 6 meses de edad o bien estrabismo fijo o acompañado de cualquier otro dato (nistagmo, leucocoria...)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Exploración del estrabismo • Observar a simple vista la alineación ocular. • Hacer caso a la familia. • ¡Cuidado con los niños que tuercen o inclinan la cabeza para mirar! • Test de Hirschberg: reflejo luminoso corneal.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Exploración del estrabismo Observación del reflejo corneal en ambos ojos, en relación a la pupila, el iris y el limbo esclerocorneal. Realización: fuente luminosa (linterna) de tal manera que produzca reflejo corneal en ambos ojos simultáneamente. Test de HirschbergPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Test de Hirschberg BUSCA TROPÍASPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Cover Test (1) BUSCA FORIAS Y TAMBIÉN SIRVE PARA DEMOSTRAR TROPÍAS Definición: consiste en ocluir uno de los ojos del paciente y observar el tipo y la magnitud del movimiento de “refijación” que ello provoca en el ojo descubierto.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Cover Test (2) Para realizar el cover test debe contarse con: – Cierta colaboración del paciente. – Agudeza visual mínima. – Objeto de fijación interesante (juguete, optotipo) que ponga en juego el mecanismo de acomodación. – Pantalla oclusora.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Visión estereoscópica • Estereopsis: habilidad de percibir la profundidad tridimensional. • Nuestros ojos captan dos imágenes desde dos puntos de vista distintos en el plano horizontal. • La diferencia entre ellas se denomina disparidad y depende de la separación intraocular 45‐75 mm (65 mm de promedio en adultos). • Son interpretadas por el cerebro, fusionándolas, como una única imagen binocular con información de la distancia, profundidad y relieve (estereopsis).Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Visión estereoscópica 3‐4 años: test de visión estereoscópica Prueba de detección indirecta: detecta una consecuencia de la ambliopía y/o estrabismo Si no pasa el test  al Oftalmólogo, ¡aunque tenga A.V. normal!Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

TNOTest of Stereoscopic Vision

Medición de la agudeza visual distancia a la que el niño ve la línea del optotipo distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea Yo, lo veo a 2 m Ag. visual = 2/3 El que ve bien, lo ve a 3 m 2/3 = 0,66Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Medición de la agudeza visual Medir a los 3 años • Siempre antes de cumplir los 5 años • Con optotipo infantil bien iluminado • Distancia 2,5 ó 5 metros, según optotipo • Cada ojo por separado (vaso de plástico) • Los más pequeños, mejor en el regazo materno • Ofrecerlo como un juego y cuando esté tranquilo (no después de vacunarlo)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Medición de la agudeza visualOptotipos infantiles: Rossano Weiss Pigassou

Medición de la agudeza visualOptotipos infantiles: Lea

Medición de la agudeza visual • La agudeza visual se define actualmente como la inversa del ángulo con el que se resuelve el objeto menor identificado (mínimo ángulo de resolución: MAR en inglés) : 1/α • Empíricamente se ha visto que ese ángulo está en torno a 1 minuto de arco – Si resuelve 1´, AV= 1/1 – Si resuelve 2´, AV = ½Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Medición de la agudeza visual Debe remitirse al oculista si: • A.V. ≤ 1/2 (0,50) ó 0,3 logMAR a los 3‐4 años • A.V. ≤ 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR a los 6 años • Asimetría en la agudeza visualPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Algo sobre el tratamiento

Lentes  La dioptría es la unidad de potencia óptica de una lente.  Es la inversa de la distancia focal en metros.  1 dioptría modifica tamaño de la imagen 1,8%.  Si diferencia tamaños imágenes de cada ojo >1,8%  cansancio e irritación ocular.  Si diferencia > 5%  diplopia o supresión con pérdida de visión binocular.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Lentes ESF + lentes esféricas convexas o positivas para corregir hipermetropía ESF - CIL º lentes esféricas cóncavas o negativas para corregir miopía Lentes cilíndricas (astigmatismo)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Tratamiento oclusorPrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Tratamiento penalizador • Atropina 1% una gota 1 vez a la semana en el ojo dominante es un tratamiento penalizador que ha resultado útil y no ha demostrado efectos adversos significativos – en aquellos pacientes con ambliopías moderadas – pacientes rebeldes a la oclusión – terapias de mantenimiento. Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Recapitulación

Recomendaciones PrevInfad 1. RECIÉN NACIDOS.‐ Inspección y reflejo rojo. 2. LACTANTES Y PREESCOLARES.‐ Vigilar alineación ocular y seguir el comportamiento visual hasta poder hacer el cribado.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Recomendaciones PrevInfad 3. NIÑOS DE ENTRE 3 Y 4 AÑOS.‐ Cribado de ambliopía, estrabismo y defectos de refracción: – Test de visión estereoscópica. – Medición de la agudeza visual de cada ojo por separado. – Inspección ocular simple (y reflejo luminoso corneal y test de “cubrir y descubrir” para buscar activamente estrabismo).Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Recomendaciones PrevInfad 4. MAYORES DE 4 AÑOS.‐ Cribado si no se hizo antes.  La medición periódica de la A.V. es aconsejable hasta terminar el crecimiento.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Recomendaciones PrevInfad http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm CRIBADO - v. estereoscópicainspección ocular - agudeza visualy reflejo retiniano - inspección ocular inspección ocular agudeza y comportamiento visualRN y 1m 6m y 12m 3a - 4a 6a y cada 2 Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Motivos de remisión al oftalmólogoTodo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismofijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses, y anomalías en el comportamiento visual normal. Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visiónestereoscópica. Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo. Disminución de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en cualquier ojo: De 3‐5 años: AV menor de 1/2 (0,5) ó 0,3 logMAR De 6‐7 años: AV menor de 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR De 8 años en adelante: AV menor de 1 ó 0 logMARDiferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aundentro del rango aceptable.

Puntos a destacar 1. Para el desarrollo visual normal del cerebro, éste debe recibir de forma simultánea imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos. 2. Cualquier factor que interfiera en este proceso de aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía: una reducción mayor o menor de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera. 3. El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la pérdida de la visión binocular y conlleva una repercusión estética desfavorable. 4. La ambliopía es un trastorno pediátrico tratable. Cuanto antes, mejor resultado. 5. 20% de la población tiene defectos de refracción.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Puntos a destacar 6. La hipermetropía es fisiológica en la infancia. Suele disminuir con crecimiento. Su importancia radica en que si es intensa y asimétrica produce ambliopía. 7. La mayoría de las miopías aparecen entre 6 ‐11 años. 8. Los padres no suelen equivocarse si sospechan problemas de visión de sus hijos. 9. El objetivo fundamental del cribado es la detección precoz de la ambliopía y otros factores ambliogénicos (estrabismo, anisometría y otros defectos refractivos graves, y las cataratas)Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Ambliopía Tenemos hasta los 4 años para descartar una ambliopía El valor predictivo negativo del uso combinado de medición de agudeza visual + test de visión estereoscópica + inspección de los ojos es del 99% para descartar ambliopía, estrabismo y defectos de refracción importantes Para hacer todo esto hace falta tiempo, espacio y materiales adecuados y personal de enfermería entrenado y suficientePrevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

Detección de los trastornos visuales en la infancia

by AMPap Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria on Nov 19, 2011

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